Nález Ústavního soudu ze dne 20. června 2013 sp. zn. Pl. ÚS 36/11 ve věci návrhu na zrušení některých ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů

II. C) Přehled zahraničních úprav II. C)

1. 17. Ústavní soud si dále opatřil informace k otázce standardní a nadstandardní zdravotní péče a ke spoluúčasti pacientů, jak je řešena právními předpisy v sousedních, s ohledem na historické souvislosti, pro nás relevantních zemích.
2. 18. Na Slovensku definuje zákon č. 576/2004 Z. z., o zdravotní péči, službách souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně a doplnění některých zákonů, zdravotní péči jako „súbor pracovných činností, ktoré vykonávajú zdravotnícki pracovníci, vrátane poskytovania liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín s cieľom predĺženia života fyzickej osoby (ďalej len ,osoba'), zvýšenia kvality jej života a zdravého vývoja budúcich generácií; zdravotná starostlivosť zahŕňa prevenciu, dispenzarizáciu, diagnostiku, liečbu, biomedicínsky výskum, ošetrovateľskú starostlivosť a pôrodnú asistenciu.“ Současně stanoví zásadu rovného zacházení, dle které „Právo na poskytovanie zdravotnej starostlivosti sa zaručuje rovnako každému v súlade so zásadou rovnakého zaobchádzania v zdravotnej starostlivosti ustanovenou osobitným predpisom. V súlade so zásadou rovnakého zaobchádzania sa zakazuje diskriminácia aj z dôvodov pohlavia, náboženského vyznania alebo viery, manželského stavu a rodinného stavu, farby pleti, jazyka, politického alebo iného zmýšľania, odborovej činnosti, národného alebo sociálneho pôvodu, zdravotného postihnutia, veku, majetku, rodu alebo iného postavenia.“ Péče je z hlediska krytí z veřejného pojištění rozdělena, podmínky stanoví zákon č. 577/2004 Z. z., o rozsahu zdravotní péče hrazené na základě veřejného zdravotního pojištění a o úhradách za služby související s poskytováním zdravotní péče, doplněný nařízením vlády č. 722/2004 Z. z., o výši úhrady pojištěnce za služby související s poskytováním zdravotní péče, a nařízením vlády č. 777/2004 Z. z., kterým se vydává Seznam nemocí, při kterých se zdravotní výkony částečně uhrazují nebo se neuhrazují na základě veřejného zdravotního pojištění.
3. 19. K otázce přímých úhrad od pacientů se v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 38/03 ze dne 17. května 2004 (č. 396/2004 Z. z.), vydaném v řízení o návrhu týkajícím se „spoplatnenia určitej časti poskytovania zdravotnej starostlivosti poskytovanej na základě zdravotného poistenia, ako aj úkonov a činností, ktoré sice se zdravotnou starostlivosťou poskytovanou na základe zdravotného poistenia úzko súvisia, ale netvoria jej bezprostřednú súčasť“, vyjádřil Ústavní soud Slovenské republiky. Při analogickém znění čl. 40 slovenské Ústavy a čl. 31 české Listiny formuloval právní větu, že „Bezplatná starostlivost podľa čl. 40 Ústavy má svoj ,rozsah', tj. že nie všetko sa poskytuje bezplatne“.
4. 20. V Rakousku - ovšem při jiné struktuře veřejného pojištění (asi 80 % rakouského obyvatelstva je pojištěno podle zákona o všeobecném sociálním pojištění, zbylé populační skupiny, jako např. státní úředníci, jsou pojištěny podle zvláštních předpisů, neexistují tzv. státní pojištěnci, náklady na péči výdělečně nečinných osob jsou zahrnuty v příspěvcích na zdravotní pojištění ostatních osob; je možné rovněž uzavřít nepovinné soukromé nadstandardní připojištění) a jiné struktuře výdajů (přibližně polovina výdajů na zdravotnictví je financována z příspěvků zdravotního pojištění, pětina z daňových příjmů a přes čtvrtinu financují přímo občané) - dělí péči z hlediska úhrad tak, že v každé veřejné nemocnici musí být vytvořena „všeobecná třída“ (poplatková/ubytovací třída). Do té jsou přijímány všechny osoby, jež nepožadují přijetí do zvláštní třídy. Vedle všeobecné poplatkové třídy může být ve veřejné nemocnici zřízena „zvláštní třída“, která je určena pro přijímání osob nebo jejich rodinných příslušníků, jež si přijetí do této třídy vyžádají a na základě svých příjmů nebo majetkových poměrů jsou schopny hradit příspěvky na ošetřovací den a další platby ve zvláštní třídě za sebe nebo svého rodinného příslušníka [viz např. § 32 zákona o nemocnicích pro zemi Vídeň (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 - Wr. KAG)]. Úhradami za péči (poplatky/příspěvky za péči, tzv. „Pflegegebühren“) ve všeobecné třídě jsou (s určitými výjimkami) hrazeny veškeré výkony nemocnice (od roku 1997 jsou v Rakousku úhrady nemocniční péče do značné míry závislé na provedených lékařských a ošetřovatelských výkonech). Do úhrad za péči nejsou zahrnuty např. náklady dopravy pacientů do nemocnice a z ní, zhotovení zubních náhrad - pokud nejsou spojeny s léčbou poskytovanou v nemocnici, zhotovení ortopedických pomocných prostředků (náhrada částí těla) - pokud se nejedná o terapeutickou podporu, dále náklady pohřbu jedince zemřelého v nemocnici [viz § 44 odst. 4 zákona o nemocnicích pro zemi Vídeň (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 - Wr. KAG)]. Stejné platí pro doplňkové výkony, jež nejsou spojeny s medicínskými výkony (nesouvisí s léčebnými výkony) a jsou poskytnuty na výslovnou žádost pacientů. Vedle úhrad za péči (úhrad z pojistného) smějí být vyžadovány zvláštní poplatky (tzv. „Sondergebühren“) a honoráře. Jedná se např. o poplatek za ubytování ve zvláštní ubytovací třídě, tzv. ambulantní poplatek (tzv. „Ambulatoriumsbeitrag“, který byl údajně v roce 2003 zrušen, jelikož mnoho občanů bylo od poplatku osvobozeno), dále náklady na dopravu pacientů, zubní náhrady, pokud nejsou ve spojitosti s léčbou v nemocnici, ortopedické pomůcky apod. Od pacientů ve zvláštní třídě lze požadovat též tzv. smluvní (lékařský) honorář [srov. § 45a zákona o nemocnicích pro zemi Vídeň (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 - Wr. KAG)]. Totéž platí, pokud jde o honorář za laboratorní nebo konziliární vyšetření, rtg nebo jiné fyzikální výkony a za činnost zvláštních odborných lékařů, jako například za anesteziologii a intenzivní medicínu. Jedná se tedy o výkon v režimu soukromé smlouvy. Na ošetřujícího lékaře pak připadá část smluvního honoráře (ne méně než 40 %). Nemocnice dále vybírá tzv. „příspěvky na náklady“. Zde jsou rovněž stanoveny výjimky, tj. některé osoby toto neplatí či mají sazbu sníženou (s ohledem na výši příjmu - např. pokud příjem pacienta nepřesahuje cca 900 €). Úhrady za péči a příp. zvláštní poplatky jsou zveřejněny v zemské sbírce zákonů (ve věstníku) zemskou vládou, a to formou nařízení. Nemocnice vyúčtuje pacientovi poplatky poslední den před propuštěním, teprve po uplynutí šesti týdnů ode dne splatnosti účtu mohou být vyúčtovány zákonné úroky z prodlení - počítá se s oslabeností pacienta po propuštění z nemocnice a dává se mu tak čas na pozdější zaplacení, teprve poté se uplatní zákonem regulované úroky. Proti vyúčtování plateb může osoba podat do dvou týdnů od vystavení účtu - písemně nebo ústně námitky. O námitce rozhoduje magistrát jako oblastní správní úřad. Pro určité skupiny obyvatel existují v placení spoluúčasti výjimky. Spoluúčast se běžně vyžaduje u zubních lékařů, nesmluvních lékařů, terapeutů, psychologů a podobně. Některé výkony či prostředky (například zubní můstky) si pacient hradí sám v plné výši.
5. 21. V Polsku (viz IMPROVING THE HEALTH-CARE SYSTEM IN POLAND, dokument OECD č. JT03321394 z 10. 5. 2012) je přístup k základní péči zajištěn bez omezení na základě všeobecného zdravotního pojištění. Zdravotní péče není rozdělována na standardní a nadstandardní. Většina základní péče, bez ohledu na vlastnické postavení poskytovatele, je stále hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Polsko věnuje na systém zdravotní péče 7,4 % HDP. Podíl soukromě vlastněných zařízení ambulantní péče se zvýšil ze 42 % v roce 2000 na 82 % v roce 2009 a zvyšuje se celkové využití ambulantní péče. Polsko patří k zemím OECD, které mají vysoký podíl přímých plateb (léky, úhrady za lékařskou péči specializovaných lékařů v soukromých zařízeních, platby u zubního lékaře, předplacené balíčky lékařských služeb placené zaměstnavatelem pro zaměstnance). Všechny tyto služby jsou formálně placeny samostatně, protože neexistuje soukromé pojištění, ačkoliv diskuse o potřebě zavést soukromé zdravotní pojištění probíhá v Polsku nejméně deset let. Národní fond zdraví (dále jen „NFZ“) je nezisková organizace, jejímž primárním úkolem je poskytovat přístup ke službám veřejného pojištění v oblasti zdravotní péče. Poskytovatelům služeb je zajištěno rovné zacházení. NFZ je plně odpovědný za vyhodnocení potřeb a za kontrolu sjednaných lékařských služeb. Kromě smluvních služeb NFZ také financuje vybrané programy pro veřejné zdraví, předpisy léků v ambulantní péči, experimentální programy, rehabilitaci a lázeňskou léčbu a dlouhodobou péči. Od roku 2008 se seznam rozšířil na vysoce specializované léčebné postupy. V roce 2009 byl v právní úpravě poprvé zmíněn tzv. garantovaný balíček služeb zdravotní péče, což je rozsáhlý seznam lékařských služeb pokrytých zdravotním pojištěním s vyloučením takových lékařských výkonů, jako je plastická chirurgie, očkování proti chřipce, operace měnící pohlaví a procedury in-vitro. Poskytovatelé základní péče mají příspěvek za pacienta, zatímco platební schéma za péči specialistů je poplatek za službu. Za pobyt na lůžku v nemocnici se u péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění nepřiplácí.
6. 22. Ve Spolkové republice Německo, pokud se týká otázky rozdělení zdravotní péče z hlediska její úhrady na standard a nadstandard, eventuálně toho, zda se rozdělení týká jen „doplňkové“ či „související“ péče, použitých materiálů a pomůcek, anebo rovněž lékařských výkonů jako takových, bylo v této specifické otázce osloveno dopisem Spolkové ministerstvo zdravotnictví (Bundesministerium für Gesundheit). Z obdržené odpovědi vyplývá, že úhrady za poskytnutou nemocniční péči se stanovují především na základě případových paušálů dle systému DRG a dodatečných plateb. Tyto úhrady se poskytují za celkový objem výkonů nutných v rámci jednotlivých případů provést pro zajištění účelné a dostatečné zdravotní péče o pacienta. Jde o tzv. všeobecné nemocniční výkony, do nichž je zahrnuta mimo jiné péče o nemocné, nezbytné operace, pobyt v nemocnici, strava a jiné úkony nemocničního zařízení. Vyžaduje-li to zdravotní indikace, patří sem i léčba primářem. Nemocnice mohou účtovat volitelné - nadstandardní - výkony, což jsou jiné výkony než výkony všeobecné nemocniční péče, pokud bylo dohodnuto jejich samostatné účtování. Pacient si může dále vyžádat, aby léčbu provedl určitý lékař zařízení (Chefarztbehandlung), i když to není dle zdravotní indikace nutné; dohoda o volbě lékaře se vztahuje na všechny lékaře nemocnice, kteří jsou oprávněni vystavovat účty a podílejí se na léčbě pacienta. Od všech lékařů, kteří se podíleli na léčbě, obdrží pacient samostatné faktury, které musí uhradit k normální úhradě nemocničního pobytu v rámci systému všeobecných nemocničních výkonů. Účtované částky se snižují o 25 % odpovídajících zápočtu podílu odměny za lékařské ošetření v sazbách za ošetřovací den. Jako nadstandardní službu lze sjednat pobyt v nemocnici na jednolůžkovém či dvoulůžkovém pokoji. Ústavní soud dále zjistil, že z ustanovení § 2 páté knihy sociálního zákoníku, který upravuje zákonné zdravotní pojištění (Sozialgesetzbuch V - Gesetzliche Krankenversicherung, dále též jen „SGB V“), vyplývá, že zdravotní pojišťovny hradí pojištěncům zdravotní péči s ohledem na zásadu hospodárnosti (§ 12 SGB V), přičemž současně kvalita a účinnost zdravotní péče musí odpovídat všeobecně uznávanému stavu lékařského poznání a musí zohledňovat medicínský pokrok (§ 2 SGB V in fine). Míra spoluúčasti pacienta na úhradách jiných než všeobecných nemocničních výkonů závisí do značné míry na tom, jaký typ privátního zdravotního pojištění, jichž je v Německu pestrá nabídka, si sjedná. Pokud se týká regulačního poplatku (doplatku - Zuzahlung) za hospitalizaci, ten je stanoven ve výši 10 € za kalendářní den, maximálně je však vybírán za dobu 28 dnů hospitalizace v kalendářním roce - viz § 61 SGB V. Dalšími regulačními poplatky jsou pak doplatek za recept, poplatek za rehabilitaci, poplatky za převoz sanitkou apod. Obdobně jako v české právní úpravě jsou stanoveny maximální limity pro vybírané poplatky a různá osvobození (např. pro dlouhodobě nezaměstnané v režimu Hartz IV atd.). Regulační poplatek za návštěvu praktického lékaře, stomatologa, ambulantního specialisty, psychologa (tzv. Praxisgebühr), který byl stanoven ve výši 10 € za kalendářní čtvrtletí a byl příjmem zdravotní pojišťovny, byl spolkovým zákonodárcem zrušen k 31. 12. 2012. Pro zajímavost je možné uvést to, že Spolkový sociální soud (Bundessozialgericht, BSG) v roce 2009 dopěl k závěru, že tento regulační poplatek nezasahuje do ústavně garantovaných práv pacientů (viz rozsudek ze dne 25. 6. 2009 sp. zn. B 3 KR 3/08 R).
7. 23. Z opatřených podkladů (zejména materiál ze dne: 6. 11. 2012, autor: Petr Gola, dostupný na http://finexpert.e15.cz/za-den-v-nemocnici-platime-100-kc-jak-je-to-v-ostatnich-zemich) dále vyplývá, že v Evropě se poplatek za hospitalizaci pohybuje v následujících relacích:
   1. Belgie - Základní spoluúčast pacientů se zdravotním pojištěním ve státní nemocnici činí 14,71 € za den. Dále je potřeba zaplatit přijímací poplatek ve výši 42 €.
   2. Bulharsko - Zdravotně pojištění občané platí za každý den hospitalizace 2 % z minimální mzdy. V současné době činí minimální měsíční mzda 270 BGN (138 €). Spoluúčast za den tak činí 2,76 € za den.
   3. Estonsko - Výše spoluúčasti u hospitalizace se liší dle jednotlivých zdravotnických zařízení. Nejvíce však činí 1,60 € denně.
   4. Francie - Základní hospitalizační poplatek činí 18 € za den (13,50 € v psychiatrickém zařízení).
   5. Lotyšsko - Výše příspěvku pacienta se liší dle typu nemocnice a léčby. Příspěvek se pohybuje od 9 LVL (14 €).
   6. Lucembursko - Hospitalizační poplatek činí 19,62 € za den.
   7. Německo - Základní spoluúčast pacientů se zdravotním pojištěním činí 10 € za každý den hospitalizace.
   8. Rakousko - Výše příspěvku pacienta se liší dle typu nemocnice a spolkové země. Pohybuje se okolo 10 € za den hospitalizace.
   9. Švédsko - Výše spoluúčasti u hospitalizace se liší dle jednotlivých zdravotnických zařízení. Nejvíce však činí 80 SEK (8,94 €) denně.
   10. Švýcarsko - Pacienti ve státních nemocnicích hradí příspěvek na náklady a ubytování 15 CHF (12 €) denně.

II. D) Replika k vyjádřením a stanoviskům II. D)

1. 24. Navrhovatelé podali k postoupeným vyjádřením a stanoviskům repliku, v níž polemizují zejména s jednotlivými argumenty Ministerstva zdravotnictví. Opakují kritiku důvodové zprávy, která je podle nich zcela nevyhovující. Ministerstvo ani ve vyjádření nijak nevyvrátilo, že v zákoně chybí meze základní a ekonomicky náročnější varianty péče, formulace napadených ustanovení činí rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění závislým na ministerské vyhlášce. Ani v zákoně zakotvená podmínka stejného terapeutického účinku nemůže založit pravomoc ministerstva arbitrárně určovat, která péče takový účinek má, a která již nikoliv. Předestřená představa ministerstva o praktické aplikaci napadené úpravy nemá v zákoně žádnou oporu. Optimální varianta péče nebude hrazena z veřejného zdravotního pojištění za podmínek stanovených zákonem v závislosti na zdravotním stavu pacienta, ale ryze podle toho, zda bude či nebude označena za ekonomicky náročnější variantu v podzákonném předpise. Taktéž ze znění zákona o veřejném zdravotním pojištění nevyplývá, že ekonomicky náročnější varianta, označená tak vyhláškou, by mohla být ad hoc v případě konkrétního pojištěnce variantou základní dle momentálního medicínského hlediska, jde spíše o dezinterpretaci ministerstva. Nepřiléhavý je rovněž poukaz na dosavadní praxi, neboť zdravotní péče, kterou si pojištěnec hradí sám, je na rozdíl od napadené úpravy stanovena přímo zákonem. Je-li v případě navýšení poplatku jediným ukazatelem částka denních nákladů na spotřebu 10 % nejchudších domácností v roce 2010, svědčí to spíše proti zvýšení poplatku, neboť je v civilizované zemi nepřijatelné, aby poplatek na jediný den lůžkové péče převyšoval veškeré výdaje zohledňované pro výpočet denní spotřeby nejchudších domácností. Stran sankcí ukládaných poskytovateli zdravotních služeb navrhovatelé připomínají, že nikterak nezpochybňovali možnost pověřit osobu soukromého práva výkonem veřejné správy, ale kritizovali absenci zákonných mezí volné úvahy zdravotní pojišťovny o výši a možnosti opakovaného ukládání pokut, neadekvátní nastavení horního limitu a nepřiměřené zvýšení horní hranice pokuty za nevybírání regulačních poplatků. K vyjádření Svazu zdravotních pojišťoven navrhovatelé zejména konstatují, že adorovaná možnost pacienta si za péči připlatit nemá nic společného s konceptem práva na bezplatnou zdravotní péči a na hrazené zdravotní pomůcky založeného Listinou. Vyjadřují obavu, že napadená úprava se bude realizovat v duchu trendu posledních let, kdy čím více si pojištěnci připlácejí, tím je rozsah hrazené péče užší. Relevantní ve vztahu k výhradám proti navýšení regulačního poplatku pak nemůže být poukaz na zrušení poplatku za položku na receptu, což nemá pro pojištěnce čerpajícího lůžkovou zdravotní péči praktický význam. Podstatné zde je, že poplatek není omezen žádným limitem a vztahuje se i na děti mladší 18 let věku. Rozhodně navrhovatelé nesouhlasí s postojem Všeobecné zdravotní pojišťovny, která návrh v části týkající se variant péče odmítá jako účelový a nesprávný, a s tím, že seznam zdravotních výkonů pouze označuje výkony, které jako hrazené do výše nejlevnější alternativy označil již zákon. Navrhovatelé trvají na tom, že zákon sám žádné výkony neoznačuje, činí tak až předpis podzákonný, což považují za deficit ústavnosti. Odmítají rovněž tvrzení pojišťovny, že navýšení poplatku za poskytování lůžkové péče si vyžádala praxe, neboť dosavadní výše 60 Kč neměla dostatečně demotivující účinek a nevedla ke kýženému cíli, tedy redukovat nadužívání lůžkové péče. Navrhovatelé nesouhlasí s výchozí premisou, že pojištěnci si pobyt na lůžku záměrně svévolně prodlužují, podle nich naopak poplatek žádnou regulační funkci nemá. Pojišťovně v této souvislosti vytýkají, že ke svým tvrzením nedodala žádné empirické údaje (jimiž nepochybně disponuje). Navrhovatelé upozorňují, že předložili návrh zákona (sněmovní tisk č. 979), který by zrušil poplatek za lůžko u dětí do 18 let věku. Vláda s tím sice pod záminkou legislativních nedostatků vyslovila nesouhlas, nicméně sdělila, že v obecné rovině tento záměr sdílí. Se stanoviskem České lékařské komory se navrhovatelé ztotožňují v té části, kde je napadené právní úpravě vytýkána neústavnost. Naopak nesouhlasí s názorem, že je v pořádku, pokud zákon umožňuje při stejném terapeutickém účinku nabídnout pacientovi komfortnější provedení některých výkonů či komfortnější pomůcku za příplatek. V intencích čl. 31 Listiny totiž nemůže být péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění prosta komfortnějšího provedení či komfortnějších pomůcek. Prezentovaný názor jde proti žádoucímu trendu, když komfortnější provedení výkonů a komfortnější zdravotní pomůcky jsou jen pro ty, co si mohou dovolit za ně připlatit, nikoliv pro všechny pojištěnce. Problematická je i podmínka stejného terapeutického účinku, když je ponecháno na volné úvaze ministra, která péče takový účinek má, a která nikoliv. Navrhovatelé rovněž odmítají názor České lékařské komory, že zvýšení poplatku za poskytování lůžkové péče odpovídá navýšení nákladů, k němuž za poslední roky došlo. Konečně s argumenty Svazu pacientů České republiky a Národní rady osob se zdravotním postižením se navrhovatelé plně ztotožňují a zdůrazňují jejich závažnost.