89. Napadená vyhláška tak může, a to i přes uvedené výhrady, i nadále plnit svou regulační funkci ve vztahu k výdajům veřejného zdravotního pojištění vztahujícím se k roku 2013. Závěr o její protiústavnosti přitom nelze interpretovat v tom smyslu, že by neměla být vůbec aplikována, čemuž nakonec neodpovídá ani rozsah, ani povaha derogačních důvodů. V této souvislosti Ústavní soud podotýká, že napadená vyhláška zůstává i přes své zrušení nadále aplikovatelným právním předpisem ve vztahu k posouzení výše úhrad za jednotlivé zdravotní služby poskytnuté v roce 2013, neboť v tomto smyslu založila nárok jednotlivých poskytovatelů již okamžikem jejich poskytnutí. Zdravotní pojišťovny však mohou uplatnit regulační omezení ve vztahu k výši úhrad za rok 2013 pouze do konce roku 2014, přičemž při jejich uplatňování jsou povinny postupovat v intencích tohoto nálezu. Možnost domáhat se v důvodných případech úhrady za poskytnutou neodkladnou péči i tehdy, došlo-li k překročení touto vyhláškou stanovených limitů, zůstává ve smyslu, jak byla uznána dosavadní judikaturou Ústavního soudu i Nejvyššího soudu, i přes závěr o odkladu vykonatelnosti nedotčena. Závěrem Ústavní soud dodává, že s ohledem na čl. 89 odst. 2 Ústavy je Ministerstvo zdravotnictví povinno postupovat při vydávání úhradových vyhlášek pro další roky (včetně roku 2014) takovým způsobem, aby ve vztahu k nim již dále nebyly relevantní výše uvedené derogační důvody.
90. Ze všech těchto důvodů rozhodl Ústavní soud podle § 70 odst. 1 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění zákona č. 48/2002 Sb., tak, jak je uvedeno ve výrocích tohoto nálezu.
Odlišná stanoviska
1. Odlišné stanovisko soudce Stanislava Balíka
Hlasoval jsem pro zamítnutí návrhu, a to z následujících důvodů.
Ústavní soud je zákonodárcem negativním, což však neznamená, že by měl být zákonodárcem negativistickým.
Jako červená nit se judikaturou Ústavního soudu táhne střet linie minimalizace zásahu s linií apriorní neodolatelné choutky zrušit jakoukoliv právní normu, která se dotýká zdravotnictví či jeho reformy.
Jsem stoupencem minimalizace zásahu. O správnosti tohoto přístupu mě přesvědčila právně-sociologická rekapitulace učiněná nad nálezy Ústavního soudu, zejména v jeho druhé dekádě. Vysledoval jsem, že
- katastrofické důsledky, které byly předpovídány při diskuzi nad nálezemsp. zn. Pl. ÚS 1/08ze dne 20. 5. 2008 (N 91/49 SbNU 273; 251/2008 Sb.) jeho oponenty, nenastaly,
- problémy, které naopak Ústavní soud vyvolal derogací ustanovení o tzv. nadstandardech či o poplatku za pobyt v nemocnici, navrhují i někteří původní oponenti této úpravy řešit cestou postupného návratu k tomu, co bylo zrušeno,
- financování zdravotnictví je uzavřený vzájemně propojený systém, který může být dílčím nedomyšleným zásahem ve svých důsledcích poraněn i tam, kde by se to zprvu nezdálo.
Čeho bylo dosaženo tentokrát?
Vyhláška, která si napříště vyslouží přízvisko "půlroční", letos přečkala tři roční období. Zrušením její použitelnosti pro období, které začne běžet až poté, kdy budou vztahy vyhláškou upravované vesměs v praxi uspořádány, se Ústavní soud opětovně vrací k v české konstitucionalistce již zavedenému principu Princezny Koloběžky.
Především je však zaseto jablko sváru na příští rok...
Lékaři se rozlišují podle způsobu výkonu povolání na lékaře praktické, ambulantní specialisty či lékaře nemocniční. Podstatné je to, že z hlediska vztahu k předmětu úpravy dané tzv. úhradovou vyhláškou se lze setkat s lékaři spokojenými, nespokojenými a věčně nespokojenými.
Ověřil jsem si, že na spokojené lékaře lze narazit ve všech skupinách rozlišení podle způsobu výkonu povolání. Je nasnadě, že nejtěžší, ba nemožná dohoda je pak s oněmi věčně nespokojenými, ať již praktikují kdekoliv a jakkoliv.
Platná právní úprava staví zcela rozumně na prvé místo dohodu.
Může být dohoda o výši úhrad něčím jiným než kompromisem?
Může být reálně dosaženo modelu, v němž nebude ani stopa nerovnosti?
Neakcentoval Ústavní soud odmítacími usneseními z let 2001-2007 právě tyto aspekty?
Stane-li se, že vyhláška nahrazující dohodu bude zrušena, budou se věčně nespokojení o to intenzivněji bránit jakékoliv dohodě a v každoročně opakovaném sporu budou proti ministerstvu vidět v Ústavním soudu onoho pověstného "staršího bratra".
Je vskutku lépe, bude-li v této agendě mít poslední slovo "Ústavní cenový soud" namísto Ministerstva zdravotnictví se svým odborným aparátem?
V budově bývalého moravského zemského sněmu zůstává ke škodě věci evidentně genius loci ještě z dob, kdy zde sídlil také Úřad pro ochranu hospodářské soutěže...
2. Odlišné stanovisko soudce Vladimíra Kůrky
I. Úvod
1. Většina pléna dospěla k závěru, že vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, (dále jen "úhradová vyhláška") je v rozporu s čl. 1 odst. 1 Ústavy České republiky (dále jen "Ústava") a čl. 1 a čl. 26 odst. 1 Listiny základních práv a svobod (dále jen "Listina") a - podle bodu 77 nálezu - že dovozené vady napadené úpravy "nejsou neutrální" ani z hlediska jejího čl. 31.
2. Oproti očekáváním, jež by mohla vycházet z aktuálně vedené veřejné debaty o kritické situaci současného zdravotnictví, v níž dominují informace o mimořádně tíživé situaci v tzv. velkých nemocnicích, jejich enormním zadlužení, hospodářské destabilizaci, hrozícím omezování zdravotní péče apod., založila většina pléna úsudek o kolizi napadené vyhlášky s těmito ústavními principy - ve smyslu "nedostatku předvídatelnosti a nerovnosti", podnikatelském úpadku, resp. ohrožení zdraví obyvatelstva - na relativně dílčích a specifických segmentech úpravy, které úhradová vyhláška zakotvuje a jimiž mají být a) tzv. regulační srážky z úhrady za předepsané léčivé přípravky a zdravotní prostředky a za vyžádané péče v některých odbornostech (body 60 až 62), b) limitace výše úhrad "ostatních výkonů specializované ambulantní péče" (body 68 až 77) a c) úhrady za poskytnutou neodkladnou péči tzv. nesmluvními poskytovateli (body 78 až 84).
3. S jednotlivými závěry většiny pléna se nelze ztotožnit z následujících důvodů.
II. Ad a) regulační srážky z úhrady za předepsané léčivé přípravky a zdravotní prostředky a za vyžádané péče v některých odbornostech
4. Ačkoli většina - všeobecně - uznává, že vyhláškou stanovený režim snížení hodnoty bodu nad určitý objem poskytnuté zdravotní péče nebo režim regulačních srážek není ani neurčitý či nepředvídatelný potud, že by poskytovatelé zdravotní péče mu nemohli přizpůsobit své chování (bod 58), z tohoto hodnocení jakožto "problematické" (bod 60) vyjímá regulační srážky stanovené v části B odst. 2 přílohy č. 3 úhradové vyhlášky, které umožňují snížit poskytovateli úhradu za předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky a vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech, jež překračuje 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období (roku 2011) o 40 %, resp. 50 % částky, o niž celková úhrada v hodnoceném období (roku 2013) překročila takovou úhradu v referenčním období.
5. "Problém" spatřuje většina v tom, že tyto restrikce "nejsou v žádné souvztažnosti" s limity pro celkový roční objem poskytované zdravotní péče, "resp. jsou mnohem restriktivnější", pročež se může stát, že omezení lékové preskripce dopadne i do poměrů zdravotní péče, jež restrikcím sama nepodléhala.
6. Tento úsudek - o nedostatku "souvztažnosti" - však většina pléna nikterak nedokládá, a předpokládat jej bez dalšího zjevně nelze (účel a smysl vyhlášky je logicky opačný potud, že o "restrikce" jde tu i tam). Připouští-li většina jako přijatelnou mírnější variantu restrikcí než jsou ony "mnohem restriktivnější", musí se klást otázka, zda vystihnout míru restrikce, jež by byla restriktivní méně (než "mnohem"), je v možnostech ústavního přezkumu, resp. zda vůbec může být regulérním jeho předmětem, zejména pohybuje-li se většina pléna v prostoru pouhých, empiricky nepodložených, úvah. Záporná odpověď je nasnadě, a totéž platí i o nutně korespondující úvaze, zda snad 40 % či 50 % srážky je příliš, resp. že by spíše obstála srážka kupříkladu 20 % či 30 %.
7. Krom toho většina přehlíží, co sama konstatuje jinde (viz bod 58), že poskytovatelé "mohou a měli mít přehled o rozsahu poskytované zdravotní péče", což nutně platí i o reálném vývoji jejich preskripčních poměrů ve vztahu k těm limitům, jež vyhláška nastavila v podobě 100 % průměrné (lékové) úhrady na jednoho pojištěnce v roce 2011 (a stojí i za připomenutí, že srážka reflektuje jen tomu odpovídající rozdíl). Ani zde tedy není dovoditelné, že jde o úpravu nepředvídatelnou, jíž se nebylo možné - v principu - přizpůsobit, resp. odpovídající hrozbu úhradové srážky zvolenými léčebnými postupy regulovat či minimalizovat.
8. Tím nemá být řečeno, že nemohou nastat situace, jež jsou způsobilé přinést poskytovateli zdravotní péče finanční těžkosti; to však samo o sobě ústavněprávní rozměr nemá, jestliže účel těchto restrikcí je nezpochybnitelný, jako legitimní jej i většina pléna uznává (srov. "aby nedocházelo k nadbytečné preskripci léků nebo vyžadování péče po jiných poskytovatelích" - bod 60), a existenci "šetrnějších" forem k jeho dosažení (v rámci testu proporcionality) nenaznačuje.
9. Je pak zvláště významné, že tyto "těžkosti" jsou řešitelné; odstavec 4 části B téže přílohy totiž stanoví, že všechny v předchozím uvedené regulace se nepoužijí, jestliže poskytovatel odůvodní poskytnuté hrazené služby, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad, které je založilo (o čemž je zdravotní pojišťovnou informován a vyzýván k uplatnění námitek - bod 60 i. f.). Pravda, uznání takového odůvodnění jako relevantního spočívá na zdravotní pojišťovně, nicméně tato okolnost si nezaslouží té míry relativizace celého - tohoto - "opravného" institutu, k níž se většina pléna uchyluje; jak ostatně postupovat jinak, nemá-li být hned zde zakotven kvalifikovaný, zřejmě soudní přezkum. Většina vytýká absenci výslovně stanovených pravidel, leč ta jsou evidentní, jestliže na obou stranách stojí odborně shodně fundovaní odborníci; jde přece jen o odbornou shodu na tom, zda došlo či nikoli k situaci, kterou z hlediska regulačních omezení nebylo možné předpokládat a jež poskytovatele, při obezřetnosti, kterou od něho lze očekávat, objektivně k vyšším výdajům přinutila. Přisuzovat zdravotním pojišťovnám a priori libovůli, "selektivní" přístupy a tendence "některé poskytovatele ... znevýhodňovat a jiné zase ... zvýhodňovat" (bod 61) je nejen "neslušné", nýbrž - děje-li se tak jen spekulativně, bez důkazu - pro Ústavní soud, má-li být soudem, i nepřípustné.
10. K úvaze, že moderační oprávnění podle odst. 4 části B přílohy č. 3 vyhlášky může pojišťovna "využívat ke snižování (sic!) vlastních výdajů, a tím fakticky jednostranně modifikovat výši úhrad oproti tomu, jak ji stanoví vyhláška" (bod 61), již stěží něco dodat; vskutku zde většině pléna náhle vadí modifikace ve prospěch poskytovatelů zdravotních služeb?
11. Jestliže právě zde má spočívat těžiště dílčího závěru (viz bod 62) o kolizi vyhlášky se zásadou předvídatelnosti, zákazem svévole a se zásadou rovnosti podle čl. 1 Ústavy, pak jej tedy akceptovat nelze, a další závěr, že je tu "zjevný přesah" do práva poskytovatelů zdravotních služeb podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny - tím, že je tak umožněno zdravotní pojišťovně "bez jakýchkoli kritérií jednostranně měnit výši úhrad za poskytnuté zdravotní služby" - nemůže obstát očividně rovněž, a to ani věcně, ani logicky (jsou ústavněprávním "problémem" většiny pléna restrikce samy, resp. jejich míra či nedostatek "souvztažnosti", anebo to, že je lze "napravit"?).
III. Ad b) limitace výše úhrad "ostatních výkonů specializované ambulantní péče"
12. Většina pléna nalézá derogační důvod v té další dílčí části úpravy úhradové vyhlášky, jíž je zakotvení snížené hodnoty bodu pro specializovanou ambulantní péči ve smyslu části A odst. 1 písm. g) její přílohy č. 3 v případě překročení stanoveného objemu poskytnuté zdravotní péče (vypočteného - mimo jiné - i přihlédnutím ke zvýšení počtu unikátních pojištěnců v roce 2013 vůči referenčnímu roku 2011); oproti základní hodnotě bodu 1,02 Kč je pro takové případy stanovena hodnota 0,30 Kč, a většina si klade otázku, zda takové rozlišování "dvou hodnot bodu za stejné výkony ... může z ústavněprávního hlediska obstát" (bod 69). Na ni odpovídá - na poli čl. 26 odst. 1 Listiny - záporně (viz body 71 až 75), byť uznává, že touto úpravou sledovaný cíl - "zamezení plýtvání prostředky veřejného zdravotního pojištění" - je cílem legitimním (bod 74).
13. K tomuto závěru vedoucí metoda - že rozdíl mezi hodnotami bodu "evidentně" nemůže představovat zisk poskytovatelů specializované ambulantní péče, pročež snížená hodnota ve výši 0,30 Kč "nemůže" být postačující k pokrytí jejích nákladů (bod 70) a "může vést ke vzniku situace", že poskytování zdravotní péče bude "po určitou část roku ... tímto poskytovatelem fakticky dotováno" - je však lichá a neefektivní; je totiž evidentní, že tak nelze prokázat, že poskytování zdravotní péče ambulantními specialisty je jakožto "podnikání" ve smyslu čl. 26 odst. 1 Listiny vskutku dotčeno ve své podstatě (srov. bod 74). Opačný závěr většiny je jen úvahový, nikterak podložený empiricky, a dokonce nespočívá ani na tvrzení o skutečnosti, nýbrž (pouhých) jejích "možnostech". Není jakkoli vyloučeno (a lze stejně tak tvrdit, že půjde o situaci většinovou), že objem "dotované" péče (za 0,30 Kč) ve vztahu k péči řádně placené (1,02 Kč) bude nepatrný či jinak nízký, přičemž o principiálním zásahu do práva dle čl. 26 odst. 1 Listiny lze uvažovat zjevně až tehdy, kdy naopak bude převažovat. Jinak řečeno, samo o sobě není významné, pakliže určitý objem péče bude honorován méně než objem jiný, jak se domnívá většina pléna; významné bude až zjištění jejich vzájemné proporce, a to ve smyslu relevantního nepoměru v neprospěch péče zplna odměňované. Touto cestou se však většina nevydala, natožpak aby se pokusila si v tomto ohledu opatřit alespoň elementární poznatky; naopak se vnucuje představa, že úsudek o relevantním zásahu do práva podnikat je implicite založen na zkresleném vnímání, že 0,30 Kč za bod výkonu profiluje úhradové hodnocení celkové, zatímco je svojí konstrukcí evidentně jen hodnocením zbytkovým.
14. I zde se ostatně uplatní (viz odstavec 7 výše a bod 58 nálezu), že poskytovatelé "mohou a měli by mít přehled o rozsahu poskytované zdravotní péče", a navzdory limitům rozmanitých nahodilostí (nepředpokládatelný nárůst objemu neodkladné péče kupříkladu) i možnost takto poskytovanou péči alespoň zčásti ve vlastních poměrech regulovat, což ostatně většina pléna nepřímo uznává, pakliže (v bodu 70) aprobuje účel posuzovaných omezení v podobě "působení na jednotlivé poskytovatele, aby při poskytování zdravotních služeb postupovali efektivně, a zamezovali tak plýtvání s prostředky veřejného zdravotního pojištění".
15. Je-li současně takto uznána legitimita tohoto cíle, bylo na většině pléna, aby doložila (v testu proporcionality), že byla (jsou) k dispozici jiná vhodnější opatření k jeho dosažení, což však nečiní jakkoli uspokojivě; v bodu 74 dokonce připouští "větší efektivnost limitace úhrad před jinými způsoby kontroly hospodárného vynakládání prostředků veřejného zdravotního pojištění".
16. Přesvědčivě v tomto směru nepůsobí ani akcentovaný argument "absencí nároku na dorovnání či kompenzaci", dojde-li k překročení stanoveného objemu zdravotní péče nikoli cestou "plýtvání či jejího nadužívání", nýbrž v důsledku "řádného plnění zákonných povinností ze strany poskytovatele" (bod 74). Většina pléna totiž především přehlíží, že "nedorovnaná" část úhrad dopadá - jak bylo výše dovozeno (odstavec 13) - nikoli na celý, resp. jinak rozhodný objem poskytnuté služby, nýbrž typicky jen na objem zbytkový, který celkové podnikatelské poměry poskytovatele nemusí principiálně ovlivnit (většina nedokládá opak). Stejně jako v předchozím (viz odstavce 9 a 10) většina rovněž i zde pak pomíjí význam moderačního institutu, zakotveného v odst. 4 části A) přílohy č. 3 úhradové vyhlášky (byť nejde o moderaci plošnou), podle kterého se snížená hodnota bodu v dané odbornosti podle bodu 1 písm. g) ve stanovených případech nepoužije, což [podle písm. a)] dopadá příznivě do poměrů "malých" poskytovatelů (méně než 100 unikátních pojištěnců), kde by právě "zbytkový" efekt byl hospodářsky citelný. Podobně bez bližšího odůvodnění je z pozice "relevantní garance a systémového řešení" vyloučen postup dle § 17 odst. 5 i. f. zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (o možnosti poskytovatele a zdravotní pojišťovny dohodnout se o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak, a úpravu úhradové vyhlášky pro sebe vyloučit), aniž však většina prozradila, jaké "správné" konkrétní "systémové" garance má na mysli. Má-li jimi být možnost vznesení odpovídajícího nároku poskytovatelem zdravotní služby proti pojišťovně před obecným soudem (viz též odstavec 9 výše), na což nález jako na realitu ostatně upozorňuje, pak je právě tím "garance" přec dosaženo, a jen stěží lze - proto - uvažovat o "obsahovém deficitu" úhradové vyhlášky (takovým deficitem by pak logicky trpěly právní předpisy všechny, jakmile by byl prokázán i jediný soudní spor).
17. Úvahy většiny pléna na téma nedostatku "neutrality" posuzované úpravy "ani z hlediska čl. 31 Listiny" (bod 77) jsou očividně jen spekulací, bez reálného poznatkového základu. Proč má to, co je řečeno na téma snížení hodnoty bodu pro specializovanou ambulantní péči ve smyslu části A odst. 1 písm. g) přílohy č. 3 úhradové vyhlášky, platit "mutatis mutandis" i pro stanovení dalších úhrad, vyjmenovaných v bodu 76 nálezu, už není zjevné vůbec, resp. z odkazovaných částí úhradové vyhlášky neplyne, a bližší vysvětlení většina pléna nepodává.
IV. Ad c) úhrady za poskytnutou neodkladnou péči tzv. nesmluvními poskytovateli
18. Také snížení úhrad za neodkladnou zdravotní péči poskytovanou nesmluvními poskytovateli na 75 % hodnoty bodu stanovené jinak má většina za protiústavní z důvodů, jež nejsou ani konzistentní, ani srozumitelné. Legitimitu takového opatření sice uznává - a to nepochybně správně (jinak by nebylo smluvních poskytovatelů, ale jen "nesmluvních") - potud, že připouští (bod 80) "výhodnější" pozici nesmluvních poskytovatelů vůči smluvním; "za problematické" však pokládá poměření této výhody až do výše 25 % hodnoty bodu, neboť má za to, že "je otázkou", zda by poskytnutí péče nesmluvním poskytovatelem "nevedlo k situaci, kdy by on sám tuto péči dotoval", a nedostatek záruk, aby se tak nestalo, je pro většinu důvodem k zhodnocení napadené úpravy jakožto kolizní s čl. 1 ve spojení s čl. 26 odst. 1 Listiny.
19. Tomuto závěru nelze než vytknout podobné, co závěrům předchozím: je založen povýtce na pouhých hypotézách, na jen položených "otázkách", na úsudcích svou povahou spekulativních apod. Těžko přijmout jako ústavněprávní argument, že právě o 25 % nižší hodnota bodu je tou hranicí, která zakládá neakceptovatelnou nerovnost mezi srovnávanými poskytovateli zdravotních služeb; 20 % by už "prošlo", či jen "méně"? Je postačující úvaha, že za jistých okolností hrozí, že by nesmluvní poskytovatel zdravotní péči "dotoval"? Ví většina pléna, jak obsahově relevantní segment zdravotní péče přichází u nesmluvního poskytovatele v úvahu? Má k dispozici poznatky, jež by umožnily kvantifikovat takovou "hrozbu" ve vztahu k celku jím poskytovaných zdravotních služeb, a tím vůbec zhodnotit, jak je jeho podnikání dotčeno (dokonce "ve své podstatě")? Je Ústavní soud způsobilý takové poznatky získat a na mimořádně (a specificky) odborné bázi je vyhodnotit?
20. Jelikož na tyto otázky většina pléna odpověď nepodává, nemůže být její závěr, že dotčená úprava je v této části protiústavní, akceptovatelný.
V. Závěr
21. Jako v nedávné minulosti opakovaně, i nyní Ústavní soud vstoupil na půdu, která se jeho zásahu z povahy věci zpěčuje; způsob rozdělení finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění ve prospěch jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče je povýtce nejen otázkou politickou, nýbrž i výsostně odbornou, a to jak "medicínsky", tak ekonomicky, přičemž ani jedno, ani druhé Ústavnímu soudu posuzovat z hlediska "správnosti" nepřísluší. Právě tomuto pokušení Ústavní soud zjevně podlehl, když se rozhodl přisvědčit názorům části nespokojených lékařů, aniž adekvátně dohlédl, že ústavněprávní terén je jinde.
22. Jestliže k podpoře návrhu skupiny senátorů nedokázala většina pléna nalézt dostatečné argumenty právě odtud, měl být tento návrh zamítnut.