Platné znění

Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad za hrazené služby a regulačních omezení pro rok 2024

účinné od 1. 1. 2024
Úhr_amb2024,ostje úhrada za poskytovatelem vykázané hrazené služby v hodnoceném období podle bodů 7.1, 7.2 a 7.4 až 7.6, která se stanoví ve výši:

účinné od 1. 1. 2024

  1. účinné od 1. 1. 2024kde:
    účinné od 1. 1. 2024
    Izp_ambje index změny produkce vypočtený takto:

účinné od 1. 1. 2024

  1. účinné od 1. 1. 2024a kde:
    účinné od 1. 1. 2024
    Hodnota_péčeref,ostje hodnota poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané ambulantní péče podle bodů 7.1, 7.2 a 7.4 až 7.6 v referenčním období, oceněné podle počtu bodů a hodnot bodu platných v referenčním období, včetně bonifikací platných v referenčním období.
    Hodnota_péče2022,ostje hodnota poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané ambulantní péče podle bodů 7.1, 7.2 a 7.4 až 7.6 v referenčním období, která je vypočtena následovně:

    účinné od 1. 1. 2024

  1. účinné od 1. 1. 2024kde:
    účinné od 1. 1. 2024
    PBi2022,ostje počet bodů za poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby poskytnuté v referenčním období, kde i=1 až n, kde n je počet výkonů podle bodů 7.1, 7.2 a 7.4 až 7.6, přičemž se použijí bodové hodnoty výkonů podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2024.
    KP2022,ostje hodnota korunových položek za hrazené služby poskytnuté v referenčním období podle bodů 7.1, 7.2 a 7.4 až 7.6.
    BONostje bonifikace pro ostatní ambulance, která se stanoví následovně:

    účinné od 1. 1. 2024BONost = 1 + BON16/7,ost + BONobjednávkový_systém

  1. účinné od 1. 1. 2024kde:
    účinné od 1. 1. 2024
    BON16/7,ostje bonifikace za prodloužený provozní režim, která nabývá hodnoty 0,06 v případě, že poskytovatel poskytoval v hodnoceném období hrazené služby alespoň 16 hodin denně 7 dní v týdnu alespoň na dvou specializovaných ambulantních pracovištích, včetně příjmových ambulancí, a hodnoty 0 v ostatních případech.
    BONobjednávkový_systémje bonifikace za objednávkový systém, která se stanoví ve výši 0,04 pro poskytovatele, který po celé hodnocené období provozuje elektronický objednávkový systém, který ve specializovaných ambulancích umožňuje pojištěncům objednání na konkrétní hodinu a přednostní vyšetření či ošetření těch pojištěnců, u nichž to vyžaduje jejich zdravotní stav; ve výši 0,02 pro poskytovatele, který po celé hodnocené období provozuje objednávkový systém, který ve specializovaných ambulancích umožňuje pojištěncům objednání na konkrétní hodinu a přednostní vyšetření či ošetření těch pojištěnců, u nichž to vyžaduje jejich zdravotní stav; a ve výši 0 v ostatních případech.
  1. účinné od 1. 1. 2024a kde:
    účinné od 1. 1. 2024
    Hodnota_péče2024,ostje hodnota poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané ambulantní péče podle bodů 7.1, 7.2 a 7.4 až 7.6 v hodnoceném období, která je vypočtena následovně:

    účinné od 1. 1. 2024

  1. účinné od 1. 1. 2024kde:
    účinné od 1. 1. 2024
    PBi,2024,ostje počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za hrazené služby poskytnuté v hodnoceném období, kde i=1 až n, kde n je počet výkonů podle bodů 7.1, 7.2 a 7.4 až 7.6.
    KP2024,ostje hodnota korunových položek za hrazené služby poskytnuté v hodnoceném období podle bodů 7.1, 7.2 a 7.4 až 7.6.
  1. účinné od 1. 1. 2024a kde:
    účinné od 1. 1. 2024
    je koeficient navýšení pro ostatní ambulance, který se stanoví ve výši:

    účinné od 1. 1. 2024

  1. účinné od 1. 1. 2024kde:
    účinné od 1. 1. 2024
    změnaBON16/7,ostje změna v bonifikačních kritériích ostatních ambulancí mezi hodnoceným a referenčním obdobím, která se ve výši 0,06 v případě, že poskytovatel v hodnoceném období poskytoval a v referenčním období neposkytoval hrazené služby alespoň 16 hodin denně 7 dní v týdnu alespoň na dvou specializovaných ambulantních pracovištích, včetně příjmových ambulancí; ve výši 0 v případě, že poskytovatel v hodnoceném i referenčním období shodně poskytoval nebo neposkytoval hrazené služby alespoň 16 hodin denně 7 dní v týdnu alespoň na dvou specializovaných ambulantních pracovištích, včetně příjmových ambulancí; a ve výši -0,06 v případě, že poskytovatel v referenčním období poskytoval a v hodnoceném období neposkytoval hrazené služby alespoň 16 hodin denně 7 dní v týdnu alespoň na dvou specializovaných ambulantních pracovištích, včetně příjmových ambulancí.
  1. účinné od 1. 1. 2024a kde:
    účinné od 1. 1. 2024
    Úhr_ambrefje referenční výše regulované ambulantní úhrady, která se vypočte následovně:

    účinné od 1. 1. 2024

  1. účinné od 1. 1. 2024kde:
    účinné od 1. 1. 2024
    Úhr_amb2022je celková výše úhrady poskytovateli za hrazené služby poskytnuté v referenčním období podle bodů 7.1 až 7.10 a 7.13, včetně úhrady za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků uvedených v příloze č. 12 k této vyhlášce.
    Hodnota_péčerefje hodnota poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané ambulantní péče podle bodů 7.1 až 7.10 a 7.13 v referenčním období, oceněné podle počtu bodů a hodnot bodu platných v referenčním období, včetně bonifikací platných v referenčním období.
    je hodnota poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané ambulantní péče podle bodů 7.1 až 7.6 v referenčním období, oceněné podle počtu bodů a hodnot bodu platných v referenčním období, včetně bonifikací platných v referenčním období.
    KNambje koeficient navýšení pro nemocniční ambulance, který se stanoví ve výši:

    účinné od 1. 1. 2024

  1. účinné od 1. 1. 2024a kde:
    účinné od 1. 1. 2024
    IZGAUPje index změny ambulantně ošetřených pojištěnců, který je vypočtený následovně:
    1. účinné od 1. 1. 2024a) Pokud , potom:

      účinné od 1. 1. 2024

    1. účinné od 1. 1. 2024b) Pokud , potom IZGAUP = 1.
    2. účinné od 1. 1. 2024kde:
      účinné od 1. 1. 2024
      GAUP2024je počet globálních ambulantních unikátních pojištěnců, na které byly v hodnoceném období vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby podle bodů 7.1, 7.2 a 7.4 až 7.6.
      GAUP2022je počet globálních ambulantních unikátních pojištěnců, na které byly v referenčním období vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby podle bodů 7.1, 7.2 a 7.4 až 7.6.
  1. účinné od 1. 1. 20247.16 V případě, že poskytovatel poskytne v referenčním období nebo hodnoceném období hrazené služby uvedené v bodech 7.1 až 7.15 zahraničním pojištěncům nebo 50 a méně unikátním pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, hradí se tyto hrazené služby podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,08 Kč.
  1. účinné od 1. 1. 20248. Ostatní úhrady
    1. účinné od 1. 1. 20248.1 Za každý poskytovatelem vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný výkon č. 78890 podle seznamu výkonů se stanoví úhrada ve výši 12 000 Kč.
    2. účinné od 1. 1. 20248.2 Hrazené služby poskytované poskytovateli v odbornosti 005 podle seznamu výkonů se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,10 Kč.
    3. účinné od 1. 1. 20248.3 Poskytovateli, který zajišťuje po celé hodnocené období paliativní péči prostřednictvím samostatného konziliárního týmu paliativní péče v rozsahu minimálně 0,5 úvazku lékaře se zvláštní specializovanou způsobilostí v oboru paliativní medicína, 0,5 úvazku lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru, který je základním oborem pro nástavbový obor paliativní medicína nebo lékař se zvláštní specializovanou způsobilostí v oboru paliativní medicína, 1,0 úvazku všeobecné sestry, z toho minimálně 0,2 úvazku dětské sestry v případě konziliárních týmů pro děti, 0,5 úvazku zdravotně-sociálního pracovníka a 0,5 úvazku klinického psychologa nebo psychologa ve zdravotnictví, pokud je zajištěna dostupnost a odborný dohled klinického psychologa se stanoví úhrada ve výši K x 1 886 860 Kč, kde K nabývá hodnoty od 0 do 1 odpovídající poměru počtu pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v daném okrese podle bodu 1 přílohy č. 9 k této vyhlášce. Poskytovateli, který nesplňuje podmínky podle věty první, ale zajišťuje po celé hodnocené období paliativní péči prostřednictvím samostatného konziliárního týmu paliativní péče v rozsahu minimálně 0,3 úvazku lékaře se zvláštní specializovanou způsobilostí v oboru paliativní medicína, 0,2 úvazku lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru, který je základním oborem pro nástavbový obor paliativní medicína nebo lékař se zvláštní specializovanou způsobilostí v oboru paliativní medicína, 0,5 úvazku všeobecné sestry, z toho minimálně 0,2 úvazku dětské sestry v případě konziliárních týmů pro děti, 0,25 úvazku zdravotně-sociálního pracovníka a 0,25 úvazku klinického psychologa nebo psychologa ve zdravotnictví, pokud je zajištěna dostupnost a odborný dohled klinického psychologa se stanoví úhrada ve výši K x 943 780 Kč, kde K nabývá hodnoty od 0 do 1 odpovídající poměru počtu pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v daném okrese podle bodu 1 přílohy č. 9 k této vyhlášce. V případě, že poskytovatel má statut centra vysoce specializované onkologické péče, pojišťovna uhradí činnost až dvou konziliárních týmů paliativní péče pro dospělé. V případě, že poskytovatel zajišťuje současně s jedním nebo více konziliárními týmy pro dospělé i konziliární tým pro děti, pojišťovna uhradí činnost tohoto týmu navíc k týmům pro dospělé. Úhrada poskytovateli se dále navýší o 4 200 Kč za každý případ hospitalizace pacientů od 18 let a o 8 400 Kč za každý případ hospitalizace pacientů do 18 let, u kterého byl poskytovatelem vykázán a zdravotní pojišťovnou uznán výkon intervence konziliárního týmu paliativní péče.
    4. účinné od 1. 1. 20248.4 Nejpozději do 180 dnů po skončení hodnoceného období zdravotní pojišťovna uhradí poskytovateli 1,70 Kč za každou uznanou položku na receptu, který vystavil v elektronické podobě v hodnoceném období, na jejímž základě došlo k výdeji léčivých přípravků plně či částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění.
    5. účinné od 1. 1. 20248.5 Poskytovateli, který je v hodnoceném období součástí referenční sítě poskytovatelů akutní lůžkové péče podle § 41a zákona, se úhrada navyšuje následovně:

      účinné od 1. 1. 2024ÚhradarefsíťDRG = K * 1000000 + 120 * PočetHPvyužité,2022 + 60 * PočetHPnevyužité,2022

      1. účinné od 1. 1. 2024kde:
        účinné od 1. 1. 2024
        Knabývá hodnoty od 0 do 1 odpovídající poměru počtu pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v daném regionu, kde poskytovatel poskytuje zdravotní služby, podle bodu 2 přílohy č. 9 k této vyhlášce.
        PočetHPvyužité,2022je počet případů hospitalizací poskytovatelem v referenčním období zdravotní pojišťovně vykázaných a dle metodik Klasifikace validně sestavených, které byly použity pro výpočet relativních vah Klasifikace pro hodnocené období.
        PočetHPnevyužité,2022je počet případů hospitalizací poskytovatelem v referenčním období zdravotní pojišťovně vykázaných a dle metodik Klasifikace validně sestavených, které nebyly použity pro výpočet relativních vah Klasifikace pro hodnocené období.
    1. účinné od 1. 1. 20248.6 Poskytovateli, který zajišťuje péči o pacienty se vzácným onemocněním, zapojenému do evropské referenční sítě podle směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU, se zvýší úhrada o K x 1 000 000 Kč za každou evropskou referenční síť, které je v hodnoceném období členem, kde K nabývá hodnoty od 0 do 1 odpovídající poměru počtu pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v daném regionu podle bodu 2 přílohy č. 9 k této vyhlášce. Poskytovateli podle věty první se současně zvýší úhrada o 126 Kč za každého globálního unikátního pojištěnce, na kterého v hodnoceném období vykázal výkon č. 99976 podle seznamu výkonů a ORPHA kód příslušného vzácného onemocnění.
  1. účinné od 1. 1. 20249. Změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb ve srovnání s referenčním obdobím se dohodnou ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou včetně souvisejících změn ve výpočtu úhrad.
  2. účinné od 1. 1. 202410. Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli ve výši jedné dvanáctiny předpokládané úhrady za hodnocené období. Do výše předběžné úhrady zdravotní pojišťovna zahrne změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb, včetně změny počtu hospitalizací, počtu bodů a počtu unikátních pojištěnců. Předběžná úhrada za hodnocené období se finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období.
  1. účinné od 1. 1. 2024B) Hrazené služby podle § 5 odst. 2
    1. účinné od 1. 1. 20241. Úhrada následné lůžkové péče, dlouhodobé lůžkové péče a zvláštní lůžkové péče hospicového typu podle § 22a zákona
      1. účinné od 1. 1. 2024a) Paušální sazba za jeden den hospitalizace se stanoví pro každou kategorii pacienta a typ ošetřovacího dne samostatně a zahrnuje hodnotu příslušného OD včetně režie přiřazené k ošetřovacímu dni a kategorie pacienta podle seznamu výkonů, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 6 zákona, výkony, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření, a výkony agregované do ošetřovacího dne podle seznamu výkonů.
      2. účinné od 1. 1. 2024b) Výše paušální sazby za jeden den hospitalizace v hodnoceném období, s výjimkou dnů hospitalizace OD 00031, 00032, 00098 a 00099, se stanoví ve výši:

        účinné od 1. 1. 2024PSOD,2024 = (1,08 + KN) * PSOD,2023

        1. účinné od 1. 1. 2024kde:
          účinné od 1. 1. 2024
          PSOD,2023je paušální sazba za jeden den hospitalizace v roce 2023 bez navýšení úhrady plynoucích z plnění kvalitativních kritérií a restrukturalizace lůžek v roce 2023.
          KNje koeficient navýšení, který se stanoví součtem hodnot navýšení podle kritérií definovaných v písmenech c) až f).
      1. účinné od 1. 1. 2024c) KN se navýší o 0,003 pro daný typ OD za každé kritérium, které poskytovatel v hodnoceném období splňuje, zdravotní pojišťovna vyhodnotí plnění kritérií po skončení hodnoceného období:
        1. účinné od 1. 1. 2024i. Personální zabezpečení (vztaženo k úvazku na sledovaném pracovišti):

          účinné od 1. 1. 2024(1) Sestra specialistka na hojení ran – průměrně alespoň 0,4 úvazku na 120 lůžek pro OD 00005, 00022, 00023, 00024 a 00030,

          účinné od 1. 1. 2024(2) Nutriční terapeut – průměrně alespoň 0,4 úvazku na 120 lůžek pro OD 00005, 00022, 00024, 00027, 00028 a 00030,

          účinné od 1. 1. 2024(3) Ergoterapeut – průměrně alespoň 1 úvazek na 120 lůžek, pro OD 00024 a 00005 a 00030,

          účinné od 1. 1. 2024(4) Logoped – průměrně alespoň 1 úvazek na 120 lůžek pro OD 00024,

          účinné od 1. 1. 2024(5) Psycholog ve zdravotnictví – průměrně alespoň 0,4 úvazku na 120 lůžek pro OD 00005, 00022, 00024 a 00030.

        1. účinné od 1. 1. 2024ii. Technické vybavení:

          účinné od 1. 1. 2024(1) Průměrný počet lůžek na pokoji – nejvýše 2,5 lůžka na pokoj u OD 00005, 00022, 00023, 00024 a 00030,

          účinné od 1. 1. 2024(2) Vybavení oddělení elektricky polohovatelnými lůžky – alespoň 75 % elektricky polohovatelných lůžek doložených protokolem o bezpečnostně technické kontrole u OD 00005, 00022, 00023, 00024 a 00030.

      1. účinné od 1. 1. 2024d) U poskytovatele, kterému byl Ministerstvem zdravotnictví schválen transformační plán v rámci reformy psychiatrické péče, se KN pro OD 00021 a OD 00026 dále navýší o následující výraz:

        účinné od 1. 1. 20240,35 * KTransNLP + BONAkreditace

        1. účinné od 1. 1. 2024kde:
          účinné od 1. 1. 2024
          BONAkreditaceje bonifikace za plnění kvalitativních standardů, která se stanoví ve výši 0,015, pokud poskytovatel nejpozději do 60 dnů po skončení hodnoceného období zdravotní pojišťovně doloží osvědčení, že po celé hodnocené období plnil požadavky na minimální hodnotící standardy kvality a bezpečí v souladu se zákonem o zdravotních službách, a ve výši 0 v ostatních případech.
          KTransNLPje koeficient plnění transformačního plánu podle části A bodu 5.2.
      1. účinné od 1. 1. 2024e) KN se navýší o 0,02 pro OD 00030; KN se pro OD 00030 dále navýší o 0,04, pokud poskytovatel má průměrně alespoň 0,4 úvazku lékaře se zvláštní specializovanou způsobilostí v oboru paliativní medicína na 120 lůžek pro OD 00030.
      2. účinné od 1. 1. 2024f) V případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s diagnózami G35 až G37 podle mezinárodní klasifikace nemocí na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí 65 %, KN se pro OD 00005 navýší o 0,15.
      3. účinné od 1. 1. 2024g) Výše paušální sazby za jeden den hospitalizace OD 00031, 00032, 00098 a 00099 se stanoví v hodnoceném období ve výši, která byla sjednána na rok 2023, navýšené o 8 %. Věta první se nepoužije pro OD 00099, pokud posledním OD vykázaným bezprostředně před prvním z jednoho nebo více souvisle vykázaných OD 00099 je OD 00021 nebo 00026, v takovém případě se výše paušální sazby za jeden den hospitalizace stanoví ve výši 50 % paušální sazby OD 00021, resp. 00026.
      4. účinné od 1. 1. 2024h) V případě poskytnutí hrazených služeb zahraničním pojištěncům se nepoužije koeficient navýšení KN podle písmen c) až f).
    1. účinné od 1. 1. 20242. Úhrada následné intenzivní péče, dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče, následné ventilační péče a následné komplexní intenzivní léčebně rehabilitační péče
      1. účinné od 1. 1. 2024a) OD 00015, 00017 a 00020 jsou hrazeny podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,58 Kč pro OD 00015, 1,54 Kč pro OD 00017 a 1,52 Kč pro OD 00020. Výkony, kterými se vykazuje příjmové nebo propouštěcí vyšetření, jsou hrazeny podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,53 Kč.
      2. účinné od 1. 1. 2024b) Zdravotní pojišťovna uhradí na jednoho unikátního pojištěnce nad 18 let věku maximálně 90 OD 00017, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko následné intenzivní péče (dále jen „NIP“), včetně překladů na jiné pracoviště NIP poskytovatele nebo jiného poskytovatele NIP.
      3. účinné od 1. 1. 2024c) Zdravotní pojišťovna uhradí na jednoho unikátního pojištěnce do 18 let věku maximálně 365 OD 00017, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko NIP, včetně překladů na jiné pracoviště NIP poskytovatele nebo jiného poskytovatele NIP. Překročení maximálního počtu hrazených OD 00017 na jednoho unikátního pojištěnce do 18 let věku je možné jen s předchozím souhlasem zdravotní pojišťovny.
      4. účinné od 1. 1. 2024d) Zdravotní pojišťovna uhradí na jednoho unikátního pojištěnce maximálně 190 OD 00020, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče (dále jen „DIOP“), včetně překladů na jiné pracoviště DIOP poskytovatele nebo jiného poskytovatele DIOP, přičemž překlad na jiné pracoviště DIOP je možný pouze s předchozím souhlasem zdravotní pojišťovny. Zdravotní pojišťovna může udělit předchozí souhlas s překročením limitu podle předchozí věty.
      5. účinné od 1. 1. 2024e) OD 00033 a 00035 jsou hrazeny podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,27 Kč.
    1. účinné od 1. 1. 20243. Úhrada ambulantní péče a zvláštní ambulantní péče s výjimkou úhrady takové péče poskytnuté poskytovatelem zvláštní lůžkové péče
      1. účinné od 1. 1. 2024a) Pro ambulantní péči hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví podle části A bodu 7 přílohy č. 1 k této vyhlášce.
      2. účinné od 1. 1. 2024b) Pro poskytovatele zvláštní ambulantní péče poskytované podle § 22 písm. c) zákona se stanoví výše úhrady podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté výkony podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,34 Kč.
      3. účinné od 1. 1. 2024c) V případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s některou z diagnóz C00 až C97, E10.3 až E10.7, E11.3 až E11.7, F00 až F99, G09 až G99 nebo I60 – I69 podle mezinárodní klasifikace nemocí na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí 25 %, navyšuje se hodnota bodu o 0,02 Kč.
      4. účinné od 1. 1. 2024d) Celková výše úhrady za výkony poskytovateli nepřekročí částku, která se vypočte takto:

        účinné od 1. 1. 2024

        1. účinné od 1. 1. 2024kde:
          účinné od 1. 1. 2024
          PUMho,jje počet vykázaných kalendářních měsíců, v nichž byly poskytovány unikátnímu pojištěnci j zdravotní služby v hodnoceném období.
          KNje koeficient navýšení, který nabývá hodnoty 1,02 v případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s některou z diagnóz C00 až C97, E10.3 až E10.7, E11.3 až E11.7, F00 až F99, G09 až G99 nebo I60 – I69 podle mezinárodní klasifikace nemocí na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí 25 %, a hodnoty 1 v ostatních případech.
          PBhoje celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v hodnoceném období.
          HBminje minimální hodnota bodu, která se stanoví ve výši 1,07 Kč.
          KPhoje hodnota korunových položek v hodnoceném období.
          maxfunkce maximum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejvyšší.
          jnabývá hodnot 1 až m, kde m je počet unikátních pojištěnců ošetřených v hodnoceném období.
          PMUPrefje průměrná měsíční úhrada za unikátního pojištěnce v referenčním období vypočtená jako:

          účinné od 1. 1. 2024

        1. účinné od 1. 1. 2024kde:
          účinné od 1. 1. 2024
          Uhrrefje celková úhrada poskytovateli za výkony, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků v referenčním období.
          PUMref,ije počet vykázaných kalendářních měsíců, v nichž byly poskytovány unikátnímu pojištěnci i zdravotní služby v referenčním období.
          inabývá hodnot 1 až n, kde n je počet unikátních pojištěnců ošetřených v referenčním období.
      1. účinné od 1. 1. 2024e) U poskytovatele, u kterého nelze výši hodnot referenčního období stanovit z důvodu, že poskytovatel v průběhu referenčního období hrazené služby neposkytoval, nebo poskytovatel vykázal v referenčním období méně než 3 kalendářní měsíce, v nichž byly poskytovány unikátním pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny hrazené služby, použije zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu celkové výše úhrady referenčního období srovnatelných poskytovatelů. V případě, že poskytovatel v referenčním období vykázal alespoň 3 kalendářní měsíce, v nichž byly unikátním pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny poskytovány hrazené služby, použije zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu celkové výše úhrady údaje za ty měsíce referenčního období, kdy byly hrazené služby poskytovány.
      2. účinné od 1. 1. 2024f) Pokud poskytovatel poskytl v hodnoceném období nebo v referenčním období hrazené služby 30 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, výpočet celkové výše úhrady podle písmene d) se nepoužije.
      3. účinné od 1. 1. 2024g) Pro hrazené služby poskytované zahraničním pojištěncům se stanoví hodnota bodu ve výši 1,36 Kč a výpočet celkové výše úhrady podle písm. d) se nepoužije.
      4. účinné od 1. 1. 2024h) Změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb ve srovnání s referenčním obdobím se sjednají ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou včetně souvisejících změn ve výpočtu úhrad.
      5. účinné od 1. 1. 2024i) Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli ve výši jedné dvanáctiny 128 % úhrady referenčního období. Předběžná úhrada za hodnocené období se finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období.
  1. účinné od 1. 1. 2024C) Regulační omezení
    1. účinné od 1. 1. 20241. Regulační omezení paušální úhrady, úhrady vyčleněné z paušální úhrady a úhrady formou případového paušálu
      1. účinné od 1. 1. 20241.1 Regulační omezení uvedená v bodě 1.4 zdravotní pojišťovna uplatní pouze
        1. účinné od 1. 1. 2024a) pokud zdravotní pojišťovna sdělila poskytovateli do 30. dubna 2024 hodnotu vyžádané extramurální péče v referenčním období oceněnou hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky v referenčním období, a zároveň
        2. účinné od 1. 1. 2024b) pokud zdravotní pojišťovna oznámila poskytovateli nejpozději týden před započetím revize, jestli se bude jednat o revizi náhodného vzorku případů či o revizi vybraných jednotlivých případů.
      1. účinné od 1. 1. 20241.2 Revizi jednotlivého případu podle bodu 1.4 písm. a) zdravotní pojišťovna uplatní pouze
        1. účinné od 1. 1. 2024a) na případy v DRG bázi, v níž poskytovatel vykázal 10 či méně případů, nebo
        2. účinné od 1. 1. 2024b) maximálně na X případů v DRG bázi, v níž poskytovatel vykázal více než 10 případů a na níž nebyla uplatněna revize podle bodu 1.4 písm. b) nebo c), kde X se vypočítá jako 10 případů plus 10 % případů vykázaných v dané DRG bázi.
      1. účinné od 1. 1. 20241.3 Na DRG báze, v nichž poskytovatel vykázal více než 10 případů, uplatní pojišťovna revize podle bodu 1.4 písm. b) nebo c), s výjimkou případů popsaných v bodě 1.2 písm. b).
      2. účinné od 1. 1. 20241.4 Pokud zdravotní pojišťovna zjistí při kontrole odchylky od pravidel ve vykazování a kódování podle Klasifikace, v jejichž důsledku došlo k nesprávnému zařazení případu do DRG skupiny s vyšší relativní váhou uvedenou v příloze č. 10 k této vyhlášce u konkrétního poskytovatele, sníží poskytovatelem vykázaný a pojišťovnou uznaný počet případů násobený relativní vahou (dále jen CM) takto:
        1. účinné od 1. 1. 2024a) při revizi jednotlivého případu sníží CM o:

          účinné od 1. 1. 2024(CMpůvodní – CMrevidovaný) x 2

          účinné od 1. 1. 2024nebo

        1. účinné od 1. 1. 2024b) při revizi, při které bylo prokázáno statisticky méně významné množství nesprávně zařazených případů v jedné DRG bázi, sníží CM o:

          účinné od 1. 1. 2024((CMpůvodní - CMrevidovaný) / (CMpůvodní)) x Σ CM baze x 0,2

          účinné od 1. 1. 2024nebo

        1. účinné od 1. 1. 2024c) při revizi, při které bylo prokázáno statisticky významné množství nesprávně zařazených případů v jedné DRG bázi, sníží CM o:

          účinné od 1. 1. 2024((CMpůvodní - CMrevidovaný) / (CMpůvodní)) x Σ CM baze x 0,8

          1. účinné od 1. 1. 2024kde:
            účinné od 1. 1. 2024
            CM bazeje součet relativních vah nebo úhradových tarifů příslušné DRG báze.
            DRG bazejsou agregované skupiny ze skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace.
            DRG skupinaje skupina ze skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace.
            Statisticky významný počet případů příslušné DRG báze
            je více než 5 % případů ze statisticky významného náhodného vzorku, minimálně však 30 případů v rámci příslušné DRG báze u příslušného poskytovatele.
            Statisticky méně významný počet případů příslušné DRG báze
            je méně než 5 % případů ze statisticky významného náhodného vzorku, minimálně však 10 případů v rámci příslušné DRG báze u příslušného poskytovatele.
            CMpůvodníje počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený relativními váhami těchto skupin, které jsou uvedeny v příloze č. 10, vykázaných poskytovatelem před provedením kontroly zdravotní pojišťovnou.
            CMrevidovanýje počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený relativními váhami těchto skupin, které jsou uvedeny v příloze č. 10, poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných na základě kontroly.
    1. účinné od 1. 1. 20242. Regulační omezení na předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky a na vyžádanou péči
      1. účinné od 1. 1. 20242.1 Regulační omezení uvedená v bodech 2.2 a 2.3 zdravotní pojišťovna uplatní pouze v případě, že sdělila poskytovateli do 30. dubna 2024 tyto hodnoty referenčního období, které vstupují do výpočtu regulačních omezení v hodnoceném období:
        1. účinné od 1. 1. 2024a) celkovou úhradu za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období,
        2. účinné od 1. 1. 2024b) celkovou úhradu za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v referenčním období, s výjimkou vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem,