327. Ústavní soud v této otázce obecně zaujímá zdrženlivý přístup. I když není vázán odůvodněním návrhu na zrušení zákona nebo jiného právního předpisu, a tedy napadená ustanovení může přezkoumat i z jiných než navrhovateli uplatněných důvodů, jeho postup nemůže být projevem libovůle. Jakýkoliv další vlastní přezkum tak musí mít s těmito důvody obsahovou souvislost, případně, půjde-li o případ tzv. konkrétní kontroly ústavnosti, musí být zachována jeho vazba na věc, v souvislosti s níž bylo takovéto řízení iniciováno. Tato možnost naopak nemůže sloužit k tomu, aby Ústavní soud využil určitého návrhu a bez jakékoliv souvislosti s uplatněnou argumentací v abstraktní rovině předestřel vlastní argumentační linii, na jejímž základě by přezkoumal a případně i zrušil napadený právní předpis nebo jeho část. To platí obzvlášť v případě, kdy je určitý právní předpis napaden toliko pro způsob jeho přijetí, aniž by byl současně namítán jeho věcný nesoulad, a kdy nález o tom, zda tento předpis byl přijat způsobem stanoveným ústavním pořádkem, není způsobilý založit překážku věci rozhodnuté vůči případnému pozdějšímu obsahovému přezkumu napadených ustanovení [srov. nález ze dne 15. května 2012sp. zn. Pl. ÚS 23/09(N 101/65 SbNU 345; 245/2012 Sb.), body 34 až 36].
328. V dané věci se zrušení ustanovení, jež stanovují sankce za správní delikty, domáhali pouze navrhovatelé a skupina poslanců, jež má v tomto řízení postavení vedlejšího účastníka, v obou případech tomu tak ale bylo z důvodu způsobu přijetí zákona o zdravotních službách, resp. z důvodů vztahujících se k tomuto zákonu jako celku. Věcnou argumentaci proti těmto ustanovením uplatnila jen skupina senátorů, která je však naopak nezahrnula do petitu svého návrhu. Ústavní soud přesto právě v tomto návrhu shledává dostatečný základ pro jejich věcný přezkum. Z jeho obsahu je totiž zřejmé, že se jím vedlejší účastníci domáhali právě posouzení přiměřenosti horní hranice sankcí. Za situace, kdy jsou dotčená ustanovení předmětem téhož řízení, byť k návrhu jiného aktivně legitimovaného subjektu, proto nic nebrání tomu, aby Ústavní soud přihlédl i k jejich argumentaci.
329. Poté, co Ústavní soud přistoupil k přezkumu relevantních částí § 114 odst. 2 písm. d) a § 117 odst. 4 písm. a), b), c) a d) zákona o zdravotních službách, jež upravují předmětné sankce, dospěl k závěru, že uplatněná námitka nepřiměřenosti výše sankce neodůvodňuje jejich zrušení. Jak vyplývá z ustálené judikatury Ústavního soudu, peněžitá sankce mající povahu veřejnoprávní povinnosti peněžitého plnění státu je sice zásahem do majetkového substrátu, a tudíž i vlastnického práva povinného subjektu, sama o sobě však nepředstavuje porušení tohoto práva, jež je ústavně zaručeno v čl. 11 Listiny nebo čl. 1 Dodatkového protokolu k Úmluvě (nálezsp. zn. Pl. ÚS 7/03). Posouzení, zda tato sankce obstojí jako přípustný zásah, závisí obecně na splnění některých podmínek. Především musí být takováto sankce, a to i v případě správního deliktu, stanovena zákonem, což je v dané věci splněno (srov. nálezsp. zn. Pl. ÚS 14/09, bod 29). Předmětná zákonná úprava ale musí rovněž obstát z hlediska testu proporcionality, který se však v takovémto případě neaplikuje ve své úplné formě. Důvod tohoto postupu přitom plyne z povahy sankčních opatření.
330. Ústavní soud při hodnocení otázky přípustnosti zásahu do určitého základního práva standardně posuzuje, zda předmětné opatření sleduje legitimní (ústavně aprobovaný) cíl jeho omezení, a pokud ano, zda je toto opatření k dosažení tohoto cíle vhodné (požadavek vhodnosti), dále, zda tohoto cíle nelze dosáhnout jiným způsobem, jenž by byl k dotčenému základnímu právu šetrnější (požadavek potřebnosti), a nakonec, zda – jsou-li uvedené podmínky splněny – zájem na dosažení tohoto cíle v rámci určitého právního vztahu převáží nad dotčeným základním právem (proporcionalita v užším smyslu).
331. Aplikace tohoto testu v případě omezení vlastnického práva udělením peněžité sankce v určité maximální výši bude zpravidla vést k závěru, že takováto sankce sleduje legitimní cíl zamezení porušování dotčené právní povinnosti. Zároveň jde o prostředek, který je způsobilý tohoto cíle dosáhnout. Zodpovězení otázky potřebnosti horní hranice sankce v určité výši, resp. související otázky intenzity veřejného zájmu na takovémto nastavení, již ale soudním výkladem provést nelze. Jde totiž o otázky politického charakteru, jejichž řešení je ve výlučné kompetenci zákonodárce, jemuž nakonec obecně náleží legislativní úprava otázek, zda určité jednání má být trestné nebo nikoliv, definování skutkových podstat deliktů (trestných činů, přestupků, jiných správních deliktů) a stanovení druhu a výše sankcí. Právě on tak může v rámci svého uvážení zohlednit jednotlivá kriminálně-politická hlediska, např. hledisko generální prevence, intenzitu rizika deliktního jednání a z toho plynoucí stupeň ohrožení spořádaného lidského soužití nebo proměny v axiologickém nazírání veřejnosti na význam individuálních a společenských hodnot a právních statků poškozovaných deliktním chováním pachatelů (nálezsp. zn. Pl. ÚS 14/09, body 29, 34 a 36).
332. Výsledek těchto úvah, jenž zahrnuje i stanovení druhu a výše sankce za spáchání určitého deliktu, sice může Ústavní soud dál přezkoumávat v mezích své kompetence, nicméně prostor pro jakýkoliv jeho zásah je velmi úzký. V zásadě tak může zkoumat, zda předmětná peněžitá sankce obstojí z hlediska testu vyloučení extrémní disproporcionality, tedy zda s touto sankcí spojený zásah do ústavně zaručeného vlastnického práva nevede k takové zásadní změně majetkových poměrů dotčeného subjektu, jež by u něj znamenala „zmaření samé podstaty majetku“, tj. „zničení majetkové základny“ (nálezsp. zn. Pl. ÚS 3/02), resp. zda nejde o případ, v němž „hranice veřejnoprávního povinného peněžitého plnění jednotlivcem vůči státu nabyla škrtícího (rdousícího) působení“ (nálezsp. zn. Pl. ÚS 7/03). K jejímu přezkumu ale může přistoupit i z hlediska dodržení ústavního principu rovnosti, a to jak akcesorické ve smyslu čl. 3 odst. 1 Listiny, který zakazuje diskriminovat osoby při výkonu jejich základních práv, tak i neakcesorické, zakotvené v čl. 1 Listiny a spočívající ve vyloučení libovůle zákonodárce při rozlišování práv určitých skupin subjektů [srov. nálezsp. zn. Pl. ÚS 36/01, nálezsp. zn. Pl. ÚS 7/03, nález ze dne 21. dubna 2009sp. zn. Pl. ÚS 29/08(N 89/53 SbNU 125; 181/2009 Sb.), bod 56]. Jsou-li přitom zachovány takto vymezené meze uvážení, je konečné slovo ve vztahu k účelnosti peněžní sankce v určité výši vyhrazeno zákonodárci.
333. Výše shrnutá východiska mají význam pro hodnocení argumentace vedlejších účastníků, jež spočívá v námitce nepřiměřenosti horní hranice pokut s ohledem na závažnost předmětných deliktů, jakož i neurčitost jejich vymezení. Pokud jde o prvně uvedené hledisko, je zřejmé, že uplatněná námitka je především projevem nesouhlasu se způsobem, jakým zákonodárce využil svého oprávnění při stanovení možné výše sankcí v zákoně o zdravotních službách. Vedlejší účastníci se vlastně domáhají jejich přehodnocení, protože jednotlivé správní delikty nepovažují za natolik závažné, aby odůvodňovaly stanovení sankce v namítané výši. K takovémuto přezkumu ale Ústavní soud povolán není. Přiměřenost napadených peněžitých sankcí ve smyslu uplatněné námitky může v rámci abstraktní kontroly přezkoumávat pouze z hlediska jejich případného likvidačního nebo „rdousícího“ účinku, přičemž ani v takovémto případě se nemůže omezit jen na úvahy o přiměřenosti jejich horní hranice. I kdyby totiž uložení pokuty na této úrovni, která v případě napadených sankcí činí 100 000 až 1 000 000 Kč, mělo takovýto charakter ve vztahu k určité skupině odpovědných subjektů, příslušnému správnímu orgánu by při rozhodování o výši sankce byla v každém jednotlivém případě zachována možnost zohlednit kromě závažnosti deliktu a okolností jeho spáchání i majetkové poměry odpovědného subjektu.
334. Povinnost zvažovat dopady ve vztahu k majetkové podstatě odpovědného subjektu vyplývá přímo z ústavního pořádku, protože jakékoliv uložení peněžité sankce je vždy zásahem do jeho vlastnického práva podle čl. 11 Listiny, a musí proto v každém individuálním případě obstát z hlediska výše uvedených ústavních kritérií pro přezkum výše sankcí. Je-li přitom takováto sankce uložena poskytovateli zdravotních služeb za porušení povinnosti vztahující se k výkonu této podnikatelské činnosti, musí být brán zřetel i na to, zda její uložení fakticky neznemožňuje poskytovateli dále pokračovat v jeho činnosti. Jinými slovy, musí být posuzováno, zda tato pokuta nezasahuje do samotné podstaty a smyslu práva podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny, resp. zda ve vztahu k tomuto právu nemá likvidační účinek, jenž není účelem této sankce. Z těchto důvodů nelze skutečnost, že § 118 odst. 2 zákona o zdravotních službách nezmiňuje případné dopady sankce ve vztahu k majetkové podstatě odpovědného subjektu, interpretovat tím způsobem, že k nim správní orgán nemusí nebo dokonce nesmí přihlížet. Na tomto závěru nic nemění ani srovnání s § 12 zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění zákona č. 67/1993 Sb., jež se uplatní v případě přestupku podle § 114 odst. 1 písm. g) zákona o zdravotních službách, nebo s jinými ustanoveními zvláštních zákonů, které vymezují meze správního uvážení pro ukládání pokut fyzickým nebo právnickým osobám, a povinnost přihlédnout k majetkovým poměrům odpovědného subjektu naopak výslovně stanoví. Samotná absence tohoto hlediska v některých zákonných úpravách, jež je především negativním důsledkem přetrvávající roztříštěnosti a nekoncepčnosti právní úpravy správního trestání, neodůvodňuje závěr o úmyslu zákonodárce vyloučit povinnost správních orgánů dbát ústavně zaručených práv odpovědných subjektů při použití správního uvážení. Takovýto výklad by nakonec ani nebylo možné považovat za ústavně konformní a za situace, kdy lze zohlednění majetkových poměrů odpovědného subjektu dovozovat přímo z uvedených článků Listiny, je třeba upřednostnit výklad jiný.
335. Zrušení předmětné právní úpravy by tak bylo namístě toliko tehdy, pokud by při ukládání sankcí bylo uvedené hledisko vyloučeno, což by mohl být typicky důsledek stanovení její dolní hranice ve výši, která by mohla mít likvidační nebo „rdousící“ účinek alespoň pro určitou část odpovědných subjektů [srov. nálezsp. zn. Pl. ÚS 3/02, nález ze dne 10. března 2004sp. zn. Pl. ÚS 12/03(N 37/32 SbNU 367; 300/2004 Sb.), nálezsp. zn. Pl. ÚS 14/09]. V dané věci jde však o úvahu hypotetickou, neboť zákon o zdravotních službách u napadených správních deliktů žádnou dolní hranici sankce nestanoví. Případná protiústavnost zákonných ustanovení stanovujících horní hranice pokut v důsledku možnosti uložit pokutu ve výši tak extrémně vysoké, že by udělení sankce na této úrovni bylo za všech okolností nepřípustné, je v daném případě jednoznačně vyloučena. Tento závěr se nicméně týká této hranice v obecné rovině a neznamená, že by uložení pokuty v této výši v konkrétním případě nemohlo být protiústavní např. s ohledem na majetkové poměry konkrétního odpovědného subjektu a s tím spojenou intenzitu zásahu do jeho vlastnického práva a práva podnikat.
336. Zbývá dodat, že námitka nepřiměřenosti horní hranice pokut neobstojí ani v té části, ve které vychází z tvrzené neurčitosti skutkových podstat jednotlivých správních deliktů. Požadavek určitosti totiž v případě právní úpravy trestných činů nebo správních deliktů vyplývá přímo z principu právní jistoty, jenž je jedním ze znaků demokratického právního státu podle čl. 1 odst. 1 Ústavy. Jeho dodržení je proto nezbytným předpokladem ústavní konformity takovéto právní úpravy, a to bez ohledu na výši sankce, která za spáchání těchto deliktů hrozí. Vztah úměrnosti mezi určitostí skutkové podstaty a výší sankce tak nelze z ústavního pořádku dovozovat.
337. Ze všech těchto důvodů proto Ústavnímu soudu nezbývá než konstatovat, že posuzovaná ustanovení zákona o zdravotních službách stanovující sankce za některé správní delikty nejsou v rozporu s čl. 11 odst. 1 ve spojení s čl. 4 odst. 1 a 4 Listiny. Možnost případného přezkumu konkrétní aplikace těchto ustanovení z výše uvedených ústavněprávních hledisek v řízení o ústavních stížnostech zůstává nedotčena.
X./c K námitce neurčitosti a rozpornosti skutkových podstat 338. Námitky nepřiměřenosti výše sankcí sice nebyly způsobilé odůvodnit závěr o protiústavnosti napadených ustanovení, jež vymezují skutkové podstaty jednotlivých správních deliktů, Ústavní soud se však ve vztahu k nim musel vypořádat i se související argumentací ohledně jejich neurčitosti, vágnosti či rozpornosti. Případný závěr, že napadená ustanovení stanoví právní povinnosti, jejichž obsah není seznatelný pro jejich adresáty, by totiž znemožňoval, aby za takovéto jednání bylo možné uložit odpovědnému subjektu sankci, a současně by zakládal jejich rozpor s principy právního státu podle čl. 1 odst. 1 Ústavy, zahrnujícími i požadavky na vnitřní koherenci právního řádu a na jeho určitost a srozumitelnost [srov. nález ze dne 28. února 1996sp. zn. Pl. ÚS 9/95(N 16/5 SbNU 107; 107/1996 Sb.), nález ze dne 2. července 1997sp. zn. Pl. ÚS 2/97(N 91/8 SbNU 325; 186/1997 Sb.)].
339. Ačkoliv při posuzování, zda právní předpis odpovídá z ústavního pořádku vyplývajícímu požadavku jeho určitosti, nelze obecně upřít relevanci poukazům na možné složitější nebo nejednoznačné případy jeho aplikace, samotná skutečnost, že tyto případy mohou nastat, ještě neodůvodňuje závěr o jeho protiústavnosti. Ten by přicházel v úvahu toliko tehdy, pokud by znění právního předpisu neumožňovalo určit jeho normativní obsah ani pomocí obvyklých interpretačních metod (k tomu blíže zejména nálezsp. zn. Pl. ÚS 2/97, rovněž nálezsp. zn. Pl. ÚS 83/06, bod 186). Takovýto závěr ale vedlejší účastníci netvrdí a nelze k němu dospět ani na základě jejich argumentace sestávající především z poukazů na rozličné situace, které mohou nastat v aplikační praxi, kdy bude podle jejich názoru pro zdravotnického pracovníka obtížné rozpoznat, jaké jednání odpovídá nebo neodpovídá právní povinnosti stanovené zákonem o zdravotních službách, nebo dostatečně zjistit skutkový stav, případně, kdy splnění této povinnosti nebude s ohledem na konkrétní okolnosti možné. V případě všech těchto situací, jež jsou shrnuty v narativní části tohoto nálezu (část II./f), umožňují napadená ustanovení, resp. ustanovení, na která napadená ustanovení při vymezení správních deliktů odkazují (a ve vztahu k nimž se vzhledem k tomu, že dotvářejí skutkovou podstatu těchto deliktů, uplatní požadavky určitosti ve stejné míře), dostatečně určitě identifikovat obsah a účel jimi stanovených právních povinností.
340. K jednotlivým příkladům Ústavní soud pouze stručně uvádí, že nesouhlasí s tvrzením vedlejších účastníků o údajné neurčitosti § 117 odst. 3 písm. d), resp. též písm. e), f), g), h) a i) ve spojení s § 51 odst. 2 písm. d) částí před středníkem zákona o zdravotních službách. Podle posledně uvedeného ustanovení dochází ke sdělování údajů nebo jiných skutečností, na něž se vztahuje povinnost mlčenlivosti podle tohoto zákona, pro potřeby trestního řízení způsobem stanoveným právními předpisy upravujícími trestní řízení. Jde tedy o ustanovení s jednoznačným zněním, z něhož vyplývá, že ke sdělení těchto skutečností musí dojít v souladu s § 8 odst. 5 trestního řádu se souhlasem soudce. Ostatní příklady, které se vztahovaly i ke správním deliktům podle § 117 odst. 1 písm. e), f), g) a n) a odst. 3 písm. m) zákona o zdravotních službách, se již týkají možné aplikace napadených ustanovení v určitých domnělých situacích, jejichž právní hodnocení však Ústavnímu soudu v tomto typu řízení nepřísluší. Určitost § 114 odst. 1 písm. g) a § 117 odst. 1 písm. r) zákona o zdravotních službách nebyla vedlejšími účastníky zpochybněna vůbec.
341. Závěrem této části Ústavní soud konstatuje, že napadená ustanovení přezkoumával jen z hlediska argumentace uplatněné vedlejšími účastníky, přičemž v tomto rozsahu neshledal jejich nesoulad s čl. 1 odst. 1 Ústavy a čl. 4 odst. 4 Listiny.
XI. Další námitky proti zákonu o zdravotních službách nebo jeho jednotlivým ustanovením
342. Ústavní soud přistoupil k posouzení posledního z podaných návrhů, a to návrhu skupiny poslanců, jež má v tomto řízení postavení vedlejšího účastníka, na zrušení zákona o zdravotních službách jako celku, případně na zrušení některých jeho ustanovení.
343. Podstatou jednotlivých námitek je nejen tvrzený nesoulad s ustanoveními Ústavy a Listiny, nýbrž též Úmluvy o lidských právech a biomedicíně. Hned v úvodu této části nálezu proto považuje Ústavní soud za účelné konstatovat, že posledně uvedená úmluva byla jako mezinárodní smlouva o lidských právech a základních svobodách ve smyslu čl. 10 Ústavy v původním znění, se kterou vyslovil souhlas Parlament a schválil ji podle čl. 39 odst. 4 Ústavy v původním znění, referenčním hlediskem v řízení o kontrole norem již v době, kdy se stala pro Českou republiku závaznou, tj. ode dne 1. října 2001. Tento význam přitom neztratila ani v důsledku vypuštění této kategorie mezinárodních smluv ze znění Ústavy, k němuž došlo novelou provedenou ústavním zákonem č. 395/2001 Sb., protože pojem ústavního pořádku ve smyslu čl. 87 odst. 1 písm. a) Ústavy, ve znění této novely, zahrnuje i ratifikované a vyhlášené mezinárodní smlouvy o lidských právech a základních svobodách [k tomu podrobně nálezsp. zn. Pl. ÚS 36/01, část VII, dále též nález ze dne 15. dubna 2003sp. zn. I. ÚS 752/02(N 54/30 SbNU 65), nález ze dne 24. června 2003sp. zn. Pl. ÚS 44/02(N 98/30 SbNU 417; 210/2003 Sb.)]. Z těchto důvodů proto bylo možné posoudit soulad napadeného zákona i s touto úmluvou.
XI./a Pojem zdravotní služby 344. Ve vztahu k zákonu o zdravotních službách vedlejší účastníci namítají, že místo pojmu zdravotní péče, na kterou se odvolávají Listina i Ústava, užívá nový pojem zdravotních služeb, čímž se jako celek dostává do rozporu s ústavním pořádkem. Ústavní soud ale s takovýmto hodnocením nesouhlasí.
345. V první řadě je třeba zdůraznit, že zavedení pojmu zdravotní služby jako ústředního pojmu nové právní úpravy svým významem nepochybně přesahuje pouhou změnu terminologie a lze na něj nahlížet i jako na prvek určitého kulturního či hodnotového posunu ve způsobu, jakým společnost nahlíží na otázky vztahu lékaře a pacienta, odpovědnosti jednotlivce za své zdraví a role státu při zabezpečování dostupnosti zdravotní péče. Důsledkem bude jeho postupný průnik a etablování se v myšlení lidí a časem také v související širší společenské diskusi o uvedených otázkách, což může mít vliv mimo jiné na obsah řady dnes existujících právních pojmů či institutů. Ústavnímu soudu nicméně nepřísluší kritizovat tuto změnu z hlediska účelnosti či správnosti. Je oprávněn hodnotit pouze její soulad s ústavně zaručeným právem na ochranu zdraví a poskytování zdravotní péče ve smyslu čl. 31 Listiny, přičemž v tomto smyslu lze zpochybnit již základní východisko argumentace vedlejších účastníků, protože zdravotní péče nepřestává být pojmem zákonným (srov. § 2 odst. 4 a § 5 zákona o zdravotních službách). Nedochází k jeho nahrazení, ale jen podřazení pod obsahově širší pojem zdravotní služby. I nadále si tak zachovává svůj autonomní obsah vyplývající z čl. 31 Listiny. Zavedení nového pojmu navíc nelze interpretovat způsobem, který by omezoval obsah pojmu zdravotní péče, a tedy i předmětné ústavní právo zůstává nadále beze zbytku zachováno.
346. Z návrhu vedlejších účastníků nelze dovolit žádné další důvody, na jejichž základě by zákonodárcem zvolené nové pojmosloví mělo být protiústavní. Pouhá úvaha, že ústavní pořádek neupravuje určitý pojem, k takovémuto důsledku nepochybně vést nemůže, přičemž zákonodárci nelze vytknout ani to, že by zavedením nového pojmu působil neurčitost jednotlivých ustanovení zákona. Z těchto důvodů považuje Ústavní soud tuto námitku za neopodstatněnou.
XI./b Nová definice standardu zákonem garantované zdravotní péče 347. Pokud jde o námitky ve vztahu k jednotlivým ustanovením, vedlejší účastníci brojí v první řadě proti § 4 odst. 5 a § 28 odst. 2 zákona o zdravotních službách. Na rozdíl od dosavadního § 11 odst. 1 zákona o péči o zdraví lidu, podle něhož poskytovala zdravotnická zařízení zdravotní péči „v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy“, stanoví nová právní úprava pacientům právo na poskytování zdravotních služeb pouze na „náležité odborné úrovni“, kterou vymezuje „s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.“ V této změně spatřují vedlejší účastníci snížení standardu (kvality) zákonem garantované zdravotní péče, kterou jsou zdravotnická zařízení povinna poskytovat pacientům, a to v rozporu s čl. 4 a 24 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a čl. 31 Listiny, jakož i snížení jejich právní jistoty, že budou léčeni řádně a nejlépe, jak to ve zdravotnictví v 21. století jde.
348. Napadená ustanovení zní: „§ 4 ... (5) Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. ...
§ 28 (2) Pacient má právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni.“
349. Argumentace vedlejších účastníků sice směřuje i proti § 45 až 47 zákona o zdravotních službách, jež vymezují povinnosti poskytovatelů zdravotních služeb, její podstata však spočívá v tvrzeném opominutí zákonodárce stanovit povinnost léčit pacienta co nejlépe a včas. Vzhledem k tomu, že se jejich obsahu jinak nedotýká, nepovažoval Ústavní soud za potřebné, a to i s ohledem na jejich rozsah, uvádět tato ustanovení v plném znění.
350. Ústavní soud se musel v první řadě zabývat obsahem napadené právní úpravy, zhodnotit, v jakém směru představuje posun oproti dosavadnímu právnímu stavu, a posoudit její ústavněprávní význam. Napadená ustanovení obecným způsobem vymezují odborný standard (postup lege artis), jemuž musí odpovídat poskytování zdravotní péče a ostatních zdravotních služeb na území České republiky. Ve své podstatě jde o zákonem stanovené omezení způsobu výkonu této činnosti (čl. 26 Listiny), jež se týká všech zdravotnických pracovníků a jehož účelem je ochrana života a zdraví osob, které poskytují určitý druh a formu zdravotní péče. Neodborné zacházení při jejím poskytování by totiž s ohledem na povahu konkrétního zákroku mohlo vést k závažným negativním zásahům do zdraví nebo tělesné integrity jednotlivce, v jejímž důsledku by se poskytovaná péče nejen míjela se svým účelem, nýbrž by se sama stala nebezpečím pro hodnoty, jejichž ochraně má sloužit. Smysl takto vymezeného požadavku je nicméně širší a promítá se i do naplňování práva na život podle čl. 6 Listiny a práva na ochranu zdraví a na zdravotní péči podle čl. 31 Listiny. Tomuto právu odpovídá povinnost státu vytvořit systém veřejného zdravotního pojištění a jeho prostřednictvím zajistit občanům spravedlivý, tedy i vznik možných nerovností vylučující, způsob přístupu ke zdravotní péči přiměřené kvality [usnesení ze dne 5. května 1999sp. zn. Pl. ÚS 23/98(U 33/14 SbNU 319)]. Všichni pojištěnci by tak měli mít stejnou měrou nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Vhodnost a účinnost léčby (tedy její kvalita) naopak nesmí představovat kritéria pro rozlišování zdravotní péče na základní (levnější) a nadstandardní (dražší) [srov. nález ze dne 4. června 2003sp. zn. Pl. ÚS 14/02(N 82/30 SbNU 263; 207/2003 Sb.)].
351. Zákonná povinnost, aby zdravotní péče, resp. zdravotní služby byly poskytovány „v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy“ (§ 11 odst. 1 zákona o péči o zdraví lidu) nebo „podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů“ (napadená ustanovení), je vymezena pouze rámcově a její obsah je konkretizován souhrnem dostupných, odbornou veřejností akceptovaných a praxí ověřených poznatků lékařské vědy v konkrétním časovém období. To však neznamená, že by byla pro své adresáty vymezena vágně nebo neurčitě. Možnost zodpovězení otázky, zda jí určitý postup odpovídá nebo nikoliv, je třeba vnímat v kontextu kvalifikačních předpokladů pro výkon jednotlivých zdravotnických povolání. Obdobným způsobem je nakonec vymezena tato povinnost i v čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, podle něhož je jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy.
352. Mezi požadavky plynoucími z dosavadní i nové právní úpravy není, pokud jde o citovanou část, zásadní rozdíl, přičemž jiný závěr neodůvodňují ani ostatní znaky obsažené v definici „náležité odborné úrovně“ podle § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách. Požadavek respektování individuality pacienta vyplývá již ze samotné skutečnosti, že účinek nebo vhodnost konkrétního typu léčby nebo zákroku se může lišit v závislosti na osobě pacienta, jeho duševním a fyzickém stavu. Za novum ale nelze označit ani ohled „na konkrétní podmínky a objektivní možnosti“, jimiž jsou nepochybně míněny jak specifické okolnosti, za nichž k poskytnutí zdravotních služeb došlo, tak i aktuální možnosti jednotlivých zdravotnických zařízení postupovat při jejich poskytování určitým způsobem.
353. Právě k tomuto znaku definice náležité odborné péče vztahují vedlejší účastníci své námitky, když tvrdí, že v jeho důsledku již zákon o zdravotních službách (oproti předchozí právní úpravě) netrvá na co nejlepší možné léčbě pacienta, tedy – jinými slovy – na tom, aby byl léčen v souladu s nejvyšším stupněm vědeckého poznání. Ústavní soud však zastává názor, že takovýto požadavek z ústavního pořádku dovodit nelze. Především je třeba uvést, že vymezení podmínek, za nichž se jednotlivec může domoci práva na zdravotní péči, náleží ve smyslu čl. 31 ve spojení s čl. 41 odst. 1 Listiny zákonodárci. Jeho uvážení je přitom omezeno jednak obecnými principy spojenými se zásadou právního státu, především zásadou rovnosti a zákazem svévole, jednak požadavkem respektování podstaty a smyslu ústavně zaručeného práva (čl. 4 odst. 4 Listiny), jenž má v případě sociálních práv zpravidla povahu garance určitého plnění nebo služby, které sledují nějaký ústavně aprobovaný účel. Je tedy na něm, aby vymezil takové podmínky uplatňování práva podle čl. 31 Listiny, jež jednotlivým pojištěncům umožní přístup ke zdravotní péči, jež dostojí výše uvedeným požadavkům její kvality. Jakékoliv přiznané nároky jsou však vázány na rámec zdravotního pojištění a s tím spojený limitující faktor, kterým je omezený objem finančních zdrojů na úhradu zdravotní péče [srov. nález ze dne 10. července 1996sp. zn. Pl. ÚS 35/95(N 64/5 SbNU 487; 206/1996 Sb.), též poukaz na „dostupné zdroje“ podle čl. 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně]. Zákonný požadavek garance z celosvětového hlediska nejlepší úrovně poskytování zdravotní péče by proto místo skutečného zvýšení jejího standardu vedl s největší pravděpodobností k tomu, že by se tato úroveň stala v převážném množství případů nedosažitelnou a s ohledem na své náklady by přístup jednotlivce k zdravotní péči naopak fakticky omezovala. Jiný výklad nakonec nepřipouštěl ani § 11 odst. 1 zákona o péči o zdraví lidu, který vedlejší účastníci považují za ústavně konformní. Ani v jeho případě nemohly být přehlíženy faktické (finanční, znalostní i personální) limity, které byly a jsou určující pro rozsah a podobu poskytované zdravotní péče v České republice (srov. např. Císařová, D. – Sovová, O. Trestní právo a zdravotnictví, Praha: Nakladatelství Orac, 2000, s. 16–17). Odpověď na otázku, zda bude konkrétní typ léčby vždy tím nejlepším možným, nebo zda bude upřednostněna jiná (levnější) varianta, proto vždy závisí na uvážení zákonodárce, respektive na tom, jakým způsobem stanoví pravidla, jež budou pro rozhodnutí v této otázce určující. Takováto právní úprava samozřejmě nesmí vybočit z mezí, jež pro vymezení obsahu práva podle čl. 31 Listiny vyplývají z ústavního pořádku.
354. Z těchto důvodů dospěl Ústavní soud k závěru, že napadená ustanovení zjevně nejsou v rozporu s čl. 31 Listiny (ani s čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, se kterým je v obsahové shodě). Tím je rovněž vyloučen i namítaný rozpor s čl. 24 této úmluvy, jež zaručuje osobě, která utrpěla újmu způsobenou zákrokem, nárok na spravedlivou náhradu škody, a to za podmínek a postupů stanovených zákonem. Vedlejší účastníci takovýto rozpor namítali z důvodu, že podle jejich názoru zákon garantoval nižší úroveň zdravotní péče než uvedená úmluva. Závěrem Ústavní soud neshledal protiústavnost napadených ustanovení, resp. § 45 až 47 zákona o zdravotních službách, z důvodu tvrzené absence povinnosti zdravotnických zařízení poskytovat zdravotní péči řádně a včas. K tomu postačí poznamenat, že uvedená povinnost je zahrnuta právě v povinnosti postupovat podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, pročež je tato námitka zcela bezpředmětná.
XI./c Opomíjení faktické způsobilosti pacienta rozhodnout se o svých právech 355. Úmluva o lidských právech a biomedicíně ve svém čl. 6 odst. 2 stanoví, že „jestliže nezletilá osoba není podle zákona způsobilá k udělení souhlasu se zákrokem, nemůže být zákrok proveden bez svolení jejího zákonného zástupce, úřední osoby či jiné osoby nebo orgánu, které jsou k tomu zmocněny zákonem. Názor nezletilé osoby bude zohledněn jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti.“ Vedlejší účastníci se domnívají, že § 35 zákona o zdravotních službách je v rozporu s uvedeným ustanovením, neboť opomíjí faktickou způsobilost nezletilých k udělování souhlasu se zdravotní péčí. Místo toho pouze stanoví povinnost zaznamenat názor nezletilého, příp. též pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, do zdravotnické dokumentace.
356. Napadené ustanovení § 35 zákona o zdravotních službách zní: „§ 35 (1) Nezletilému pacientovi a pacientovi zbavenému způsobilosti k právním úkonům se zdravotní služby poskytují se souhlasem jeho zákonného zástupce, s výjimkou případů, kdy lze zdravotní služby poskytovat bez souhlasu. Vždy je však třeba zjistit názor nezletilého pacienta, který je s ohledem na svůj věk schopen vnímat situaci a vyjadřovat se, a názor pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům. Vyjádří-li pacient uvedený ve větě druhé svůj názor, zaznamená se do zdravotnické dokumentace; do zdravotnické dokumentace se rovněž zaznamená důvod, pro který nemohl být názor pacienta zjištěn. (2) Jde-li o nezletilého pacienta, a) jehož zákonnými zástupci jsou rodiče, vyžaduje se 1. souhlas obou rodičů, a to k poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života, 2. souhlas alespoň jednoho z rodičů, a to k poskytnutí zdravotních služeb, které nejsou zdravotními službami podle bodu 1, nebo k postupu podle písmene b); tím není dotčena možnost poskytovat zdravotní péči bez souhlasu podle § 38, b) který dovršil 15 let věku, lze mu zdravotní služby poskytované registrujícím poskytovatelem poskytovat bez zjišťování souhlasu zákonného zástupce, pokud zákonný zástupce s takovým postupem vyjádří písemný souhlas, který může podmínit následným informováním o poskytnutých zdravotních službách; písemný souhlas zákonného zástupce je součástí zdravotnické dokumentace vedené o nezletilém pacientovi. (3) Poskytovatel oznámí soudu do 24 hodin za účelem ustanovení opatrovníka, že a) nelze získat k poskytnutí zdravotních služeb souhlas obou rodičů podle odstavce 2 písm. a) bodu 1, nebo b) názor pacienta uvedeného v odstavci 1 na poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit jeho další zdravotní stav nebo kvalitu života a které nelze poskytnout bez souhlasu, je v rozporu s názorem jeho zákonného zástupce. (4) Jde-li o zdravotní služby, které lze podle § 38 poskytovat bez souhlasu a jsou-li nezbytné k záchraně života nebo zdraví pacienta uvedeného v odstavci 1 a odpírají-li rodiče nebo jeden z nich nebo jiný zákonný zástupce souhlas, rozhodne o poskytnutí zdravotních služeb ošetřující lékař nebo jiný zdravotnický pracovník, určený poskytovatelem. (5) Jde-li o pacienta uvedeného v § 28 odst. 4, poskytovatel vyloučí, má-li podezření, že je tento pacient zneužíván nebo týrán, popřípadě, že je ohrožován jeho zdravý vývoj, přítomnost osob uvedených v § 28 odst. 3 písm. e) při poskytování zdravotních služeb, pokud jde o vyšetření za účelem vyloučení známek uvedených skutečností.“
357. Napadené ustanovení vychází ze znění čl. 6 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, jehož znění ve svém odstavci 1 v podstatě přebírá a ve svých dalších odstavcích jej dále rozvádí. Zatímco uvedený článek předpokládá, že i když může být zákrok na nezletilém proveden jen se svolením jeho zákonného zástupce, bude zohledněn i názor nezletilé osoby jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti, ustanovení § 35 zákona o zdravotních službách stanoví pouze povinnost zápisu názoru nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům do zdravotnické dokumentace. Tato skutečnost však nijak nebrání provést jeho ústavně konformní výklad, který by mu přiznal širší význam spočívající v tom, že k tomuto názoru bude přihlédnuto. Zákon navíc sám předpokládá jeho relevanci, neboť řeší situaci, kdy se liší názor nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům a jejich zákonného zástupce. Ústavní soud proto konstatuje, že nespatřuje nesoulad s ústavním pořádkem v otázce nedostatečného zohlednění vůle těchto osob.
XI./d Omezení uplatnění dříve vysloveného přání 358. Další uplatněné námitky směřují proti časovému omezení platnosti dříve vysloveného přání podle § 36 odst. 3 zákona o zdravotních službách na 5 let. Vedlejší účastníci jsou rovněž přesvědčeni, že z § 36 odst. 6 zákona o zdravotních službách není zřejmé, zda je důvodem neuplatnění dříve vysloveného přání zbavení způsobilosti k právním úkonům v době vyslovení souhlasu, nebo v době poskytnutí zdravotní služby. Za působící proti svobodě občanů rozhodnout se o svých právech, zdraví a budoucím životě považují § 36 odst. 5 zákona o zdravotních službách, byť v tomto případě může s ohledem na další argumentaci jít pouze o nesprávné označení (místo odstavce 3).