Příloha č. 21
k vyhlášce č. 422/2016 Sb.REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ – A1

REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ – A2

REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ – B




| Typ vyšetření | PKA (mGy×cm2) | Ke (mGy) |
|---|---|---|
| Lebka, přehledné snímky PA | 700 | 2,8 |
| Lebka, přehledné snímky LAT | 550 | 2,2 |
| Hrudník PA | 220 | 0,3 |
| Hrudník LAT | 550 | 1,1 |
| Krční páteř AP | 290 | 1,7 |
| Krční páteř LAT | 280 | 1,3 |
| Hrudní páteř AP | 1 100 | 4,4 |
| Hrudní páteř LAT | 1 200 | 5,7 |
| Bederní páteř AP | 1 700 | 6,2 |
| Bederní páteř LAT | 3 100 | 12,0 |
| Břicho AP | 2 900 | 5,2 |
| Pánev AP | 2 000 | 4,5 |
| Typ vyšetření | PKA na celé vyšetření (Gy×cm2) |
|---|---|
| Jícen | 15 |
| Žaludek a duodenum | 16 |
| Tlusté střevo | 32 |
| Pasáž trávicí trubicí | 12 |
| Vylučovací urografie | 13 |
| Typ vyšetření | PKA na celé vyšetření (Gy×cm2) |
|---|---|
| Koronarografie | 49 |
| PCI/PTCA | 91 |
| Typ vyšetření | CVOL (mGy) | PKL na celé vyšetření (mGy×cm) |
|---|---|---|
| Hlava | 65 | 1 100 |
| Krk | 21 | 500 |
| Hrudník | 15 | 500 |
| Páteř | 32 | 550 |
| Břicho | 19 | 750 |
| Pánev | 25 | 860 |
| Tloušťka prsu po kompresi (mm) | DG pro cranio-caudální projekci (mGy) |
|---|---|
| 19 - 23 | 1,1 |
| 30 - 34 | 1,3 |
| 43 - 47 | 1,6 |
| 51 - 55 | 1,8 |
| 58 - 62 | 2,1 |
| 73 - 77 | 2,5 |
| 85 - 95 | 3,0 |
| Typ vyšetření | Ki (mGy) | PKA (mGy×cm2) |
|---|---|---|
| Intraorální snímek horního moláru | 1,2 | - |
| Jednoduchý panoramatický snímek čelisti | - | 110 |
| Vyšetření | Radio-nuklid | Látka, chemická forma | Aktivita aplikovaná při jednom vyšetření (MBq) | ||
|---|---|---|---|---|---|
| orgán, systém, onemocnění | druh vyšetření, skupina | ||||
| kosti | scintigrafie (celotělová, třífázová SPECT1)) | Tc-99m | fosfáty, fosfonáty | 800 | |
| kostní dřeň | scintigrafie (celotělová, SPECT) | Tc-99m | nanokoloidy | 550 | |
| mozek | scintigrafie | dynamická | Tc-99m | TcO4, DTPA | 600 |
| statická, planární | Tc-99m | TcO4, DTPA | 600 | ||
| SPECT | Tc-99m | TcO4, DTPA, HMPAO, ECD | 800 | ||
| receptory | I-123 | Ioflupan, IBZM | 200 | ||
| akumulace glukózy | F-18 | FDG | 400 | ||
| cisternografie | In-111 | DTPA | 40 | ||
| Yb-169 | EDTA | 40 | |||
| štítná žláza | akumulační test | I-131 | jodid | 0,5 | |
| scintigrafie | planární | Tc-99m | TcO4 | 200 | |
| Tc-99m | MIBI, DMSA (V) | 400 | |||
| I-123 | jodid | 20 | |||
| I-131 | jodid | 7*) | |||
| Tl-201 | chlorid | 80 | |||
| celotělová při karcinomu štítné žlázy | Tc-99m | MIBI, DMSA (V) | 800 | ||
| I-131 | jodid | 185 | |||
| Tl-201 | chlorid | 100 | |||
| příštítná tělíska | scintigrafie | planární | Tc-99m | TcO4 | 200 |
| Tc-99m | MIBI | 800 | |||
| Tl-201 | chlorid | 80 | |||
| plíce | scintigrafie ventilační | planární | Tc-99m | aerosol, technegas | 1 000**) |
| Kr-81m | plyn | 6 000***) | |||
| scintigrafie perfuzní | planární | Tc-99m | MAA, mikrosféry | 200 | |
| SPECT | Tc-99m | MAA, mikrosféry | 3 000 | ||
| srdce | perfuze myokardu | SPECT | Tc-99m | MIBI, tetrofosmin | 900****) 1 400*****) |
| SPECT | Tl-201 | chlorid | 110 | ||
| SPECT (reinjekce) | Tl-201 | chlorid | 40 | ||
| metabolické zobrazování PET2) (viabilita) | F-18 | FDG | 500 | ||
| radionuklidová ventrikulografie | Tc-99m | erytrocyty | 800 | ||
| scintigrafie prvního průtoku | Tc-99m | TcO4, DTPA | 900 | ||
| adrenergní invervace | I-123 | MIBG | 400 | ||
| lymfatický systém | radionuklidová lymfografie | Tc-99m | nanokoloid | 150 | |
| detekce sentinelových uzlin | Tc-99m | nanokoloid | 150 | ||
| cévy | radionuklidová venografie (jedna končetina) | Tc-99m | MAA | 200 | |
| Tc-99m | DTPA | 300 | |||
| radionuklidová angiografie | Tc-99m | erytrocyty, TcO4, DTPA, HSA | 800 | ||
| scintigrafická detekce trombu | Tc-99m | trombocyty | 500 | ||
| krev | objem krve a složek | Tc-99m | HSA | 80 | |
| I-131 | HSA | 6 | |||
| Cr-51 | erytrocyty | 6 | |||
| přežívání a lokalizace destrukce krevních elementů | Cr-51 | erytrocyty, trombocyty | 6 | ||
| In-111 | trombocyty | 10 | |||
| ferokinetika | Fe-59 | Fe(III) citrát | 3 | ||
| slezina | scintigrafie | planární | Tc-99m | alterované erytrocyty | 100 |
| SPECT | Tc-99m | alterované erytrocyty | 200 | ||
| hepatobiliární systém | scintigrafie | planární | Tc-99m | koloidy | 150 |
| SPECT | Tc-99m | koloidy | 300 | ||
| dynamická | Tc-99m | IDA deriváty | 250 | ||
| gastrointestinální trakt | scintigrafie slinných žláz | Tc-99m | TcO4 | 100 | |
| motilita jícnu | Tc-99m | koloidy | 70 | ||
| gastroesofageální reflux | Tc-99m | koloidy | 50 | ||
| evakuace žaludku | Tc-99m | koloidy | 60 | ||
| scintigrafie Meckelova divertiklu | Tc-99m | TcO4 | 500 | ||
| scintigrafie krvácení do GIT3) | Tc-99m | erytrocyty | 700 | ||
| stanovení ztrát krve a bílkovin v GIT | Cr-51 | erytrocyty | 4 | ||
| I-125 | HSA | 6 | |||
| I-131 | HSA | 6 | |||
| Schillingův test | Co-57 | monocyanocobalamin | 1 | ||
| Co-58 | monocyanocobalamin | 1 | |||
| ledviny | renografie prostá | I-131 | hippuran | 1 | |
| scintigrafie | planární | Tc-99m | DMSA (III), glukonát | 150 | |
| SPECT | Tc-99m | DMSA (III), glukonát | 250 | ||
| dynamická | Tc-99m | DTP A, MAG3, EC | 250 | ||
| s hodnocením perfuze | Tc-99m | DTPA, MAG3, EC | 500 | ||
| stanovení EPPL4), GFR5) | Tc-99m | MAG3, DTPA | 20 | ||
| I-131 | hippuran | 0,5 | |||
| Cr-51 | EDTA | 3 | |||
| močový měchýř | radionuklidová cystografie | přímá | Tc-99m | DTPA, TcO4 | 50 |
| nepřímá | Tc-99m | MAG3 | 200 | ||
| varlata, šourek | scintigrafie | Tc-99m | TcO4 | 600 | |
| nádory | scintigrafie (planární, SPECT) | Tc-99m | MIBI, depreotid, protilátky | 800 | |
| In-111 | protilátky, pentetreotid | 190 | |||
| Ga-67 | citrát | 300 | |||
| Tl-201 | chlorid | 100 | |||
| I-123 | MIBG | 400 | |||
| F-18 | FDG | 750 | |||
| scintimamografie (planární, SPECT) | Tc-99m | MIBI, tetrofosmin, fosfonáty | 800 | ||
| záněty | scintigrafie (planární, SPECT) | Tc-99m | leukocyty, HIG | 600 | |
| Tc-99m | protilátky | 800 | |||
| In-111 | leukocyty | 30 | |||
| Ga-67 | citrát | 150 | |||
| Kategorie | Kritéria pro zařazení radiologické události do příslušné kategorie | ||
|---|---|---|---|
| V radioterapii | V nukleární medicíně | V intervenční radiologii a radiodiagnostice | |
| A | Událost, při níž se u pacienta vyskytne nebo lze u něj očekávat závažný klinický projev, který může vést k trvalému poškození zdraví nebo předčasné smrti. Událost, u níž lze předpokládat ve zvýšené míře pozdní účinky ionizujícího záření související s nadměrným ozářením zdravé tkáně. V případě teleterapie a brachyterapie se jedná zejména o případy, kdy se celková aplikovaná dávka liší o více než 20 % od předepsané celkové dávky. V případě stereotaktického ozařování v radioterapii se jedná zejména o případy, kdy se celková aplikovaná dávka liší o více než 10 % od předepsané dávky. | CT: • CVOL > 10 Gy Intervenční radiologie: • Kerma ve vstupním referenčním bodě pacienta > 15 Gy • PKA > 1500 Gy×cm2 | |
| B | Událost, při níž se u pacienta vyskytne nebo lze u něj očekávat významný klinický projev, který nepředstavuje ohrožení života, ale zvyšuje pravděpodobnost nežádoucího výsledku, zejména komplikace léčby nebo nedostatečná kontrola nádoru. V případě teleterapie a brachyterapie se jedná zejména o případy, kdy se celková aplikovaná dávka liší v rozmezí 10 - 20 % od předepsané celkové dávky. V případě stereotaktického ozařování v radioterapii se jedná zejména o případy, kdy se celková aplikovaná dávka liší v rozmezí 5 - 10 % od předepsané dávky. | Léčebná aplikace nukleární medicíny: Celková aplikovaná aktivita se liší o více než 100 % od předepsané aktivity. Diagnostická aplikace nukleární medicíny: Aplikovaná aktivita je více než dvacetinásobná oproti předepsané aktivitě. | CT: • CVOL > 3 Gy – pokud nebylo v primárním svazku oko • CVOL > 0,5 Gy – pokud bylo v primárním svazku oko Intervenční radiologie: • Kerma ve vstupním referenčním bodě pacienta > 5 Gy • PKA > 500 Gy×cm2 |
| C | Všechny ostatní radiologické události kromě výše uvedených, u kterých je malá pravděpodobnost výskytu klinického projevu. Jedná se zejména o • chybné léčebné podmínky, zejména klín nebo stínění, pro jednu frakci, • chybnou stranu nebo lokalizaci pro jednu frakci, nebo • léčbu bez písemného předpisu nebo denního záznamu pro jednu frakci. | Všechny ostatní radiologické události kromě výše uvedených. | Všechny ostatní radiologické události kromě výše uvedených. Jedná se zejména o • záměnu pacienta, • záměnu vyšetřované oblasti, nebo • opakování snímků. |
| Překlasifikace | Modalita lékařského ozáření | Počet opakovaných radiologických událostí u jednoho pacienta |
|---|---|---|
| Z kategorie C do kategorie B | Radioterapie | Jedenkrát a více |
| Nukleární medicína | ||
| Intervenční radiologie | ||
| Výpočetní tomografie | ||
| Skiaskopie | ||
| Zubní výpočetní tomografie | ||
| Ostatní radiodiagnostika | Třikrát a více | |
| Z kategorie B do kategorie A | Radioterapie | Jedenkrát a více |
| Nukleární medicína | ||
| Intervenční radiologie | ||
| Výpočetní tomografie | ||
| Skiaskopie | ||
| Zubní výpočetní tomografie | ||
| Ostatní radiodiagnostika | Třikrát a více | |
| Z kategorie C do kategorie A | Radioterapie | Dvakrát a více |
| Nukleární medicína | ||
| Intervenční radiologie | ||
| Výpočetní tomografie | ||
| Skiaskopie | Třikrát a více | |
| Zubní výpočetní tomografie | ||
| Ostatní radiodiagnostika | Devětkrát a více |
V případě, že se radiologické události opakují u jednoho pacienta, jsou zařazeny do vyšší kategorie podle pravidel v tabulce.
| Překlasifikace | Modalita lékařského ozáření | Počet zasažených pacientů* |
|---|---|---|
| Z kategorie C do kategorie B | Brachyterapie | 3 a více pacientů zajeden měsíc |
| Stereotaktické ozařování v radioterapii | ||
| Teleterapie | 10 a více pacientů zajeden měsíc | |
| Léčebné aplikace nukleární medicíny | ||
| Diagnostické aplikace nukleární medicíny | 20 a více pacientů zajeden měsíc | |
| Intervenční radiologie | 10 a více pacientů zajeden měsíc | |
| Výpočetní tomografie | ||
| Skiaskopie | 20 a více pacientů zajeden měsíc | |
| Zubní výpočetní tomografie | ||
| Mamografie | 100 a více pacientů zajeden rok | |
| Ostatní radiodiagnostika | 200 a více pacientů zajeden rok | |
| Z kategorie B do kategorie A | Brachyterapie | 3 a více pacientů zajeden měsíc |
| Stereotaktické ozařování v radioterapii | ||
| Teleterapie | 10 a více pacientů zajeden měsíc | |
| Léčebné aplikace nukleární medicíny | ||
| Diagnostické aplikace nukleární medicíny | 20 a více pacientů zajeden měsíc | |
| Intervenční radiologie | 10 a více pacientů zajeden měsíc | |
| Výpočetní tomografie | ||
| Skiaskopie | 20 a více pacientů zajeden měsíc | |
| Zubní výpočetní tomografie | ||
| Mamografie | 100 a více pacientů zajeden rok | |
| Ostatní radiodiagnostika | 200 a více pacientů za jeden rok | |
| Z kategorie C do kategorie A | Brachyterapie | 6 a více pacientů zajeden měsíc |
| Stereotaktické ozařování v radioterapii | ||
| Teleterapie | 20 a více pacientů zajeden měsíc | |
| Léčebné aplikace nukleární medicíny | ||
| Diagnostické aplikace nukleární medicíny | 100 a více pacientů zajeden rok | |
| Intervenční radiologie | 20 a více pacientů zajeden měsíc | |
| Výpočetní tomografie | ||
| Skiaskopie | 100 a více pacientů zajeden rok | |
| Zubní výpočetní tomografie | ||
| Mamografie | 500 a více pacientů zajeden rok | |
| Ostatní radiodiagnostika | 1 000 a více pacientů zajeden rok |
V případě, že se radiologické události opakují u více pacientů, jsou zařazeny do vyšší kategorie podle pravidel v tabulce.