Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2019

KP_2017,ost je hodnota korunových položek za hrazené služby poskytnuté v referenčním období podle bodů 6.1, 6.2 a 6.4 až 6.10.

1. a kde:

   Hodnota_péče_2019,ost je hodnota poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané ambulantní péče podle bodů 6.1, 6.2 a 6.4 až 6.10, v hodnoceném období, která je vypočtena následovně:

1. kde:

   PB_i,2019,ost je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v referenčním období za hrazené služby poskytnuté v hodnoceném období, kde i=1 až n, kde n je počet výkonů podle bodů 6.1, 6.2 a 6.4 až 6.10.

   KP_2019,ost je hodnota korunových položek za hrazené služby poskytnuté v hodnoceném období podle bodů 6.1, 6.2 a 6.4 až 6.10.

1. a kde:

   IZ_GAUP je index změny ambulantně ošetřených pojištěnců, který je vypočtený následovně:

   1. a) Pokud potom:
   1. b) Pokud potom IZ_GAUP = 1.

1. kde:

   GAUP₂₀₁₉ je počet globálních ambulantních unikátních pojištěnců, na které byly v hodnoceném období vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby podle bodů 6.1, 6.2 a 6.4 až 6.10.

   GAUP₂₀₁₇ je počet globálních ambulantních unikátních pojištěnců, na které byly v referenčním období vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby podle bodů 6.1, 6.2 a 6.4 až 6.10.

1. a kde:

   Hnp₂₀₁₉ je hodnota nedosažené produkce do výše CELK PU_drg,2019 vypočtená následovně:

   Hnp₂₀₁₉ = max[0; IPU + OD_{příloha 9,10} – CELK PU_drg,2019 – EM_2019,10]

1. 6.15 Léčivé přípravky uvedené v příloze č. 12 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich jednotkové ceny v roce 2018.
2. 6.16 V případě, že poskytovatel poskytne v referenčním nebo hodnoceném období hrazené služby uvedené v bodech 6.1 až 6.13 50 a méně unikátním pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, hradí se tyto hrazené služby podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,18 Kč.

1. 7. Změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb ve srovnání s referenčním obdobím se dohodnou ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou včetně souvisejících změn ve výpočtu úhrad.
2. 8. Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli ve výši jedné dvanáctiny 111,2 % objemu úhrady za referenční období, včetně úhrad na zvýšení příplatku zdravotnickým pracovníkům vykonávajícím nelékařské zdravotnické povolání střídavě ve třísměnném nebo nepřetržitém provozím režimu. Do výše předběžné úhrady zdravotní pojišťovna zahrne změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb, včetně změny počtu hospitalizací, počtu bodů a počtu unikátních pojištěnců. Předběžná úhrada za hodnocené období se finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období.
3. 9. V rámci celkového finančního vypořádání předběžné úhrady obdrží poskytovatel za každou vystavenou a zdravotní pojišťovnou uznanou položku na receptu v elektronické podobě v hodnoceném období, na základě nichž dojde k výdeji léčivých přípravků plně či částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění, úhradu ve výši 1,70 Kč.

1. B) Hrazené služby podle § 5 odst. 2
   1. 1. Paušální sazba za 1 den hospitalizace včetně zvláštní lůžkové péče podle § 22a zákona
      1. a) Paušální sazba za 1 den hospitalizace se stanoví pro každou kategorii pacienta a typ ošetřovacího dne samostatně a zahrnuje hodnotu příslušného ošetřovacího dne (OD) včetně režie přiřazené k ošetřovacímu dni a kategorie pacienta podle seznamu výkonů, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 6 zákona, a výkony, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření, výkony agregované do ošetřovacího dne podle seznamu výkonů.
      2. b) Výše paušální sazby za 1 den hospitalizace v hodnoceném období, s výjimkou dnů hospitalizace OD 00031, 00032, 00098 a 00099 se stanoví ve výši:

         PS_OD,2019 = (1,05 * PS_OD,2018) + NavýšeníOD_i2019,

         1. kde:

            PS_OD,2018 je paušální sazba za 1 den hospitalizace v roce 2018, bez navýšení úhrad na zvýšení příplatku zdravotnickým pracovníkům vykonávajícím nelékařské zdravotnické povolání bez odborného dohledu střídavě ve třísměnném nebo nepřetržitém provozním režimu u poskytovatelů zdravotních služeb lůžkové péče za ošetřovací den,

            NavýšeníOD_i2019 je navýšení úhrad na zvýšení příplatku zdravotnickým pracovníkům vykonávajícím nelékařské zdravotnické povolání střídavě ve třísměnném nebo nepřetržitém provozním režimu u poskytovatelů lůžkové péče za ošetřovací den typu i, uvedené v příloze č. 9 k této vyhlášce.

            Výše paušální sazby za 1 den hospitalizace OD 00031, 00032, 00098 a 00099 se v hodnoceném období stanoví ve výši, která byla sjednána na rok 2018.

      1. c) Celková výše úhrady poskytovateli za všechny OD v hodnoceném období nepřekročí částku, která se vypočte takto:

         Uhr_max,2019 = 1,07 * Uhr₂₀₁₈ + NavýšeníOD₂₀₁₉,

         1. kde:

            Uhr_max,2019 je maximální úhrada v hodnoceném období za všechny OD.

            Uhr₂₀₁₈ je celková úhrada v roce 2018 za všechny OD, bez navýšení úhrad na zvýšení příplatku zdravotnickým pracovníkům vykonávajícím nelékařské zdravotnické povolání bez odborného dohledu střídavě ve třísměnném nebo nepřetržitém provozním režimu u poskytovatelů zdravotních služeb lůžkové péče za ošetřovací den,

            NavýšeníOD₂₀₁₉ je navýšení úhrad na zvýšení příplatku zdravotnickým pracovníkům vykonávajícím nelékařské zdravotnické povolání střídavě ve třísměnném nebo nepřetržitém provozním režimu u poskytovatelů lůžkové péče za všechny OD.

      1. d) U poskytovatele, který v roce 2018, nebo jeho části neexistoval, neměl uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou, nebo neposkytoval konkrétní typ ošetřovacího dne, stanoví zdravotní pojišťovna úhradu podle písmene b) s tím, že PS_ODi,2018 je stanovena následovně:

         OD	Pro kategorii pacienta 1 podle seznamu výkonů	Pro kategorii pacienta 2 podle seznamu výkonů	Pro kategorii pacienta 3 podle seznamu výkonů	Pro kategorii pacienta 4 podle seznamu výkonů	Pro kategorii pacienta 5 podle seznamu výkonů
         00005	1 167,36	1 276,58	1 404,08	1 531,80	1 732,13
         00021	1 626,06	1 762,20	1 899,95	2 037,71	2 175,46
         00022	1 467,17	1 584,69	2 131,85	2 299,08	2 452,86
         00023	1 284,37	1 546,89	1 671,50	1 813,15	2 094,69
         00024	1 373,93	1 506,83	1 627,33	1 752,37	1 875,61
         00025	3 866,52	4 103,39	4 286,69	4 392,18	4 505,80
         00026	1 830,27	2 065,68	2 216,15	2 348,26	2 744,60
         00027	1 647,50	1 846,49	2 324,32	2 507,34	2 582,34
         00028	1 717,83	1 809,50	1 936,56	2 166,25	2 330,77
         00029	1 488,69	1 603,70	1 705,19	1 885,27	2 054,72
         00030	1 405,33	1 487,25	1 569,18	1 651,10	1 733,01
         00031	547,46
         00032	547,46

   1. 2. Úhrada následné intenzivní péče, dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče a následné ventilační péče
      1. a) Výkony následné intenzivní péče (dále jen „NIP“), dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče (dále jen „DIOP“) a následné ventilační péče se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,11 Kč s přičtením navýšení úhrad na zvýšení příplatku zdravotnickým pracovníkům vykonávajícím nelékařské zdravotnické povolání střídavě ve třísměnném nebo nepřetržitém provozním režimu u poskytovatelů lůžkové péče za ošetřovací den, uvedené v příloze č. 9 k této vyhlášce.
      2. b) Maximální počet hrazených výkonů NIP na jednoho unikátního pojištěnce je 90, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko NIP, včetně překladů na jiné pracoviště NIP poskytovatele nebo i jiného poskytovatele NIP.
      3. c) Maximální počet hrazených výkonů DIOP na jednoho unikátního pojištěnce je 190, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko DIOP, včetně překladů na jiné pracoviště DIOP poskytovatele nebo i jiného poskytovatele DIOP, překlad na jiné pracoviště DIOP je možný pouze s předchozím souhlasem zdravotní pojišťovny.
      4. d) Překročení počtu hrazených výkonů DIOP ve výši podle písmene c) na více než 190 hrazených výkonů DIOP je možné jen s předchozím souhlasem zdravotní pojišťovny.
   1. 3. Úhrada ambulantní péče a zvláštní ambulantní péče s výjimkou úhrady takové péče poskytnuté poskytovatelem zvláštní lůžkové péče
      1. a) Pro ambulantní péči hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví v části A bodu 6 přílohy č. 1 k této vyhlášce.
      2. b) Pro poskytovatele zvláštní ambulantní péče poskytované podle § 22 písm. c) zákona se stanoví výše úhrady podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté výkony s hodnotou bodu ve výši 1,10 Kč. Celková výše úhrady za výkony poskytovateli nepřekročí částku, která se vypočte takto:

         max {POP_zpo * PURO_o * 1,11; PB_ho * HB_min + KP_ho}

         1. kde:

            POPzpo je počet unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti v hodnoceném období.

            PUROo je průměrná úhrada za výkony, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků, na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v referenčním období.

            PBho je celkový počet poskytovatelem vykázaných a ZP uznaných bodů v hodnoceném období.

            HBmin je minimální hodnota bodu, která se stanoví ve výši 0,73 Kč.

            KPho je hodnota korunových položek v hodnoceném období.

            max funkce maximum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejvyšší.

      1. c) U poskytovatele, u kterého nelze výši referenčních hodnot stanovit z důvodu, že poskytovatel v průběhu referenčního období hrazené služby neposkytoval, nebo poskytovatel hrazené služby poskytoval pouze v části referenčního období, použije zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu celkové úhrady referenčních hodnoty srovnatelných poskytovatelů.
      2. d) V případě, že poskytovatel poskytl v hodnoceném nebo referenčním období hrazené služby 30 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, se výpočet celkové výše úhrady podle písmene b) nepoužije, a tyto hrazené služby se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,10 Kč.
      3. e) Změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb ve srovnání s referenčním obdobím se určí ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou včetně souvisejících změn ve výpočtu úhrad.
      4. f) Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli ve výši jedné dvanáctiny 111 % objemu úhrady za referenční období. Předběžná úhrada za hodnocené období se finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období.

1. C) Regulační omezení
   1. 1. Regulační omezení úhrady formou případového paušálu a úhrady vyčleněné z úhrady formou případového paušálu
   2. 1.1 Regulační omezení uvedená v bodě 1.4 zdravotní pojišťovna uplatní pouze v těchto případech:
      1. a) pokud zdravotní pojišťovna sdělila poskytovateli do 30. dubna 2019 hodnotu vyžádané extramurální péče v referenčním období oceněnou hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky v referenčním období, a zároveň
      2. b) pokud zdravotní pojišťovna oznámila poskytovateli nejpozději týden před započetím revize, jestli se bude jednat o revizi náhodného vzorku případů či o revizi vybraných jednotlivých případů.
   1. 1.2 Revizi jednotlivého případu podle bodu 1.4 písm. a) zdravotní pojišťovna uplatní pouze
      1. a) na případy v DRG bazi, v níž poskytovatel vykázal 10 či méně než 10 případů, nebo
      2. b) maximálně na X případů v DRG bazi, v níž poskytovatel vykázal více než 10 případů a na níž nebyla uplatněna revize podle bodu 1.4 písmene b) nebo c), kde X se vypočítá jako 10 případů plus 10 % případů vykázaných v dané DRG bazi.
   1. 1.3 Na DRG baze, v nichž poskytovatel vykázal více než 10 případů, uplatní pojišťovna revize podle bodu 1.4 písmene b) nebo c), s výjimkou případů popsaných v bodě 1.2 písm. b).
   2. 1.4 Pokud zdravotní pojišťovna zjistí při kontrole odchylky od pravidel ve vykazování a kódování podle Klasifikace, v jejichž důsledku došlo k nesprávnému zařazení případu do DRG skupiny s vyšší relativní váhou uvedenou v přílohách č. 10 nebo 13 k této vyhlášce u konkrétního poskytovatele, sníží poskytovatelem vykázaný a pojišťovnou uznaný CM_2019,016,10, CM_{1,2019,016,l0}, CM_{2019,016,l0,4,5} případně CM_2019,016,13 (dále jen CM) takto:
      1. a) při revizi jednotlivého případu sníží CM o:

         (CM_původní – CM_revidovaný) x 2

      nebo

      1. b) při revizi, při které bylo prokázáno statisticky méně významné množství nesprávně zařazených případů v jedné DRG bazi, sníží CM o:

         ((CM_původní – CM_revidovaný ) / (CM_původní )) x ∑ CM baze x 0,2

      nebo

      1. c) při revizi, při které bylo prokázáno statisticky významné množství nesprávně zařazených případů v jedné DRG bazi, sníží CM o:

         ((CM_původní – CM_revidovaný ) / (CM_původní)) x ∑ CM baze x 0,8

      1. kde:

         CM baze je součet relativních vah příslušné DRG baze.

         DRG baze jsou agregované skupiny ze skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace. Jsou dány prvními 4 znaky z pětičíselného kódu DRG skupiny.

         DRG skupina je skupina ze skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace.

         Statisticky významný počet případů příslušné DRG baze

         je více než 5 % případů ze statisticky významného náhodného vzorku, minimálně však 30 případů v rámci příslušné DRG baze u příslušného poskytovatele.

         Statisticky méně významný počet případů příslušné DRG baze

         je méně než 5 % případů ze statisticky významného náhodného vzorku, minimálně však 10 případů v rámci příslušné DRG baze u příslušného poskytovatele.

         CM_původní je počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený relativními váhami těchto skupin, které jsou uvedeny v příloze č. 10 nebo 13 k této vyhlášce, vykázaných poskytovatelem před provedením kontroly zdravotní pojišťovnou.

         CM_revidovaný je počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený relativními váhami těchto skupin, které jsou uvedeny v příloze č. 10 nebo 13 k této vyhlášce, poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných na základě kontroly.

   1. 2. Regulační omezení na předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky a na vyžádanou péči
      1. 2.1 Regulační omezení uvedená v bodech 2.2 a 2.3 zdravotní pojišťovna uplatní pouze v případě, že sdělila poskytovateli do 30. dubna 2019 tyto hodnoty referenčního období, které vstupují do výpočtu regulačních omezení v hodnoceném období:

         (i) Celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období;

         (ii) Celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v referenčním období, s výjimkou vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem;

         (iii) Počet globálních unikátních pojištěnců ošetřených v odbornostech uvedených v části A bodu 6.1, 6.2, 6.4 a 6.10 přílohy č. 1 k této vyhlášce.

      1. 2.2 Pokud poskytovatel dosáhne v hodnoceném období průměrné úhrady za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, s výjimkou ATC skupiny H01AC01 léčba růstovým hormonem, na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v bodě 2.1 (iii) vyšší než 100 % průměrné úhrady v referenčním období za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v bodě 2.1 (iii), zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5 % z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu globálních unikátních pojištěnců v hodnoceném období za každé započaté 0,5 % překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 40 % z překročení. Průměrná úhrada na jednoho globálního unikátního pojištěnce v hodnoceném období a počet globálních unikátních pojištěnců v hodnoceném období podle věty první se vypočte z celkového počtu globálních unikátních pojištěnců, do kterého se nezahrnou globální unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon č. 09513. Do regulačního omezení se nezahrnují léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky schválené revizním lékařem.
      2. 2.3 Pokud poskytovatel dosáhne v hodnoceném období průměrné úhrady za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech, indikovanou při poskytování ambulantních služeb, s výjimkou vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem, na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v bodě 2.1 (iii) vyšší než 100 % průměrné úhrady za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech, s výjimkou vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem, na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v bodě 2.1 (iii) v referenčním období, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5 % z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu globálních unikátních pojištěnců v hodnoceném období za každé započaté 0,5 % překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 40 % z překročení. Průměrná úhrada na jednoho globálního unikátního pojištěnce v hodnoceném období a počet globálních unikátních pojištěnců v hodnoceném období podle věty první se vypočte z celkového počtu globálních unikátních pojištěnců, do kterého se nezahrnou globální unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon č. 09513. Do vyžádané péče se nezahrnují výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla, screeningu kolorektálního karcinomu a novorozeneckého laboratorního screeningu č. 81747, 81755, 81753, 93121, 93124, 93281 a 93123 prováděné poskytovatelem, který má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto výkonů uzavřenu smlouvu. Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky podle věty první se výkony vyžádané péče v hodnoceném i referenčním období ocení podle seznamu výkonů vě znění účinném k 1. lednu 2019 hodnotou bodu platnou v hodnoceném období.
      3. 2.4 Regulační omezení podle bodů 2.2 a 2.3 se nepoužijí, pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodů 2.2 a 2.3.
      4. 2.5 Zdravotní pojišťovna uplatní regulační srážku podle bodů 2.2 a 2.3 maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou poskytovateli za výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za hodnocené období.
      5. 2.6 V případě, že poskytovatel poskytl v hodnoceném období hrazené služby 100 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna neuplatní regulaci uvedenou v bodech 2.2 a 2.3.