Zákon o nemocenském pojištění

§ 67

Ošetřující lékař je pro účely poskytování peněžité pomoci v mateřství povinen

1. a) stanovit těhotné pojištěnce očekávaný den porodu a tento den potvrdit na předepsaném tiskopise,
2. b) potvrdit na předepsaném tiskopise, že pojištěnka porodila, a den porodu, pokud se pojištěnce peněžitá pomoc v mateřství nevyplácela přede dnem porodu,
3. c) plnit povinnosti ošetřujícího lékaře uvedené v § 61 písm. t) a w),
4. d) potvrdit na předepsaném tiskopise, že matka dítěte nemůže nebo nesmí o dítě pečovat pro závažné dlouhodobé onemocnění [§ 32 odst. 1 písm. d)], pro které by byla uznána dočasně práce neschopnou podle § 57 odst. 1 písm. e), kdyby byla pojištěnkou.

§ 68

Vznik a zánik potřeby ošetřování nebo péče

(1) Ošetřující lékař rozhodne o vzniku potřeby ošetřování, jestliže vyšetřením zjistí, že

1. a) dítě mladší 10 let je nemocné nebo utrpělo úraz,
2. b) osoba, která dovršila aspoň 10 let, je nemocná nebo utrpěla úraz a její zdravotní stav vyžaduje nezbytně ošetřování jinou osobou,
3. c) žena, která porodila, vyžaduje z důvodu stavu v době bezprostředně po porodu nezbytně ošetřování jinou osobou,
4. d) fyzická osoba, která jinak pečuje o dítě mladší 10 let, onemocněla, utrpěla úraz, nastaly u ní situace uvedené v § 57 odst. 1 písm. b) nebo c) nebo porodila, a proto nemůže o toto dítě pečovat.

(2) Potřeba ošetřování začíná dnem, v němž ji ošetřující lékař zjistil. Ošetřující lékař může v odůvodněných případech rozhodnout, že potřeba ošetřování vznikla dřívějším dnem než dnem uvedeným ve větě první, nejvýše však 3 kalendářní dny přede dnem, v němž potřebu ošetřování zjistil.

(3) Ošetřující lékař rozhodne o ukončení potřeby ošetřování,

1. a) zjistí-li vyšetřením, že potřeba ošetřování podle odstavce 1 pominula, a to dnem, kdy tuto skutečnost zjistil, nebo nejpozději třetím kalendářním dnem následujícím po dni tohoto vyšetření,
2. b) jestliže se fyzická osoba uvedená v odstavci 1 písm. b) až d) nedostaví k ošetření nebo kontrole zdravotního stavu nebo osoba poskytující ošetřování dítěti mladšímu 10 let se nedostaví ke kontrole potřeby ošetřování s tímto dítětem, a to v den, který jí byl určen, aniž by tato osoba prokázala existenci vážných důvodů, pro které se k tomuto ošetření nebo kontrole nemohla dostavit; potřeba ošetřování se ukončí tímto dnem.

(4) Ošetřující lékař vydává na předepsaných tiskopisech rozhodnutí o vzniku potřeby ošetřování, rozhodnutí o ukončení potřeby ošetřování, potvrzení o potřebě péče a potvrzení o trvání potřeby ošetřování. Tyto tiskopisy nesmí obsahovat statistickou značku diagnózy⁴¹) nebo jiný údaj, z něhož lze diagnózu dovodit.

(5) Nezjistí-li ošetřující lékař po vyšetření důvody k vydání rozhodnutí o vzniku potřeby ošetřování, avšak pojištěnec požaduje vydání tohoto rozhodnutí, vydá ošetřující lékař rozhodnutí, že potřeba ošetřování nevznikla; na toto rozhodnutí a na další postup se použije zvláštní právní předpis⁷⁶) o poskytování specifických zdravotních služeb. Tento zvláštní právní předpis platí též pro postup při nesouhlasu s rozhodnutím o ukončení potřeby ošetřování podle odstavce 3.

§ 69

Povinnosti ošetřujícího lékaře

Ošetřující lékař je při posuzování potřeby ošetřování povinen

1. a) rozhodnout o vzniku potřeby ošetřování v den, kdy ji zjistil, a potvrdit pojištěnci nejméně jednou měsíčně na předepsaném tiskopisu trvání potřeby ošetřování, a to ke dni vydání tohoto potvrzení nebo nejvýše 3 kalendářní dny dopředu,
2. b) vést evidenci jím vydaných rozhodnutí o vzniku potřeby ošetřování; pro náležitosti této evidence platí § 61 písm. b) přiměřeně,
3. c) předat pojištěnci, popřípadě osobě s potřebou ošetřování nebo jejímu průvodci, rozhodnutí o vzniku potřeby ošetřování a rozhodnutí o ukončení potřeby ošetřování, a to v den, kdy byly vydány,
4. d) stanovit podle požadavku lékaře příslušného orgánu nemocenského pojištění termín kontroly pro účely provedení kontroly posuzování potřeby ošetřování a za tímto účelem osobu s potřebou ošetřování předvolat ke kontrole,
5. e) rozhodnout o ukončení potřeby ošetřování v případech uvedených v § 68 odst. 3 v den, kdy zjistil, že netrvá potřeba ošetřování,
6. f) poskytnout potřebnou součinnost příslušnému orgánu nemocenského pojištění při kontrole posuzování potřeby ošetřování, zejména umožnit provedení této kontroly na svém pracovišti nebo se za tím účelem dostavit na příslušný orgán nemocenského pojištění, a sdělit zaměstnancům orgánu nemocenského pojištění oprávněným provést kontrolu na požádání skutečnosti potřebné k provedení kontroly, a to v rozsahu, ve kterém je orgán nemocenského pojištění oprávněn tuto kontrolu provést,
7. g) vést ve zdravotnické dokumentaci údaje o průběhu potřeby ošetřování na základě vlastních vyšetření a lékařských zpráv pořízených jinými lékaři,
8. h) plnit povinnosti ošetřujícího lékaře uvedené v § 61 písm. t) a w),
9. i) informovat předem pojištěnce, že po stanovenou dobu nemá oprávnění rozhodovat ve věcech potřeby ošetřování [§ 79 odst. 1 písm. c)].

§ 70

Povinnosti poskytovatele zdravotních služeb

Poskytovatel zdravotních služeb je povinen písemně potvrdit na žádost pojištěnce nebo orgánu nemocenského pojištění přijetí ošetřované osoby k poskytnutí lůžkové péče ve zdravotnickém zařízení u tohoto poskytovatele (§ 40 odst. 3).

§ 71

Povinnosti pojištěnce

Pojištěnec, který pobírá ošetřovné, je povinen na výzvu ošetřujícího lékaře, který vydal rozhodnutí o vzniku potřeby ošetřování, nebo orgánu nemocenského pojištění dostavit se k ošetřujícímu lékaři nebo k lékaři orgánu nemocenského pojištění s osobou s potřebou ošetřování ke kontrole posouzení zdravotního stavu a potřeby ošetřování.

§ 72

Oprávnění zaměstnavatele

Zaměstnavatel je oprávněn dát příslušnému orgánu nemocenského pojištění podnět ke kontrole důvodnosti potřeby ošetřování, je-li pojištěnec, který pobírá ošetřovné, jeho zaměstnancem. Dal-li zaměstnavatel podle věty první podnět ke kontrole, je povinen na žádost orgánu nemocenského pojištění sdělit mu údaje potřebné pro provedení této kontroly.

§ 73

(1) Poskytovatel pracovnělékařských služeb rozhodne o tom, že jsou dány důvody uvedené v § 42 odst. 1 pro převedení těhotné pojištěnky, pojištěnky do konce devátého měsíce po porodu nebo pojištěnky, která kojí, na jinou práci nebo jiné služební místo, jestliže vyšetřením zjistí tyto důvody; rozhodnutí vydá na předepsaném tiskopisu.

(2) Nezjistí-li poskytovatel pracovnělékařských služeb při vyšetření důvody k rozhodnutí podle odstavce 1, avšak pojištěnka požaduje vydání tohoto rozhodnutí, vydá rozhodnutí o tom, že dosavadní práce nebo činnost vyplývající ze služebního zařazení nebo funkce, do níž byla ustanovena, neohrožuje její těhotenství, zdraví nebo mateřství do konce devátého měsíce po porodu nebo schopnost kojení; na toto rozhodnutí a na další postup se použije zvláštní právní předpis⁷⁶) o poskytování specifických zdravotních služeb.

§ 74

(1) Orgán nemocenského pojištění provádí svým lékařem kontrolu

1. a) správnosti posuzování zdravotního stavu a dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování a správnosti vedení a úplnosti zdravotnické dokumentace při tomto posuzování,
2. b) plnění povinností ošetřujících lékařů při posuzování zdravotního stavu a dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování.

(2) Kontrola posuzování dočasné pracovní neschopnosti se provádí na pracovišti ošetřujícího lékaře nebo na jiném místě určeném lékařem orgánu nemocenského pojištění, a to zpravidla za osobní účasti posuzovaného pojištěnce; lékař orgánu nemocenského pojištění může určit, v kterých případech není přítomnost posuzovaného pojištěnce potřebná. To platí obdobně i pro kontrolu posuzování potřeby ošetřování.

(3) O kontrole vyhotoví orgán nemocenského pojištění zápis, jehož stejnopis předá ošetřujícímu lékaři.

(4) Ošetřující lékař je povinen poskytnout lékařům orgánu nemocenského pojištění potřebnou součinnost při kontrole, zejména umožnit vstup na své pracoviště a předložit potřebnou zdravotnickou dokumentaci. Za nesplnění povinnosti součinnosti při kontrole může orgán nemocenského pojištění uložit ošetřujícímu lékaři pořádkovou pokutu do výše 10 000 Kč.

(5) Na základě jednání s ošetřujícím lékařem orgán nemocenského pojištění stanoví harmonogram kontrol posuzování dočasné pracovní neschopnosti na pracovišti ošetřujícího lékaře a ošetřujícího lékaře o něm písemně vyrozumí. Harmonogram musí být stanoven nejméně na dobu 3 měsíců.

(6) Pokud nastanou důvody k provedení mimořádné kontroly posuzování zdravotního stavu pro účely nemocenského pojištění, je orgán nemocenského pojištění povinen o tom vyrozumět ošetřujícího lékaře nejpozději 2 pracovní dny přede dnem kontroly.

§ 75

(1) Zjistí-li orgán nemocenského pojištění, že jsou důvody pro ukončení dočasné pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování, rozhodne o ukončení dočasné pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování, pokud ji neukončil ošetřující lékař, a to na předepsaném tiskopise.

(2) Toto rozhodnutí je vykonatelné dnem, který je v rozhodnutí uveden jako den ukončení dočasné pracovní neschopnosti nebo den ukončení potřeby ošetřování, ne však dříve než dnem jeho ústního vyhlášení přítomnému pojištěnci nebo písemného doručení nepřítomnému pojištěnci. Pokud se pojištěnec osobně nezúčastnil kontroly podle § 74 odst. 2, aniž by prokázal existenci vážných důvodů své neúčasti, je rozhodnutí vykonatelné dnem této kontroly.

§ 75a

(1) Nejpozději do 30 dnů před uplynutím podpůrčí doby zhodnotí ošetřující lékař spolu s lékařem orgánu nemocenského pojištění zdravotní stav a dosavadní průběh dočasné pracovní neschopnosti pojištěnce za účelem zjištění, zda

1. a) lze očekávat, že pojištěnec před uplynutím podpůrčí doby nabude pracovní schopnost,
2. b) existují zdravotní důvody pro předpoklad, že pojištěnec nabude pracovní schopnost v krátké době po uplynutí podpůrčí doby, nebo
3. c) je zdravotní stav pojištěnce dlouhodobě nepříznivý podle zákona o důchodovém pojištění.

(2) S výsledkem zhodnocení podle odstavce 1 seznámí ošetřující lékař pojištěnce a v návaznosti na výsledek tohoto zhodnocení ho současně informuje o možnostech dalšího postupu.

(3) Pro průběh zhodnocení zdravotního stavu a dosavadního průběhu dočasné pracovní neschopnosti platí § 74 odst. 2 a 4 obdobně. Toto zhodnocení a jeho výsledek zaznamená ošetřující lékař ve zdravotnické dokumentaci.

§ 76

(1) Kontrolu dodržování režimu dočasně práce neschopného pojištěnce provádí příslušný orgán nemocenského pojištění pověřenými zaměstnanci z vlastního podnětu nebo z podnětu ošetřujícího lékaře pojištěnce anebo zaměstnavatele. Podá-li podnět k provedení této kontroly ošetřující lékař nebo zaměstnavatel, je tento orgán povinen provést kontrolu do 7 dnů od obdržení žádosti a o výsledku kontroly neprodleně žadatele písemně informovat.

(2) O kontrole dodržování režimu dočasně práce neschopného pojištěnce se sepisuje písemný záznam, ve kterém se uvede výsledek kontroly. Pokud bylo při kontrole dodržování režimu dočasně práce neschopného pojištěnce zjištěno porušení tohoto režimu, zasílá orgán nemocenského pojištění záznam o kontrole dočasně práce neschopnému pojištěnci, ošetřujícímu lékaři a zaměstnavateli.

(3) Pověření zaměstnanci orgánu nemocenského pojištění provádějící kontrolu dodržování režimu dočasně práce neschopného pojištěnce jsou povinni se prokázat průkazem s fotografií vydaným orgánem nemocenského pojištění. Náležitosti průkazu stanoví prováděcí právní předpis.

(4) Provedl-li kontrolu dodržování povinností stanovených v § 56 odst. 2 písm. b) zaměstnavatel, platí odstavec 2 obdobně s tím, že záznam zasílá zaměstnavatel též orgánu nemocenského pojištění.

§ 77

(1) Poskytovatelé zdravotních služeb jsou povinni na žádost orgánu nemocenského pojištění za úhradu

1. a) provést vyšetření zdravotního stavu osoby, která je povinna se tomuto vyšetření podrobit podle § 64 odst. 1 písm. e), pro účely posuzování dočasné pracovní neschopnosti nebo kontroly posuzování dočasné pracovní neschopnosti a posuzování pracovní schopnosti po uplynutí podpůrčí doby a vyšetření zdravotního stavu osoby pro účely posuzování potřeby ošetřování,
2. b) zpracovat bez souhlasu osoby uvedené v písmenu a) lékařské podklady v rozsahu určeném orgánem nemocenského pojištění, jichž je třeba k posouzení zdravotního stavu a pracovní schopnosti a pro kontrolu dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování.

(2) Poskytovatelé zdravotních služeb jsou povinni lékaři orgánu nemocenského pojištění na jeho žádost a bez souhlasu osoby uvedené v odstavci 1 písm. a) bezplatně sdělit informace potřebné ke kontrole posuzování zdravotního stavu a dočasné pracovní neschopnosti, umožnit lékaři orgánu nemocenského pojištění nahlížení do zdravotnické dokumentace a na nezbytně nutnou dobu zapůjčit lékaři orgánu nemocenského pojištění zdravotnickou dokumentaci v rozsahu určeném orgánem nemocenského pojištění.

(3) Poskytovatel zdravotních služeb plní povinnosti podle odstavců 1 a 2 ve lhůtě určené orgánem nemocenského pojištění, a není-li tato lhůta určena, do 15 kalendářních dnů ode dne, kdy obdržel žádost.

(4) Výše úhrady za výkony podle odstavce 1 se řídí seznamem zdravotních výkonů s bodovými hodnotami⁴³) a zvláštními právními předpisy⁴⁴). Úhradu poskytuje ten, kdo si provedení výkonu vyžádal, a to na základě vyúčtování předloženého poskytovatelem zdravotních služeb. To platí obdobně i pro náhradu poštovného za zaslání zdravotnické dokumentace podle odstavce 2.

§ 78

Fyzické a právnické osoby, které provádějí nebo zprostředkovávají opravy nebo prodej ortopedických nebo kompenzačních pomůcek, mají povinnost sdělit na vyžádání bezplatně informace o lhůtě stanovené k opravě nebo pořízení nové ortopedické nebo kompenzační pomůcky nebo jiné informace, jež jsou v přímém vztahu k posuzování dočasné pracovní neschopnosti, která vznikla podle § 57 odst. 1 písm. d), ošetřujícímu lékaři nebo příslušnému orgánu nemocenského pojištění.

§ 79

(1) Orgán nemocenského pojištění je oprávněn v případě, kdy ošetřující lékař porušil své povinnosti při posuzování zdravotního stavu pro účely pojištění a za toto porušení mu byla pravomocně uložena pokuta podle § 138 odst. 1,

1. a) upozornit zřizovatele poskytovatele zdravotních služeb nebo orgán, který rozhodl o oprávnění k poskytování zdravotních služeb, a příslušnou zdravotní pojišťovnu na to, že ošetřující lékař porušil povinnosti stanovené mu tímto zákonem; k tomuto upozornění se přikládá opis rozhodnutí o uložení pokuty,
2. b) podat podnět České lékařské komoře nebo České stomatologické komoře k zahájení disciplinárního řízení s lékařem podle zvláštního právního předpisu⁴⁵); k tomuto podnětu se přikládá opis rozhodnutí o uložení pokuty. O výsledku tohoto řízení musí být orgán nemocenského pojištění příslušnou komorou do 1 měsíce od jeho skončení písemně informován,
3. c) stanovit ošetřujícímu lékaři zákaz rozhodovat ve věcech dočasné pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování na dobu až 2 let, pokud pokuta byla uložena za správní delikt uvedený v § 138 odst. 1 písm. l) nebo pokud pokuta byla uložena za správní delikt uvedený v § 138 odst. 1 písm. m) a v období do jednoho roku od uložení této pokuty rozhodl orgán nemocenského pojištění podle § 75 odst. 1 znovu o ukončení dočasné pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování, a ošetřující lékař byl na možnost stanovení tohoto zákazu písemně upozorněn; je-li ošetřujícím lékařem právnická osoba, lze uložit tento zákaz pouze tomu lékaři, který zavinil, že v tomto období do jednoho roku bylo znovu rozhodnuto orgánem nemocenského pojištění o ukončení dočasné pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování.

(2) Orgán nemocenského pojištění je povinen upozornit příslušnou zdravotní pojišťovnu na to, že

1. a) průměrná doba trvání jedné dočasné pracovní neschopnosti podle odbornosti lékaře stanovená za období nejméně 6 měsíců v rámci dočasných pracovních neschopností, o nichž rozhodl tentýž ošetřující lékař, se výrazně odlišuje od regionálního nebo celostátního průměru trvání jedné dočasné pracovní neschopnosti zjištěného tímto orgánem,
2. b) ošetřující lékař přes předchozí písemné upozornění porušuje povinnosti stanovené v § 61, 67 a 69.

§ 80

(1) V případě zákazu rozhodovat podle § 79 odst. 1 písm. c) provádí za ošetřujícího lékaře rozhodování ve věcech dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování po dobu trvání tohoto zákazu orgán nemocenského pojištění, který tento zákaz stanovil, pokud si pojištěnec nezvolil jiného ošetřujícího lékaře nebo pokud se nestanoví jinak v § 82 odst. 5. Lékař orgánu nemocenského pojištění přitom plní povinnosti ošetřujícího lékaře uvedené v § 61 písm. a), b), d), h), j), l) a m) a § 68, vede zdravotnickou dokumentaci o průběhu dočasné pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování v rozsahu potřebném pro rozhodování, vyplňuje potřebné údaje na předepsaných tiskopisech, sděluje poskytovateli pracovnělékařských služeb na jeho vyžádání předpokládanou délku trvání dočasné pracovní neschopnosti pojištěnce a zabezpečuje příslušné tiskopisy, které používá pro účely provádění pojištění, před zneužitím.

(2) Při rozhodování orgánu nemocenského pojištění v případech uvedených v odstavci 1 se

1. a) použijí předepsané tiskopisy podle tohoto zákona, které používají ošetřující lékaři,
2. b) nepoužije ustanovení § 56 odst. 4 věty třetí, § 57 odst. 4, § 59 odst. 3 a § 68 odst. 5,
3. c) použije ustanovení § 75 odst. 2 věty první, jde-li o ukončení dočasné pracovní neschopnosti nebo o ukončení potřeby ošetřování.

(3) Při rozhodování ve věcech dočasné pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování podle odstavce 1 lékaři orgánu nemocenského pojištění vycházejí z lékařských zpráv a posudků vypracovaných ošetřujícími lékaři a dalšími lékaři a z výsledků vlastních vyšetření.

(4) Ošetřující lékař, kterému byl stanoven zákaz rozhodovat podle § 79 odst. 1 písm. c), je povinen neodkladně a bezplatně zaslat orgánu nemocenského pojištění uvedenému v odstavci 1 na jeho žádost potřebné podklady o zdravotním stavu pojištěnce.