Nález Ústavního soudu ze dne 8. prosince 2015 sp. zn. Pl. ÚS 5/15 ve věci návrhu na zrušení vyhlášky č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015

Odůvodnění

I. Předmět řízení I.

1. 1. Dne 5. února 2015 byl Ústavnímu soudu doručen návrh skupiny 17 senátorů (dále jen „navrhovatel“), za kterou jedná senátor Ing. František Bradáč, na zrušení vyhlášky č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015, (dále jen „úhradová vyhláška“ nebo „napadená vyhláška“), eventuálně na zrušení pouze bodu 3 části A její přílohy č. 1. Podle navrhovatele je tato vyhláška v rozporu s právem podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“), jakož i principem rovnosti podle čl. 1 Listiny a principem legality podle čl. 2 odst. 3 Listiny, neboť nedostatečně zohledňuje finanční požadavky poskytovatelů zdravotních služeb v geograficky a demograficky znevýhodněných oblastech. Místo toho vůči nim působí likvidační účinky, čímž nepřímo ohrožuje i realizaci práva na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny. Zrušení napadené vyhlášky se navrhuje s účinností ode dne 30. září 2015 s tím, že věc by měla být projednána přednostně. Pokud by však Ústavní soud zrušil jen uvedené ustanovení, měl by tak učinit již s účinností ode dne 30. června 2015.
2. 2. V průběhu řízení o návrhu navrhovatele obdržel Ústavní soud návrh skupiny 16 senátorů (dále též jen „vedlejší účastník“), za kterou jedná senátorka RNDr. Jitka Seitlová. Tento návrh směřoval ke zrušení § 4 odst. 1 ve slovech „12 až“ a příloh č. 12 a 13 úhradové vyhlášky, stanovujících koeficienty přechodu pojištěnců, jež vyjadřují meziroční změny počtu pojištěnců jednotlivých zdravotních pojišťoven podle krajů k 1. lednu srovnávaných kalendářních roků. Podle vedlejšího účastníka má jejich použití při výpočtu celkové výše úhrad, na které vznikl poskytovateli nárok za hrazené služby, za následek nespravedlivé nastavení podmínek nákupu těchto služeb zdravotními pojišťovnami. V jeho důsledku totiž dochází k jeho zvýšení nebo snížení výlučně v závislosti od počtu pojištěnců zdravotní pojišťovny v kraji, aniž by bylo zohledněno, zda se tato změna promítla i do rozsahu poskytnutých zdravotních služeb. Tato skutečnost tak má mít za následek nesoulad těchto ustanovení s právem podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny, právem na spravedlivou odměnu za práci podle čl. 28 Listiny, právem na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění podle čl. 31 Listiny a zásadou rovnosti podle čl. 1 Listiny.
3. 3. Řízení o posledně uvedeném návrhu bylo původně vedeno pod sp. zn. Pl. ÚS 19/15, usnesením ze dne 26. srpna 2015 (všechna v tomto nálezu citovaná rozhodnutí Ústavního soudu jsou veřejně přístupná na http://nalus.usoud.cz) však došlo k jeho odmítnutí z důvodu litispendence podle § 35 odst. 2 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu. Ústavní soud se tak otázkou souladu některých ustanovení napadené vyhlášky, jejichž zrušení bylo podstatou odmítnutého návrhu, musel zabývat v dříve zahájeném řízení o návrhu navrhovatele, a to i z hlediska argumentace posléze uvedené skupiny senátorů [srov. nález ze dne 27. listopadu 2012 sp. zn. Pl. ÚS 1/12 (N 195/67 SbNU 333; 437/2012 Sb.), bod 5]. Tato skupina získala v tomto řízení postavení vedlejšího účastníka.

II. Shrnutí návrhu navrhovatele II.

1. 4. Jak bylo uvedeno výše, návrh navrhovatele na zrušení úhradové vyhlášky jako celku, eventuálně na zrušení bodu 3 části A její přílohy č. 1, je odůvodněn poukazem na její negativní dopad do hospodaření poskytovatelů zdravotnických služeb, kteří svou činnost vykonávají v geograficky a demograficky znevýhodněných oblastech. Příkladem jednoho z nich, na němž je v návrhu tento dopad podrobně ilustrován, je obchodní společnost JESENICKÁ NEMOCNICE, spol. s r. o., IČO 47973927, se sídlem v Jeseníku, Lipovská 103, která je jediným poskytovatelem komplexní lůžkové zdravotní péče na území okresu Jeseník. Postavení této nemocnice se podle navrhovatele vyznačuje několika zvláštnostmi. S ohledem na svou polohu a dostupnost může reálně poskytovat zdravotní služby jen osobám obvykle se zdržujícím v její spádové oblasti, která se nachází na hranici České republiky s Polskou republikou a od ostatního území České republiky je geomorfologicky oddělena masivem Hrubého Jeseníku. Jde přitom o oblast, která se vyznačuje negativním demografickým a sociálním vývojem (např. poklesem počtu obyvatel, vysokou úrovní nezaměstnanosti či podprůměrnou reálnou i nominální mzdou). Tyto skutečnosti vylučují, aby si uvedená nemocnice vlastní činností navýšila počet obyvatel, kterým poskytuje zdravotní služby. V případě občanů Polské republiky brání plošnému poskytování zdravotních služeb komplikace při úhradách příhraniční zdravotní péče.
2. 5. V roce 1994, kdy došlo k privatizaci uvedené nemocnice, měl její nabyvatel legitimní očekávání, že bude moci poskytovat zdravotní služby v rozsahu a za ceny, které této nemocnici umožní pokrýt oprávněné náklady její činnosti a zároveň vytvářet přiměřený zisk. Realita je ovšem taková, že ačkoliv hospodaření obchodní společnosti JESENICKÁ NEMOCNICE, spol. s r. o., je realizováno zcela v souladu s relevantními právními předpisy, každý rok dochází v důsledku úhradové vyhlášky k jejímu agregátnímu poškození. Úhradové vyhlášky pro roky 2011, 2012 a 2013 (vyhláška č. 396/2010 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2011, vyhláška č. 425/2011 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012, vyhláška č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013) měly za následek poškození ve výši 100 044 071 Kč, v případě úhradové vyhlášky pro rok 2014 (vyhláška č. 428/2013 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014) zas bylo toto poškození v době podání návrhu odhadováno ve výši 18 151 239 Kč. Hospodaření této nemocnice je ovlivňováno i dalšími jednostrannými rozhodnutími státu, která na něj mají v praxi významně negativní účinky. Jde především o personální výdaje, na které má vliv nařízení vlády č. 564/2006 Sb., o platových poměrech zaměstnanců ve veřejných službách a správě, ve znění pozdějších předpisů. Tento právní předpis sice stanoví výši platů jen pro zdravotnické pracovníky nemocnic, jež jsou příspěvkovými organizacemi státu nebo územních samosprávných celků, s ohledem na počet pracovníků, ve vztahu k nimž se přímo uplatní, má však za následek úpravu mzdových poměrů zaměstnanců i u subjektů, které jím vázány nejsou. Tím podle navrhovatele toto nařízení deformuje trh práce v celém segmentu zdravotnického personálu. Jen v případě zmíněné nemocnice představují personální náklady až přibližně 63,4 % jejího celkového obratu.
3. 6. Jakkoliv je situace obchodní společnosti JESENICKÁ NEMOCNICE, spol. s r. o., do jisté míry unikátní, navrhovateli se jeví jako vysoce pravděpodobné, že v podobné situaci jsou i další poskytovatelé zdravotních služeb v jiných periferních částech České republiky. Napadená vyhláška je podle jeho názoru protiústavní již z toho důvodu, že těmto poskytovatelům nezajišťuje příjmy odpovídající alespoň jejich odůvodněným nákladům, čímž na ně fakticky přenáší odpovědnost za zajištění zdravotní péče, kterou by správně měl nést stát. Dotčené poskytovatele tím staví před dvě možnosti. Buď ukončí poskytování zdravotních služeb vůbec, resp. je omezí na profitabilní činnosti, nebo přistoupí k prodeji nemocnice jako celku. Ať se přitom rozhodnou jakkoliv, v obou případech bude bez odpovídající ekonomické kompenzace významně omezena návratnost úvodní investice. Navrhovatel se domnívá, že uvedený dopad opodstatňuje závěr o porušování práva dotčených poskytovatelů zdravotních služeb a jejich společníků podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny. Zároveň vypovídá o flagrantním ohrožení práva obyvatel některých oblastí na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění podle čl. 31 Listiny. Jestliže by například v okresu Jeseník došlo pod vlivem úhradové vyhlášky k omezení některé z lůžkových odborností, pro její obyvatele by to znamenalo, že nejbližší dostupná lůžková péče by jim mohla být poskytnuta až v zařízení vzdáleném přibližně 80 minut jízdy automobilem (70 km), a i to jen v případě optimálních meteorologických a dopravních podmínek.
4. 7. Navrhovatel zdůrazňuje, že s ohledem na celkový objem finančních prostředků v systému veřejného zdravotního pojištění, který v roce 2013 dosahoval téměř 230 mld. Kč, by k řešení situace dotčených poskytovatelů postačovalo navýšení jejich prostředků. V případě uvedené nemocnice by se jednalo o jednotky milionů Kč ročně. Opomenutí odlišných objektivních podmínek, za nichž jednotliví poskytovatelé nabízejí zdravotní služby, zakládá podle jeho názoru porušení principu rovnosti podle čl. 1 Listiny. Uvedené nedostatky ve svém celku svědčí i o tom, že k vydání úhradové vyhlášky nedošlo v souladu se zákonným zmocněním obsaženým v § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“). Ministerstvo zdravotnictví ji totiž bylo povinno vydat v takovém znění, aby byla v souladu s právními předpisy i veřejným zájmem. Tak tomu ale v daném případě prokazatelně být nemělo, pročež bylo její vydání rovněž v rozporu s čl. 2 odst. 3 Listiny. Závěrem svého návrhu navrhovatel poznamenává, že zrušení napadené vyhlášky by vytvořilo prostor pro její komplexnější úpravu, jež by mohla lépe reflektovat ústavní práva občanů i jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb. Je tomu tak z toho důvodu, že v jejím případě nelze triviálně poukázat na jediné či jen některá její ustanovení, jejichž zrušení by vedlo k odstranění těchto nedostatků. Zrušení bodu 3 části A přílohy č. 1 k úhradové vyhlášce by nicméně odstranilo alespoň největší slabinu platné právní úpravy.

III. Shrnutí návrhu vedlejšího účastníka III.

1. 8. Návrh vedlejšího účastníka směřuje jen vůči některým ustanovením úhradové vyhlášky, a to z jiných než navrhovatelem uplatněných důvodů. Konkrétně je jím zpochybňována ústavnost koeficientů přechodu pojištěnců, stanovených jako index změny počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v kraji, kde jsou zdravotní služby poskytovány, v období mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014 (zkráceně Kp_p14; příloha č. 12 k napadené vyhlášce) a mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2013 (zkráceně Kp_p13; příloha č. 13 k napadené vyhlášce). Uvedené koeficienty se kumulovaně použijí při výpočtu výše celkové paušální úhrady poskytovatelům lůžkové péče a první z nich i při výpočtu maximální celkové úhrady poskytovatelům ambulantní péče. V závislosti na tom, zda je jejich hodnota větší nebo menší než 1, dojde buď ke zvýšení, nebo snížení výše úhrady, resp. ke zvýšení nebo snížení jejího limitu. Jejich aktuální nastavení v případě Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky jako nejvýznamnější zdravotní pojišťovny v zemi má ovšem za následek, že s výjimkou hlavního města Prahy, kde jsou tyto koeficienty vyšší než 1, dochází v ostatních krajích ke snížení výše úhrad, aniž by bylo toto snížení plně kompenzováno zvýšením úhrad od ostatních zdravotních pojišťoven. Jejich podíl na úhradách jednotlivým poskytovatelům totiž není dostatečně velký.
2. 9. Základní problém předmětných koeficientů spatřuje vedlejší účastník v tom, že jejich hodnota vychází výlučně z poklesu nebo nárůstu počtu pojištěnců jednotlivých pojišťoven v krajích, tj. z pouhých přesunů (migrace) pojištěnců. Zároveň vůbec nepřihlížejí ke skutečnému podílu těch pojištěnců jednotlivých pojišťoven, kterým byla poskytnuta péče v konkrétních nemocnicích, ani se nezabývají strukturou obyvatelstva ze zdravotního nebo z věkového hlediska. Např. u migrace pojištěnců do Prahy lze předpokládat, že se tam za prací odstěhovali především mladší a zdravější pojištěnci, zatímco v krajích, kde takovýchto pojištěnců ubylo, se zvýšil podíl pojištěnců starších a nemocnějších. Přesto byl koeficient úhrad zvýšen jen pro hlavní město Prahu. V této souvislosti vedlejší účastník poukazuje na data Asociace českých a moravských nemocnic, z nichž vyplývá, že již za skončené 1. čtvrtletí 2015 se v porovnání s 1. čtvrtletím 2014 vývoj počtu ošetřených pojištěnců zásadně odchyluje od koeficientů přechodu pojištěnců, jak jsou stanoveny v úhradové vyhlášce. Obdobný vývoj lze předpokládat i v dalších čtvrtletích. Přidělené koeficienty tudíž neodpovídají skutečnému objemu zdravotní péče poskytnuté v jednotlivých nemocnicích. Pro téměř 67 % nemocnic jsou takto stanovené změny počtu pojištěnců nižší, než byl skutečný počet ošetřených pojištěnců. Není přitom nikterak neobvyklé, že i když vývoj počtu ošetřených pojištěnců v dané nemocnici roste, úhradovou vyhláškou stanovené koeficienty mají za následek, že se úhrada za vyšší objem poskytnuté péče protichůdně snižuje. Jejich nastavení pro jednotlivé kraje je buď chybné, nebo vychází ze skutečností, které nemají s bezprostředním poskytováním zdravotní péče přímou souvislost (např. hledání zpětné úpravy konečných i předběžných měsíčních úhrad, aby vyhovovaly zdravotním pojišťovnám). Způsob výpočtu předmětných koeficientů a podklady k němu navíc nebyly nikdy zpřístupněny a v rámci jednotlivých projednávaných verzí úhradové vyhlášky se jejich hodnota lišila. Vedlejší účastník proto zpochybňuje nejen způsob vzniku předmětných koeficientů, ale rovněž jejich legitimnost, vhodnost, racionálnost, potřebnost a účinek.
3. 10. Podle názoru vedlejšího účastníka nemohou koeficienty přechodu pojištěnců, jak jsou nastaveny v napadené vyhlášce, obstát ani z hlediska požadavku nastavení spravedlivých podmínek nákupu zdravotních služeb, jenž vyplývá z ústavně zaručeného práva podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost podle čl. 26 odst. 1 Listiny, a to ať už jde o cenu, nebo o rovné postavení zdravotních pojišťoven a nemocnic. Případné deformace svobodné soutěže mezi poskytovateli zdravotních služeb jsou jimi spíše způsobovány, než adekvátně vyrovnávány. V tomto ohledu návrh poukazuje na to, že tyto koeficienty se uplatní jen ve vztahu k lůžkové či ambulantní péči, a nikoliv též na mnohonásobně větší sektor poskytovatelů externích ambulantních služeb. Nemocnice, které poskytují shodné ambulantní služby jako externí soukromé ambulance, jsou tak vůči nim diskriminovány. Kromě toho je těmito koeficienty krácena i úhrada za ambulantní pohotovostní služby, poskytované dnes až na výjimky pouze v nemocnicích, jakož i úhrada za rozsáhlé preventivní screeningové a další programy Ministerstva zdravotnictví, na které jsou pojištěnci zváni zdravotními pojišťovnami.
4. 11. Koeficientům přechodu pojištěnců je vytýkána protiústavnost i z hlediska jiných základních práv. Vedlejší účastník upozorňuje na diskriminaci jednotlivých pojištěnců, resp. celých jejich skupin, v jejich právu na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění podle čl. 31 Listiny. Jejich nerovné postavení se odvíjí od příslušnosti ke zdravotní pojišťovně a jí přiřazeného koeficientu v příslušném kraji. Zdánlivě malé rozdíly mezi úhradou poskytovanou za jednotlivé pojištěnce v řádu několika procent totiž mohou u závažnějších diagnóz představovat i desetitisíce korun, v důsledku čehož mohou ovlivňovat ochotu některých nemocnic poskytovat zvláště náročnou péči. Předmětné koeficienty se mají dotýkat i práva zaměstnanců na spravedlivou odměnu za práci podle čl. 28 Listiny. Nařízení vlády č. 564/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů včetně nařízení vlády č. 303/2014 Sb., zvýšilo platové tarify ve zdravotnictví o 5 %, tedy o částku, jejíž pokrytí vyžaduje nárůst úhrad nemocnicím nejméně o 3 %. Na toto zvýšení přitom musely s ohledem na nedostatek sester a lékařů reagovat i ty nemocnice, na které se toto nařízení přímo nevztahuje. Úhradová vyhláška sice nominálně stanoví nárůst paušálních úhrad za lůžkovou péči a limitů na úhradu ambulantní péče o 3 %, tento nárůst však v závislosti na kraji a zdravotní pojišťovně současně různě snižuje prostřednictvím koeficientů přechodu pojištěnců. Na navýšení potřebné ke zvýšení platů a mezd tak díky těmto koeficientům nedosáhla více než polovina nemocnic.
5. 12. Uvedené skutečnosti mají svědčit o tom, že napadená ustanovení úhradové vyhlášky, jež stanovují použitelnost koeficientů přechodu pojištěnců, by měla být posouzena v rámci testu rozumnosti a proporcionality. Podle názoru vedlejšího účastníka totiž nelze dospět k závěru, že by veřejný zájem na vydání této vyhlášky v dané podobě mohl převážit nad veřejným zájmem na stabilitě sítě nemocnic, jakož i nad dopady z hlediska zásady rovnosti podle čl. 1 Listiny či výše zmíněných základních práv. O tom, že přijaté řešení nebylo nezbytné, vypovídá i původní ministerstvem předložený návrh úhradové vyhlášky, který použití předmětných koeficientů podmiňoval tím, že v jeho důsledku nedojde ke snížení výše úhrady jednotlivým poskytovatelům zdravotních služeb pod hranici 103 %. Toto řešení přitom nebylo vynuceno ani nedostatkem peněžních prostředků na účtech zdravotních pojišťoven, neboť jejich zůstatky činily ke dni 31. prosince 2014 přes 15 mld. Kč a ke dni 31. prosince 2015 se předpokládají v celkové výši 10,4 mld. Kč. V obou případech jde o částky, které mnohonásobně přesahují finanční nároky plynoucí z úhrad garantovaných minimálním nárůstem 103 %.
6. 13. Nedokonalosti současného systému přerozdělení výběru pojistného mezi zdravotními pojišťovnami nelze dlouhodobě nahrazovat do značné míry umělým přerozdělováním nákladů zdravotního pojištění mezi poskytovateli a na úkor části z nich. Cíle tohoto vyrovnání lze dosáhnout jiným způsobem, který by byl šetrnější k výše zmíněným ústavním právům. Vedlejší účastník sice připouští, že žádná práva nebo ústavní principy nebyly předmětnými koeficienty dotčeny natolik, aby došlo k jejich úplnému narušení či znehodnocení, již několik let však v jejich důsledku dochází k jejich dílčímu narušování a rozmělňování. Zrušení jejich úpravy nálezem Ústavního soudu by tak mohlo tomuto trendu zabránit nejen ve vztahu k roku 2015, nýbrž též pro následující období. Jde svým způsobem o nadbytečná ustanovení, jež nejsou s ostatními ustanoveními úhradové vyhlášky provázána natolik, aby je nebylo možné zrušit samostatně, tedy bez změny významu ostatních jí stanovených parametrů.