Nález Ústavního soudu ze dne 4. června 2003 ve věci návrhu na zrušení části věty druhé ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, vyjádřené slovy „ani v souvislosti s poskytnutím této péče"

Odůvodnění

I. I.

Dne 17. 5. 2002 byl Ústavnímu soudu předložen návrh skupiny poslanců ze dne 14. 5. 2002 na zrušení části věty druhé ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), vyjádřené slovy „ani v souvislosti s poskytnutím této péče“.

Z připojeného podpisového archu poslanců Ústavní soud zjistil, že jsou splněny podmínky stanovené v § 64 odst. 1 písm. b) zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen „zákon o Ústavním soudu“), přičemž předmětný návrh potvrdilo svými podpisy 54 poslanců. Zástupcem navrhovatelů v řízení před Ústavním soudem byl určen poslanec Marek Benda. Po odstranění některých formálních vad návrhu, k čemuž došlo podáním zástupce navrhovatelů, které Ústavní soud obdržel dne 11. 7. 2002, se mohl Ústavní soud návrhem zabývat věcně.

Skupina poslanců je toho názoru, že napadené ustanovení zákona je v rozporu s čl. 3 odst. 3, čl. 4 odst. 4, čl. 26 a čl. 31 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“). Úvodem navrhovatelé upozornili na to, že podle nich napadené ustanovení zasahuje do problematiky, která stojí mimo oblast úpravy samotného zákona o všeobecném zdravotním pojištění (poukázali zde zejména na jeho § 1). Ustanovení prý nemá žádnou přímou vazbu na ostatní části předmětného zákona a prakticky vylučuje poskytování zdravotní péče a služeb, které z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny nejsou.

Rozpor s čl. 26 odst. 1 Listiny spatřují navrhovatelé v tom, že taxativně vyjmenované skupině subjektů (lékař či jiný odborný pracovník ve zdravotnictví, zdravotnické zařízení) je zakázáno přijmout úhradu od jiné skupiny subjektů (pojištěnci) za poskytnutou péči či služby nehrazené z veřejného zdravotního pojištění, pokud souvisejí s poskytnutím zdravotní péče z tohoto pojištění hrazené. To vede údajně ke značnému omezení poskytování zdravotní péče. Podle čl. 26 odst. 2 Listiny sice může zákon stanovit podmínky a omezení pro výkon určitých povolání nebo činností, napadené ustanovení však podle navrhovatelů zasahuje do těchto práv způsobem rozporným s čl. 4 odst. 4 Listiny, nešetříc jejich podstaty a smyslu. Je-li subjekt oprávněn poskytovat zdravotní péči a existuje-li kromě zdravotní péče plně hrazené ze všeobecného zdravotního pojištění i péče z tohoto pojištění nehrazená, je prý prakticky vyloučením práva podnikat, zabráníme-li tomuto subjektu, aby přijal úhradu za tuto péči, pokud byla poskytnuta účastníku veřejného zdravotního pojištění a pokud má souvislost s poskytnutím zdravotní péče hrazené z všeobecného zdravotního pojištění. Napadené ustanovení tak údajně také fakticky vylučuje provozování zdravotnických zařízení, která nejsou ve smluvním vztahu se zdravotními pojišťovnami.

K tvrzenému rozporu napadeného ustanovení s čl. 31 Listiny navrhovatelé uvedli, že zákazem přijmout úhradu za poskytnutí zdravotní péče či služeb nehrazených z veřejného zdravotního pojištění dochází i k omezení nabídky zdravotní péče pro občany-pojištěnce, čímž je jim podle navrhovatelů bráněno realizovat právo na ochranu zdraví, zakotvené v uvedeném článku Listiny.

Navrhovatelé dále uvedli, že některé zákroky, výkony, léčivé přípravky či pomůcky zdravotnické techniky nejsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny vůbec (např. akupunktura), některé pouze v omezeném počtu (např. nejvýše třikrát za život péče v souvislosti s mimoděložním těhotenstvím), a některé pouze částečně (75 % ceny u některých prostředků zdravotnické techniky). V některých případech je hrazena pouze „základní“ zdravotní péče (např. zdravotnický prostředek v provedení ekonomicky nejméně náročném). Zákon tedy vymezuje tzv. bezplatnou péči ve smyslu čl. 31 Listiny, podle navrhovatelů však právě napadené ustanovení zakazuje zdravotnickým zařízením za péči nezahrnutou do této péče přijmout od pojištěnce úhradu, pokud souvisí s poskytnutím péče hrazené. Z hlediska „intenzity souvislosti“ (srov. napadený text „ani v souvislosti s poskytnutím této péče“) rozdělili navrhovatelé tuto související péči či služby do následujících kategorií:

1. - neoddělitelná péče (případy, kdy zákon stanoví pouze částečnou úhradu z veřejného zdravotního pojištění, např. procentem; časté např. ve stomatologii),
2. - úzce související péče (pro zlepšení či zachování zdravotního stavu pacienta existuje vhodný přípravek nebo způsob léčby, který není hrazen z veřejného zdravotního pojištění, resp. určitá základní zdravotní péče hrazena je, přičemž alternativně je k dispozici zdravotní péče kvalitnější, ovšem nehrazená),
3. - související péče (pojištěnec má zájem dohodnout se na poskytování další péče navazující na péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, která již však hrazena není),
4. - široce související péče (zdravotnické zařízení poskytuje zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, se kterou souvisí poskytnutí dalších, již nehrazených služeb - např. při poukazu na lázeňskou péči jsou u tzv. příspěvkové lázeňské péče hrazeny pouze léčebné procedury, a nikoli ubytování a strava).

Z toho, co bylo uvedeno výše, je podle navrhovatelů zřejmé, že „souvislost různého typu intenzity mezi péčí hrazenou z veřejného zdravotního pojištění a zdravotní péčí nehrazenou nepochybně existuje“. Výše úhrady u zdravotní péče nehrazené nebo poskytnuté nesmluvním zdravotnickým zařízením je věcně regulována ve smyslu § 6 zákona č. 526/1990 Sb., o cenách, a je pravidelně upravována ve Věstníku Ministerstva financí podle § 10 citovaného zákona. Napadené ustanovení ovšem umožňuje přijmout úhradu pouze v případě, kdy poskytnutá péče nesouvisí se zdravotní péčí hrazenou.

Navrhovatelé uzavřeli, že pokládají za porušení čl. 26 a 31 Listiny situaci, kdy podle jejich názoru občan-pojištěnec prakticky nemá možnost rozhodovat o způsobu, kterým bude pečovat o své zdraví, a to jen proto, že jím zvolený způsob není plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění (buď proto, že úhrada je vyloučena či omezena, nebo proto, že dané zdravotnické zařízení není ve smluvním vztahu s příslušnou zdravotní pojišťovnou), ale s péčí hrazenou z tohoto pojištění souvisí. Jestliže pojištěncem zvolené zdravotnické zařízení tuto péči přesto poskytne a přijme za ni úhradu, přestoupí zákon a vystaví se sankci odebrání oprávnění ke své činnosti.

II. II.

Ústavní soud zaslal v souladu s ustanovením § 42 odst. 3 a 4 a § 69 zákona o Ústavním soudu předmětný návrh k vyjádření Poslanecké sněmovně a Senátu Parlamentu České republiky a vyžádal si i písemné stanovisko Ministerstva zdravotnictví.

Vyjádření Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky

Ve vyjádření Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky ze dne 20. 9. 2002, podepsaném jejím předsedou PhDr. Lubomírem Zaorálkem, je uvedeno, že ustanovení § 11 zákona o veřejném zdravotním pojištění obsahuje výčet práv pojištěnce, mezi která patří také právo na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem, vymezujícím rozsah a podmínky, za nichž je zdravotní péče poskytována. Zákon stanoví, jaká zdravotní péče je hrazena z veřejného zdravotního pojištění a jaká hrazena není, aniž by zakazoval její přímou úhradu. Zdravotní péče je tedy poskytována bez přímé úhrady nebo za částečnou finanční úhradu, nebo - pokud se jedná o zdravotní péči ze zdravotního pojištění nehrazenou - za plnou finanční úhradu. Za účelem zajištění věcného plnění při poskytování zdravotní péče uzavírají zdravotní pojišťovny smlouvy se zdravotnickými zařízeními o poskytování zdravotní péče. V takovém případě zdravotnické zařízení přijímá za poskytnutou péči úhradu od zdravotní pojišťovny. Léčebný výkon je uhrazen a není zde místo pro další úhrady ze stran pojištěnců.

Námitka navrhovatelů, podle níž napadené ustanovení vylučuje provozování zdravotnických zařízení, která nejsou ve smluvním vztahu se zdravotními pojišťovnami, je podle vyjádření Poslanecké sněmovny neodůvodněná. Zdravotní péče může být poskytována i zdravotnickými zařízeními, která ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou nejsou. Tímto způsobem mohou poskytovatelé zdravotní péče jednat jako subjekty podnikající samostatně, vlastním jménem, na vlastní zodpovědnost za účelem dosažení zisku, a záleží na vůli a finančních možnostech občanů, zda si takové zdravotnické zařízení zvolí.

Smyslem napadeného ustanovení, které zakazuje přijímat úhradu od pojištěnce v souvislosti s poskytováním zdravotní péče, jež je ze zákona hrazena z veřejného zdravotního pojištění, je předejít situaci, kdy by poskytnutí této péče bylo závislé na finančních možnostech pojištěnce. Jeho zrušení by podle názoru Poslanecké sněmovny otevřelo prostor, ve kterém by zdravotnická zařízení a lékaři smluvně vázaní se zdravotní pojišťovnou mohli požadovat od pojištěnců, pro které není vyhledání zdravotní péče volbou ale nutností, různé poplatky (např. registrační či vstupní). Tím by bylo popřeno právo zakotvené v 31 Listiny stejně jako účel zákona o veřejném zdravotním pojištění, který je má zajistit.

Vyjádření Senátu Parlamentu České republiky

Ve vyjádření Senátu Parlamentu České republiky ze dne 20. 9. 2002, podepsaném jeho předsedou doc. JUDr. Petrem Pithartem, se uvádí, že Senát projednával návrh novely zákona o veřejném zdravotním pojištění (zákon č. 2/1998 Sb.), kterou bylo do tohoto zákona vloženo napadené ustanovení, ve dnech 12. a 13. 11. 1997 na své 9. schůzi v I. funkčním období, a přijal usnesení, kterým návrh vrátil Poslanecké sněmovně s pozměňovacími návrhy. Poslanecká sněmovna vrácený návrh zákona projednala a setrvala na jeho původním schváleném znění. V průběhu projednávání zákona v orgánech Senátu proběhla k návrhu mj. diskuse k navrhované úpravě ustanovení § 11 odst. 1 písm. d). Výsledkem bylo schválení tzv. komplexního pozměňovacího návrhu, kterým Senát řešil zejména problematiku právní jistoty subjektů, jimž lze ukládat sankce za porušení citovaného ustanovení. Pokud však jde o napadené ustanovení, schválil Senát znění velmi podobné znění přijatému Poslaneckou sněmovnou a pokusil se pouze o jednoznačnější vyjádření jeho smyslu („zdravotnické zařízení nesmí za tuto zdravotní péči ani v přímé souvislosti s poskytnutím této péče přijmout od pojištěnce žádnou úhradu“).

Senát schválil uvedené znění pozměňovacího návrhu v přesvědčení, že tento text (a tedy i napadené ustanovení) je v souladu s Ústavou České republiky (dále jen „Ústava“) i Listinou. Zákon o veřejném zdravotním pojištění rozlišuje péči ze zdravotního pojištění hrazenou, nehrazenou a hrazenou částečně. Přitom v těch případech, kdy je péče hrazena, striktně zohledňuje dikci 31 Listiny a neumožňuje za takovou péči vybírat od pojištěnců jakoukoli úplatu. Úprava toho, co je nehrazená, resp. částečně hrazená péče, je pak obsahem dalších ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění. Pokud by měl platit názor navrhovatelů, že napadené ustanovení zakazuje příslušným subjektům přijímat úhrady za poskytnutí zdravotní péče či služeb nehrazených z veřejného zdravotního pojištění, musela by podle vyjádření Senátu druhá věta ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) znít např. takto: „Lékař či jiný odborný pracovník ve zdravotnictví ani zdravotnické zařízení nesmí za zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění přijmout od pojištěnce žádnou úhradu, a to včetně úhrady za zdravotní péči nehrazenou nebo částečně hrazenou, přestože je tato péče poskytnuta v souvislosti s péčí hrazenou.“.

Vyjádření je uzavřeno konstatováním, že Senát není toho názoru, že napadené ustanovení omezuje nad rámec ústavních možností právo podnikat ve zdravotnictví; v této souvislosti se Senát také nemohl ztotožnit ani se závěry navrhovatelů, že občanům je bráněno realizovat podle svých představ právo na ochranu zdraví podle citovaného článku Listiny.

Stanovisko Ministerstva zdravotnictví České republiky

Ministerstvo zdravotnictví ve svém písemném stanovisku ze dne 2. 10. 2002 zejména uvedlo, že je-li pojištěnci poskytnuta zdravotní péče v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem o veřejném zdravotním pojištění, má pojištěnec právo na tuto péči bez přímé úhrady. Toto právo je „zrcadlově“ zajištěno povinností lékařů, jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví a zdravotnických zařízení zdržet se jednání, které by toto právo omezovalo či negovalo. V samotné dikci napadeného ustanovení „za tuto péči“ a „v souvislosti s poskytnutím této péče“ není podle ministerstva praktický rozdíl, obé směřuje k zajištění nesporného práva pojištěnce na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud je mu poskytnuta v rozsahu předmětného zákona. Ministerstvo zdravotnictví se naopak domnívá, že pokud by bylo napadené ustanovení zrušeno a tedy vypuštěn text „ani v souvislosti s poskytnutím této péče“, mohlo by dojít k relativizaci deklarovaného práva pojištěnce. Problematika přímé úhrady poskytnuté zdravotní péče je širší. Jde o koncepční záležitost, přesahující ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění i návrh skupiny poslanců. Ministerstvo je proto toho názoru, že tyto otázky by měly být řešeny v kontextu celé zdravotní politiky České republiky; návrh na zrušení napadeného ustanovení je proto v tomto smyslu nesystémový.

Dále ministerstvo poznamenalo, že napadené ustanovení nevylučuje poskytování zdravotní péče, která není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Nic nebrání tomu, aby za zdravotní péči, přesahující vymezení dané zákonem o veřejném zdravotním pojištění, mohla být vybírána úhrada. K rozporu s právem podnikat a provozovat hospodářskou činnost podle ministerstva rovněž nedochází. Právo podnikat mají nestátní zdravotnická zařízení a lékaři v souladu se zákonem č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů. Za „podnikání“ však podle stanoviska ministerstva nelze považovat inkasování finančních prostředků od pacientů v podobě např. různých vstupních či registračních poplatků a sponzorských darů. Nelze souhlasit s tím, že předmětné ustanovení vylučuje provozování zdravotnických zařízení, která nejsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou. Nárokem pojištěnce není poskytnutí zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění v jakémkoli zdravotnickém zařízení, ale v takovém, které má uzavřenu smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou (výjimkou je poskytnutí tzv. neodkladné zdravotní péče).

K rozdělení péče na „neoddělitelnou, úzce související, související a široce související“ ministerstvo uvedlo, že jde o dělení zavádějící a účelové. Je třeba vycházet z toho, v jakém rozsahu a za jakých podmínek je zdravotní péče podle zákona hrazena. K provedené „analýze intenzity“ se ve stanovisku dále podotýká, že zákon rozlišuje částečně hrazenou péči jen u léčiv a zdravotních prostředků v ambulantní péči. Spoluúčast u léčiv a zdravotnických prostředků v lůžkové péči je v zákoně vyloučena. U ostatní zdravotní péče se tato péče hradí plně, nebo nehradí (příslušná příloha zákona).

Podle Ministerstva zdravotnictví by vypuštění napadeného ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění mohli lékaři chápat tak, že je možno od pacientů vybírat bez jakýchkoli omezení částky ať již za zdravotní péči nebo za související péči. Pokud by existovaly a byly zveřejněny tzv. standardy zdravotní péče a zákon o zdravotním pojištění by jednoznačně stanovil, že taková standardní péče je z pojištění hrazena, a že to, co přesahuje rámec standardu, je podřízeno přímé úhradě pojištěncem, byla by situace jiná. Problém však spočívá právě ve skutečnosti, že žádné standardy ani standardní medicínské postupy nejsou nikde popsány a jestliže se lékař domnívá, že poskytnutý zdravotní výkon ze zdravotního pojištění není hrazen, protože pojišťovna hradí jen určitý postup, zdravotní prostředek nebo léčivo, pak pacient nemá žádnou možnost ověřit si, zda tomu tak skutečně je a co mu pojišťovna vlastně hradí. Stávající zákon totiž pouze uvádí, jaký druh péče se hradí, nikoliv jakým postupem či s použitím jakých léčiv či zdravotnických prostředků má být tato péče poskytnuta.