Platné znění

Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015

účinné od 1. 1. 2015
účinné od 1. 1. 2015Ministr:
účinné od 1. 1. 2015MUDr. Němeček, MBA, v. r.
účinné od 1. 1. 2015
účinné od 1. 1. 2015

Příloha č. 1

účinné od 1. 1. 2015 k vyhlášce č. 324/2014 Sb.

účinné od 1. 1. 2015Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 4

  1. účinné od 1. 1. 2015A) Hrazené služby podle § 4 odst. 1
    1. účinné od 1. 1. 20151. Úhrada poskytovateli v roce 2015 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, úhradu formou případového paušálu a úhradu za ambulantní péči (dále jen „ambulantní složka úhrady“). Pro výpočet individuální paušální úhrady jsou do výpočtu zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2014, poskytovatelem vykázané do 31. března 2015 a zdravotní pojišťovnou uznané do 31. května 2015.
    2. účinné od 1. 1. 20152. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady
    3. účinné od 1. 1. 20152.1 Výše a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů4) (dále jen „Klasifikace“) do bazí
      1. účinné od 1. 1. 2015a) 0501, 0507, 0511 a 0516,
      2. účinné od 1. 1. 2015b) 0522, 0523, 0524, 0526, 0527 a 0528
      3. účinné od 1. 1. 2015uvedených v příloze č. 9 k této vyhlášce (dále jen „vyjmenované baze“) se sjedná ve smlouvě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem. Pokud smluvně sjednaná složka úhrady zahrnuje i jiné hrazené služby, než je uvedeno ve větě první, nezapočítává se tato úhrada ani úhrada za hrazené služby zařazené podle Klasifikace do vyjmenovaných bazí do úhrady uvedené v bodě 3.
      4. účinné od 1. 1. 2015Nedojde-li k dohodě o výši úhrady individuálně smluvně sjednané složky úhrady mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou do 30. května 2015, zdravotní pojišťovna poskytne poskytovateli úhradu ve výši vypočtené takto:

      účinné od 1. 1. 2015

      1. účinné od 1. 1. 2015kde
      účinné od 1. 1. 2015
      Příloha č. 1 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 4
      Úhrada poskytovateli v hodnoceném období.
      Počet případů u daného poskytovatele ve vyjmenované bazi v hodnoceném období, kde i = 1 až n, kde n je počet vyjmenovaných bazí.
      X nabývá hodnoty 0,95 pro baze uvedené v bodě 2.1 písm. a) a hodnoty 0,75 pro baze uvedené v bodě 2.1 písm. b)
      Celková úhrada poskytovateli za vyjmenovanou bázi v roce 2014, kde i = 1 až n, kde n jsou baze vyjmenované v bodě 2.1 písm. a), resp. v bodě 2.1 písm. b).
      Počet případů u daného poskytovatele ve vyjmenované bázi v roce 2014 kde i = 1 až n, kde n je počet vyjmenovaných bazí.
      min Funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší.
    1. účinné od 1. 1. 20152.2 Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen „léčivý přípravek“) označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, se stanoví podle poskytovatelem vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného léčivého přípravku, maximálně však ve výši uvedené v bodech 2.2.1 až 2.2.5:
    2. účinné od 1. 1. 20152.2.1 Pro onemocnění:
      1. účinné od 1. 1. 2015a) Fabryho choroba,
      2. účinné od 1. 1. 2015b) Gaucherova choroba,
      3. účinné od 1. 1. 2015c) Niemen-Pickova choroba,
      4. účinné od 1. 1. 2015d) Mukopolysacharidóza I,
      5. účinné od 1. 1. 2015e) Mukopolysacharidóza II,
      6. účinné od 1. 1. 2015f) Mukopolysacharidóza VI,
      7. účinné od 1. 1. 2015g) Pompeho choroba,
      8. účinné od 1. 1. 2015h) Hyperamonemie u dětí s dědičnou poruchou metabolismu urey a glutaminu a
      9. účinné od 1. 1. 2015i) Dědičná tyrozinemie typu I
      10. účinné od 1. 1. 2015se stanoví maximální úhrada na jednoho unikátního pojištěnce ve výši 100 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2014, během nichž byla léčba poskytována. Maximální úhrada na unikátního pojištěnce se vypočte takto:
        účinné od 1. 1. 2015

      účinné od 1. 1. 2015kde:

      1. účinné od 1. 1. 2015i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet výše uvedených onemocnění
      2. účinné od 1. 1. 2015Uhrmax,i je maximální úhrada v roce 2015 na jednoho unikátního pojištěnce pro onemocnění i
      3. účinné od 1. 1. 2015Uhri,2014 je celková úhrada v roce 2014 za léčbu onemocnění i
      4. účinné od 1. 1. 2015Mi,2014 je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění i poskytována každému jednotlivému pojištěnci s tímto onemocněním v roce 2014.
    1. účinné od 1. 1. 20152.2.2 Pro onemocnění:
      1. účinné od 1. 1. 2015a) revmatoidní artritis,
      2. účinné od 1. 1. 2015b) Bechtěrevova choroba,
      3. účinné od 1. 1. 2015c) psoriatrická artritis,
      4. účinné od 1. 1. 2015d) Crohnova choroba,
      5. účinné od 1. 1. 2015e) colitis ulcerosa,
      6. účinné od 1. 1. 2015f) psoriáza těžká,
      7. účinné od 1. 1. 2015g) plicní arteriální hypertenze,
      8. účinné od 1. 1. 2015h) astma,
      9. účinné od 1. 1. 2015i) Parkinsonova choroba a
      10. účinné od 1. 1. 2015j) juvenilní artritida
      11. účinné od 1. 1. 2015se stanoví maximální úhrada ve výši 96 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2014, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2014. Maximální úhrada se vypočte takto:
        účinné od 1. 1. 2015
        1. účinné od 1. 1. 2015i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet výše uvedených onemocnění
        2. účinné od 1. 1. 2015Uhrmax je maximální úhrada v roce 2015
        3. účinné od 1. 1. 2015Uhri,2014 je celková úhrada v roce 2014 za léčbu onemocnění i
        4. účinné od 1. 1. 2015Mi,2014 je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění i poskytována každému jednotlivému pacientovi s tímto onemocněním v roce 2014
        5. účinné od 1. 1. 2015UOPi,2014 je počet unikátních pojištěnců léčených v roce 2014 na příslušné onemocnění uvedené v písmenech a) až j).
    1. účinné od 1. 1. 20152.2.3 Pro onemocnění roztroušená skleróza se stanoví maximální úhrada ve výši 96 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2014, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2014. Maximální úhrada se vypočte takto:

      účinné od 1. 1. 2015

      účinné od 1. 1. 2015Uhrmax je maximální úhrada v roce 2015

      účinné od 1. 1. 2015Uhr2014 je celková úhrada v roce 2014 za léčbu onemocnění roztroušená skleróza

      účinné od 1. 1. 2015M2014 je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění roztroušená skleróza poskytována každému jednotlivému pacientovi s tímto onemocněním v roce 2014

      účinné od 1. 1. 2015UOP2014 je počet unikátních pojištěnců léčených v roce 2014 na onemocnění roztroušená skleróza.

    1. účinné od 1. 1. 20152.2.4 Pro onemocnění HIV/AIDS, hereditární angioedém a pro profylaxi rizikových dětí vystavených expozici respiračního syncytiálního viru se stanoví maximální úhrada na jeden podaný léčivý přípravek ve výši poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané úhrady v roce 2014.
    2. účinné od 1. 1. 20152.2.5 Pro onemocnění neuvedená v bodech 2.2.1 až 2.2.4 se stanoví maximální úhrada ve výši 96 % celkové úhrady poskytnuté zdravotní pojišťovnou za rok 2014, vynásobené 104 %. Maximální úhrada se vypočte takto:

      účinné od 1. 1. 2015

      účinné od 1. 1. 2015i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet onemocnění spadajících do bodu 2.2.5

      účinné od 1. 1. 2015Uhrmax je maximální úhrada v roce 2015

      účinné od 1. 1. 2015Uhri,2014 je celková úhrada v roce 2014 za léčbu onemocnění i

    1. účinné od 1. 1. 20152.2.6 Úhrada za léčivé přípravky poskytnuté pojištěncům na léčbu v hodnoceném období nad celkový limit úhrady stanovený podle bodů 2.2.1 až 2.2.5 se uhradí po předchozí dohodě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem.
    2. účinné od 1. 1. 20152.2.7 Do celkového limitu úhrady stanoveného podle bodů 2.2.1 až 2.2.5 se započítávají i léčivé přípravky předepsané v roce 2014 na recept v případě, že v hodnoceném období jsou tyto léčivé přípravky vykazovány jako zvlášť účtované léčivé přípravky a současně pokud v hodnoceném období dále splňují podmínky pro léčivé přípravky označené symbolem „S“ podle vyhlášky č. 376/2011 Sb.
    3. účinné od 1. 1. 20153. Úhrada formou případového paušálu
    4. účinné od 1. 1. 20153.1 Případy hospitalizací se při výpočtu CM2015,012 a CM2013,012 rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí pravidel pro Klasifikaci a sestavování případů hospitalizací platných pro rok 2015.
    5. účinné od 1. 1. 20153.2 Pro výkony doprovodu č. 00031, 00032 a 31130 podle seznamu výkonů, vyjmuté z platby případovým paušálem, se stanoví paušální úhrada ve výši 100 Kč.
    6. účinné od 1. 1. 20153.3 Léčivé přípravky vyjmuté z platby případovým paušálem a uvedené v příloze č. 14 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich vykázané jednotkové ceny v roce 2014.
    7. účinné od 1. 1. 20153.4 Vyžádanou extramurální péčí se rozumí péče související s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal, a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem, který ji účtuje zdravotní pojišťovně.
    8. účinné od 1. 1. 20153.5 Úhrada formou případového paušálu zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce a stanoví se ve výši CELK PUdrg,2015 podle výrazu (i), kdy individuální paušální úhrada (IPU) je poměrně snížena, nedojde-li k dosažení alespoň 96 % produkce referenčního období (CM2013,012) vážené koeficientem přechodu pojištěnců (Kpp13), a od poměrně snížené individuální paušální úhrady je odečtena úhrada za vyžádanou extramurální péči v hodnoceném období (EM2015).

      účinné od 1. 1. 2015Individuální paušální úhrada (IPU) se vypočte podle výrazu (ii) jako 103 % úhrady roku 2014 násobené koeficientem přechodu pojištěnců (Kpp14).

      účinné od 1. 1. 2015Objem produkce hodnoceného období (CMred,2015,012) se stanoví podle výrazu (iii) tak, že do výše 105 % průměrné referenční produkce na případ násobené počtem případů v hodnoceném období (PPdrg,2015) je brána plná hodnota (CM2015,012) a nad tuto hranici je objem produkce poměrně snížen v závislosti na výši nedosažení potřebného počtu případů (PPdrg,2015).

      účinné od 1. 1. 2015Výpočet všech výše uvedených složek úhrady se provede takto:

      účinné od 1. 1. 2015(i)

      1. účinné od 1. 1. 2015a kde IPU je individuální paušální úhrada vypočtená takto:

      účinné od 1. 1. 2015(ii)

      účinné od 1. 1. 2015
      Příloha č. 1 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 4
      Kpp14 koeficient změny podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele na celkovém počtu pojištěnců čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014. Tento koeficient se stanoví jako index změny počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v kraji poskytování hrazených služeb mezi 1. lednem 2014 a 1. lednem 2015, přičemž tyto koeficienty změny počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven podle krajů České republiky jsou uvedeny v příloze č. 12 k této vyhlášce.
      PUdrg,2014 je celková výše úhrady za poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby poskytnuté během hospitalizací ukončených v roce 2014, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce, včetně vypořádání regulačních omezení s výjimkou regulace na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, zvýšené o hodnotu vyžádané extramurální péče oceněné hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky snížená o úhradu léčivých přípravků uvedených v příloze č. 14 k této vyhlášce v roce 2014. Pokud je poskytovatel v průběhu celého hodnoceného období držitelem certifikátu kvality a bezpečí podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejích poskytování, ve znění pozdějších předpisů, může mu zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu IPU zvýšit PUdrg,2014 až o jedno procento.
      RPhosp,2013 je objem regulačních poplatků za akutní lůžkovou péči, vybraných poskytovatelem v referenčním období, vykázaných zdravotní pojišťovně signálním výkonem č. 09544 podle seznamu výkonů platného v referenčním období.
      CM2013,012 je počet případů hospitalizací ukončených v referenčním období a zdravotní pojišťovnou uznaných, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce vynásobených indexy 2015.
      EM2015 je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny v hodnoceném období, oceněná hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
      Kpp13 koeficient změny podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele na celkovém počtu pojištěnců čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2013. Tento koeficient se stanoví jako index změny počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v kraji poskytování hrazených služeb mezi 1. lednem 2013 a 1. lednem 2015, přičemž tyto koeficienty změny počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven podle krajů České republiky jsou uvedeny v příloze č. 13 k této vyhlášce.
      min funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší.

      účinné od 1. 1. 2015a kde:

      účinné od 1. 1. 2015(iii)

      účinné od 1. 1. 2015

      účinné od 1. 1. 2015a kde:

      účinné od 1. 1. 2015CM2015,012 je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobených indexy 2015.

      účinné od 1. 1. 2015PPdrg,2015 počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených v hodnoceném období zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce.

      účinné od 1. 1. 2015PPdrg,2013 počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených v referenčním období zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce.

    1. účinné od 1. 1. 20154. V případě hrazených služeb poskytnutých zahraničním pojištěncům a dále v případě, že poskytovatel poskytne v referenčním nebo hodnoceném období hrazené služby 100 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, hradí se tyto hrazené služby podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1 Kč.
    2. účinné od 1. 1. 20155. Ambulantní složka úhrady zahrnuje úhradu specializované ambulantní zdravotní péče, hrazených služeb v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru zubní lékařství, hrazených služeb ve vyjmenovaných odbornostech, zdravotnické dopravní služby, lékařské pohotovostní služby a hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v odbornostech 902, 903, 905, 911, 914, 919, 921, 925 a 927 (dále jen „ambulantní péče“) s výjimkou výkonů, kterými se vykazuje vyšetření pacienta při příjmu k hospitalizaci a při propuštění z hospitalizace.
    3. účinné od 1. 1. 20155.1. Pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazené kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce, s výjimkou regulačních omezení uvedených v části D) přílohy č. 2 k této vyhlášce, která se pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nepoužijí.
    4. účinné od 1. 1. 20155.2. Pro specializovanou ambulantní zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů a poskytovatele v odbornostech 903, 905, 919 a 927 podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle přílohy č. 3 k této vyhlášce, s výjimkou regulačních omezení uvedených v části B) přílohy č. 3 k této vyhlášce, která se pro specializovanou ambulantní zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů a poskytovatele v odbornostech 903, 905, 919 a 927 nepoužijí.
    5. účinné od 1. 1. 20155.3. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví v části A) bodu 1 přílohy č. 4 k této vyhlášce, s výjimkou regulačních omezení uvedených v části B) přílohy č. 4 k této vyhlášce, která se pro hrazené služby poskytované v odbornostech 603 a 604 nepoužijí.
    6. účinné od 1. 1. 20155.4. Pro hrazené služby poskytované ve vyjmenovaných odbornostech hrazené podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodů 1 a 2 přílohy č. 5 k této vyhlášce.
    7. účinné od 1. 1. 20155.5. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 911, 914, 921 a 925 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodů 1 a 2 přílohy č. 6 k této vyhlášce.
    8. účinné od 1. 1. 20155.6. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 902 a 917 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodů 1 a 2 přílohy č. 7 k této vyhlášce.
    9. účinné od 1. 1. 20155.7. Pro výkony poskytované poskytovateli zdravotnické dopravní služby hrazené podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodu 1 přílohy č. 8 k této vyhlášce.
    10. účinné od 1. 1. 20155.8. Hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru zubní lékařství se hradí podle § 8.
    11. účinné od 1. 1. 20155.9. Hrazené služby poskytované v rámci lékařské pohotovostní služby se hradí podle § 14.
    12. účinné od 1. 1. 20155.10. Maximální úhrada za poskytovatelem vykázané hrazené služby podle bodů 5.1 až 5.9 se stanoví ve výši:

      účinné od 1. 1. 2015

      účinné od 1. 1. 2015kde:

      účinné od 1. 1. 2015Úhr_ambmax je maximální celková úhrada poskytovateli za hrazené služby, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků uvedených v příloze č. 14 k této vyhlášce, poskytnuté v hodnoceném období podle odstavců 5.1 až 5.9.

      účinné od 1. 1. 2015Úhr_amb2014 je celková výše úhrady poskytovateli za hrazené služby poskytnuté v roce 2014 podle odstavců 5.1 až 5.9, včetně úhrady za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků uvedených v příloze č. 14 k této vyhlášce.

      účinné od 1. 1. 2015Kpp14 koeficient změny podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele na celkovém počtu pojištěnců čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014. Tento koeficient se stanoví jako index změny počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v kraji poskytování hrazených služeb mezi 1. lednem 2014 a 1. lednem 2015, přičemž tyto koeficienty změny počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven podle krajů České republiky jsou uvedeny v příloze č. 12 k této vyhlášce;

    1. účinné od 1. 1. 20155.11. Pro nasmlouvaný výkon č. 09563 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč a pro nasmlouvaný výkon č. 88101 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč. Výkony uvedené ve větě první zdravotní pojišťovna nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 5.1 až 5.10.
    2. účinné od 1. 1. 20155.12. Léčivé přípravky uvedené v příloze č. 14 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich jednotkové ceny v roce 2014.
    3. účinné od 1. 1. 20156. Změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb ve srovnání s referenčním obdobím se dohodnou ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou včetně souvisejících změn ve výpočtu úhrad.
    4. účinné od 1. 1. 20157. Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli ve výši 103 % průměrné měsíční zálohy roku 2014, vynásobené koeficientem přechodu pojištěnců Kpp14 podle přílohy č. 12, zvýšené o jednu dvanáctinu objemu regulačních poplatků za ambulantní péči, vybraných poskytovatelem v roce 2013, vykázaných zdravotní pojišťovně výkonem č. 09543 podle seznamu výkonů platného v referenčním období. Do výše předběžné úhrady zdravotní pojišťovna zahrne změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb dohodnuté podle bodu 6, včetně změny počtu hospitalizací, počtu bodů a počtu unikátních pojištěnců. Předběžná úhrada za hodnocené období se finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období.
  1. účinné od 1. 1. 2015B) Hrazené služby podle § 4 odst. 2
    1. účinné od 1. 1. 20151. Paušální sazba za jeden den hospitalizace s výjimkou zvláštní lůžkové péče
      1. účinné od 1. 1. 2015a) Paušální sazba za jeden den hospitalizace se stanoví pro každou kategorii pacienta a typ ošetřovacího dne samostatně a zahrnuje hodnotu příslušného ošetřovacího dne včetně režie přiřazené k ošetřovacímu dni a kategorie pacienta podle seznamu výkonů, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 6 zákona, a výkony, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření podle seznamu výkonů.
      2. účinné od 1. 1. 2015b) Výše paušální sazby za jeden den hospitalizace v hodnoceném období se stanoví ve výši 109 % paušální sazby za jeden den hospitalizace, která byla sjednána pro rok 2014.
      3. účinné od 1. 1. 2015c) Změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb ve srovnání s referenčním obdobím se dohodnou ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou včetně souvisejících změn ve výpočtu úhrad.
    1. účinné od 1. 1. 20152. Úhrada ambulantní péče a zvláštní ambulantní péče s výjimkou úhrady takové péče poskytnuté poskytovatelem zvláštní lůžkové péče
      1. účinné od 1. 1. 2015a) Pro ambulantní péči hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu (HB) stanoví ve výši 0,95 Kč.
      2. účinné od 1. 1. 2015b) Pro zvláštní ambulantní péči poskytovanou podle § 22 písm. c) zákona hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví výsledná hodnota bodu (HBred). Výsledná hodnota bodu je součtem variabilní složky úhrady a fixní složky úhrady:

        účinné od 1. 1. 2015HBred = FS + VS

        účinné od 1. 1. 2015kde

        účinné od 1. 1. 2015HBred je výsledná hodnota bodu použitá v hodnoceném období pro ocenění poskytnutých zdravotních výkonů

        účinné od 1. 1. 2015FS je fixní složka úhrady podle písmene c)

        účinné od 1. 1. 2015VS je variabilní složka úhrady spočtená podle vzorce:

        účinné od 1. 1. 2015

        účinné od 1. 1. 2015kde:

        účinné od 1. 1. 2015HB hodnota bodu podle písmene c)

        účinné od 1. 1. 2015PBref celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v referenčním období

        účinné od 1. 1. 2015PBho celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v hodnoceném období

        účinné od 1. 1. 2015UOPref počet unikátních pojištěnců v referenčním období

        účinné od 1. 1. 2015UOPho počet unikátních pojištěnců v hodnoceném období, do kterého se nezahrnou unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon č. 09513

        účinné od 1. 1. 2015min funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší

      1. účinné od 1. 1. 2015c) Pro zvláštní ambulantní péči poskytovanou podle § 22 písm. c) zákona hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu (HB) ve výši 0,99 Kč a fixní složka úhrady (FS) ve výši 0,49 Kč.
      2. účinné od 1. 1. 2015d) Pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb pojištěncům, na které vykázal více bodů, než je jeho referenční průměr na jednoho unikátního pojištěnce, na jejichž základě došlo v hodnoceném období k překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce (PBref/UOPref), nezapočítá se pro účely výpočtu výsledné hodnoty bodu (HBred) počet bodů za tyto hrazené služby do celkového počtu bodů v hodnoceném období (PBho).
    1. účinné od 1. 1. 20153. Zvláštní lůžková péče

      účinné od 1. 1. 2015Pro zvláštní lůžkovou péči poskytovanou ve speciálních lůžkových zařízeních hospicového typu podle § 22a zákona hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 0,95 Kč.

  1. účinné od 1. 1. 2015C) Regulační omezení
    1. účinné od 1. 1. 20151. Regulační omezení úhrady formou případového paušálu
    2. účinné od 1. 1. 20151.1. Regulační omezení uvedená v bodě 1.4 zdravotní pojišťovna uplatní pouze v těchto případech:
      1. účinné od 1. 1. 2015a) Pokud zdravotní pojišťovna sdělila poskytovateli do 30. dubna 2015 hodnotu vyžádané extramurální péče v referenčním období oceněnou hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky v referenčním období, a zároveň
      2. účinné od 1. 1. 2015b) Pokud zdravotní pojišťovna oznámila poskytovateli nejpozději týden před započetím revize, jestli se bude jednat o revizi náhodného vzorku případů či o revizi vybraných jednotlivých případů.
    1. účinné od 1. 1. 20151.2. Revizi jednotlivého případu podle bodu 1.4 písm. a) zdravotní pojišťovna uplatní pouze
      1. účinné od 1. 1. 2015a) na případy v DRG bazi, v níž poskytovatel vykázal 10 či méně než 10 případů, nebo
      2. účinné od 1. 1. 2015b) maximálně na X případů v DRG bazi, v níž poskytovatel vykázal více než 10 případů a na níž nebyla uplatněna revize podle bodu 1.4 písmene b) nebo c), kde X se vypočítá jako 10 případů plus 10 % případů vykázaných v dané DRG bazi.
    1. účinné od 1. 1. 20151.3. Na DRG baze, v nichž poskytovael vykázal více než 10 případů, uplatní pojišťovna revize podle bodu 1.4 písm. b) nebo c), s výjimkou případů popsaných v bodě 1.2 písm. b).
    2. účinné od 1. 1. 20151.4. Pokud zdravotní pojišťovna zjistí při kontrole odchylky od pravidel ve vykazování a kódování podle Klasifikace, v jejichž důsledku došlo k nesprávnému zařazení případu do DRG skupiny s vyšší hodnotou relativní váhy u konkrétního poskytovatele, sníží poskytovatelem vykázaný a pojišťovnou uznaný CM takto:
      1. účinné od 1. 1. 2015a) při revizi jednotlivého případu sníží CM o:

        účinné od 1. 1. 2015(CMpůvodní – CMrevidovaný) x 2

        účinné od 1. 1. 2015nebo

      1. účinné od 1. 1. 2015b) při revizi, při které bylo prokázáno statisticky méně významné množství nesprávně zařazených případů v jedné DRG bazi, sníží CM o:

        účinné od 1. 1. 2015((CMpůvodní – CMrevidovaný) / (CMpůvodní)) x Σ CM baze × 0,2

        účinné od 1. 1. 2015nebo

      1. účinné od 1. 1. 2015c) při revizi, při které bylo prokázáno statisticky významné množství nesprávně zařazených případů v jedné DRG bazi, sníží CM o:

        účinné od 1. 1. 2015((CMpůvodní – CMrevidovaný) / (CMpůvodní)) x Σ CM baze × 0,8,

        účinné od 1. 1. 2015kde:

        účinné od 1. 1. 2015CM baze součet relativních vah příslušné DRG baze

        účinné od 1. 1. 2015DRG baze agregované skupiny ze skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace4). Jsou dány prvními 4 znaky z pětičíselného kódu DRG skupiny.

        účinné od 1. 1. 2015DRG skupina skupina ze skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace4)

        účinné od 1. 1. 2015Relativní váha index 2015, který je uvedený pro každou DRG skupinu v příloze č. 9 a 10 k této vyhlášce

        účinné od 1. 1. 2015Statisticky významný počet případů příslušné DRG baze
        více než 5 % případů ze statisticky významného náhodného vzorku, minimálně však 30 případů v rámci příslušné DRG baze u příslušného poskytovatele

        účinné od 1. 1. 2015Statisticky méně významný počet případů příslušné DRG baze
        méně než 5 % případů ze statisticky významného náhodného vzorku, minimálně však 10 případů v rámci příslušné DRG baze u příslušného poskytovatele

        účinné od 1. 1. 2015CMpůvodní počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace4) zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce, vykázaných poskytovatelem před provedením kontroly zdravotní pojišťovnou