20. V Rakousku - ovšem při jiné struktuře veřejného pojištění (asi 80 % rakouského obyvatelstva je pojištěno podle zákona o všeobecném sociálním pojištění, zbylé populační skupiny, jako např. státní úředníci, jsou pojištěny podle zvláštních předpisů, neexistují tzv. státní pojištěnci, náklady na péči výdělečně nečinných osob jsou zahrnuty v příspěvcích na zdravotní pojištění ostatních osob; je možné rovněž uzavřít nepovinné soukromé nadstandardní připojištění) a jiné struktuře výdajů (přibližně polovina výdajů na zdravotnictví je financována z příspěvků zdravotního pojištění, pětina z daňových příjmů a přes čtvrtinu financují přímo občané) - dělí péči z hlediska úhrad tak, že v každé veřejné nemocnici musí být vytvořena "všeobecná třída" (poplatková/ubytovací třída). Do té jsou přijímány všechny osoby, jež nepožadují přijetí do zvláštní třídy. Vedle všeobecné poplatkové třídy může být ve veřejné nemocnici zřízena "zvláštní třída", která je určena pro přijímání osob nebo jejich rodinných příslušníků, jež si přijetí do této třídy vyžádají a na základě svých příjmů nebo majetkových poměrů jsou schopny hradit příspěvky na ošetřovací den a další platby ve zvláštní třídě za sebe nebo svého rodinného příslušníka [viz např. § 32 zákona o nemocnicích pro zemi Vídeň (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 - Wr. KAG)]. Úhradami za péči (poplatky/příspěvky za péči, tzv. "Pflegegebühren") ve všeobecné třídě jsou (s určitými výjimkami) hrazeny veškeré výkony nemocnice (od roku 1997 jsou v Rakousku úhrady nemocniční péče do značné míry závislé na provedených lékařských a ošetřovatelských výkonech). Do úhrad za péči nejsou zahrnuty např. náklady dopravy pacientů do nemocnice a z ní, zhotovení zubních náhrad - pokud nejsou spojeny s léčbou poskytovanou v nemocnici, zhotovení ortopedických pomocných prostředků (náhrada částí těla) - pokud se nejedná o terapeutickou podporu, dále náklady pohřbu jedince zemřelého v nemocnici [viz § 44 odst. 4 zákona o nemocnicích pro zemi Vídeň (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 - Wr. KAG)]. Stejné platí pro doplňkové výkony, jež nejsou spojeny s medicínskými výkony (nesouvisí s léčebnými výkony) a jsou poskytnuty na výslovnou žádost pacientů. Vedle úhrad za péči (úhrad z pojistného) smějí být vyžadovány zvláštní poplatky (tzv. "Sondergebühren") a honoráře. Jedná se např. o poplatek za ubytování ve zvláštní ubytovací třídě, tzv. ambulantní poplatek (tzv. "Ambulatoriumsbeitrag", který byl údajně v roce 2003 zrušen, jelikož mnoho občanů bylo od poplatku osvobozeno), dále náklady na dopravu pacientů, zubní náhrady, pokud nejsou ve spojitosti s léčbou v nemocnici, ortopedické pomůcky apod. Od pacientů ve zvláštní třídě lze požadovat též tzv. smluvní (lékařský) honorář [srov. § 45a zákona o nemocnicích pro zemi Vídeň (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 - Wr. KAG)]. Totéž platí, pokud jde o honorář za laboratorní nebo konziliární vyšetření, rtg nebo jiné fyzikální výkony a za činnost zvláštních odborných lékařů, jako například za anesteziologii a intenzivní medicínu. Jedná se tedy o výkon v režimu soukromé smlouvy. Na ošetřujícího lékaře pak připadá část smluvního honoráře (ne méně než 40 %). Nemocnice dále vybírá tzv. "příspěvky na náklady". Zde jsou rovněž stanoveny výjimky, tj. některé osoby toto neplatí či mají sazbu sníženou (s ohledem na výši příjmu - např. pokud příjem pacienta nepřesahuje cca 900 €). Úhrady za péči a příp. zvláštní poplatky jsou zveřejněny v zemské sbírce zákonů (ve věstníku) zemskou vládou, a to formou nařízení. Nemocnice vyúčtuje pacientovi poplatky poslední den před propuštěním, teprve po uplynutí šesti týdnů ode dne splatnosti účtu mohou být vyúčtovány zákonné úroky z prodlení - počítá se s oslabeností pacienta po propuštění z nemocnice, a dává se mu tak čas na pozdější zaplacení, teprve poté se uplatní zákonem regulované úroky. Proti vyúčtování plateb může osoba podat do dvou týdnů od vystavení účtu písemně nebo ústně námitky. O námitce rozhoduje magistrát jako oblastní správní úřad. Pro určité skupiny obyvatel existují v placení spoluúčasti výjimky. Spoluúčast se běžně vyžaduje u zubních lékařů, nesmluvních lékařů, terapeutů, psychologů a podobně. Některé výkony či prostředky (například zubní můstky) si pacient hradí sám v plné výši.
21. V Polsku (viz IMPROVING THE HEALTH-CARE SYSTEM IN POLAND, dokument OECD č. JT03321394 z 10. 5. 2012) je přístup k základní péči zajištěn bez omezení na základě všeobecného zdravotního pojištění. Zdravotní péče není rozdělována na standardní a nadstandardní. Většina základní péče, bez ohledu na vlastnické postavení poskytovatele, je stále hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Polsko věnuje na systém zdravotní péče 7,4 % HDP. Podíl soukromě vlastněných zařízení ambulantní péče se zvýšil ze 42 % v roce 2000 na 82 % v roce 2009 a zvyšuje se celkové využití ambulantní péče. Polsko patří k zemím OECD, které mají vysoký podíl přímých plateb (léky, úhrady za lékařskou péči specializovaných lékařů v soukromých zařízeních, platby u zubního lékaře, předplacené balíčky lékařských služeb placené zaměstnavatelem pro zaměstnance). Všechny tyto služby jsou formálně placeny samostatně, protože neexistuje soukromé pojištění, ačkoliv diskuse o potřebě zavést soukromé zdravotní pojištění probíhá v Polsku nejméně deset let. Národní fond zdraví (dále jen "NFZ") je nezisková organizace, jejímž primárním úkolem je poskytovat přístup ke službám veřejného pojištění v oblasti zdravotní péče. Poskytovatelům služeb je zajištěno rovné zacházení. NFZ je plně odpovědný za vyhodnocení potřeb a za kontrolu sjednaných lékařských služeb. Kromě smluvních služeb NFZ také financuje vybrané programy pro veřejné zdraví, předpisy léků v ambulantní péči, experimentální programy, rehabilitaci a lázeňskou léčbu a dlouhodobou péči. Od roku 2008 se seznam rozšířil na vysoce specializované léčebné postupy. V roce 2009 byl v právní úpravě poprvé zmíněn tzv. garantovaný balíček služeb zdravotní péče, což je rozsáhlý seznam lékařských služeb pokrytých zdravotním pojištěním s vyloučením takových lékařských výkonů, jako je plastická chirurgie, očkování proti chřipce, operace měnící pohlaví a procedury in-vitro. Poskytovatelé základní péče mají příspěvek za pacienta, zatímco platební schéma za péči specialistů je poplatek za službu. Za pobyt na lůžku v nemocnici se u péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění nepřiplácí.
22. Ve Spolkové republice Německo, pokud se týká otázky rozdělení zdravotní péče z hlediska její úhrady na standard a nadstandard, eventuálně toho, zda se rozdělení týká jen "doplňkové" či "související" péče, použitých materiálů a pomůcek, anebo rovněž lékařských výkonů jako takových, bylo v této specifické otázce osloveno dopisem Spolkové ministerstvo zdravotnictví (Bundesministerium für Gesundheit). Z obdržené odpovědi vyplývá, že úhrady za poskytnutou nemocniční péči se stanovují především na základě případových paušálů dle systému DRG a dodatečných plateb. Tyto úhrady se poskytují za celkový objem výkonů nutných v rámci jednotlivých případů provést pro zajištění účelné a dostatečné zdravotní péče o pacienta. Jde o tzv. všeobecné nemocniční výkony, do nichž je zahrnuta mimo jiné péče o nemocné, nezbytné operace, pobyt v nemocnici, strava a jiné úkony nemocničního zařízení. Vyžaduje-li to zdravotní indikace, patří sem i léčba primářem. Nemocnice mohou účtovat volitelné - nadstandardní - výkony, což jsou jiné výkony než výkony všeobecné nemocniční péče, pokud bylo dohodnuto jejich samostatné účtování. Pacient si může dále vyžádat, aby léčbu provedl určitý lékař zařízení (Chefarztbehandlung), i když to není dle zdravotní indikace nutné; dohoda o volbě lékaře se vztahuje na všechny lékaře nemocnice, kteří jsou oprávněni vystavovat účty a podílejí se na léčbě pacienta. Od všech lékařů, kteří se podíleli na léčbě, obdrží pacient samostatné faktury, které musí uhradit k normální úhradě nemocničního pobytu v rámci systému všeobecných nemocničních výkonů. Účtované částky se snižují o 25 % odpovídajících zápočtu podílu odměny za lékařské ošetření v sazbách za ošetřovací den. Jako nadstandardní službu lze sjednat pobyt v nemocnici na jednolůžkovém či dvoulůžkovém pokoji. Ústavní soud dále zjistil, že z ustanovení § 2 páté knihy sociálního zákoníku, který upravuje zákonné zdravotní pojištění (Sozialgesetzbuch V - Gesetzliche Krankenversicherung, dále též jen "SGB V"), vyplývá, že zdravotní pojišťovny hradí pojištěncům zdravotní péči s ohledem na zásadu hospodárnosti (§ 12 SGB V), přičemž současně kvalita a účinnost zdravotní péče musí odpovídat všeobecně uznávanému stavu lékařského poznání a musí zohledňovat medicínský pokrok (§ 2 SGB V in fine). Míra spoluúčasti pacienta na úhradách jiných než všeobecných nemocničních výkonů závisí do značné míry na tom, jaký typ privátního zdravotního pojištění, jichž je v Německu pestrá nabídka, si sjedná. Pokud se týká regulačního poplatku (doplatku - Zuzahlung) za hospitalizaci, ten je stanoven ve výši 10 € za kalendářní den, maximálně je však vybírán za dobu 28 dnů hospitalizace v kalendářním roce - viz § 61 SGB V. Dalšími regulačními poplatky jsou pak doplatek za recept, poplatek za rehabilitaci, poplatky za převoz sanitkou apod. Obdobně jako v české právní úpravě jsou stanoveny maximální limity pro vybírané poplatky a různá osvobození (např. pro dlouhodobě nezaměstnané v režimu Hartz IV atd.). Regulační poplatek za návštěvu praktického lékaře, stomatologa, ambulantního specialisty, psychologa (tzv. Praxisgebühr), který byl stanoven ve výši 10 € za kalendářní čtvrtletí a byl příjmem zdravotní pojišťovny, byl spolkovým zákonodárcem zrušen k 31. 12. 2012. Pro zajímavost je možné uvést to, že Spolkový sociální soud (Bundessozialgericht, BSG) v roce 2009 dopěl k závěru, že tento regulační poplatek nezasahuje do ústavně garantovaných práv pacientů (viz rozsudek ze dne 25. 6. 2009 sp. zn. B 3 KR 3/08 R).
23. Z opatřených podkladů (zejména materiál ze dne 6. 11. 2012, autor: Petr Gola, dostupný na http://finexpert.e15.cz/za-den-v-nemocnici-platime-100-kc-jak-je-to-v-ostatnich-zemich) dále vyplývá, že v Evropě se poplatek za hospitalizaci pohybuje v následujících relacích:
Belgie - Základní spoluúčast pacientů se zdravotním pojištěním ve státní nemocnici činí 14,71 € za den. Dále je potřeba zaplatit přijímací poplatek ve výši 42 €.
Bulharsko - Zdravotně pojištění občané platí za každý den hospitalizace 2 % z minimální mzdy. V současné době činí minimální měsíční mzda 270 BGN (138 €). Spoluúčast za den tak činí 2,76 € za den.
Estonsko - Výše spoluúčasti u hospitalizace se liší dle jednotlivých zdravotnických zařízení. Nejvíce však činí 1,60 € denně.
Francie - Základní hospitalizační poplatek činí 18 € za den (13,50 € v psychiatrickém zařízení).
Lotyšsko - Výše příspěvku pacienta se liší dle typu nemocnice a léčby. Příspěvek se pohybuje od 9 LVL (14 €).
Lucembursko - Hospitalizační poplatek činí 19,62 € za den.
Německo - Základní spoluúčast pacientů se zdravotním pojištěním činí 10 € za každý den hospitalizace.
Rakousko - Výše příspěvku pacienta se liší dle typu nemocnice a spolkové země. Pohybuje se okolo 10 € za den hospitalizace.
Švédsko - Výše spoluúčasti u hospitalizace se liší dle jednotlivých zdravotnických zařízení. Nejvíce však činí 80 SEK (8,94 €) denně.
Švýcarsko - Pacienti ve státních nemocnicích hradí příspěvek na náklady a ubytování 15 CHF (12 €) denně.
II. D) Replika k vyjádřením a stanoviskům
24. Navrhovatelé podali k postoupeným vyjádřením a stanoviskům repliku, v níž polemizují zejména s jednotlivými argumenty Ministerstva zdravotnictví. Opakují kritiku důvodové zprávy, která je podle nich zcela nevyhovující. Ministerstvo ani ve vyjádření nijak nevyvrátilo, že v zákoně chybí meze základní a ekonomicky náročnější varianty péče, formulace napadených ustanovení činí rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění závislým na ministerské vyhlášce. Ani v zákoně zakotvená podmínka stejného terapeutického účinku nemůže založit pravomoc ministerstva arbitrárně určovat, která péče takový účinek má, a která již nikoliv. Předestřená představa ministerstva o praktické aplikaci napadené úpravy nemá v zákoně žádnou oporu. Optimální varianta péče nebude hrazena z veřejného zdravotního pojištění za podmínek stanovených zákonem v závislosti na zdravotním stavu pacienta, ale ryze podle toho, zda bude či nebude označena za ekonomicky náročnější variantu v podzákonném předpise. Taktéž ze znění zákona o veřejném zdravotním pojištění nevyplývá, že ekonomicky náročnější varianta, označená tak vyhláškou, by mohla být ad hoc v případě konkrétního pojištěnce variantou základní dle momentálního medicínského hlediska, jde spíše o dezinterpretaci ministerstva. Nepřiléhavý je rovněž poukaz na dosavadní praxi, neboť zdravotní péče, kterou si pojištěnec hradí sám, je na rozdíl od napadené úpravy stanovena přímo zákonem. Je-li v případě navýšení poplatku jediným ukazatelem částka denních nákladů na spotřebu 10 % nejchudších domácností v roce 2010, svědčí to spíše proti zvýšení poplatku, neboť je v civilizované zemi nepřijatelné, aby poplatek na jediný den lůžkové péče převyšoval veškeré výdaje zohledňované pro výpočet denní spotřeby nejchudších domácností. Stran sankcí ukládaných poskytovateli zdravotních služeb navrhovatelé připomínají, že nikterak nezpochybňovali možnost pověřit osobu soukromého práva výkonem veřejné správy, ale kritizovali absenci zákonných mezí volné úvahy zdravotní pojišťovny o výši a možnosti opakovaného ukládání pokut, neadekvátní nastavení horního limitu a nepřiměřené zvýšení horní hranice pokuty za nevybírání regulačních poplatků. K vyjádření Svazu zdravotních pojišťoven navrhovatelé zejména konstatují, že adorovaná možnost pacienta si za péči připlatit nemá nic společného s konceptem práva na bezplatnou zdravotní péči a na hrazené zdravotní pomůcky založeného Listinou. Vyjadřují obavu, že napadená úprava se bude realizovat v duchu trendu posledních let, kdy čím více si pojištěnci připlácejí, tím je rozsah hrazené péče užší. Relevantní ve vztahu k výhradám proti navýšení regulačního poplatku pak nemůže být poukaz na zrušení poplatku za položku na receptu, což nemá pro pojištěnce čerpajícího lůžkovou zdravotní péči praktický význam. Podstatné zde je, že poplatek není omezen žádným limitem a vztahuje se i na děti mladší 18 let věku. Rozhodně navrhovatelé nesouhlasí s postojem Všeobecné zdravotní pojišťovny, která návrh v části týkající se variant péče odmítá jako účelový a nesprávný, a s tím, že seznam zdravotních výkonů pouze označuje výkony, které jako hrazené do výše nejlevnější alternativy označil již zákon. Navrhovatelé trvají na tom, že zákon sám žádné výkony neoznačuje, činí tak až předpis podzákonný, což považují za deficit ústavnosti. Odmítají rovněž tvrzení pojišťovny, že navýšení poplatku za poskytování lůžkové péče si vyžádala praxe, neboť dosavadní výše 60 Kč neměla dostatečně demotivující účinek a nevedla ke kýženému cíli, tedy redukovat nadužívání lůžkové péče. Navrhovatelé nesouhlasí s výchozí premisou, že pojištěnci si pobyt na lůžku záměrně svévolně prodlužují, podle nich naopak poplatek žádnou regulační funkci nemá. Pojišťovně v této souvislosti vytýkají, že ke svým tvrzením nedodala žádné empirické údaje (jimiž nepochybně disponuje). Navrhovatelé upozorňují, že předložili návrh zákona (sněmovní tisk č. 979), který by zrušil poplatek za lůžko u dětí do 18 let věku. Vláda s tím sice pod záminkou legislativních nedostatků vyslovila nesouhlas, nicméně sdělila, že v obecné rovině tento záměr sdílí. Se stanoviskem České lékařské komory se navrhovatelé ztotožňují v té části, kde je napadené právní úpravě vytýkána neústavnost. Naopak nesouhlasí s názorem, že je v pořádku, pokud zákon umožňuje při stejném terapeutickém účinku nabídnout pacientovi komfortnější provedení některých výkonů či komfortnější pomůcku za příplatek. V intencích čl. 31 Listiny totiž nemůže být péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění prosta komfortnějšího provedení či komfortnějších pomůcek. Prezentovaný názor jde proti žádoucímu trendu, když komfortnější provedení výkonů a komfortnější zdravotní pomůcky jsou jen pro ty, co si mohou dovolit za ně připlatit, nikoliv pro všechny pojištěnce. Problematická je i podmínka stejného terapeutického účinku, když je ponecháno na volné úvaze ministra, která péče takový účinek má, a která nikoliv. Navrhovatelé rovněž odmítají názor České lékařské komory, že zvýšení poplatku za poskytování lůžkové péče odpovídá navýšení nákladů, k němuž za poslední roky došlo. Konečně s argumenty Svazu pacientů České republiky a Národní rady osob se zdravotním postižením se navrhovatelé plně ztotožňují a zdůrazňují jejich závažnost.
III. Dikce napadených ustanovení
A) Právní úprava vymezení zdravotní péče, která se poskytuje v základní variantě a ekonomicky náročnější variantě
25. Ustanovení:
§ 11 odst. 1 písm. f): Pojištěnec má právo vybrat si variantu poskytnutí zdravotních služeb podle § 13,
§ 12 písm. n): Pojištěnec je povinen uhradit poskytovateli, popřípadě jinému subjektu, který pojištěnci poskytl zdravotní služby, rozdíl mezi cenou poskytnutých zdravotních služeb a výší úhrady ze zdravotního pojištění podle § 13.
§ 13 odst. 3 až 7:
(3) Pokud lze zdravotní služby uvedené v odstavci 1 poskytnout více než jedním způsobem, přičemž všechny tyto způsoby splňují podmínky stanovené v odstavci 1 a mají stejný terapeutický účinek, hradí se takový způsob zdravotních služeb, který je v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění (dále jen "základní varianta"). Ostatní způsoby zdravotních služeb podle věty první, které nesplňují podmínku účelného a hospodárného vynakládání zdrojů veřejného zdravotního pojištění (dále jen "ekonomicky náročnější varianta"), se ze zdravotního pojištění hradí ve výši stanovené pro úhradu takových zdravotních služeb v základní variantě.
(4) Za ekonomicky náročnější variantu zdravotních služeb lze považovat pouze zdravotní služby, které jsou takto označeny v prováděcích právních předpisech vydaných podle § 17. Za ekonomicky náročnější variantu nelze označit zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jedním způsobem.
(5) Před poskytnutím zdravotních služeb, které lze poskytnout jak v základní variantě, tak i v ekonomicky náročnější variantě, je poskytovatel povinen pojištěnci nabídnout poskytnutí zdravotních služeb v základní variantě a informovat ho též o ekonomicky náročnější variantě, včetně rozdílu mezi cenou ekonomicky náročnější varianty stanovenou v souladu s cenovým předpisem a uvedenou v ceníku poskytovatele, a výší úhrady zdravotních služeb v základní variantě stanovenou prováděcím právním předpisem vydaným podle § 17 a cenovým předpisem. Postup podle věty první se nepoužije, není-li možné vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného vyžádat si jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví. Ceník ekonomicky náročnějších variant zdravotních služeb musí být poskytovatelem zveřejněn v prostorách zdravotnického zařízení na veřejnosti přístupném místě a dále způsobem umožňujícím dálkový přístup.
(6) Poskytovatel je v případech uvedených v odstavci 5 povinen do zdravotnické dokumentace pojištěnce zaznamenat, že mu bylo nabídnuto poskytnutí zdravotních služeb v základní variantě a že byl informován o možnostech poskytnutí zdravotních služeb i v ekonomicky náročnější variantě. Součástí záznamu ve zdravotnické dokumentaci je vyslovení souhlasu pojištěnce s poskytnutím zdravotních služeb v základní variantě, nebo s poskytnutím zdravotních služeb v ekonomicky náročnější variantě, pokud se pojištěnec pro takovou variantu rozhodl; v takovém případě je součástí záznamu ve zdravotnické dokumentaci též vyslovení souhlasu pojištěnce se zaplacením částky ve výši rozdílu mezi cenou ekonomicky náročnější varianty a výší úhrady zdravotních služeb v základní variantě. Takto vyslovený souhlas podepíše pojištěnec a ošetřující lékař; pokud pojištěnec s ohledem na svůj zdravotní stav nemůže záznam podepsat, stvrdí jeho nepochybný projev vůle svým podpisem ošetřující lékař a další svědek. V záznamu se uvede způsob, jakým pojištěnec svou vůli projevil, a zdravotní důvody bránící podpisu pojištěnce.
(7) Poskytovatelé nesmí při poskytování zdravotních služeb upřednostňovat pojištěnce, který si zvolí ekonomicky náročnější variantu.
§ 17 odst. 4: Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s označením variant zdravotní péče podle § 13.
B) Zvýšení regulačního poplatku za poskytnutou lůžkovou péči z 60 Kč na 100 Kč/den
26. Ustanovení § 16a odst. 1 písm. f):
(1) Pojištěnec, anebo za něj jeho zákonný zástupce, je povinen v souvislosti s poskytováním hrazených služeb hradit poskytovateli, který hrazené služby poskytl, regulační poplatek ve výši (...)
f) 100 Kč za každý den, ve kterém je poskytována lůžková péče včetně lůžkové lázeňské léčebně rehabilitační péče, přičemž se den, ve kterém byl pojištěnec přijat k poskytování takové péče, a den, ve kterém bylo poskytování takové péče ukončeno, počítá jako jeden den; to platí i pro pobyt průvodce dítěte, je-li podle § 25 hrazen ze zdravotního pojištění. Povinnosti vyplývající z jiných zákonů tím nejsou dotčeny.
C) Oprávnění zdravotních pojišťoven postihovat poskytovatele zdravotní péče za porušení některých ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění
27. Ustanovení:
§ 32 odst. 5: Při zjištění opakovaného porušení povinnosti podle odstavce 4 je zdravotní pojišťovna oprávněna tomuto poskytovateli uložit pokutu až do výše 1 000 000 Kč. Pokutu je možno uložit i opakovaně. Při ukládání pokuty zdravotní pojišťovna přihlíží k závažnosti porušení, k míře zavinění a k okolnostem, za nichž k porušení povinnosti došlo. Pokutu lze uložit do 1 roku ode dne, kdy zdravotní pojišťovna zjistila porušení nebo nesplnění povinnosti, nejdéle však do 3 let ode dne, kdy k porušení nebo nesplnění povinnosti došlo. Pokuta je příjmem zdravotní pojišťovny, která ji uložila.
§ 44 odst. 5: Za opakované porušení povinnosti stanovené pro poskytovatele v § 11 odst. 1 písm. d) uloží příslušná zdravotní pojišťovna poskytovateli pokutu až do výše 1 000 000 Kč; při určení výše pokuty se přihlédne k závažnosti porušení povinnosti, zejména ke způsobu jeho spáchání a jeho následkům a k okolnostem, za nichž bylo spácháno; pokutu lze uložit do 1 roku ode dne, kdy příslušná zdravotní pojišťovna zjistila porušení povinnosti, nejdéle však do 3 let ode dne, kdy k porušení povinnosti došlo; opakované uložení pokuty je důvodem pro ukončení smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb bez uplatnění výpovědní lhůty podle § 17 odst. 2.
§ 44 odst. 6: Pokuta uložená podle odstavců 1 až 5 je příjmem zdravotní pojišťovny, která ji uložila.
§ 13 odst. 8: Za opakované porušení povinnosti podle odstavců 6 až 7 příslušná zdravotní pojišťovna uloží poskytovateli pokutu do 1 000 000 Kč. Při určení výše pokuty se přihlédne k závažnosti porušení povinnosti, zejména ke způsobu jeho spáchání a jeho následkům a k okolnostem, za nichž bylo spácháno. Pokutu lze uložit do 1 roku ode dne, kdy příslušná zdravotní pojišťovna zjistila porušení povinnosti, nejdéle však do 3 let ode dne, kdy k porušení povinnosti došlo. Pokuta je příjmem zdravotní pojišťovny, která ji uložila. Opakované udělení pokuty je důvodem pro ukončení smlouvy o poskytování a úhradě zdravotních služeb bez uplatnění výpovědní lhůty podle § 17 odst. 2. Poskytovatel za porušení povinnosti neodpovídá, jestliže prokáže, že vynaložil veškeré úsilí, které bylo možno požadovat, aby porušení povinnosti zabránil.
§ 16a odst. 9 až 11:
(9) Poskytovatel je povinen regulační poplatek uvedený v odstavci 1 od pojištěnce nebo jeho zákonného zástupce vybrat, pokud nejde o výjimku z placení regulačního poplatku podle odstavce 2 až 4. Při zjištění opakovaného a soustavného porušování této povinnosti je zdravotní pojišťovna oprávněna tomuto poskytovateli uložit pokutu až do výše 1 000 000 Kč. Pokutu je možno uložit i opakovaně. Při ukládání pokuty zdravotní pojišťovna přihlíží k závažnosti porušení, k míře zavinění a k okolnostem, za nichž k porušení povinnosti došlo. Pokutu lze uložit do 1 roku ode dne, kdy zdravotní pojišťovna zjistila porušení nebo nesplnění povinnosti, nejdéle však do 3 let ode dne, kdy k porušení nebo nesplnění povinnosti došlo. Pokuta je příjmem zdravotní pojišťovny, která ji uložila.
(10) Poskytovatel nesmí vybírat regulační poplatky v souvislosti s poskytováním hrazených služeb, které podle tohoto zákona regulačním poplatkům nepodléhají. Při zjištění opakovaného porušování této povinnosti je zdravotní pojišťovna oprávněna tomuto poskytovateli uložit pokutu až do výše 50 000 Kč.
(11) Opakované udělení pokuty poskytovateli podle odstavců 9 a 10 je důvodem pro ukončení smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb bez výpovědní lhůty podle § 17 odst. 2.
IV. Podmínky aktivní legitimace navrhovatele
28. Návrh na zrušení označených ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění byl podán skupinou jedenapadesáti poslanců Parlamentu České republiky, a tedy v souladu s podmínkami obsaženými v ustanovení § 64 odst. 1 písm. b) zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu. V předmětné věci lze tudíž konstatovat naplnění podmínek aktivní legitimace na straně navrhovatele.
V. Ústavní konformita legislativního procesu
29. Ústavní soud je v souladu s ustanovením § 68 odst. 1 zákona o Ústavním soudu v řízení o kontrole zákonů nebo jiných právních předpisů povinen posoudit, zda napadený právní předpis byl přijat a vydán ústavně předepsaným způsobem.
30. Znění napadené právní úpravy bylo do zákona o veřejném zdravotním pojištění vtěleno zákonem č. 298/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, jímž došlo k obsahovým změnám, a zákonem č. 369/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony; ten však ve znění napadené úpravy mění pouze dosavadní terminologii. Návrh novely (později publikované pod č. 298/2011 Sb.) zákona o veřejném zdravotním pojištění předložila Poslanecké sněmovně vláda České republiky dne 13. 4. 2011 (sněmovní tisk 325). Usnesením č. 592 dne 21. 6. 2011 dolní komora návrh schválila většinou 105 poslanců ze 180 přítomných, proti návrhu hlasovalo 73 poslanců.
31. Senát postoupený návrh (postoupení dne 30. 6. 2011) projednal dne 21. 7. 2011 a v usnesení č. 281 se většina 48 ze 75 přítomných senátorů vyslovila pro jeho zamítnutí. Poslanecká sněmovna Senátem zamítnutý návrh zákona projednala dne 6. 9. 2011 (usnesení č. 668) a návrh zákona schválila většinou 103 poslanců ze 177 přítomných. Proti hlasovalo 68 poslanců. Prezidentu republiky byl zákon doručen dne 15. 9. 2011 a dne 29. 9. 2011 jej podepsal.
32. Ústavní soud konstatuje, že k přijetí a vydání právních předpisů, které jsou předmětem přezkumu, došlo předepsaným způsobem.
VI. Vlastní přezkum
33. Po zjištění, že napadená právní úprava obstála testování z hlediska ústavnosti procedury jejího přijetí, bylo možno se zabývat vlastním obsahem napadených ustanovení. Odůvodnění je koncipováno v témže duchu jako návrh, postupně se tedy zabývá ústavností nejprve rozdělení zdravotní péče, respektive zdravotních služeb na variantu základní a ekonomicky náročnější, poté navýšením poplatku za poskytování lůžkové péče a nakonec oprávněním zdravotních pojišťoven sankcionovat za vymezená jednání poskytovatele zdravotních služeb.
A) Varianty zdravotních služeb z hlediska jejich úhrady ze zdravotního pojištění
34. Jak bylo shora popsáno, navrhovatelé spatřují protiústavnost právní úpravy jednak ve způsobu jejího vymezení, tedy ve formulaci (či absenci) podmínek a kritérií variant zdravotní péče z hlediska její úhrady z prostředků zdravotního pojištění, a jednak ve formě, jakou to bylo učiněno. Prvý okruh námitek tak zpochybňuje vůbec samotnou možnost, aby zákonodárce zdravotní péči dělil podle toho, zda si za ni pacient má připlácet či nikoliv. Je proto žádoucí se v dalších úvahách odrazit od zodpovězení této základní otázky, tedy zda samotné rozdělení zdravotní péče (mající v kontextu zkoumané úpravy stejný terapeutický účinek) dle kritéria jejího hrazení z prostředků veřejného pojištění český ústavní pořádek umožňuje či nikoliv.
35. Určujícím je pro to obsah čl. 31 Listiny. Ten zaručuje každému právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Jde o to, zda toto ustanovení Listiny představující právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného pojištění zahrnuje bez dalšího veškerou dostupnou a v úvahu přicházející péči a pomůcky a zda současně vylučuje možnost vydělit určitou část péče jako nadstandardní a vyvést ji z režimu úhrady z veřejného pojištění, přesněji úhrady úplné.
36. Podle čl. 89 odst. 2 Ústavy České republiky (dále jen "Ústava") jsou vykonatelná rozhodnutí Ústavního soudu závazná pro všechny orgány i osoby. Obsahem práva na bezplatnou zdravotní péči se Ústavní soud v minulosti již opakovaně zabýval. Podstatná jsou v tomto směru tři jeho rozhodnutí: nálezsp. zn. Pl. ÚS 35/95(č. 206/1996 Sb.; N 64/5 SbNU 487), nálezsp. zn. Pl. ÚS 14/02(č. 207/2003 Sb.; N 82/30 SbNU 263) a nálezsp. zn. Pl. ÚS 1/08(č. 251/2008 Sb.; N 91/49 SbNU 273). Ústavní soud se v nich krom posouzení merita vyjádřil i k širším souvislostem financování zdravotní péče. S ohledem na závaznost nosných částí odůvodnění musel z těchto rozhodnutí vycházet Ústavní soud i nyní.
37. Možnost rozdělení zdravotní péče na standardní, tedy hrazenou z veřejného pojištění, a nadstandardní, tedy částečně či úplně hrazenou pacientem, Ústavní soud připustil již v nálezusp. zn. Pl. ÚS 35/95, kde se zabýval ústavností zákonných ustanovení rámcově vymezujících rozsah zdravotní péče hrazené ze všeobecného zdravotního pojištění a podzákonných předpisů stanovících konkrétní okruh této péče. V odůvodnění nálezu totiž - terminologií nyní napadeného zákona - s variantami péče imanentně počítá, ačkoliv se soustředil na podstatu případu, a to legislativní formu právní úpravy: "Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byly vymezeny stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna." Ještě silněji se vyslovil v nálezusp. zn. Pl. ÚS 14/02, jímž řešil otázku souladnosti zákazu daného zdravotnickým zařízením a zdravotnickým pracovníkům přijímat od pojištěnců jakoukoliv úhradu za péči toliko související s poskytnutou péčí hrazenou z veřejného pojištění, když konstatoval: "Ze znění zákona však současně vyplývá, že nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla"; s touto interpretací výslovně souhlasila i skupina sedmi disentujících soudců. Stejná věta pak byla citována rovněž ve většinovém stanovisku pléna v nálezusp. zn. Pl. ÚS 1/08(bod 125), kde bylo dále konstatováno, že "... formalistické lpění na bezplatnosti lékařství pro jednotlivce v rozšiřujícím pojetí by mohlo spíše vést ke snížení úrovně bezplatné lékařské péče hrazené z veřejného pojištění v pravém slova smyslu pro všechny členy společnosti." Soudce Jiří Nykodým ve svém odlišném stanovisku uvedl: "Vůbec nechci tvrdit, že veškerá zdravotní péče musí být poskytována bezplatně. ... Zákonem je možné stanovit, které úkony lékařské péče jsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny plně, které částečně a které vůbec ne, stejně jako je tomu u úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní účely. Současně ale musí být vytvořena možnost dobrovolného pojištění, ze kterého by bylo možné hradit náklady na léčbu, které nebudou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny. Okolnost, že stát přinejmenším od roku 1995 nebyl schopen připravit zákon, který by určil zdravotní péči plně nebo částečně hrazenou ze zdravotního pojištění, a tím i vymezil péči z těchto prostředků vůbec nehrazenou, tak aby rozpočet veřejného zdravotního pojištění byl vyrovnaný, ačkoliv po celou řadu let je zřejmé, že výdaje jsou vyšší než příjmy, nemůže být důvodem k porušení ústavního pořádku. V nálezusp. zn. Pl. ÚS 35/93vymezil možnosti této zákonné úpravy tak, že podmíněnost tohoto práva zákonem neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není." K jeho disentu se přihlásil i soudce Vojen Güttler. Přímou úhradu služeb připustil, byť opatrnější formulací, ve svém odlišném stanovisku také soudce Pavel Holländer: "Rovněž si lze ve vztahu k čl. 31 Listiny představit přímou úhradu služeb (a to opět s možností smluvního pojištění), jež nejsou bezprostřední součástí zdravotní péče."
38. Listina zahrnuje ustanovení o základních právech, která jsou co do normativního obsahu odlišná. V prvé řadě jsou to základní lidská práva, která vyvěrají přímo z lidského bytí, a pouze tato skutečnost je základem vymezení jejich ústavního obsahu a rozsahu. Jedná se o hodnoty, které obsahují základní práva pro uchování integrity člověka a zajištění jeho důstojnosti, jako jsou např. právo na život, nedotknutelnost osoby a osobní svoboda. Takováto práva jsou nezadatelná, nezcizitelná, nepromlčitelná a nezrušitelná (čl. 1 Listiny). Jejich meze mohou být upraveny za podmínek stanovených Listinou a pouze zákonem (čl. 4 odst. 2 Listiny).
39. Naproti tomu práva a svobody obsažené v hlavě čtvrté jako "Hospodářská, sociální a kulturní práva" vyžadují ke své realizaci součinnosti dalších faktorů; nepůsobí bezprostředně jako práva výše zmíněná. U pojednávaného čl. 31 Listiny je tento fakt výslovně vyjádřen větou druhou. Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky je tu zúženo na rozsah veřejného pojištění, a je tedy podmíněno úhradou pojistných částek a objemem prostředků takto vytvořených a připravených k redistribuci. Veškerá práva obsažená v hlavě čtvrté jsou závislá na dosažené hospodářské a sociální úrovni státu a s tím spojené výši životní úrovně. Toto právo spadá pod režim čl. 4 odst. 1 Listiny, kdy povinnosti mohou být ukládány toliko na základě zákona a v jeho mezích a jen při zachování základních lidských práv.
40. Reálné naplnění proklamovaného práva na zdravotní péči a zdravotní pomůcky, které budou skutečně účinné a budou odpovídat moderním trendům v medicíně, je podmíněno v prvé řadě odpovídajícím finančním zázemím. Faktem všeobecně známým je, že - a není to míněno v negativním smyslu slova - finanční potřeby zdravotnictví neustále rostou. Pokroku, výzkumu a technologickým možnostem oboru tempo růstu hospodářství a s ním svázaného objemu zdrojů veřejného zdravotního pojištění nestačí. Ministerstvo zdravotnictví jako orgán zodpovědný za stabilitu rezortu proto logicky hledá cesty, jak získat pro financování zdravotní péče (či zdravotních služeb) další prostředky. Zvyšování podílu přímých plateb pacientů je jednou z nich.