Zákon České národní rady o pojistném na veřejné zdravotní pojištění

§ 21a Přerozdělování podle nákladných hrazených služeb (1) Zvláštní účet podle § 20 slouží dále k přerozdělování pojistného a dalších příjmů zvláštního účtu podle výskytu pojištěnců, za něž byly příslušnými zdravotními pojišťovnami uhrazeny zvlášť nákladné hrazené služby (dále jen „nákladné hrazené služby“). (2) Nákladnými hrazenými službami se rozumí hrazené služby poskytnuté na území České republiky pojištěncům podle zvláštního právního předpisu,40a) u nichž výše úhrady příslušnou zdravotní pojišťovnou za jednoho pojištěnce překročila v jednom období jednoho kalendářního roku přerozdělování částku odpovídající patnáctinásobku průměrných nákladů součtu příjmu zdravotní pojišťovny na jednoho tohoto pojištěnce v systému veřejného zdravotního pojištění za poslední účetně uzavřený kalendářní rok z přerozdělování podle indexů a zajišťovací konstanty (dále jen „nákladný pojištěnec“). Postup výpočtu příjmu zdravotní pojišťovny na pojištěnce z přerozdělování podle indexů a zajišťovací konstanty stanoví příloha č. 2 k tomuto zákonu. (32) Příslušná zdravotní pojišťovna má nárok na úhradu kompenzace za nákladné hrazené služby, která tvoří a) 80 % částky, o kterou náklady na nákladné hrazené služby překročí částku podle odstavce 2 1, pokud správci účtu vyúčtuje nejvýše však částku ve výši čtyřnásobku zajišťovací konstanty, a řádně doloží případy dále b) 95 % částky, o kterou náklady na nákladné péče hrazené služby překročí součet šestinásobku zajišťovací konstanty a příjmu zdravotní pojišťovny na příslušného pojištěnce z přerozdělování podle indexů. (43) Úhrada nákladných hrazených služeb Kompenzace za nákladné hrazené služby se provádí poskytuje formou měsíčních zálohových plateb a ročního vyúčtování po skončení příslušného kalendářního roku. (54) Celkový objem finančních prostředků na měsíční zálohové platby zdravotním pojišťovnám je pro každý kalendářní měsíc stanoven procentním podílem z finančních prostředků, které jsou částky určené k přerozdělování v daném tomto kalendářním měsíci předmětem přerozdělení. Tento podíl odpovídá podílu finančních prostředků uhrazených ze zvláštního účtu celkové částky kompenzací za nákladné hrazené služby přiznaných v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce za nákladné hrazené služby z finančních prostředků, které byly všem zdravotním pojišťovnám a celkové částky určené k přerozdělování v tomto posledním účetně uzavřeném kalendářním roce předmětem přerozdělení. (65) Výše zálohových plateb jednotlivým zdravotním pojišťovnám je dána procentním podílem Příslušné zdravotní pojišťovně náleží měsíční zálohová platba ve výši procentního podílu z celkového objemu finančních prostředků na měsíční zálohové platby odpovídajícím jejich podílu na úhradě nákladných hrazených služeb podle odstavce 3 4. Tento podíl odpovídá podílu celkové částky kompenzací za nákladné hrazené služby přiznaných příslušné pojišťovně v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce a celkové částky kompenzací za nákladné hrazené služby přiznaných v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce všem pojišťovnám. (76) Správce zvláštního účtu oznámí příslušné zdravotní pojišťovně do 28. patnáctého dne kalendářního měsíce všem zdravotním pojišťovnám výši měsíční zálohy na ni připadající. Je-li příslušná zdravotní pojišťovna povinna podle § 21 odst. 4 odvést přebývající finanční prostředky na zvláštní účet a zároveň má nárok na zálohovou platbu na úhradu nákladných hrazených služeb, provede správce účtu vzájemné započtení těchto pohledávek a výslednou částku sdělí příslušné zdravotní pojišťovně do 28. dne kalendářního měsíce. (8) Přesahuje-li pojistné vybrané příslušnou zdravotní pojišťovnou celkovou částku, která na kterou má nárok ně připadá z obou přerozdělení, odvede tato pojišťovna přebývající finanční prostředky na zvláštní účet do 3 pracovních dnů ode dne, kdy jí byla správcem účtu výsledná částka oznámena. (9) Nedosahuje-li pojistné vybrané příslušnou zdravotní pojišťovnou celkovou částku, na kterou má nárok z obou přerozdělení, poukáže správce účtu této pojišťovně chybějící finanční prostředky do 10 pracovních dnů ode dne, kdy jí byla správcem účtu výsledná částka oznámena. (10) Příslušné zdravotní pojišťovny vyúčtují správci účtu v termínu stanoveném pro předkládání výročních zpráv účetním uzavření kalendářního roku všechny své nákladné pojištěnce za tento rok, celkovou úhradu za jednotlivé pojištěnce a nárokovanou částku přerozdělování podle odstavce 3. Správce účtu je oprávněn údaje uvedené ve větě první požadovat i v jiném termínu, rozhodne-li tak dozorčí orgán; v takovém případě jsou zdravotní pojišťovny povinny předložit údaje ve lhůtě do 30 kalendářních dnů ode dne jejich vyžádání. (11) Na kontrole oprávněnosti a správnosti vyúčtování nákladných hrazených služeb se podílejí všechny zdravotní pojišťovny. Správce účtu provádí kontrolu prostřednictvím společné kontrolní skupiny složené z revizních lékařů všech zdravotních pojišťoven. Pro účely tohoto zákona jsou revizní lékaři delegovaní jednotlivými zdravotními pojišťovnami do kontrolní skupiny oprávněni kontrolovat vyúčtování nákladných hrazených služeb předložené kteroukoli zdravotní pojišťovnou. Správce účtu je oprávněn vyžadovat od zdravotních pojišťoven další doklady potřebné k ověření správnosti sdělených údajů. V případech, kdy nelze ověřit správnost údajů bez součinnosti s poskytovateli zdravotních služeb podle zákona o zdravotních službách (dále jen „poskytovatel“), kteří nákladné hrazené služby poskytli, je správce účtu oprávněn vyžadovat od nich nezbytné doklady a poskytovatelé jsou povinni je správci účtu poskytnout. (12) Příslušná zdravotní pojišťovna je povinna sdělit správci účtu neprodleně případy, kdy na základě kontroly snížila poskytovateli úhradu nákladných hrazených služeb a výši tohoto snížení. V případech, kdy má zdravotní pojišťovna podle zákona o veřejném zdravotním pojištění právo na náhradu nákladů za hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání třetí osoby vůči pojištěnci, je oprávněna uplatnit nárok podle odstavce 3 až po vyřešení náhrady nákladů, a to pouze u nákladů, které touto náhradou nebyly pokryty. (13) Správce účtu vypočte do 3 měsíců od převzetí vyúčtování celkové částky, na které mají jednotlivé zdravotní pojišťovny nárok podle odstavce 3, a porovná je s celkovou výší jim poskytnutých měsíčních zálohových plateb. Zjistí-li správce účtu rozdíl mezi nároky a výší zálohových plateb větší než 0,01 %, vypořádá tento rozdíl v rámci započtení podle odstavce 7 v následujícím měsíci, nejdéle však do listopadu příslušného roku.