5. Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli ve výši jedné dvanáctiny objemu úhrady za odpovídající referenční období nebo ve výši hodnoty poskytovatelem vykázaných a uznaných hrazených služeb za příslušný měsíc. Zvolenou formu předběžných úhrad zdravotní pojišťovna zachová po celé hodnocené období, pokud poskytovatel během hodnoceného období nepožádá o snížení výše předběžných úhrad. Předběžné úhrady za hodnocené období se finančně vypořádají v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 120 dnů po dni skončení hodnoceného období.
B) Regulační omezení
1. Pokud poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem ,S' podle § 39 odst. 1 vyhlášky, a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období vyšší než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem ,S' podle § 39 odst. 1 vyhlášky, a zvlášť účtovaný materiál v referenčním období, zdravotní pojišťovna může poskytovateli po skončení roku 2013 snížit úhradu o 40 % částky, o niž celková úhrada za uvedené zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to způsoby obsaženými ve smlouvě poskytovatele a zdravotní pojišťovny.
2. Pokud poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období vyšší než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období, zdravotní pojišťovna může poskytovateli po skončení hodnoceného období snížit úhradu o 50 % částky, o niž celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to způsoby obsaženými ve smlouvě poskytovatele a zdravotní pojišťovny. Do průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona.
3. Pokud poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období vyšší než 100% průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období, zdravotní pojišťovna může poskytovateli po skončení hodnoceného období snížit úhradu o 40 % částky, o niž celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to způsoby obsaženými ve smlouvě poskytovatele a zdravotní pojišťovny. Do vyžádané péče se nezahrnují ... Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky podle věty první se výkony vyžádané péče v hodnoceném i referenčním období ocení podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2013 hodnotou bodu platnou v hodnoceném období.
4. Regulační omezení podle bodů 1 až 3 se nepoužijí, pokud poskytovatel odůvodní poskytnuté hrazené služby, na jejímž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodů 1, 2, popřípadě 3.
5. ...".
IV. Dosavadní relevantní judikatura Ústavního soudu
25. Návrh na zrušení úhradové vyhlášky není Ústavnímu soudu předložen poprvé. Nálezemsp. zn. Pl. ÚS 24/99ze dne 23. 5. 2000 (N 73/18 SbNU 135; 167/2000 Sb.) bylo zrušeno tehdejší znění ustanovení § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. To určovalo, že hodnoty bodu a výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění se dohodnou v dohodovacím řízení mezi jeho označenými účastníky a že pokud se v dohodovacím řízení nedospěje k výsledku či půjde o výsledek jsoucí v rozporu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, rozhodne o hodnotách bodu a výši úhrad vláda a své rozhodnutí vyhlásí ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví. Důvod derogace spočíval v tom, že příslušný akt vlády není vzhledem ke své obecné povaze rozhodnutím, ale právním předpisem. S prameny (formami) práva nemohou zákonodárce ani exekutiva nakládat libovolně, a je-li dle čl. 78 Ústavy nařízení jedinou formou normativního aktu, který je oprávněna přijmout vláda, pak v posuzované věci vznikl rozpor mezi normativním obsahem aktu vlády a absencí tomu odpovídající právní formy. Toto plenární řízení inicioval III. senát Ústavního soudu v rámci projednávání ústavní stížnosti skupiny lékařů, směřující proti části rozhodnutí vlády z 23. 6. 1999 o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Vlastní ústavní stížnost pak byla vzhledem k závěrům pléna pro nedostatek aktivní legitimace navrhovatelů nálezemsp. zn. III. ÚS 407/99ze dne 9. 11. 2000 (N 165/20 SbNU 171) zamítnuta. Závěr o právní povaze aktu vlády se promítl i do dalších rozhodnutí: usnesenímsp. zn. III. ÚS 60/2000ze dne 10. 11. 2000 (ve Sbírce nálezů a usnesení Ústavního soudu nepublikováno; všechna usnesení jsou dostupná na http://nalus.usoud.cz) byla odmítnuta ústavní stížnost lékaře proti rozhodnutí vlády o stanovení hodnoty bodu a výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného pojištění pro 1. pololetí roku 2000 jakožto podaná osobou zjevně neoprávněnou a z téhož důvodu byla dne 30. 11. 2000 odmítnuta usnesenímsp. zn. I. ÚS 498/98ústavní stížnost skupiny stěžovatelů proti rozhodnutí vlády o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro IV. čtvrtletí roku 1998.
26. Usnesenímsp. zn. IV. ÚS 407/99ze dne 15. 6. 2001 odmítl Ústavní soud jako zjevně neopodstatněnou ústavní stížnost skupiny soukromých praktických lékařů směřující proti opatření Ministerstva zdravotnictví - Výsledkům dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro 3. a 4. čtvrtletí 1999. Stěžovatelé tvrdili, že výsledek dohodovacího řízení není v souladu s právními předpisy o cenách, neboť neumožňuje realizovat přiměřený zisk, že nastavení regulačních limitů je staví do nerovného postavení vůči zdravotním pojišťovnám a že byl porušen princip reprezentativnosti, neboť plné moci k zastupování neudělili buď nikomu, anebo je udělili zástupci, který pro regulace nehlasoval. Ministerstvo nemělo výsledky dohodovacího řízení akceptovat a o úhradách měla rozhodnout vláda. Ústavní soud konstatoval, že zmocňovací ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, podle něhož se hodnota bodu a úhrady zdravotní péče stanoví v dohodovacím řízení, má vůči zákonu o cenách (zákon č. 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů) povahu speciálního zákona. Smyslem institutu je dosáhnout dohody mezi zdravotními pojišťovnami a skupinami poskytovatelů na vyvážených úhradách ze zdravotního pojištění tak, aby ekonomické požadavky zdravotnických zařízení byly prosazeny při zachování finanční stability systému zdravotního pojištění. V mechanismu dohodovacího řízení je na každém poskytovateli, zda a jak zplnomocní příslušné profesní sdružení k obhajobě svých zájmů. Opomenutí či nečinnost konkrétního poskytovatele v tomto směru nemůže zpochybnit regulérnost celého procesu. Bylo věcí stěžovatelů a jejich profesních sdružení, aby vystupovali v duchu názorového a zájmového konsenzu. Pokud došlo v dohodovacím řízení k dohodě na výši úhrad, nemohou se stěžovatelé závazků z této dohody vyplývajících zbavit poukazem na zásah do základních práv.
27. Usnesenímsp. zn. Pl. ÚS 13/03ze dne 25. 8. 2004 se Ústavní soud vyjádřil k pravomoci Ministerstva zdravotnictví rozhodnout o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče. Odmítl jako zjevně neopodstatněný návrh skupiny senátorů na zrušení vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 101/2002 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami, eventuálně na zrušení v návrhu přesně označených ustanovení této vyhlášky. Návrh stál na tvrzení, že po derogaci (nálezemsp. zn. Pl. ÚS 24/99) zmocňovacího ustanovení § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění nemůže ministerstvo rozhodnout o hodnotě bodu a výši úhrad zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění mimo dohodovací řízení, tedy v případě nedohody jeho subjektů. Ústavní soud tomu nepřisvědčil s tím, že ze zrušení předmětného ustanovení nelze dovodit vázanost Ministerstva zdravotnictví výsledky dohodovacího řízení při určení hodnoty bodu a výše úhrad způsobem, jak to činí navrhovatelé. Smyslem zákonného ustanovení upravujícího dohodovací řízení je zakotvení mechanismu vyjednávání zainteresovaných subjektů, a tedy minimalizace veřejnoprávních dopadů cenové regulace. Tímto ustanovením ale není založena normotvorná kompetence uvedených nestátních subjektů (ve smyslu korporativního systému), neboť ta zůstává Ministerstvu zdravotnictví.
28. Usnesenímsp. zn. IV. ÚS 127/03ze dne 7. 4. 2003 (U 9/30 SbNU 523) byl jako zjevně neopodstatněný odmítnut návrh skupiny třiapadesáti zdravotnických zařízení na zrušení části vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 532/2002 Sb., kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění včetně regulačních omezení pro 1. pololetí 2003, jelikož legislativní činnost, spočívající ve vydání obecně závazného právního předpisu, nelze považovat za zásah orgánu veřejné moci způsobilý porušit základní právo či svobodu. Z téhož důvodu byl usnesenímsp. zn. IV. ÚS 128/03ze dne 11. 11. 2003 odmítnut návrh Sdružení praktických lékařů České republiky a Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost České republiky na zrušení téže vyhlášky, tentokrát jako celku.
29. Návrh na zrušení posledně uvedené vyhlášky pro rozpor se zákonem a ústavním pořádkem pak podala i skupina senátorů a skupina poslanců. Návrh argumentoval především tím, že regulace provedená vyhláškou jde nad rámec zákonného zmocnění. Usnesenímsp. zn. Pl. ÚS 53/03ze dne 17. 10. 2006 byl návrh odmítnut jako zjevně neopodstatněný, neboť po zahájení řízení byla zrušena zmocňovací ustanovení zákona, na základě kterých byla napadená vyhláška vydána, a byla nahrazena zmocňovacími ustanoveními novými, odlišně formulovanými. Vyhláška sice před skončením řízení nepozbyla platnosti, ale právní vztahy z ní vzniklé byly bezesporu již z velké části realizovány a vyhláška již nebyla způsobilá nadále vyvolávat právní účinky. Věcné posouzení by nemělo smysl ani z toho důvodu, že hlavním jeho smyslem by byla obecná specifikace rozsahu zákonného zmocnění pro Ministerstvo zdravotnictví, přičemž zmocňovací ustanovení bylo zrušeno.
30. Skupina senátorů navrhla zrušit i vyhlášku Ministerstva zdravotnictví č. 50/2005 Sb., kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění včetně regulačních omezení pro 1. pololetí 2005, a to s argumenty, že byla porušena procedura přijímání vyhlášky, že ministerstvo vydalo vyhlášku mimo a nad rámec svého zákonného zmocnění a že pro období od prvého do pětadvacátého ledna 2005 je retroaktivní. Usnesenímsp. zn. Pl. ÚS 16/05ze dne 4. 5. 2007 Ústavní soud návrh odmítl jako zjevně neopodstatněný z téhož důvodu jako ve věcisp. zn. Pl. ÚS 53/03. V mezidobí totiž došlo ke zrušení zmocňovacího ustanovení, podle něhož byla napadená vyhláška přijata, a k jeho nahrazení zmocňovacím ustanovením novým, jinak formulovaným. Vzhledem k absenci materiálních podmínek dalšího normativního působení, dané tím, že chybí zákonné zmocnění, je sice vyhláška i nadále platným právním předpisem, ale stala se předpisem, který není ani účinným, ani aplikovatelným, tedy takovým, který by byl způsobilý vyvolávat v realitě právní účinky pro futuro.
31. O dalším návrhu senátorů na zrušení úhradové vyhlášky, tentokrát vyhlášky č. 550/2005 Sb., kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, včetně regulačních omezení, pro 1. pololetí roku 2006, odůvodněném jejími formálněprávními a materiálněprávními nedostatky, Ústavní soud rozhodoval v řízenísp. zn. Pl. ÚS 23/06. Ministerstvo dle navrhovatelů fakticky neposkytlo prostor pro uzavření dohody o výši úhrad zdravotní péče, když účastníkům dohodovacího řízení účelově pod záminkou dotčení veřejného zájmu vrátilo uzavřené dohody a vytvořilo si tím uměle předpoklad pro vydání napadené vyhlášky. Ta navíc překročila zákonné zmocnění, neboť upravila i vztahy, které jí regulovat nepřísluší, a nastavením způsobu výše úhrad založila nerovnost mezi dotčenými subjekty. Ústavní soud návrh usnesením ze dne 13. 3. 2007 dílem odmítl z důvodu uplatněného již ve věcisp. zn. Pl. ÚS 53/03, tedy zrušení příslušného zmocňovacího ustanovení, a dílem řízení o něm zastavil, neboť podstatná část vyhlášky pozbyla v průběhu řízení platnosti.
32. Stejný předpis - vyhlášku č. 550/2005 Sb. - navrhli zrušit v rámci konkrétní kontroly ústavnosti ještě další dva stěžovatelé, lékaři, kteří se ústavní stížností bránili proti specifikovaným rozhodnutím zdravotní pojišťovny o uplatnění regulačních mechanismů. Usnesenímisp. zn. I. ÚS 701/06ze dne 10. 7. 2007 asp. zn. IV. ÚS 1544/07ze dne 21. 8. 2007 byly obě ústavní stížnosti odmítnuty jako nepřípustné (stěžovatelé nevyužili možnosti domáhat se ochrany proti postupu smluvní strany - zdravotní pojišťovny - u obecného soudu) a připojené návrhy na zrušení právního předpisu procesně sdílely jejich osud.
V. Vlastní přezkum
33. Ačkoliv je poskytování zdravotních služeb předmětem soukromoprávních vztahů mezi jejich poskytovateli a pacienty, jde o oblast, v níž je významným způsobem omezena kontraktační svoboda a zároveň je dán výrazný prostor pro veřejnoprávní regulaci. Právo zde reflektuje rizika, která jsou při poskytování zdravotní péče spojena se zásahy do tělesné integrity, a stanoví pravidla, která mají v maximální možné míře vést k jejich eliminaci. Současně však z něho vyplývají i další povinnosti, jejichž smyslem je zajistit, aby měli občané ve všeobecnosti reálný přístup ke zdravotní péči, a byly jim tak vytvořeny podmínky pro jejich důstojný život i v případech, kdy by si tuto péči nemohli dovolit z vlastních prostředků. Ve všech těchto případech opodstatňuje uložení příslušných povinností požadavek ochrany života a zdraví člověka, jakož i jeho důstojnosti.
34. K dosažení těchto účelů slouží v České republice systém povinného veřejného zdravotního pojištění, jehož zákonnou úpravu výslovně předvídá věta druhá čl. 31 Listiny. Tento systém významným způsobem modifikuje právní vztah mezi poskytovatelem zdravotních služeb a pacientem. Je-li totiž poskytovatel ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, pak právě jí vzniká (v rozsahu vymezeném právními předpisy a předmětnou smlouvou) povinnost k úhradě zdravotních služeb poskytnutých jejím pojištěncům. Mezi pacientem a pojišťovnou současně existuje veřejnoprávní vztah, jehož součástí je, nejde-li o státního pojištěnce (§ 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění), i zákonem vymezená povinnost platit pojistné. Lze jen dodat, že zákon nebrání tomu, aby jednotliví poskytovatelé poskytovali zdravotní služby i pojištěncům zdravotních pojišťoven, s nimiž nemají uzavřenou smlouvu. Tito poskytovatelé však s výjimkou neodkladné péče a některých dalších zákonem vymezených případů poskytnutí zdravotních služeb (§ 17 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění) nemají nárok na jejich úhradu vůči zdravotním pojišťovnám, ale přímo vůči pacientům.
35. Vzhledem k tomu, že účastníky veřejného zdravotního pojištění jsou povinně v zásadě všechny osoby trvale žijící nebo pracující na území České republiky, je pochopitelné, že právě tento systém má na výdajích na zdravotnictví dominantní podíl. Podle zveřejněných (předběžných) statistických údajů představovaly v roce 2011 výdaje zdravotních pojišťoven na zdravotnictví částku 225 547 mil. Kč z celkové částky 242 410 mil. Kč veřejných výdajů, zatímco soukromé výdaje představovaly částku 46 376 mil. Kč (srov. Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2011. Časové řady vybraných finančních ukazatelů. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, s. 33, dostupné na http://www.uzis.cz/system/files/zdrnarekon2011.pdf). Přímé platby za zdravotní výkony, které se navíc v zásadě týkají pouze jejich úzkého okruhu (např. stomatologická péče, estetická chirurgie), přitom představují jen dílčí část posledně uvedené skupiny výdajů, kterou dále tvoří např. platby za léky a zdravotnické prostředky či regulační poplatky. Za těchto okolností není nikterak sporné, že v případě poskytovatelů zdravotních služeb závisí možnost jejich podnikání v rozhodující míře na tom, zda jim za provedené výkony (resp. obecně služby) vznikne nárok na úhradu vůči některé ze zdravotních pojišťoven. Podmínky jejich podnikání pak dotváří regulace výše úhrad hrazených služeb, ke které dochází podle § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění vždy na období kalendářního roku tzv. úhradovou vyhláškou Ministerstva zdravotnictví.
36. Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační opatření stanovené touto vyhláškou se promítají do obsahu smluv mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami. Jak vyplývá ze znění rámcových smluv stanovených vyhláškou č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, vydanou Ministerstvem zdravotnictví podle § 17 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, uvedené smlouvy předpokládají, že výše úhrad bude uvedena v jejich dodatku (tzv. cenový dodatek). Tento dodatek se přitom zpravidla uzavírá každý rok a zpravidla odkazuje na znění úhradové vyhlášky účinné pro příslušné období, ledaže se strany dohodnou na výši úhrad jinak. Předmětná vyhláška se na tyto vztahy aplikuje přímo pouze v případě, že se na výši úhrad nedohodnou. Vždy se ale použije na právní vztahy mezi tzv. nesmluvními poskytovateli a zdravotními pojišťovnami, jež vznikly z důvodu poskytnutí neodkladné péče pojištěnci nebo z jiného právním předpisem stanoveného důvodu. Právě zrušení této vyhlášky, vydané pro rok 2013, se domáhá navrhovatel v tomto řízení.
V. A) Posouzení, zda byla napadená vyhláška vydána na základě a v mezích zákona
37. V souladu s § 68 odst. 2 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění zákona č. 48/2002 Sb., se Ústavní soud v projednávané věci zabýval nejdříve otázkou, zda byla napadená vyhláška přijata a vydána ústavně konformním způsobem a v mezích Ústavou stanovené kompetence. Zatímco při posuzování procedury jejího přijetí se Ústavní soud z povahy věci zabýval vyhláškou jako celkem, v případě otázky, zda byla vydána v mezích zákonného zmocnění, se omezil toliko na ty její části, na které dopadá navrhovatelem uplatněná argumentace.
38. Ustanovení čl. 79 odst. 3 Ústavy svěřuje ministerstvům a jiným správním úřadům pravomoc k vydávání podzákonných právních předpisů, k její realizaci však může dojít jen na základě a v mezích zákona, jsou-li k tomu zákonem zmocněny. Uvedené ustanovení je třeba vykládat restriktivně v tom smyslu, že toto zmocnění musí být konkrétní, jednoznačné a jasné [nález.sp. zn. Pl. ÚS 3/2000ze dne 21. 6. 2000 (N 93/18 SbNU 287; 231/2000 Sb.)]. Pakliže tomu tak je, Ústavní soud zkoumá, zda byl podzákonný právní předpis vydán státním orgánem k tomu oprávněným a v mezích jeho kompetence, tedy zda se při výkonu této pravomoci pohyboval v mezích a na základě zákona (secundum et intra legem), a nikoliv mimo zákon (preater legem). Zjednodušeně řečeno, jde o to, aby v případě, kdy má být podle zákona X, tento předpis nestanovil, že má být Y, ale že má být X1, X2, X3. Ze zmocňovacího ustanovení musí být zřejmá vůle zákonodárce k úpravě nad zákonný standard. Ani v takovém případě však podzákonný právní předpis nesmí zasahovat do věcí vyhrazených k regulaci toliko zákonem (tzv. výhrada zákona) [srov. nálezsp. zn. Pl. ÚS 7/03ze dne 18. 8. 2004 (N 113/34 SbNU 165; 512/2004 Sb.)].
39. Zmocnění Ministerstva zdravotnictví k vydání vyhlášky, kterou se stanoví hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení, vyplývá z § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Toto ustanovení zároveň předpokládá, že jejímu vydání bude předcházet dohodovací řízení zástupců Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a zástupců příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních poskytovatelů, které svolá ministerstvo. Bude-li výsledkem tohoto řízení dohoda na uvedených parametrech, ministerstvo ji vydá jako vyhlášku. Pokud by však obsah této dohody byl v rozporu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, jímž se ve smyslu § 17 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění rozumí zájem na zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění, nebo by k předmětné dohodě nedošlo do 120 dnů před skončením příslušného kalendářního roku, posoudí ministerstvo hodnotu bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulační omezení na následující kalendářní rok samostatně.
40. Napadená vyhláška byla vydána právě na základě § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, a to státním orgánem k tomu oprávněným, přičemž, jak Ústavní soud zjistil z vyžádaných vyjádření, v souladu s tímto ustanovením se uskutečnilo i předmětné dohodovací řízení, byť v jeho rámci došlo ke včasné dohodě účastníků pouze ohledně tří z jedenácti segmentů zdravotní péče [k otázce významu dohodovacího řízení pro využití zmocnění a závaznosti eventuální dohody srov. nálezsp. zn. Pl. ÚS 6/07ze dne 9. 2. 2010 (N 20/56 SbNU 207; 66/2010 Sb.), bod 77]. Protože byla napadená vyhláška zároveň uveřejněna ve Sbírce zákonů, a to konkrétně pod č. 475/2012 v částce 178, jež byla rozeslána dne 31. prosince 2012, lze konstatovat, že k jejímu přijetí a vydání došlo ústavně konformním způsobem.
41. Pokud jde o otázku, zda napadená vyhláška byla vydána v mezích zákonného zmocnění, předmětné zmocňovací ustanovení nevymezuje, co přesně se rozumí hodnotou bodu, výší úhrad hrazených služeb a regulačního omezení. Ústavní soud má za to, že pojem výše úhrad je širší a že pravomoc k jejich stanovení bez dalšího zahrnuje i stanovení hodnoty bodu a regulačních omezení, jež jsou v podstatě toliko prostředky k jejímu určení. Tím, že je zákonodárce přesto považoval za potřebné výslovně zmínit, dal najevo především svou představu o způsobu výpočtu těchto úhrad, který sice má být založen na tzv. bodovém systému, a tedy výše úhrad se v něm má odvíjet od počtu bodů za jednotlivé zdravotní výkony, avšak s možností jejich celkového omezení, které by současně zohledňovalo i jiné skutečnosti relevantní zejména z hlediska stability systému zdravotnictví. S ohledem na poslední větu § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění je zřejmé, že toto zmocnění zahrnuje i možnost stanovení způsobu úhrad, byť nikoliv způsobu provedení úhrad (§ 17 odst. 2 tohoto zákona a contrario). Způsobem úhrad je přitom třeba rozumět především jejich časové rozložení, např. formou poskytování měsíčních úhrad.
42. Podstata regulace výše úhrad spočívá v tom, že ve stanovených případech jsou poskytovatelé povinni poskytovat zdravotní služby právě za úhradu (cenu) v určité výši. Tato povinnost má s ohledem na svůj obsah povahu podmínek nebo omezení výkonu práva na podnikání (viz níže), a podléhá tak výhradě zákona podle čl. 26 odst. 2 Listiny, což však nevylučuje, aby podzákonným právním předpisem - jak tomu nakonec je i v případě napadené vyhlášky - došlo k zpřesnění zákonem stanovených omezení a vymezení jejich podrobností [srov. nálezsp. zn. Pl. ÚS 5/01ze dne 16. 10. 2001 (N 149/24 SbNU 79; 410/2001 Sb.)]. Konkrétní výše úhrad, k jejímuž stanovení dochází vyhláškou, se pak musí odvíjet od celkové (předpokládané) výše příjmů systému veřejného zdravotního pojištění a současně reflektovat rozsah hrazené zdravotní péče a již zmíněné kritérium veřejného zájmu podle § 17 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Lze jen dodat, že vůle zákonodárce k úpravě nad zákonný standard je ze zmocňovacího ustanovení § 17 odst. 5 uvedeného zákona zřejmá.
43. Zatímco při posuzování procedury přijetí se Ústavní soud z povahy věci zabýval vyhláškou jako celkem, v případě otázky, zda byla vydána v mezích zákonného zmocnění, se omezil toliko na ty její části, na které podle jeho názoru dopadá navrhovatelem uplatněná argumentace. Nedospěl přitom k závěru, že by některá z těchto části nebyla vydána v mezích zmocnění podle § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
V. B) Východiska přezkumu zejména z hlediska práva poskytovatelů
zdravotních služeb na podnikání (čl. 26 odst. 1 Listiny)
a principu předvídatelnosti práva (čl. 1 odst. 1 Ústavy)
44. Napadená vyhláška podle navrhovatele nepřípustným způsobem zasahuje do postavení poskytovatelů zdravotních služeb, v důsledku čehož není v souladu s jejich právem podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny. Stěžejní část jeho námitek se týká její nepředvídatelnosti (resp. porušení principu předvídatelnosti a zákazu svévole ve smyslu čl. 1 odst. 1 Ústavy), a to jednak s ohledem na celkové snížení výše úhrad, jednak s ohledem na složitost jejich výpočtu. Rovněž je této vyhlášce vytýkáno, že z hlediska výše úhrad zakládá v několika směrech nerovnost mezi jednotlivými poskytovateli, ať už mezi smluvními a nesmluvními nebo pouze mezi smluvními navzájem, a že z důvodu nepoměru mezi jejich povinností poskytovat některé výkony a výší úhrad, na které mají nárok, působí ve vztahu k některým z nich nepřiměřeně zatěžujícím způsobem. Tyto nedostatky se mají negativně promítat i do dostupnosti zdravotní péče, a být tak z tohoto důvodu v rozporu s právem pacientů na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného zdravotního pojištění podle čl. 31 Listiny.
45. Ústavní soud považoval za žádoucí, aby ještě předtím, než přistoupil k vlastnímu přezkumu napadené vyhlášky, vymezil alespoň v obecné rovině jeho základní východiska.
46. Z čl. 1 odst. 1 Ústavy, podle něhož je Česká republika právním státem, vyplývají základní principy vztahující se obecně na normotvorbu. Jejich součástí je i princip předvídatelnosti práva, jeho srozumitelnosti a vnitřní bezrozpornosti [srov. nálezsp. zn. Pl. ÚS 21/01ze dne 12. 2. 2002 (N 14/25 SbNU 97; 95/2002 Sb.) nebo nálezsp. zn. Pl. ÚS 77/06ze dne 15. 2. 2007 (N 30/44 SbNU 349; 37/2007 Sb.), bod 36]. Jakákoliv právní úprava může dostát tomuto požadavku pouze za předpokladu, že je adekvátně přístupná tak, aby osoby byly schopné seznat, že pravidlo, které vytvořila, dopadá na konkrétní věc. Současně však musí být formulována dostatečně precizně, aby umožnila osobám přizpůsobit jí své chování. Osoba musí být schopna, jsouc eventuálně vybavena vhodnou odbornou radou, předvídat důsledky, jež může vyvolat určité (její) chování, a to se stupněm jistoty, který odpovídá okolnostem [srov. nálezsp. zn. Pl. ÚS 29/11ze dne 21. 2. 2012 (N 34/64 SbNU 361; 147/2012 Sb.), též rozsudek Evropského soudu pro lidská práva ze dne 26. 4. 1979 ve věci stížnosti Sunday Times proti Spojenému království č. 6538/74, § 49].
47. Při posuzování, zda právní úprava obstojí z hlediska požadavku na vnitřní koherenci právního řádu a na jeho určitost a srozumitelnost [srov. např. nálezsp. zn. Pl. ÚS 9/95ze dne 28. 2. 1996 (N 16/5 SbNU 107; 107/1996 Sb.) nebo nálezsp. zn. Pl. ÚS 2/97ze dne 2. 7. 1997 (N 91/8 SbNU 325; 186/1997 Sb.)], nelze obecně upřít relevanci poukazům na možné složitější nebo nejednoznačné případy její aplikace. Samotná skutečnost, že tyto případy mohou nastat, však ještě neodůvodňuje závěr o její protiústavnosti. Ten by přicházel v úvahu toliko tehdy, pokud by znění právního předpisu neumožňovalo určit jeho normativní obsah ani pomocí obvyklých interpretačních metod [k tomu blíže zejména nálezsp. zn. Pl. ÚS 2/97, rovněž nálezsp. zn. Pl. ÚS 83/06ze dne 12. 3. 2008 (N 55/48 SbNU 629; 116/2008 Sb.), bod 186; nálezsp. zn. Pl. ÚS 1/12ze dne 27. 11. 2012 (N 195/67 SbNU 333; 437/2012 Sb.), body 338 a 339].
48. Napadená vyhláška má povahu cenové regulace (srov. právní závěry obsažené v nálezusp. zn. Pl. ÚS 24/99), která tím, že na základě § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví výši úhrad hrazených služeb, zásadním způsobem ovlivňuje celkové podmínky pro podnikání v oblasti poskytování zdravotních služeb, a zasahuje tak do práva poskytovatelů podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny. V jejím důsledku jsou totiž jednotliví poskytovatelé ve stanovených případech povinni poskytovat zdravotní služby právě za úhradu stanovenou na základě této vyhlášky. Ústavní soud již v minulosti vyslovil, byť formou obiter dicti, že "nezbytnou součástí demokratického právního státu je i ochrana svobody smluvní vůle, jež je derivátem ústavní ochrany práva vlastnického dle čl. 11 odst. 1 Listiny (jehož základním komponentem je ius disponendi). Cenová regulace je proto opatřením výjimečným a akceptovatelným pouze za zcela omezených podmínek", přičemž "vycházejíc ze zohlednění důležitých faktorů (v dané oblasti výše vybraného pojistného, výše nákladů při poskytování zdravotní péče atd.), musí při stanovení ceny zohlednit i možnost tvorby zisku. Důsledkem absence této maximy při regulaci cen se" totiž "může stát znemožnění určité oblasti podnikatelské aktivity a vytvoření státního monopolu, tj. dotčení podstaty a smyslu základního práva, plynoucího z čl. 26 Listiny." Je namístě zdůraznit, že smyslem podnikání je právě dosažení zisku. Z ústavně zaručeného práva podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost sice neplyne právo mít zisk, stát je však povinen vytvářet takové podmínky, které umožní jednotlivcům reálně usilovat o jeho dosažení. Ve vztahu k předmětu přezkoumávané regulace to znamená nastavit spravedlivě podmínky nákupu zdravotních služeb, a to z hlediska jejich ceny i rovného postavení subjektů smluvního vztahu, chránit svobodnou soutěž mezi nimi a adekvátně vyrovnávat případné deformace.
49. Práva podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny se může jednotlivec ve smyslu čl. 41 odst. 1 Listiny domáhat pouze v mezích zákonů, které jej provádějí. Ustanovení čl. 26 odst. 2 Listiny současně předpokládá možnost omezení výkonu některých povolání nebo činností zákonem, aniž by specifikovalo účel takovéhoto omezení [srov. nálezsp. zn. Pl. ÚS 38/04ze dne 20. 6. 2006 (N 125/41 SbNU 551; 409/2006 Sb.), bod 29]. Zákonodárce má tedy relativně širokou dispozici pro konkrétní vymezení obsahu a způsobu realizace tohoto článku, leč ani ta není absolutní. Ve svém uvážení je vázán především čl. 4 odst. 4 Listiny, který brání tomu, aby se omezení základního práva podnikat dotýkalo samotné jeho podstaty a smyslu [srov. nálezsp. zn. Pl. ÚS 24/99, též nálezsp. zn. Pl. ÚS 11/2000ze dne 12. 7. 2001 (N 113/23 SbNU 105; 322/2001 Sb.), část VIII písm. H]. Rovněž je však povinen respektovat zásadu rovnosti v právech ve smyslu čl. 1 Listiny, resp. čl. 3 odst. 1 Listiny [nálezsp. zn. Pl. ÚS 1/12, bod 278].
50. Ústavní soud při posouzení souladu napadené právní úpravy s právem podnikat, jež má povahu práva hospodářského, postupuje obdobně jako v případě práv sociálních, k jejichž přezkumu byl v dosavadní judikatuře konstruován a rozvinut tzv. test rozumnosti [srov. nálezysp. zn. Pl. ÚS 61/04ze dne 5. 10. 2006 (N 181/43 SbNU 57; 16/2007 Sb.),sp. zn. Pl. ÚS 83/06čisp. zn. Pl. ÚS 54/10ze dne 24. 4. 2012 (N 84/65 SbNU 121; 186/2012 Sb.), bod 48], sestávající ze čtyř následujících kroků:
1. vymezení smyslu a podstaty hospodářského nebo sociálního práva, tedy jeho esenciálního obsahu,
2. zhodnocení, zda se zákon nedotýká samotné existence hospodářského nebo sociálního práva nebo skutečné realizace jeho esenciálního obsahu,
3. posouzení, zda zákonná úprava sleduje legitimní cíl, tedy zda není svévolným zásadním snížením celkového standardu základních práv, a
4. zvážení otázky, zda zákonný prostředek použitý k jeho dosažení je rozumný (racionální), byť nikoliv nutně nejlepší, nejvhodnější, nejúčinnější či nejmoudřejší.
51. Dospěje-li Ústavní soud ve druhém kroku tohoto testu k závěru, že napadená právní úprava se dotýká samotné existence některého z těchto práv nebo skutečné realizace jeho esenciálního obsahu, posoudí přípustnost zásahu do tohoto práva v rámci testu proporcionality. To znamená, že bude v následujícím pořadí hodnotit, zda
a) předmětný zásah sleduje legitimní (ústavně aprobovaný) cíl jeho omezení,
b) je tento zásah k dosažení tohoto cíle vhodný (požadavek vhodnosti),
c) tohoto cíle nelze dosáhnout jiným způsobem, jenž by byl k dotčenému základnímu právu šetrnější (požadavek potřebnosti), a
d) zájem na dosažení tohoto cíle v rámci určitého právního vztahu převáží nad dotčeným základním právem (požadavek proporcionality v užším smyslu). Nebude-li přitom splněna některá z těchto podmínek, Ústavnímu soudu nezbude než konstatovat nesoulad s ústavním pořádkem. Stejným způsobem Ústavní soud postupuje i v případech, kdy by důvod porušení práva měl spočívat současně v porušení principu rovnosti.
52. Pokud jde o právo občanů na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného zdravotního pojištění podle čl. 31 Listiny, Ústavní soud v minulosti vymezil podstatu tohoto práva v tom smyslu, že mu odpovídá povinnost státu vytvořit systém veřejného zdravotního pojištění a jeho prostřednictvím zajistit občanům spravedlivý, tedy i vznik možných nerovností vylučující způsob přístupu ke zdravotní péči přiměřené kvality [usnesenísp. zn. Pl. ÚS 23/98ze dne 5. 5. 1999 (U 33/14 SbNU 319)]. Všichni pojištěnci by tak měli mít nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky [srov. nálezsp. zn. Pl. ÚS 14/02ze dne 4. 6. 2003 (N 82/30 SbNU 263; 207/2003 Sb.)]. I v případě tohoto sociálního práva aplikuje Ústavní soud výše uvedený test rozumnosti. Zároveň si je vědom, že napadená vyhláška přímo nestanoví práva a povinnosti pacientů, a tedy i její případný nesoulad by bylo možné konstatovat toliko v případě, pokud by v jejím důsledku byla fakticky ohrožena nebo dokonce znemožněna samotná realizace tohoto práva.
53. Závěrem obecné části svého odůvodnění Ústavní soud poznamenává, že navrhovatel namítal rovněž nesoulad napadené vyhlášky s právem zaměstnanců na spravedlivou odměnu podle čl. 28 Listiny. Této námitce nicméně nelze přisvědčit již z toho důvodu, že poskytovatelé zdravotních služeb mají standardně postavení podnikatelů nebo neziskových organizací, a tedy z povahy věci nelze jejich příjmu poskytnout takový stupeň ochrany, jaký se předpokládá v případě zaměstnanců. Stejně tak se nebylo třeba dál zabývat námitkou rozporu napadené vyhlášky s právem na spravedlivý proces podle čl. 36 odst. 1 Listiny, neboť její obsah je v podstatě shodný s námitkou nepředvídatelnosti právní úpravy. Její průmět do aktuálně probíhajících soudních sporů v tomto řízení posuzovat nelze.
V. C) Předvídatelnost výše úhrad hrazených služeb, na které vznikne
poskytovatelům nárok
54. Ústavní soud přistoupil k posouzení jednotlivých námitek, přičemž jako první se zabýval námitkou složitosti a nepředvídatelnosti vyhláškou stanoveného způsobu výpočtu výše úhrad, na které vznikne poskytovateli nárok vůči zdravotní pojišťovně za poskytnuté hrazené služby.
55. Předně je třeba uvést, že výše těchto úhrad se v případě jednotlivých výkonů odvíjí od počtu bodů, kterými je tento výkon ohodnocen, a hodnoty bodu vyjádřené peněžní částkou, která je stanovena rozdílně pro jednotlivé skupiny výkonů, vymezené zpravidla taxativním výčtem nebo podle odborností. Přesný seznam výkonů a jejich ohodnocení počtem bodů, které by mělo reflektovat jejich finanční i odbornou náročnost, stanoví na základě zmocnění podle § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro všechny druhy zdravotní péče vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Na jí provedenou klasifikaci pak navazuje vyhláška podle § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, která stanoví konkrétní hodnoty bodu vždy pro příslušný kalendářní rok. Výpočet výše úhrad za určitý výkon přitom zásadně spočívá ve vynásobení hodnoty bodu příslušným počtem bodů.