Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2008

Příloha č. 2

Hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení podle § 4

1. A) Kombinovaná kapitačně výkonová platba
   1. 1. Výše kapitační platby se vypočte podle počtu přepočtených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, násobeného základní sazbou stanovenou na jednoho registrovaného pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny na kalendářní měsíc. Základní sazba podle věty první se stanoví ve výši 42 Kč. Počet přepočtených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny se vypočte vynásobením počtu zdravotnickým zařízením registrovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v jednotlivých věkových skupinách podle bodu 4, násobených indexem podle bodu 4. Výše základní sazby, popřípadě celková výše úhrady, může být navýšena při splnění podmínek stanovených ve smlouvě mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením. Toto navýšení nesmí být v rozporu se zdravotně pojistným plánem zdravotní pojišťovny.
   2. 2. Pro zdravotní výkony nezahrnuté do kapitační platby, zdravotní výkony za neregistrované pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny a za pojištěnce z EU, zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané, hrazené podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč.
   3. 3. Pro výkony dopravy v návštěvní službě, hrazené podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,91 Kč.
   4. 4. Index vyjadřuje poměr nákladů na pojištěnce v dané věkové skupině vůči nákladům na pojištěnce ve věkové skupině 15 až 19 let.

      Věkové skupiny a indexy:

      Příloha č. 2 Hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení podle § 4 Věkové skupiny a indexy:

      Věková skupina	Index
      0 - 4 roky	3,80
      5 - 9 let	1,65
      10 - 14 let	1,30
      15 - 19 let	1,00
      20 - 24 let	0,90
      25 - 29 let	0,95
      30 - 34 let	1,00
      35 - 39 let	1,05
      40 - 44 let	1,05
      45 - 49 let	1,10
      50 - 54 let	1,35
      55 - 59 let	1,45
      60 - 64 let	1,50
      65 - 69 let	1,70
      70 - 74 let	2,00
      75 - 79 let	2,40
      80 - 84 let	2,90
      85 a více let	3,40

1. B) Kombinovaná kapitačně výkonová platba s dorovnáním kapitace
   1. 1. Výše kapitační platby s dorovnáním kapitace se stanoví podle písm. A) bodu 1. Dorovnání kapitace se poskytuje v případech, kdy praktický lékař pro dospělé nebo praktický lékař pro děti a dorost má, s ohledem na geografické podmínky, menší počet pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, než je 70 % celostátního průměrného počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny (celostátní průměrný počet se stanoví vždy pro daný kalendářní rok podle údajů Centrálního registru pojištěnců, spravovaného Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky) a poskytování takové zdravotní péče je nezbytné ke splnění povinností zdravotní pojišťovny podle § 46 odst. 1 zákona.
   2. 2. Dorovnání kapitace lze poskytnout až do výše 90 % kapitační platby vypočtené na celostátní průměrný počet pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny. Na dorovnání se podílí zdravotní pojišťovna, se kterou má zdravotnické zařízení uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče podílem, který odpovídá procentu jejích pojištěnců registrovaných tímto zdravotnickým zařízením z celkového počtu pojištěnců všech zdravotních pojišťoven registrovaných tímto zdravotnickým zařízením.
   3. 3. Pro úhradu podle seznamu výkonů se písm. A) body 2 a 3 použijí obdobně.

1. C) Zdravotní péče hrazená podle seznamu výkonů

   Pro zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů a pro výkony dopravy v návštěvní službě, hrazené podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,91 Kč.

1. D) Regulační omezení
   1. 1. Regulace za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech (do vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mammografického screeningu prováděné zdravotnickým zařízením, které má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu):
      1. 1.1. Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením, vztažená na jednoho přepočteného pojištěnce převýší o více než 20 % celostátní průměrnou úhradu za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, je zdravotní pojišťovna oprávněna uplatnit regulační srážku do výše 25 % z překročení. Do průměrné úhrady na jednoho přepočteného pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona.
      2. 1.2. Pokud průměrná úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech podle seznamu výkonů, vztažená na jednoho přepočteného pojištěnce převýší o více než 20 % celostátní průměrnou úhradu za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech, je zdravotní pojišťovna oprávněna uplatnit regulační srážku do výše 25 % z překročení.
   1. 2. Regulační omezení podle bodu 1.1 a 1.2 se nepoužijí, pokud zdravotnické zařízení odůvodní poskytnutou zdravotní péči, na jejímž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodu 1.1 popřípadě 1.2.
   2. 3. Regulační omezení podle bodu 1.1 a 1.2 se dále nepoužijí, pokud zdravotnické zařízení registrovalo v roce 2007 nebo 2008 50 a méně pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny nebo poskytlo zdravotní péči 50 a méně neregistrovaným pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny nebo jedná-li se o zdravotní péči poskytnutou pojištěncům z EU.
   3. 4. Regulační omezení podle bodu 1.1 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost v roce 2008 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2008 vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.
   4. 5. Regulační omezení podle bodu 1.2 se nepoužijí, pokud celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v roce 2008 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2008 vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.
   5. 6. Zdravotní pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodů 1.1 a 1.2 maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou zdravotnickému zařízení za kapitační platbu a zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za rok 2008.

Příloha č. 3

Hodnota bodu, výše úhrad a regulační omezení podle § 5

1. A) Hodnota bodu a výše úhrad
   1. 1. Výše úhrady se stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s hodnotou bodu ve výši
      1. a) 1,05 Kč pro zdravotnická zařízení poskytující hemodialyzační péči, pro zdravotnická zařízení vykazující výkony odbornosti 910 - psychoterapie podle seznamu výkonů společně s ošetřovacím dnem denního stacionáře podle seznamu výkonů,
      2. b) 1,10 Kč pro zdravotnická zařízení smluvních odborností 901 - klinická psychologie, 903 - klinická logopedie a 927 - ortoptista, podle seznamu výkonů,
      3. c) 1 Kč pro ostatní zdravotnická zařízení. V případech vymezených v bodu 6. písm. a) může zdravotní pojišťovna hradit zdravotnickému zařízení zdravotní výkony pro danou odbornost reálně dosaženou hodnotou bodu vynásobenou indexem nárůstu úhrad, stanovenými v bodu 2.
   1. 2. Není-li dále stanoveno jinak, celková výše úhrady zdravotnickému zařízení
      1. a) poskytujícímu zdravotní péči v jedné odbornosti nepřekročí částku, která se vypočte takto:

         POPzpo x PUROo x Inu

      1. kde:

         POPzpo počet unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v příslušném pololetí 2008; unikátním pojištěncem se pro účely této vyhlášky rozumí jeden pojištěnec příslušné zdravotní pojišťovny ošetřený zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v příslušném pololetí alespoň jedenkrát, přičemž není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastní péče nebo péče vyžádané. Pokud byl tento pojištěnec zdravotnickým zařízením v dané odbornosti ošetřen v příslušném pololetí vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v dané odbornosti pouze jedenkrát

         PUROo průměrná úhrada za zdravotní výkony, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků, na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v příslušném pololetí 2007

         Inu index nárůstu úhrad, který činí nejméně 1,06

      1. b) poskytujícímu zdravotní péči ve více odbornostech nepřekročí částku rovnající se součtu částek za jednotlivé odbornosti, kde se částka za jednotlivou odbornost vypočte takto:

         POPzpo x PUROo x Inu

      1. kde:

         POPzpo počet unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v příslušném pololetí 2008

         1. PUROo se vypočte takto:

            PUROo = PPBROo x RDHB + PUZUMROo + PUZULPROo

      1. kde:

         PPBROo průměrný počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v příslušném pololetí 2007

         RDHB reálně dosažená hodnota bodu pro ambulantní specializovanou péči, poskytnutou zdravotnickým zařízením, u zdravotní pojišťovny v příslušném pololetí 2007, která se stanoví jako podíl celkové úhrady poskytnuté zdravotnickému zařízení zdravotní pojišťovnou za ambulantní specializovanou péči snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za příslušné pololetí 2007 a celkového počtu bodů za ambulantní specializovanou péči zdravotnickým zařízením vykázaných za příslušné pololetí 2007 a zdravotní pojišťovnou uznaných

         PUZUMROo průměrná úhrada za zvlášť účtovaný materiál na jednoho unikátního pojištěnce v dané odbornosti ve zdravotnickém zařízení v příslušném pololetí 2007

         PUZULPROo průměrná úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky na jednoho unikátního pojištěnce v dané odbornosti ve zdravotnickém zařízení v příslušném pololetí 2007

         Inu index nárůstu úhrad, který činí nejméně 1,06

         U zdravotnického zařízení, které v referenčním období neexistovalo, popřípadě které neposkytovalo péči v dané odbornosti, může zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu celkové výše úhrady použít průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za referenční období srovnatelných zdravotnických zařízení.

   1. 3. U zdravotnického zařízení, kde oproti příslušnému pololetí 2007 dojde vlivem změny nasmlouvaného rozsahu poskytované zdravotní péče v některé odbornosti (tj. změně spektra nasmlouvaných výkonů) k nárůstu průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce, se celková výše úhrady zdravotnickému zařízení podle bodu 2 navýší o hodnotu zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných nově nasmlouvaných zdravotních výkonů, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků. Nově nasmlouvané výkony se pro tyto účely ocení podle seznamu výkonů s použitím hodnoty bodu 0,95 Kč.
   2. 4. Zdravotní pojišťovna dále zohlední případy, kdy zdravotnické zařízení prokáže, že zvýšené průměrné náklady na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky na jednoho unikátního pojištěnce v dané odbornosti byly způsobeny změnou výše nebo způsobu jejich úhrady, popřípadě v důsledku změn struktury ošetřených pojištěnců.
   3. 5. Nad rámec celkové výše úhrady stanovené v bodu 2. hradí zdravotní pojišťovna poskytnutou zdravotní péči podle seznamu výkonů (včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků), úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s hodnotou bodu stanovenou ve výši 0,30 Kč. Počet bodů hrazených touto hodnotou se stanoví jako rozdíl mezi celkovým počtem zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů a počtem bodů, který se stanoví jako podíl celkové výše úhrady stanovené v bodu 2., po odečtení zdravotnickým zařízením vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků, a hodnoty bodu stanovené v bodu 1. c). Pokud má tento rozdíl zápornou hodnotu, ustanovení tohoto bodu se nepoužije.
   4. 6. Ustanovení bodu 2. a 5. se nepoužijí: