§ 15
změněno 1. 1. 2008 zákonem 261/2007 Sb.
§ 15 (1) Ze zdravotního pojištění se nehradí, nebo se hradí jen za určitých podmínek, zdravotní výkony uvedené v příloze č. 1 tohoto zákona. (2) Ze zdravotního pojištění se nehradí výkony akupunktury. (3) Ze zdravotního pojištění se hradí nejvíce třikrát za život zdravotní péče poskytnutá na základě doporučení registrujícího ženského lékaře v souvislosti s mimotělním oplodněním a) ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů ve věku od 18 do 39 let, b) ostatním ženám ve věku od 22 do 39 let. (4) Ze zdravotního pojištění se vždy plně hradí léčivé přípravky obsahující tyto léčivé látky: a) sérum proti stafylokokovým infekcím, b) sérum proti záškrtu, c) sérum proti hadímu jedu, d) sérum proti botulismu, e) sérum proti plynaté sněti, f) sérum proti vzteklině, g) imunoglobulin proti tetanu, h) imunoglobulin proti hepatitidě B, i) tetanový toxoid, j) vakcína proti stafylokokovým infekcím, k) vakcína proti vzteklině, l) antidota (užívaná při léčbě otrav organofosfáty, těžkými kovy a kyanidy). (5) Ze zdravotního pojištění se hradí při poskytování ambulantní zdravotní péče léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely obsahující léčivé látky ze skupin léčivých látek uvedené uvedených v příloze č. 2, pokud držitel rozhodnutí o registraci léčivého přípravku,23c) nebo v případě potraviny pro zvláštní lékařské účely její výrobce nebo distributor ně Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen „žadatelÚstav“), požádá Ministerstvo zdravotnictví rozhodl o jejich zapsání do seznamu léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely hrazených ze zdravotního pojištění výši úhrady (dále jen „Seznam“§ 39h).23d) V každé skupině léčivých látek uvedených v příloze č. 2 se ze zdravotního pojištění vždy plně hradí nejméně jeden léčivý přípravek nebo potravina pro zvláštní lékařské účely. Dále se ze zdravotního pojištění hradí individuálně připravované léčivé přípravky, radiofarmaka a transfúzní přípravky ve výši stanovené Ústavem opatřením obecné povahy. (6) Seznam podle odstavce 5 vede Ministerstvo zdravotnictví. Žádost o zapsání do Seznamu musí obsahovat Ze zdravotního pojištění se při poskytování ústavní péče plně hradí léčivé přípravky a) identifikační údaje žadatele, b) doklad o platné registraci léčivého přípravku, včetně jeho příloh,23c) nebo v případě potraviny pro zvláštní lékařské účely, vzor etikety použité pro označení individuálně připravované léčivé přípravky, radiofarmaka a transfúzní přípravky, v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti onemocnění, a pojištěnec se na jejich úhradě nepodílí. (6) Ze zdravotního pojištění se nehradí léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely uvedené v odstavci 5, pokud Ústav rozhodnutím úhradu nepřiznal.23e) Do Seznamu nelze zapsat léčivý přípravek nebo potravinu Ústav nepřizná úhradu, jde-li o léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely a) podpůrné a doplňkové, pokud neobsahují některou b) jejichž používání je z léčivých látek ze skupin léčivých látek uvedených v příloze č. 2. Na rozhodnutí odborného hlediska nevhodné, c) nemají dostatečné důkazy o nezapsání terapeutické účinnosti, nebo d) nesplňují podmínky účelné terapeutické intervence. Terapeutickou účinností se rozumí schopnost vyvolávat žádoucí účinek s použitím léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely do Seznamu se vztahuje správní řád47) i v podmínkách běžné klinické praxe. (7) O zapsání do Seznamu informuje Ministerstvo zdravotnictví žadatele do 90 dnů od obdržení jeho žádosti. Ministerstvo zdravotnictví může Účelnou terapeutickou intervencí se rozumí zdravotní péče poskytovaná k prevenci nebo léčbě onemocnění za účelem dosažení co nejúčinnější a nejbezpečnější léčby při posuzování žádosti o zapsání do Seznamu v případě zjištění nedostatků vyzvat žadatele, aby doplnil údaje podle odstavce 6 ve lhůtě do 30 dnů zachování nákladové efektivity. Pokud v této lhůtě Ministerstvo zdravotnictví neobdrží doplnění požadovaných údajů, vydá rozhodnutí o nezapsání Nákladovou efektivitou se rozumí určení poměru mezi celkovými náklady spojenými s použitím léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely do Seznamu podle odstavce 6. (8) O vyřazení a celkovými náklady spojenými s použitím léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely ze Seznamu rozhodne Ministerstvo zdravotnictví a celkovými náklady spojenými s jiným způsobem léčby při dosažení srovnatelného výsledku ověřeného v podmínkách klinické praxe; nákladově efektivní jsou léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, jejichž užití při léčbě je, pokud jde o náklady, výhodnější než užití jiného způsobu léčby při dosažení srovnatelného účinku. (7) Ústav rozhoduje o a) skončila platnost registrace léčivého přípravku podle zvláštního právního předpisu výši úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely,23c) b) léčivá látka, kterou léčivý přípravek nebo potravina podmínění úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely obsahuje, není uvedena uvedených v příloze č. 2 písmenu a) způsobem vyúčtování, preskripčními a indikačními omezeními nebo používáním při poskytování zdravotní péče na specializovaných pracovištích (dále jen „podmínky úhrady“), c) o vyřazení ze Seznamu požádá žadatel. Na rozhodnutí o vyřazení léčivého přípravku nebo potraviny nepřiznání úhrady léčivým přípravkům a potravinám pro zvláštní lékařské účely ze Seznamu se vztahuje správní řád.47, d) výši maximálních cen podle právních předpisů o regulaci cen vyhlášených ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví (9dále jen „cenový předpis“) Ministerstvo zdravotnictví zveřejňuje aktualizovaný Seznam na své stránce v síti Internet23c), e) o zařazení léčivého přípravku do referenční skupiny. (118) S výjimkou prostředků zdravotnické techniky uvedených v oddílu B přílohy č. 3 tohoto zákona, které se ze zdravotního pojištění nehradí, a vybraných prostředků zdravotnické techniky uvedených v oddílu C přílohy č. 3 tohoto zákona, které se hradí ve výši a za podmínek v této příloze stanovených, se ze zdravotního pojištění hradí ve výši 75 % jejich ceny pro konečného spotřebitele24) prostředky zdravotnické techniky předepsané za účelem a) pokračovat v léčebném procesu, nebo b) podpořit stabilizaci zdravotního stavu pojištěnce nebo jej výrazně zlepšit anebo vyloučit jeho zhoršení, nebo c) kompenzovat nebo zmírnit následky zdravotní vady včetně náhrady nebo modifikace anatomické struktury nebo fyziologického procesu. Hradí se vždy prostředek zdravotnické techniky v základním provedení nejméně ekonomicky náročném v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení. (129) Ze zdravotního pojištění se hradí stomatologické výrobky v rozsahu a za podmínek uvedených v příloze č. 4 tohoto zákona. (1310) Ze zdravotního pojištění se plně hradí při poskytování ústavní péče nehradí vyšetření, prohlídky, léčivé přípravky a, potraviny pro zvláštní lékařské účely zapsané v Seznamu, individuálně připravované léčivé přípravky, radiofarmaka, transfúzní přípravky a prostředky zdravotnické techniky prostředky a pojištěnec se na jejich úhradě nepodílí. (14) Ze zdravotního pojištění se nehradí vyšetření, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu a na žádost fyzických osob nebo v zájmu a na žádost právnických osob, jejichž cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce. Hrazená péče dále nezahrnuje vyšetření, prohlídky, léčivé přípravky, potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky a jiné zdravotní výkony provedené na dožádání soudu, státního zastupitelství, orgánů státní správy a orgánů Policie České republiky. Úhradu zdravotních výkonů podle předchozí věty poskytne zdravotnickému zařízení orgán, pro který se zdravotní výkony provádějí, ve výši stanovené seznamem zdravotních výkonů s bodovými hodnotami25) v souladu s rozhodnutím Ministerstva financí.26) (1511) Ze zdravotního pojištění se hradí péče poskytovaná v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Zdravotní péče poskytovaná v kojeneckých ústavech, dětských domovech a jeslích se hradí z rozpočtu zřizovatele. Z rozpočtu zřizovatele se hradí též zdravotnická záchranná služba27) a pohotovostní služby s výjimkou zdravotních výkonů podle § 28.