§ 1
Odkaz § 1Náležitosti žádosti o povolení výjimky
(1) Žádost poskytovatele1) podaná Ministerstvu zdravotnictví v souladu se zvláštním právním předpisem2) obsahuje
- a) obchodní firmu nebo název a sídlo poskytovatele, jméno a příjmení statutárního orgánu, jméno a příjmení odborného zástupce3) a identifikační číslo, podává-li žádost právnická osoba, nebo jméno, příjmení, trvalý pobyt, identifikační číslo a místo poskytování zdravotní péče, podává-li žádost poskytovatel, kterým je fyzická osoba; jestliže tato fyzická osoba není lékař, musí žádost obsahovat i jméno a příjmení odborného zástupce;3)
- b) identifikační údaje o zdravotnickém prostředku (název, typ, popřípadě model, klasifikační třídu v souladu se zvláštním právním předpisem;4)
- c) rozhodné skutečnosti týkající se zdravotnického prostředku
- 1. určený účel použití,
- 2. terapeutický prospěch z tohoto prostředku,
- 3. míra rizika z jeho použití pro určitou nemocnou fyzickou osobu (dále jen „pacient“),
- 4. údaje o účinnosti,
- 5. údaje o případných vedlejších účincích,
- 6. údaje o bezpečnosti,5) včetně informace o technických předpisech a normách, které byly použity při návrhu a výrobě tohoto prostředku, dostupné pro poskytovatele v době podání žádosti;
- d) identifikační údaje o výrobci nebo dovozci tohoto prostředku (jméno, příjmení a trvalý pobyt u fyzické osoby nebo obchodní firmu, popřípadě název a sídlo u právnické osoby);
- e) věk, pohlaví a kód diagnózy pacienta,6) v jehož zájmu se žádost podává;
- f) medicínské zdůvodnění nezbytnosti použití zdravotnického prostředku u uvedeného pacienta;
- g) čestné prohlášení, že jsou splněny podmínky pro udělení výjimky stanovené ve zvláštním právním předpisu;2) a
- h) čestné prohlášení, že údaje uvedené v žádosti o výjimku jsou pravdivé.
(2) K žádosti uvedené v odstavci 1 se připojuje návod k použití zdravotnického prostředku.