Příloha č. 1
k vyhlášce č. 211/2001 Sb.Postup výpočtu paušální sazby, výše a podmínky úhrady podle § 2 odst. 1 písm. a) a b)
- A) Postup při stanovení úhrady paušální sazbou:
- 1. Úhrada zdravotní péče poskytované lůžkovými zařízeními zahrnuje:
- a) úhradu akutní lůžkové péče vykazované na hospitalizačních účtech, včetně příslušných výkonů komplementu (dále jen „hospitalizační úhrada“),
- b) úhradu ambulantní péče vykazované na ambulantních účtech, včetně příslušných výkonů komplementu (dále jen „ambulantní úhrada“),
- c) úhradu výkonů zdravotní dopravy (dále jen „dopravní úhrada“),
- d) úhradu jiných výkonů zdravotní péče, pokud je lůžkové zařízení poskytuje, výkony komplementu pro jiná zdravotnická zařízení, popřípadě další nasmlouvané výkony (dále jen „jiná úhrada“).
Pokud některý z uvedených druhů zdravotní péče lůžkové zařízení neposkytuje, pak není součástí úhrady.
- 2. Postup stanovení paušální sazby pro 1. pololetí 2001:
Paušální sazba se počítá pro jednotlivé druhy zdravotní péče uvedené v bodu 1 písm. a) až d) z objemu výkonů za 2. pololetí 2000, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1.července 2000 do 31. května 2001, takto:
Celkový objem výkonů (body a zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál) se vydělí počtem unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla v lůžkovém zařízení poskytnuta zdravotní péče. Unikátním ošetřeným pojištěncem se rozumí jeden pojištěnec bez ohledu na to, kolikrát lůžkové zařízení vykázalo na tohoto pojištěnce ve stanoveném časovém období zdravotní péči. Výkony a unikátní ošetření pojištěnci se počítají odděleně pro každý druh úhrady podle bodu 1 písm. a) až d).
Paušální sazba zahrnuje:
- a) počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce,
- b) paušální sazbu za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál, na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce, v Kč.
- 2.1 Paušální sazba hospitalizační
- kde:
PHB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 2. pololetí 2000
BH = počet bodů za všechny poskytnuté zdravotní výkony při hospitalizaci, včetně bodů za kategorii pacienta, za 2. pololetí 2000 daného lůžkového zařízení, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1.července 2000 do 31. května 2001, kromě bodů:
- a) za zdravotní výkony hrazené ve 2. pololetí 2001 nad rámec paušální sazby hospitalizační nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,
- b) za vykázané a uznané zdravotní výkony poskytnuté při hospitalizaci v odbornostech, které již nejsou pro 2. pololetí 2001 nasmlouvány.
PHZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý ve 2. pololetí 2000 hospitalizovaným pojištěncům na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
ZH = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý ve 2. pololetí 2000 hospitalizovaným pojištěncům, který byl lůžkovým zařízením vykázán a zdravotní pojišťovnou uznán od 1. července 2000 do 31. května 2001, kromě zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků:
- a) hrazených ve 2. pololetí 2001 nad rámec paušální sazby hospitalizační nebo zahrnutých do jiné paušální sazby,
- b) poskytnutých při hospitalizaci v odbornostech, které již nejsou pro 2. pololetí 2001 nasmlouvány.
UH = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kteří byli ve 2. pololetí 2000 hospitalizováni a jim poskytnuté zdravotní výkony byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. července 2000 do 31. května 2001.
- kde:
- 2.2 Paušální sazba ambulantní
- kde:
PAB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 2. pololetí 2000.
BA = počet bodů za všechny poskytnuté zdravotní výkony v ambulancích, za 2. pololetí 2000, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. července 2000 do 31. května 2001, kromě bodů:
- a) za zdravotní výkony hrazené ve 2. pololetí 2001 nad rámec paušální sazby ambulantní nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,
- b) za vykázané a uznané zdravotní výkony poskytnuté v ambulancích v odbornostech, které již nejsou pro 2. pololetí 2001 nasmlouvány.
PAZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý ve 2. pololetí 2000 v ambulancích ošetřeným pojištěncům na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
ZA = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý ve 2. pololetí 2000 v ambulancích ošetřeným pojištěncům, který byl lůžkovým zařízením vykázán a zdravotní pojišťovnou uznán od 1. července 2000 do 31. května 2001, kromě zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků:
- a) hrazených ve 2. pololetí 2001 nad rámec paušální sazby ambulantní nebo zahrnutých do jiné paušální sazby,
- b) poskytnutých v ambulancích v odbornostech, které již nejsou pro 2. pololetí 2001 nasmlouvány.
UA = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kteří byli ve 2. pololetí 2000 v ambulancích ošetřeni a jim poskytnuté zdravotní výkony, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. července 2000 do 31. května 2001.
- kde:
- 2.3. Paušální sazba za zdravotní dopravu
- kde:
PDB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 2. pololetí 2000
BD = počet bodů za všechny poskytnuté zdravotní výkony ve zdravotní dopravě ve 2. pololetí 2000 daného lůžkového zařízení, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. července 2000 do 31. května 2001, kromě bodů:
- a) za zdravotní výkony hrazené ve 2. pololetí 2001 nad rámec paušální sazby za zdravotní dopravu nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,
- b) za vykázané a uznané zdravotní výkony poskytnuté ve zdravotní dopravě, které již nejsou pro 2. pololetí 2001 nasmlouvány.
PDZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý ve 2. pololetí 2000 ve zdravotní dopravě přepraveným, případně ošetřeným pojištěncům na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
ZD = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý ve 2. pololetí 2000 ve zdravotní dopravě přepraveným, případně ošetřeným pojištěncům, který byl lůžkovým zařízením vykázán a zdravotní pojišťovnou uznán od 1. července 2000 do 31. května 2001, kromě zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků:
- a) hrazených ve 2. pololetí 2001 nad rámec paušální sazby za zdravotní dopravu nebo zahrnutých do jiné paušální sazby,
- b) poskytnutých při výkonech ve zdravotní dopravě, které již nejsou pro 2. pololetí 2001 nasmlouvány.
UD = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kteří byli ve 2. pololetí 2000 ve zdravotní dopravě přepraveni, případně ošetřeni a jim poskytnuté zdravotní výkony byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. července 2000 do 31. května 2001.
- kde:
- 2.4 Paušální sazba za jiné zdravotní výkony
- kde:
PJB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 2. pololetí 2000
BJ = počet bodů za všechny jiné poskytnuté zdravotní výkony ve 2. pololetí 2000 daného lůžkového zařízení, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. července 2000 do 31. května 2001, kromě bodů:
- a) za zdravotní výkony hrazené ve 2. pololetí 2001 nad rámec paušální sazby za jiné zdravotní výkony nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,
- b) za vykázané a uznané jiné zdravotní výkony poskytnuté v odbornostech, které již nejsou pro 2. pololetí 2001 nasmlouvány.
PJZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý ve 2. pololetí 2000 při jiných zdravotních výkonech ošetřeným pojištěncům na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
ZJ = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý ve 2. pololetí 2000 při jiných zdravotních výkonech ošetřeným pojištěncům, který byl lůžkovým zařízením vykázán a zdravotní pojišťovnou uznán od 1. července 2000 do 31. května 2001, kromě zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků:
- a) hrazených nad rámec paušální sazby za jiné zdravotní výkony nebo zahrnutých do jiné paušální sazby,
- b) poskytnutých při jiných zdravotních výkonech v odbornostech, které již nejsou pro 2. pololetí 2001 nasmlouvány.
UJ = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kterým byly ve 2. pololetí 2000 poskytnuty jiné zdravotní výkony, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. července 2000 do 31. května 2001.
- kde:
- 3. Výpočet výše paušální úhrady za 1 bod
Při výpočtu výše paušální úhrady za 1 bod se vychází z individuální výše úhrady za 1 bod ve 2. pololetí 2000, která se upravuje o diferencovaný nárůst úhrady ve 3 pásmech (podle bodu 3.2).
- 3.1 Individuální výše úhrady za 1 bod (IVUB) za 2. pololetí 2000 představuje podíl celkové úhrady bez zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu na 1 bod. Stanoví se podle následujícího vzorce:
- kde:
ÚHRADA2.pol.2000 = úhrada za veškeré poskytnuté zdravotní výkony, včetně kategorie pacienta, poskytnuté daným lůžkovým zařízením ve 2. pololetí 2000, které byly vykázány a uznány od 1. července 2000 do 31. května 2001; do této úhrady se nezapočítávají zdravotní výkony, které jsou ve 2. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby.
Z2.pol.2000 = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, hrazených nad rámec paušální sazby, poskytnutých ve 2. pololetí 2000, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. července 2000 do 31. května 2001.
BODY2.pol.2000 = počet bodů za zdravotní výkony a za kategorii pacienta poskytnuté daným lůžkovým zařízením ve 2. pololetí 2000, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. července 2000 do 31. května 2001; do těchto bodů se nezapočítávají body za zdravotní výkony, které jsou ve 2. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby.
- kde:
- 3.2 Paušální úhrada za 1 bod (PUB) pro 2. pololetí 2001 vychází z individuální výše úhrady za 1 bod, zjištěné za 2. pololetí 2000. Stanoví se následovně:
- a) jestliže vypočtená IVUB je nižší než 0,89 Kč, pak PUB pro 2. pololetí 2001 činí 0,89 Kč,
- b) jestliže vypočtená IVUB je rovna 0,89 Kč nebo nižší nebo rovna 0,99 Kč, připočte se k této IVUB 0,01 Kč (PUB = IVUB + 0,01),
- c) jestliže vypočtená IVUB je rovna nebo vyšší než 1 Kč, použije se vypočtená IVUB (PUB = IVUB).
- 3.1 Individuální výše úhrady za 1 bod (IVUB) za 2. pololetí 2000 představuje podíl celkové úhrady bez zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu na 1 bod. Stanoví se podle následujícího vzorce:
- 4. Výpočet celkové úhrady za poskytnutou zdravotní péči
- 4.1 Paušální úhrada za jednotlivé druhy zdravotní péče podle bodu 1 písm. a) až d) na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce je tvořena vynásobením počtu bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce paušální úhradou za 1 bod (PUB) a připočtením objemu paušální sazby za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtované materiály uhrazené na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
- Výpočet paušální úhrady na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za jednotlivé druhy zdravotní péče podle bodu 1 písm. a) až d) pro 2. pololetí 2001 je následující:
PHU = (PHB x PUB) + PHZ
PAU = (PAB x PUB) + PAZ
PDU = (PDB x PUB) + PDZ
PJU = (PJD x PUB) + PJZ
- kde:
- PHU = paušální hospitalizační úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce
- PAU = paušální ambulantní úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce
- PDU = paušální dopravní úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce
- PJU = paušální jiná úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce
- kde:
- Výpočet paušální úhrady na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za jednotlivé druhy zdravotní péče podle bodu 1 písm. a) až d) pro 2. pololetí 2001 je následující:
- 4.2 Úhrada za jednotlivé druhy zdravotní péče podle bodu 1 písm. a) až d) se vypočítá tak, že se paušální úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce vynásobí počtem unikátních ošetřených pojištěnců ve vykazovaném období, takto:
HU = PHC x UHV
AU = PAC x UAV
DU = PDC x UDV
JU = PJC x UJV
- kde:
- HU = hospitalizační úhrada
- AU = ambulantní úhrada
- DU = dopravní úhrada
- JU = jiná úhrada
- UHV = počet hospitalizovaných unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla zdravotní péče poskytnuta, vykázána ve 2. pololetí 2001 a uznána zdravotní pojišťovnou
- UAV = počet unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla ambulantní zdravotní péče poskytnuta, vykázána ve 2. pololetí 2001 a uznána zdravotní pojišťovnou
- UDV = počet unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla zdravotní doprava poskytnuta, vykázána ve 2. pololetí 2001 a uznána zdravotní pojišťovnou
- UJV = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kterým byly jiné výkony poskytnuty, vykázány ve 2. pololetí 2001 a uznány zdravotní pojišťovnou
- kde:
- 4.3 Celková úhrada (CU) je součtem jednotlivých druhů úhrad:
CU = HU + AU + DU + JU
- Součástí celkové úhrady jsou dále úhrady výkonů podle § 2 odst. 6 této vyhlášky.
- 4.1 Paušální úhrada za jednotlivé druhy zdravotní péče podle bodu 1 písm. a) až d) na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce je tvořena vynásobením počtu bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce paušální úhradou za 1 bod (PUB) a připočtením objemu paušální sazby za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtované materiály uhrazené na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
- 5. Výpočet úhrady při regulaci preskripce léčivých přípravků a zdravotnických prostředků:
Při výpočtu celkové úhrady zdravotní péče podle bodu 4.3 se dále použijí regulační mechanismy, které jsou založeny na srovnání průměrné úhrady za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce mezi 2. pololetím 2000 a 2. pololetím 2001. Ze srovnání se vylučují léčivé přípravky a zdravotnické prostředky schválené revizním lékařem.
- 5.1 V případě, že průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce ve 2. pololetí 2001, kromě léčivých přípravků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, překročí 102 % průměrné referenční úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce ve 2. pololetí 2000, bude stanovena srážka ve výši 60% z celkového překročení, které se vypočítá jako součin ošetřeného počtu pojištěnců v daném období a výše překročení nákladů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce oproti 102 % průměrné referenční úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce
- 5.2 Pokud průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce ve 2. pololetí 2001 nedosáhne 102 % průměrné referenční úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce ve 2. pololetí 2000, kromě léčivých přípravků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, bude úhrada pro 2. pololetí 2001 navýšena o 40 % dosažené úspory. Tato úspora se vypočítá jako součin ošetřeného počtu pojištěnců v daném období a výše nedočerpání nákladů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce oproti 102 % průměrné referenční úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce.
- 6. Poskytnutí měsíční zálohy
Zdravotní pojišťovna poskytne lůžkovému zařízení měsíční zálohu ve výši 106 % jedné šestiny objemu úhrad, které byly tomuto lůžkovému zařízení uhrazeny ve 2. pololetí 2000.
- 1. Úhrada zdravotní péče poskytované lůžkovými zařízeními zahrnuje:
- B) Při stanovení úhrady podle seznamu výkonů
- 1. Způsob úhrady podle § 2 odst. 1 písm. b) lze uplatnit pouze u lůžkových zařízení, kde je výrazně kolísavý objem poskytované zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, kde není možné stanovit paušální sazbu za referenční období z důvodu malého počtu ošetřených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny a kde lůžková zařízení v průměru neúčtují jedné zdravotní pojišťovně více než 300 000 Kč za kalendářní čtvrtletí.
- 2. Pokud se smluvní strany dohodnou, mohou tuto variantu zvolit i v případě vyššího objemu vyúčtování, musí být však splněna podmínka kolísavého objemu poskytnuté zdravotní péče.