Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad za hrazené služby a regulačních omezení pro rok 2022

Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 5

1. A) Hrazené služby podle § 5 odst. 1
   1. 1. Úhrada poskytovateli v hodnoceném období zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady podle bodu 2, paušální úhradu podle bodu 3, úhradu vyčleněnou z paušální úhrady podle bodu 4, úhradu formou případového paušálu podle bodu 5, úhradu za akutní lůžkovou péči pro malý počet pojištěnců a zahraniční pojištěnce podle bodu 6, úhradu za ambulantní péči podle bodu 7 (dále jen „ambulantní složka úhrady“) a ostatní úhrady podle bodu 8.
   2. 2. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady
      1. 2.1 Pokud si zdravotní pojišťovna a poskytovatel dohodnou rozdílnou výši a způsob úhrady hrazených služeb i pro hrazené služby, jež jsou zahrnuty v paušální úhradě, v úhradě vyčleněné z paušální úhrady nebo v úhradě formou případového paušálu, úhrada za tyto služby se nezapočítá do úhrady uvedené v bodech 3 až 7.
      2. 2.2 Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen „léčivý přípravek“) označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, (dále jen „vyhláška č. 376/2011 Sb.“), se stanoví podle poskytovatelem vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného léčivého přípravku v jednotkové ceně, maximálně však ve výši uvedené v bodech 2.2.1 až 2.2.3.
         1. 2.2.1 Pro onemocnění HIV/AIDS, hereditární angioedém a pro profylaxi rizikových dětí vystavených expozici respiračního syncytiálního viru se stanoví maximální úhrada najeden podaný léčivý přípravek ve výši poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané úhrady v roce 2020.
         2. 2.2.2 Pro skupiny:

            Příloha č. 1 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 5

            a)	Dermatologie (aktinická keratóza, psoriáza těžká a jiná kožní onemocnění)
            b)	Dýchací soustava 1 (astma, CHOPN)
            c)	Dýchací soustava 2 (idiopatická plicní fibróza, intersticiální pneumonie)
            d)	Endokrinologie (akromegalie, endokrinní oftalmopatie, toxická struma štítné žlázy, růstové hormony)
            e)	Hematoonkologie (leukemie, lymfomatózní meningitida, lymfomy, mnohočetný myelom, myelo-dysplastické syndromy, podpůrná hematoonkologie, zhoubné imunoproliferativní nemoci, hematologie)
            f)	Imunitní systém (autoinflamatorní onemocnění, digitální ulcerace u systémové sklerodermie, polyangiitida, transplantace)
            g)	Infekce (hepatitida C)
            h)	Metabolické vady (Fabryho choroba, Gaucherova choroba, Niemann-Pickova choroba, metabolické vady)
            i)	Neurologie 1 (epilepsie, narkolepsie, migréna, Parkinsonova choroba, substituční léčba)
            j)	Neurologie 2 (roztroušená skleróza)
            k)	Neurologie 3 (spinální svalová atrofie)
            l)	Oběhový systém (plicní arteriální hypertenze)
            m)	Oftalmologie (centrální a periferní venózní okluze, choroidální neovaskularizace, věkem podmíněná makulární degenerace, oftalmologie – diabetes mellitus, vitreomakulární trakce, Leberova optická neuropatie, neinfekční uveitida, autologní buňky lidského rohovkového epitelu)
            n)	Onkologie – solidní nádory (hepatocelulární karcinom, nádory hlavy a krku, nádory kolorekta, nádory ledviny, nádory močového ústrojí, nádory mozku, nádory ovarií a dělohy, nádory plic, nádory prostaty, nádory prsu, nádory slinivky, nádory štítné žlázy, nádory z embryonálních buněk, nádory žaludku, osteosarkom, neuroendokrinní tumory, sarkomy měkkých tkání, jiné nádory měkkých tkání, jiné zhoubné nádory kůže, kožní lymfomy, maligní melanom, mezoteliom pleury, hemangiom, gastrointestinální stromální tumory)
            o)	Revmatologie (Bechtěrevova choroba, artritida, systémový lupus erythematosus, psoriatická artritida)
            p)	Trávicí soustava (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida)
            q)	Cystická fibróza
            r)	Ostatní – výše neuvedená onemocnění s výjimkou skupiny hepatologie
            s)	Hepatologie – onemocnění jater a žlučových cest (primární biliární cholangitida)

            se stanoví maximální úhrada takto:

            kde:

            1. Uhr_max,2022 je maximální úhrada v hodnoceném období.
            2. i nabývá hodnot a až r, kde a až r jsou diagnostické skupiny uvedené v bodě 2.2.2.
            3. Uhr_i,2020 je celková úhrada v roce 2020 za léčbu onemocnění i.
            4. Uhr_s,2021 je celková úhrada v roce 2021 za léčbu onemocnění hepatologie.
            5. IN_i je index navýšení úhrady pro skupinu i, uvedený v bodě 2.2.3.

            Maximální úhrada je stanovena pro všechny skupiny onemocnění dohromady.

         1. 2.2.3 Index navýšení úhrady se pro jednotlivé skupiny uvedené v bodě 2.2.2 stanoví ve výši:

            Příloha č. 1 Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 5

            Skupina	Index navýšení úhrady
            a) Dermatologie	1,29
            b) Dýchací soustava 1	1,50
            c) Dýchací soustava 2	1,31
            d) Endokrinologie	1,00
            e) Hematoonkologie	1,19
            f) Imunitní systém	1,31
            g) Infekce	1,00
            h) Metabolické vady	1,20
            i) Neurologie 1	1,21
            j) Neurologie 2	1,06
            k) Neurologie 3	1,21
            l) Oběhový systém	1,10
            m) Oftalmologie	1,14
            n) Onkologie – solidní nádory	1,16
            o) Revmatologie	1,09
            p) Trávicí soustava	1,14
            q) Cystická fibróza	1,20
            r) Ostatní	1,35

         1. 2.2.4 Úhrada za léčbu léčivými přípravky poskytnutými pojištěncům v hodnoceném období nad celkový limit úhrady stanovený podle bodů 2.2.1 až 2.2.3 se uhradí po předchozí dohodě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem.
   1. 3. Paušální úhrada
      1. 3.1 Paušální úhrada zahrnuje hrazené služby zařazené podle pravidel pro Klasifikaci hospitalizovaných pacientů pro rok 2022⁶) (dále jen „Klasifikace“) do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
      2. 3.2 Případy hospitalizací se při výpočtu proměnných v referenčním období rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí Klasifikace.
      3. 3.3 Pro výkony OD 00031 a 00032 podle seznamu výkonů, vyjmuté z paušální úhrady, se stanoví paušální sazba za ošetřovací den ve výši 484 Kč.
      4. 3.4 Léčivé přípravky vyjmuté z paušální úhrady a uvedené v příloze č. 12 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich vykázané jednotkové ceny v roce 2021.
      5. 3.5 Vyžádanou extramurální péčí se rozumí péče související s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal, a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem, který ji účtuje zdravotní pojišťovně.
      6. 3.6 Výše paušální úhrady se stanoví jako ÚHR_{PU,CZ–DRG,2022} podle výrazu:

         kde:

         1. CM_{2019,CZ–DRG,A} je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 3.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2022 uvedenými v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
         2. EM_2022,A je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, oceněná hodnotami bodu platnými v hodnoceném období, včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
         3. min funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší.

         a kde IPU je individuální paušální úhrada vypočtená takto:

         (i)

         kde:

         1. je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 3.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, vynásobených platověindexovanými relativními váhami uvedenými v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
         2. PU_drg,2019 je referenční výše úhrady za poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané služby hrazené paušální úhradou, která se vypočte následovně:

            kde:

            1. CM_{2019,CZ–DRG,A–D,H} je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 3.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech A až D a části H k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2022 uvedenými v příloze č. 10, částech A až D a části H k této vyhlášce.
            2. CELK PU_drg,2019 je celková výše paušální úhrady v referenčním období včetně příslušného navýšení úhrad na zvýšení příplatku zdravotnickým pracovníkům vykonávajícím nelékařské zdravotnické povolání střídavě ve třísměnném nebo nepřetržitém provozním režimu u poskytovatelů zdravotních služeb lůžkové péče.
            3. ZS_min,2019,PU je minimální základní sazba, která se stanoví ve výši 51 700 Kč pro poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované onkologické péče a zároveň statut alespoň dvou center vysoce specializované péče z následujícího seznamu: centrum vysoce specializované cerebrovaskulární péče, centrum vysoce specializované komplexní kardiovaskulární péče pro dospělé, centrum vysoce specializované pneumoonkochirurgické péče, centrum vysoce specializované zdravotní péče v onkogynekologii, centrum vysoce specializované péče pro izolaci pacientů s podezřením na vysoce nakažlivou nemoc podle zákona o zdravotních službách⁷). Pokud poskytovatel nesplňuje podmínky uvedené ve větě první, ale má statut centra vysoce specializované onkologické péče a zároveň statut alespoň dvou center vysoce specializované péče z následujícího seznamu - centrum vysoce specializované cerebrovaskulární péče, centrum vysoce specializované komplexní kardiovaskulární péče pro dospělé, centrum vysoce specializované pneumoonkochirurgické péče, centrum vysoce specializované zdravotní péče v onkogynekologii, centrum vysoce specializované péče pro izolaci pacientů s podezřením na vysoce nakažlivou nemoc, centrum vysoce specializované péče o pacienty s iktem, centrum vysoce specializované kardiovaskulární péče podle zákona o zdravotních službách - minimální základní sazba se stanoví ve výši 46 780 Kč. Pro ostatní poskytovatele, kteří zajišťují péči na urgentním příjmu, se minimální základní sazba stanoví ve výši 39 395 Kč. Pro ostatní poskytovatele, kteří nezajišťují péči na urgentním příjmu, se minimální záladní sazba stanoví ve výši 32 105 Kč.
            4. EM_2019,A–D,H je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací přepočtených podle bodu 3.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze podle přílohy č. 10, částí A až D a části H k této vyhlášce, oceněná hodnotami bodu platnými v referenčním období, včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
            5. celková úhrada poskytovateli za služby zařazené do individuálně smluvně sjednaných bází v referenčním období.
            6. max funkce maximum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejvyšší.

         (ii) CM_{red,2022,CZ–DRG,A} se vypočítá následovně

         1. a) Pokud je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných případů hospitalizací, ukončených v hodnoceném období nebo ukončených v referenčním období a přepočtených podle bodu 3.2, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které byly ukončeny přeložením pacienta k poskytovateli následné péče nebo na oddělení následné péče téhož poskytovatele (dále jen „kód ukončení léčení 4“) nebo přeložením pacienta k jinému poskytovateli akutní lůžkové péče (dále jen „kód ukončení léčení 5“), menší nebo roven 100 nebo pokud PPR_{drg,A,2022,4,5} ≤ 0,1 * PP_drg,A,2022 nebo pokud PPR_{drg,A,2019,4,5} ≤ 0,1 * PP_drg,A,2019, stanoví se redukovaný casemix takto:

            kde:

            1. X nabývá hodnoty 1,1 v případě, kdy je koeficient poměru počtu pojištěnců dané pojišťovny v daném okrese podle bodu 1 přílohy č. 9 k této vyhlášce větší než 0,1, a hodnoty 1,15 v případě, kdy je koeficient poměru počtu pojištěnců dané pojišťovny v daném okrese podle bodu 1 přílohy č. 9 k této vyhlášce menší nebo roven 0,1.
            2. CM_{2022,CZ–DRG,A} je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, vynásobený relativními váhami 2022 uvedenými v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
            3. PP_drg,A,2022 je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
            4. PP_drg,_A,2019 je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 3.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
         1. b) V ostatních případech se redukovaný casemix stanoví takto:

            CM_{red,2022,CZ–DRG,A} = CM_{red 1} + CM_{red 2}

            kde:

            kde:

            1. CM_{1,2022,CZ–DRG,A} je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které nebyly ukončeny kódem ukončení léčení 4 nebo kódem ukončení léčení 5, vynásobených relativními váhami 2022 uvedenými v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
            2. CM_{1,2019,CZ–DRG,A} je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 3.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které nebyly ukončeny kódem ukončení léčení 4 nebo kódem ukončení léčení 5, vynásobených relativními váhami 2022 uvedenými v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
            3. PP_1,drg,A,2022 je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které nebyly ukončeny kódem ukončení léčení 4 nebo kódem ukončení léčení 5.
            4. PP_1,drg,A,2019 je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 3.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které nebyly ukončeny kódem ukončení léčení 4 nebo kódem ukončení léčení 5.

            a kde:

            kde:

            1. CM_{2022,CZ–DRG,A,4,5} je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které byly ukončeny kódem ukončení léčení 4 nebo kódem ukončení léčení 5, vynásobených relativními váhami 2022 uvedenými v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
            2. PPR_{drg,A,2022,4,5} je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které byly ukončeny kódem ukončení léčení 4 nebo kódem ukončení léčení 5.
            3. PPR_{drg,A2019,4,5} je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 3.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které byly ukončeny kódem ukončení léčení 4 nebo kódem ukončení léčení 5.

         (iii) I_ZP je index změny produkce vypočtený takto:

   1. 4. Úhrada vyčleněná z paušální úhrady
      1. 4.1 Úhrada vyčleněná z paušální úhrady zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C až F k této vyhlášce.
      2. 4.2 Případy hospitalizací se při výpočtu proměnných v referenčním období rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí Klasifikace.
      3. 4.3 Léčivé přípravky vyjmuté z paušální úhrady a uvedené v příloze č. 12 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich vykázané jednotkové ceny v roce 2021.
      4. 4.4 Vyžádanou extramurální péčí se rozumí péče související s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal, a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem, který ji vykazuje zdravotní pojišťovně.
      5. 4.5 Pro hrazené služby vyčleněné z paušální úhrady zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C až F poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období, se stanoví úhrada ve výši:

         ÚHR_{vyčl,CZ–DRG,2022} = IZS_{2022,CZ–DRG,CE} * CM_{2022,CZ–DRG,CE} + IZS_{2022,CZ–DRG,DF} * CM_{2022,CZ–DRG,DF} − EM_2022,C–F

         kde:

         1. CM_{2022,CZ–DRG,CE} je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2022 uvedenými v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce.
         2. CM_{2022,CZ–DRG,DF} je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech D a F k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2022 uvedenými v příloze č. 10, částech D a F k této vyhlášce.
         3. EM_2022,C–F je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C až F k této vyhlášce, oceněná hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
         4. IZS_{2022,CZ–DRG,CE} je individuální základní sazba vysoce homogenních hospitalizací vypočtená následovně:
            1. 1) V případě, že:

               IZS_{vstupní,2022} ≥ (1 + RK_CE,horní) * ZS_CZ–DRG

               pak:

               IZS_{2022,CZ–DRG,CE} = TS_CE,horní * (1 + RK_CE,horní) * ZS_CZ–DRG + (1 - TS_CE,horní) * IZS_{vstupní,2022}

            1. 2) V případě, že:

               IZS_{vstupní,2022} ≤ (1 - RK_CE,dolní) * ZS_CZ–DRG

               pak:

               IZS_{2022,CZ–DRG,CE} = TS_CE,dolní * (1 - RK_CE,horní) * ZS_CZ–DRG + (1 - TS_CE,dolní) * IZS_{vstupní,2022}

            1. 3) V ostatních případech:

               IZS_{2022,CZ–DRG,CZ} = IZS_{vstupní,2022}

         1. IZS_{2022,CZ–DRG,DF} je individuální základní sazba středně homogenních hospitalizací vypočtená následovně:
            1. 1) V případě, že:

               IZS_{vstupní,2022} ≥ (1 + RK_DF,horní) * ZS_CZ–DRG

               pak:

               IZS_{2022,CZ–DRG,DF} = TS_DF,horní * (1 + RK_DF,horní) * ZS_CZ–DRG + (1 - TS_DF,horní) * IZS_{vstupní,2022}

            1. 2) V případě, že:

               IZS_{vstupní,2022} ≤ (1 - RK_DF,dolní) * ZS_CZ–DRG

               pak:

               IZS_{2022,CZ–DRG,DF} = TS_DF,dolní * (1 - RK_DF,dolní) * ZS_CZ–DRG + (1 - TS_DF,dolní) * IZS_{vstupní,2022}

            1. 3) V ostatních případech:

               IZS_{2022,CZ–DRG,DF} = IZS_{vstupní,2022}

               kde:

               IZS_vstupni,2022 je vstupní individuální základní sazba vypočtená následovně:

               kde:

               1. je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 4.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C až F k této vyhlášce, vynásobených platově-indexovanými relativními váhami 2022 uvedenými v příloze č. 10, částech C až F k této vyhlášce.