Vyhláška o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče

Příloha č. 1

účinné od 1. 4. 2012Minimální hodnotící standardy a ukazatele kvality a bezpečí a způsob jejich tvorby a sledování

1. účinné od 1. 4. 20121. Minimální hodnotící standardy řízení kvality a bezpečí
   1. účinné od 1. 4. 20121.1. Standard: zavedení programu zvyšování kvality a bezpečí

      účinné od 1. 4. 2012Cílem standardu je uplatnění zásad a činností vedoucích ke zvyšování kvality a bezpečí jako nedílné součásti systému řízení lůžkové zdravotní péče.

      1. účinné od 1. 4. 20121.1.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
         1. účinné od 1. 4. 2012Standard je splněn, jestliže
            1. účinné od 1. 4. 2012a) je zaveden program zvyšování kvality a bezpečí pro celé zdravotnické zařízení a tento program je pravidelně aktualizován,
            2. účinné od 1. 4. 2012b) jsou určeny osoby odpovědné za plnění programu zvyšování kvality a bezpečí,
            3. účinné od 1. 4. 2012c) zásady a činnosti vedoucí ke zvyšování kvality a bezpečí jsou zahrnuty v provozních postupech zavedených do praxe, které jsou nejméně jednou ročně aktualizovány, a
            4. účinné od 1. 4. 2012d) osoby podílející se na poskytování lůžkové zdravotní péče jsou aktivně zapojeny do programu zvyšování kvality a bezpečí.
   1. účinné od 1. 4. 20121.2. Standard: sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí

      účinné od 1. 4. 2012Cílem standardu je evidence a vyhodnocování nežádoucích událostí, které se vyskytnou při poskytování lůžkové zdravotní péče.

      účinné od 1. 4. 2012Nežádoucí událostí je událost nebo okolnost, která mohla vyústit nebo vyústila v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. Za nežádoucí událost je také považováno neočekávané zhoršení klinického stavu pacienta, pokud má za následek trvalé tělesné poškození nebo úmrtí pacienta, nejde-li o obvyklou komplikaci zdravotního stavu.

      1. účinné od 1. 4. 20121.2.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
         1. účinné od 1. 4. 2012Standard je splněn, jestliže
            1. účinné od 1. 4. 2012a) je zavedena evidence nežádoucích událostí, a to minimálně neočekávaného zhoršení klinického stavu pacienta, majícího za následek trvalé tělesné poškození nebo úmrtí pacienta, výskytu nemocničních nákaz, pádů, proleženin, událostí spojených s podáváním nebo přípravou léčiv a událostí spojených s léčebným či diagnostickým výkonem,
            2. účinné od 1. 4. 2012b) je prováděno vyhodnocování jednotlivých nežádoucích událostí včetně zjišťování jejich příčin,
            3. účinné od 1. 4. 2012c) jsou vyhodnocovány časové trendy počtů nežádoucích událostí a
            4. účinné od 1. 4. 2012d) jsou přijímána preventivní opatření k předcházení nežádoucím událostem.
   1. účinné od 1. 4. 20121.3. Standard: sledování spokojenosti pacientů

      účinné od 1. 4. 2012Cílem standardu je sledování a vyhodnocování spokojenosti pacientů s lůžkovou zdravotní péčí a podmínkami jejího poskytování.

      1. účinné od 1. 4. 20121.3.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
         1. účinné od 1. 4. 2012Standard je splněn, jestliže je
            1. účinné od 1. 4. 2012a) sledována spokojenost pacientů minimálně s podmínkami pobytu ve zdravotnickém zařízení včetně stravování, přístupem zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků k pacientům a poskytováním informací pacientům o jejich zdravotním stavu a diagnostických, léčebných a ošetřovatelských výkonech a
            2. účinné od 1. 4. 2012b) prováděno vyhodnocování spokojenosti pacientů a jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků.
   1. účinné od 1. 4. 20121.4. Standard: sledování a vyhodnocování stížností a podnětů týkajících se lůžkové zdravotní péče

      účinné od 1. 4. 2012Cílem standardu je sledování a vyhodnocování stížností a podnětů týkajících se lůžkové zdravotní péče a využívání získaných poznatků pro zvýšení kvality a bezpečí.

      1. účinné od 1. 4. 20121.4.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
         1. účinné od 1. 4. 2012Standard je splněn, jestliže
            1. účinné od 1. 4. 2012a) je vedena evidence všech stížností a podnětů pacientů a dalších osob podaných v souvislosti s lůžkovou zdravotní péčí včetně způsobu jejich vyřízení,
            2. účinné od 1. 4. 2012b) je prováděno vyhodnocování stížností a podnětů včetně zjišťování jejich příčin a
            3. účinné od 1. 4. 2012c) jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků a potřebná preventivní opatření.
   1. účinné od 1. 4. 20121.5. Standard: využívání doporučených diagnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů

      účinné od 1. 4. 2012Cílem standardu je zajistit využívání diagnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů doporučených odbornými a profesními organizacemi zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví.

      1. účinné od 1. 4. 20121.5.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
         1. účinné od 1. 4. 2012Standard je splněn, jestliže
            1. účinné od 1. 4. 2012a) poskytovatel lůžkové zdravotní péče využívá diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy doporučené odbornými a profesními organizacemi zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví a
            2. účinné od 1. 4. 2012b) jsou zpracovány interní diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy při péči o pacienty se smyslovým nebo tělesným postižením.

1. účinné od 1. 4. 20122. Minimální hodnotící standardy péče o pacienty
   1. účinné od 1. 4. 20122.1. Standard: dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých

      účinné od 1. 4. 2012Cílem standardu je dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých při poskytování lůžkové zdravotní péče.

      1. účinné od 1. 4. 20122.1.1. Ukazatel kvality a bezpečí pro splnění standardu

         účinné od 1. 4. 2012Standard je splněn, jestliže je prováděno sledování a vyhodnocování dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých a jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků.

   1. účinné od 1. 4. 20122.2. Standard: stanovení interních pravidel vedení zdravotnické dokumentace

      účinné od 1. 4. 2012Cílem standardu je vedení zdravotnické dokumentace, nakládání s touto dokumentací a nahlížení do ní v návaznosti na konkrétní podmínky poskytování lůžkové zdravotní péče a organizační strukturu zdravotnického zařízení.

      1. účinné od 1. 4. 20122.2.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
         1. účinné od 1. 4. 2012Standard je splněn, jestliže jsou stanoveny a dodržovány
            1. účinné od 1. 4. 2012a) zásady vedení zdravotnické dokumentace v návaznosti na konkrétní podmínky poskytování lůžkové zdravotní péče a organizační strukturu zdravotnického zařízení,
            2. účinné od 1. 4. 2012b) zásady pro zajištění nahlížení do zdravotnické dokumentace v návaznosti na konkrétní podmínky poskytování lůžkové zdravotní péče a
            3. účinné od 1. 4. 2012c) postupy při ukládání zdravotnické dokumentace a její ochraně před zneužitím, ztrátou a poškozením.
   1. účinné od 1. 4. 20122.3. Standard: zajištění konzultačních služeb

      účinné od 1. 4. 2012Cílem standardu je zajištění konzultačních služeb pro zdravotnické pracovníky při poskytování lůžkové zdravotní péče.

      1. účinné od 1. 4. 20122.3.1. Ukazatel kvality a bezpečí pro splnění standardu

         účinné od 1. 4. 2012Standard je splněn, jestliže jsou zajištěny konzultační služby pro další obory potřebné pro diagnostickou a léčebnou péči v individuálních případech, kdy to vyžaduje zdravotní stav pacienta.

   1. účinné od 1. 4. 20122.4. Standard: bezpečné zacházení s léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky

      účinné od 1. 4. 2012Cílem standardu je definovat činnosti, které mají bezprostřední vliv na bezpečné zacházení s léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky.

      1. účinné od 1. 4. 20122.4.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
         1. účinné od 1. 4. 2012Standard je splněn, jestliže jsou stanoveny, dodržovány a vyhodnocovány
            1. účinné od 1. 4. 2012a) interní postupy při objednávání, příjmu, skladování, předepisování, úpravě a podávání léčivých přípravků a odstraňování (likvidaci) nepoužitelných léčivých přípravků včetně dokumentace jednotlivých postupů a jejich kontroly,
            2. účinné od 1. 4. 2012b) interní postupy při objednávání, příjmu, skladování, předepisování a používání zdravotnických prostředků a odstraňování (likvidaci) nepoužitelných zdravotnických prostředků včetně dokumentace jednotlivých postupů a jejich kontroly,
            3. účinné od 1. 4. 2012c) interní postupy při používání neregistrovaných léčivých přípravků,
            4. účinné od 1. 4. 2012d) interní postupy hlášení nežádoucích účinků léčivých přípravků a nežádoucích příhod a vedlejších účinků zdravotnických prostředků a
            5. účinné od 1. 4. 2012e) oprávnění a povinnosti zaměstnanců při vykonávání činností uvedených v písmenech a) až d).
   1. účinné od 1. 4. 20122.5. Standard: kvalita stravování pacientů a nutrice

      účinné od 1. 4. 2012Cílem standardu je definovat činnosti, které mají bezprostřední vliv na kvalitu stravování a léčebnou výživu pacientů.

      1. účinné od 1. 4. 20122.5.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
         1. účinné od 1. 4. 2012Standard je splněn, jestliže je
            1. účinné od 1. 4. 2012a) stanoven postup organizace nutriční péče a
            2. účinné od 1. 4. 2012b) zpracován systém diet.
   1. účinné od 1. 4. 20122.6. Standard: zajištění léčebně rehabilitační péče

      účinné od 1. 4. 2012Cílem standardu je zajištění léčebně rehabilitační péče v návaznosti na poskytovanou lůžkovou zdravotní péči.

      1. účinné od 1. 4. 20122.6.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
         1. účinné od 1. 4. 2012Standard je splněn, jestliže
            1. účinné od 1. 4. 2012a) je zpracován plán léčebně rehabilitační péče a jejího vyhodnocování v návaznosti na poskytovanou lůžkovou zdravotní péči a
            2. účinné od 1. 4. 2012b) pacienti a zdravotničtí pracovníci jsou s plánem léčebně rehabilitační péče a jejího vyhodnocování seznámeni v potřebném rozsahu.
   1. účinné od 1. 4. 20122.7. Standard: podpora zdraví a prevence nemocí

      účinné od 1. 4. 2012Cílem standardu je definovat činnosti zaměřené na podporu zdraví a prevenci nemocí ve vztahu k pacientům a zaměstnancům.

      1. účinné od 1. 4. 20122.7.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
         1. účinné od 1. 4. 2012Standard je splněn, jestliže
            1. účinné od 1. 4. 2012a) je zpracován plán činností zaměřených na základní oblasti podpory zdraví, prevenci nemocí zejména v závislosti na tabáku, alkoholu a jiných návykových látkách a na psychologickou podporu a
            2. účinné od 1. 4. 2012b) pacienti a zaměstnanci mají ve zdravotnickém zařízení přístup k informacím o faktorech ovlivňujících zdraví.
   1. účinné od 1. 4. 20122.8. Standard: kontinuita zdravotní péče

      účinné od 1. 4. 2012Cílem standardu je zajištění návaznosti zdravotní péče ve zdravotnickém zařízení a též v rámci spolupráce s dalšími poskytovateli zdravotních služeb.

      1. účinné od 1. 4. 20122.8.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
         1. účinné od 1. 4. 2012Standard je splněn, jestliže
            1. účinné od 1. 4. 2012a) jsou stanoveny postupy pro předávání pacientů mezi zaměstnanci v navazujících pracovních směnách na pracovišti, pro předávání pacientů mezi pracovišti zdravotnického zařízení, pro předávání pacientů do jiného zdravotnického zařízení a pro propouštění pacientů ze zdravotnického zařízení včetně zajištění navazující ambulantní zdravotní péče a
            2. účinné od 1. 4. 2012b) je stanoven postup pro spolupráci s dalšími poskytovateli zdravotních služeb a případně též s poskytovateli sociálních služeb.
   1. účinné od 1. 4. 20122.9. Standard: identifikace pacientů

      účinné od 1. 4. 2012Cílem standardu je vyloučení rizika záměny pacientů při poskytování lůžkové zdravotní péče.

      1. účinné od 1. 4. 20122.9.1. Ukazatel kvality a bezpečí pro splnění standardu
         1. účinné od 1. 4. 2012Standard je splněn, jestliže je vypracován a dodržován postup pro jednoznačnou nezaměnitelnou identifikaci pacientů.
   1. účinné od 1. 4. 20122.10. Standard: zajištění kardiopulmonální resuscitace

      účinné od 1. 4. 2012Cílem standardu je plnění požadavků pro zajištění kardiopulmonální resuscitace.

      1. účinné od 1. 4. 20122.10.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
         1. účinné od 1. 4. 2012Standard je splněn, jestliže je
            1. účinné od 1. 4. 2012a) zpracován a plněn plán každoročního proškolení včetně přezkoušení zdravotnických pracovníků v kardiopulmonální resuscitaci,
            2. účinné od 1. 4. 2012b) zpracován a plněn plán kontrol vybavení pracovišť léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky pro poskytování kardiopulmonální resuscitace včetně kontrol jejich funkčnosti a
            3. účinné od 1. 4. 2012c) vedena dokumentace o provedení proškolení a přezkoušení zdravotnických pracovníků podle písmene a) a o provedení kontrol podle písmene b).

1. účinné od 1. 4. 20123. Minimální hodnotící standardy řízení lidských zdrojů
   1. účinné od 1. 4. 20123.1. Standard: personální zabezpečení lůžkové zdravotní péče

      účinné od 1. 4. 2012Cílem standardu je zajistit potřebné personální zabezpečení lůžkové zdravotní péče.

      1. účinné od 1. 4. 20123.1.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
         1. účinné od 1. 4. 2012Standard je splněn, jestliže
            1. účinné od 1. 4. 2012a) je zpracováno rozdělení pracovních míst v souladu s požadavky na personální zabezpečení lůžkové zdravotní péče a program celoživotního vzdělávání zdravotnických pracovníků,
            2. účinné od 1. 4. 2012b) jsou stanovena pravidla pro zapracování zaměstnanců při jejich zařazení na pracovní místo,
            3. účinné od 1. 4. 2012c) jsou zpracovány popisy pracovních činností jednotlivých zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků v souladu s jejich způsobilostí k výkonu povolání zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka a
            4. účinné od 1. 4. 2012d) je sledována a vyhodnocována spokojenost zaměstnanců s pracovními podmínkami pro plnění jejich pracovních úkolů a jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků.

1. účinné od 1. 4. 20124. Minimální hodnotící standardy zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance
   1. účinné od 1. 4. 20124.1. Standard: bezpečné prostředí pro pacienty a zaměstnance

      účinné od 1. 4. 2012Cílem standardu je snižování bezpečnostních rizik souvisejících s lůžkovou zdravotní péčí.

      1. účinné od 1. 4. 20124.1.1. Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
         1. účinné od 1. 4. 2012Standard je splněn, jestliže je
            1. účinné od 1. 4. 2012a) zaveden program zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance, jehož součástí je zejména identifikace rizikových míst a činností z hlediska bezpečnosti pacientů a zaměstnanců a
            2. účinné od 1. 4. 2012b) stanoven způsob zajištění elektrické energie, pitné vody a medicinálních plynů, a to jak v obvyklém režimu dodávek, tak při přerušení dodávek.

Příloha č. 2

účinné od 1. 4. 2012Požadavky na personální zabezpečení, způsob a postupy hodnocení kvality a bezpečí

1. účinné od 1. 4. 20121. Požadavky na personální zabezpečení hodnocení kvality a bezpečí
   1. účinné od 1. 4. 2012Hodnocení kvality a bezpečí je prováděno prostřednictvím hodnotitelského týmu sestaveného osobou oprávněnou k provádění hodnocení kvality a bezpečí. Hodnotitelský tým vždy tvoří
      1. účinné od 1. 4. 2012a) lékař nebo zubní lékař se specializovanou způsobilostí¹), který v posledních 10 letech alespoň 6 let vykonával povolání lékaře nebo zubního lékaře při poskytování lůžkové zdravotní péče,
      2. účinné od 1. 4. 2012b) zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu nelékařského zdravotnického povolání bez odborného dohledu²), který v posledních 10 letech alespoň 6 let vykonával nelékařské zdravotnické povolání při poskytování lůžkové zdravotní péče, a
      3. účinné od 1. 4. 2012c) osoba s vysokoškolským vzděláním technického zaměření, která v posledních 10 letech alespoň 6 let vykonávala své povolání v technicko-hospodářském provozu u poskytovatele zdravotních služeb.

   účinné od 1. 4. 2012Všichni členové hodnotitelského týmu musí mít znalosti v oblasti řízení kvality.

1. účinné od 1. 4. 20122. Požadavky na způsob a postupy hodnocení kvality a bezpečí
   1. účinné od 1. 4. 20122.1. Složení hodnotitelského týmu musí odpovídat lůžkové zdravotní péči, která je ve zdravotnickém zařízení hodnocena. Vedoucím hodnotitelského týmu je lékař, popřípadě zubní lékař.
   2. účinné od 1. 4. 20122.2. Členové hodnotitelského týmu získávají informace pro účely hodnocení kvality a bezpečí
      1. účinné od 1. 4. 2012a) pohovorem se zaměstnanci,
      2. účinné od 1. 4. 2012b) pohovorem s pacienty,
      3. účinné od 1. 4. 2012c) prohlídkou pracovišť zdravotnického zařízení,
      4. účinné od 1. 4. 2012d) kontrolou dokumentace týkající se standardů a
      5. účinné od 1. 4. 2012e) sledováním pracovních postupů týkajících se standardů.