Platné znění

Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad za hrazené služby a regulačních omezení pro rok 2025

Ministr:
prof. MUDr. Válek, CSc., MBA, EBIR, v. r.

Příloha č. 1

Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 5

  1. A) Hrazené služby podle § 5 odst. 1
    1. 1. Úhrada poskytovateli v hodnoceném období zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady podle bodu 2, paušální úhradu podle bodu 3, úhradu vyčleněnou z paušální úhrady podle bodu 4, úhradu formou případového paušálu podle bodu 5, úhradu za akutní lůžkovou péči pro malý počet pojištěnců a zahraniční pojištěnce podle bodu 6, úhradu za ambulantní péči podle bodu 7 (dále jen „ambulantní složka úhrady“) a ostatní úhrady podle bodu 8.
      1. 1.1 Pro účely bodů 3 až 5 se při výpočtu proměnných v referenčním období případy hospitalizací rozumí případy hospitalizací přepočtené podle pravidel pro Klasifikaci hospitalizovaných pacientů pro rok 20256) (dále jen „Klasifikace“).
      2. 1.2 Pro účely bodů 3 až 6 se vyžádanou extramurální péčí rozumí péče související s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal, a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem, který ji vykazuje zdravotní pojišťovně.
      3. 1.3 Pro výkony OD 00031 a 00032 se stanoví paušální sazba za ošetřovací den ve výši 561 Kč, přičemž tyto výkony jsou vyjmuty z úhrady podle bodů 3 až 6. Hrazené služby podle bodu 7.12 písm. c), pokud jsou poskytnuty během hospitalizace pojištěnce, jsou vyjmuty z úhrady podle bodů 3 až 6 a hradí se podle bodu 7.
      4. 1.4 Léčivé přípravky a zdravotnické prostředky uvedené v příloze č. 12 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, přičemž tyto léčivé přípravky a zdravotnické prostředky jsou vyjmuty z úhrady podle bodů 2.2 a 3 až 7.
      5. 1.5 Pro účely bodů 3 až 8 se poskytovatelem, který má statut centra vysoce specializované péče, rozumí poskytovatel, který je podle zákona o zdravotních službách držitelem statutu centra vysoce specializované zdravotní péče nebo centra vysoce specializované zdravotní péče pro pacienty se vzácným onemocněním, nebo spolupracujícím poskytovatelem s takovým poskytovatelem pro účely udělení nebo získání tohoto statutu.
    1. 2. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady
      1. 2.1 Pokud si zdravotní pojišťovna a poskytovatel dohodnou rozdílnou výši a způsob úhrady hrazených služeb i pro hrazené služby, jež jsou zahrnuty v paušální úhradě, v úhradě vyčleněné z paušální úhrady nebo v úhradě formou případového paušálu, úhrada za tyto služby se nezapočítá do úhrady uvedené v bodech 3 až 6.
      2. 2.2 Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen „léčivý přípravek“) označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „vyhláška č. 376/2011 Sb.“), a dalších léčivých přípravků podle bodu 2.2.1 písm. c) a písm. d) podbodu i. a bodu 2.2.2 písm. q) se stanoví podle poskytovatelem vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného léčivého přípravku v jednotkové ceně, maximálně však ve výši uvedené v bodech 2.2.1 až 2.2.3.
        1. 2.2.1 Pro léčivé přípravky:
          1. a) určené k léčbě onemocnění HIV/AIDS, spinální svalová atrofie, cystická fibróza nebo hereditární angioedém,
          2. b) určené k profylaxi rizikových dětí vystavených expozici respiračního syncytiálního viru,
          3. c) ATC skupiny M09AX09, nebo
          4. d) podané pojištěncům do 18 let, pokud jsou
            1. i. hrazené podle § 16 zákona, nebo
            2. ii. zařazené ve skupinách podle bodu 2.2.2, a to i v případě použití těchto léčivých přípravků způsobem podle § 8 odst. 4 zákona o léčivech,

            se stanoví maximální úhrada na 1 podaný léčivý přípravek ve výši poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané úhrady v roce 2023; to neplatí, pokud mají tyto přípravky stanovenou výši úhrady podle jiných právních předpisů. Úhrada za léčivé přípravky uvedené v písmenech a) až d) nevstupuje do výpočtu podle bodu 2.2.2.

        1. 2.2.2 Pro skupiny:
          Příloha č. 1 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 5
          a)Dermatologie (aktinická keratóza, psoriáza těžká a jiná kožní onemocnění)
          b)Dýchací soustava 1 (astma, CHOPN)
          c)Dýchací soustava 2 (idiopatická plicní fibróza, intersticiální pneumonie)
          d)Endokrinologie (akromegalie, endokrinní oftalmopatie, toxická struma štítné žlázy, růstové hormony, hypoparathyreóza, achondroplázie, křivice)
          e)Hematoonkologie (leukemie, lymfomatózní meningitida, lymfomy, mnohočetný myelom, myelo-dysplastické syndromy, podpůrná hematoonkologie, zhoubné imunoproliferativní nemoci, hematologie)
          f)Imunitní systém (autoinflamatorní onemocnění, digitální ulcerace u systémové sklerodermie, polyangiitida, transplantace)
          g)Infekce (hepatitida C)
          h)Metabolické vady (Fabryho choroba, Gaucherova choroba, Niemann-Pickova choroba, metabolické vady)
          i)Neurologie 1 (epilepsie, narkolepsie, migréna, Parkinsonova choroba, substituční léčba)
          j)Neurologie 2 (roztroušená skleróza)
          k)Oběhový systém (plicní arteriální hypertenze, amyloidóza srdce, symptomatická hypertrofická obstrukční kardiomyopatie)
          l)Oftalmologie (centrální a periferní venózní okluze, choroidální neovaskularizace, věkem podmíněná makulární degenerace, oftalmologie – diabetes mellitus, vitreomakulární trakce, Leberova optická neuropatie, neinfekční uveitida, autologní buňky lidského rohovkového epitelu)
          m)Onkologie – solidní nádory (hepatocelulární karcinom, nádory hlavy a krku, nádory kolorekta, nádory ledviny, nádory močového ústrojí, nádory mozku, nádory ovarií a dělohy, nádory plic, nádory prostaty, nádory prsu, nádory slinivky, nádory štítné žlázy, nádory z embryonálních buněk, nádory žaludku, osteosarkom, neuroendokrinní tumory, sarkomy měkkých tkání, jiné nádory měkkých tkání, jiné zhoubné nádory kůže, kožní lymfomy, maligní melanom, mezoteliom pleury, hemangiom, gastrointestinální stromální tumory, neurofibrom)
          n)Revmatologie (Bechtěrevova choroba, artritida, systémový lupus erythematosus, psoriatická artritida)
          o)Trávicí soustava (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, syndrom krátkého střeva)
          p)Hepatologie – onemocnění jater a žlučových cest (sekundární trombocytopenie při onemocnění jater)
          q)Léčivé přípravky vyjmuté z metodiky výpočtu relativních vah podle Klasifikace – léčivé přípravky ATC skupin A16AB17, B01AX01, L01AB02, L01FX06, L01XL03, L01XL04, L01XL06, L01XL07, L01XL08 a L04AA41
          r)Ostatní – ostatní léčivé přípravky označené symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb.

          se stanoví maximální úhrada za léčivé přípravky podané pojištěncům od 18 let takto:

          1. kde:
            Příloha č. 1 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 5
            Uhrmax,2025je maximální úhrada v hodnoceném období.
            inabývá hodnot a až r, kde a až r jsou skupiny uvedené v bodě 2.2.2.
            Uhri,2023je celková úhrada v roce 2023 za léčivé přípravky ze skupiny i, podané pojištěncům, kteří nejpozději v referenčním období dovršili 18 let.
            INije index navýšení úhrady pro skupinu i, uvedený v bodě 2.2.3.

            Maximální úhrada je stanovena pro všechny skupiny dohromady.

        1. 2.2.3 Index navýšení úhrady se pro jednotlivé skupiny uvedené v bodě 2.2.2 stanoví ve výši:
          Příloha č. 1 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 5
          SkupinaIndex navýšení úhrady
          a) Dermatologie1,32
          b) Dýchací soustava 11,43
          c) Dýchací soustava 21,15
          d) Endokrinologie1,36
          e) Hematoonkologie1,18
          f) Imunitní systém1,20
          g) Infekce1,12
          h) Metabolické vady1,58
          i) Neurologie 11,45
          j) Neurologie 21,06
          k) Oběhový systém1,41
          l) Oftalmologie1,03
          m) Onkologie – solidní nádory1,36
          n) Revmatologie1,16
          o) Trávicí soustava1,12
          p) Hepatologie1,20
          q) Vyjmuté z Klasifikace1,20
          r) Ostatní1,28
        1. 2.2.4 Úhrada za léčbu léčivými přípravky poskytnutými pojištěncům v hodnoceném období nad celkový limit úhrady stanovený podle bodů 2.2.1 až 2.2.3 se uhradí po předchozí dohodě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem.
    1. 3. Paušální úhrada
      1. 3.1 Paušální úhrada zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
      2. 3.2 Výše paušální úhrady se stanoví jako ÚHRPU,CZ–DRG,2025 podle výrazu:

        1. kde:
          Příloha č. 1 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 5
          CM2023,CZ–DRG,Aje počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 1.1 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2025 uvedenými v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
          EM2025,Aje celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, oceněná hodnotami bodu platnými v hodnoceném období, včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
          minfunkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší.

          a kde IPU je individuální paušální úhrada vypočtená takto:

          1. a) IPU = PUdrg,2023 * 1,095
            1. kde:
              Příloha č. 1 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 5
              PUdrg,2023je referenční výše úhrady za poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané služby hrazené paušální úhradou, která se vypočte následovně:

              1. kde:
                Příloha č. 1 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 5
                CM2023,CZ–DRG,A–Dje počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 1.1 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech A až D k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2025 uvedenými v příloze č. 10, částech A až D k této vyhlášce.
                ÚHRPU,CZ–DRG,2023je celková výše paušální úhrady uhrazená poskytovateli v referenčním období.
                EM2023,A–Dje celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací přepočtených podle bodu 1.1 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze podle přílohy č. 10, částí A až D k této vyhlášce, oceněná hodnotami bodu platnými v referenčním období, včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
                je celková úhrada poskytovateli za případy hospitalizací zařazené do individuálně smluvně sjednaných bází v referenčním období, a zároveň zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech A až D k této vyhlášce.
                maxfunkce maximum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejvyšší.
                ZSmin,2023,PUje minimální základní sazba, která se stanoví ve výši 68 000 pro poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované traumatologické péče a zároveň alespoň další 3 statuty center vysoce specializované péče nebo má alespoň 6 různých statutů center vysoce specializované péče podle zákona o zdravotních službách. Pro ostatní poskytovatele se minimální základní sazba stanoví následovně:

                1. kde:
                  Příloha č. 1 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 5
                  MIN2023,PUnabývá hodnoty 55 000 pro poskytovatele, kteří zajišťují péči na urgentním příjmu, a 47 000 pro ostatní poskytovatele.
                  ZS2023,mediannabývá hodnoty 60 000 pro poskytovatele, kteří zajišťují péči na urgentním příjmu, a 54 000 pro ostatní poskytovatele.
                  IZS2023,PUje referenční individuální základní sazba pro paušální úhradu, která se vypočte následovně:

          1. b) CMred,2025,CZ–DRG,A se vypočítá následovně
            Příloha č. 1 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 5
            i.Pokud je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných případů hospitalizací, ukončených v hodnoceném období nebo ukončených v referenčním období a přepočtených podle bodu 1.1, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které byly ukončeny přeložením pacienta k jinému poskytovateli akutní lůžkové péče (dále jen „kód ukončení léčení 5“), menší nebo roven 75 nebo pokud PPRdrg,A,2025,5 ≤ 0,075 * PPdrg,A,2025 nebo pokud PPRdrg,A,2023,5 ≤ 0,075 * PPdrg,A,2023, stanoví se redukovaný casemix takto:

            CMred,2025,CZ–DRG,A = CM2025,CZ–DRG,A

            1. kde:
              Příloha č. 1 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 5
              CM2025,CZ–DRG,Aje počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, vynásobený relativními váhami 2025 uvedenými v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
              PPRdrg,A,2025,5je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které byly ukončeny kódem ukončení léčení 5.
              PPRdrg,A,2023,5je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 1.1 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které byly ukončeny kódem ukončení léčení 5.
              PPdrg,A,2025je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
              PPdrg,A,2023je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 1.1 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
            Příloha č. 1 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 5
            ii.V ostatních případech se redukovaný casemix stanoví takto:

            CMred,2025,CZ–DRG,A = CM1,2025,CZ–DRG,A + CMred.5

            1. kde:
              Příloha č. 1 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 5
              CM1,2025,CZ–DRG,Aje počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které nebyly ukončeny kódem ukončení léčení 5, vynásobených relativními váhami 2025 uvedenými v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
            1. A kde:

            1. kde:
              Příloha č. 1 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 5
              CM2025,CZ–DRG,A,5je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které byly ukončeny kódem ukončení léčení 5, vynásobených relativními váhami 2025 uvedenými v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
              Xnabývá hodnoty 1,1 v případě, kdy je koeficient poměru počtu pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v daném okrese podle bodu 1 přílohy č. 9 k této vyhlášce větší než 0,1, a hodnoty 1,15 v případě, kdy je koeficient poměru počtu pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v daném okrese podle bodu 1 přílohy č. 9 k této vyhlášce menší nebo roven 0,1.
          1. c) IZP je index změny produkce vypočtený takto:

    1. 4. Úhrada vyčleněná z paušální úhrady
      1. 4.1 Úhrada vyčleněná z paušální úhrady zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce.
      2. 4.2 Pro hrazené služby vyčleněné z paušální úhrady zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C a E poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období, se stanoví úhrada ve výši:

        1. kde: