Platné znění

Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012

zrušený předpis

Ministr:
doc. MUDr. Heger, CSc., v. r.

Příloha č. 1

k vyhlášce č. 425/2011 Sb.

Hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení podle § 4

  1. A) Ústavní péče podle § 4 odst. 1
    1. 1. Úhrada zdravotnickému zařízení v roce 2012 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, úhradu formou případového paušálu, úhradu vyčleněnou z úhrady formou případového paušálu a ambulantní složku úhrady. Do referenčního období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá v roce 2010, zdravotnickým zařízením vykázaná do 31. května 2011 a zdravotní pojišťovnou uznaná do 30. září 2011. Do hodnoceného období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá v roce 2012, zdravotnickým zařízením vykázaná do 31. března 2013 a zdravotní pojišťovnou uznaná do 30. května 2013.
    2. 2. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady
    3. 2.1 Výši a způsob úhrady zdravotní péče zařazené podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů4) (dále jen „Klasifikace“) do skupin vztažených k diagnóze:
      1. a) 08021, 08022, 08023, 08041, 08042, 08043, 08181, 08182, 08183,
      2. b) 05011, 05012, 05013, 05070, 05161, 05162, 05163, 05111, 05112, 05113,
      3. c) 02041, 02042, 02043,
      4. d) 01051, 01052, 01053,
      5. e) 05191, 05192, 05193,
      6. f) 06061, 06062, 06063,
      7. g) 07041, 07042, 07043,
      8. h) 08191, 08192, 08193,
      9. i) 13091, 13092, 13093,

      uvedených v příloze č. 9 (dále jen „vyjmenované skupiny“) zdravotní pojišťovna smluvně dohodne se zdravotnickým zařízením. Pokud se zdravotní pojišťovna se zdravotnickým zařízením dohodnou, individuálně smluvně sjednaná složka úhrady může zahrnovat i úhradu jiné zdravotní péče, než je uvedeno ve větě první; v takovém případě se tato úhrada, stejně jako úhrada za zdravotní péči zařazenou podle Klasifikace4) do vyjmenovaných skupin, nezapočítává do úhrady uvedené v bodě 3.

    1. 2.2 Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen „léčivý přípravek“) označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „vyhláška“), na jednoho unikátního pojištěnce, kterému byl poskytnut uvedený léčivý přípravek v hodnoceném období, se stanoví ve výši 98 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za referenční období vztažené k jednotlivým diagnózám. Celková úhrada vztažená k jednotlivé diagnóze se vypočte násobkem úhrady na jednoho unikátního pojištěnce stanovené podle věty první a počtem unikátních pojištěnců, kterým byl poskytnut uvedený léčivý přípravek v rámci dané diagnózy v hodnoceném období. Nejvyšší možná celková úhrada za hodnocené období se vypočítá jako násobek úhrady stanovené podle věty první a 110 % počtu unikátních pojištěnců, kterým byl v rámci dané diagnózy poskytnut výše uvedený léčivý přípravek v referenčním období.
    2. 3. Úhrada formou případového paušálu
    3. 3.1 Úhrada formou případového paušálu (PUdrg2012) zahrnuje úhradu za zdravotní péči zařazenou podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce a stanoví se takto:

      PUdrg2012 = CMred * ZS2012

      1. kde:
      2. CMred redukovaná výše CMalfa2012, která se stanoví podle následujících podmínek:
      3. a) pokud poměr CMalfa2012/ CMalfa2010 je větší než 1,05 a zároveň PPalfadrg je větší než 1,03, potom

        CMred = CMalfa2010 * 1,05

        kde:

        CMalfa2012 počet případů hospitalizací zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce

        CMalfa2010 počet případů hospitalizací ukončených a zdravotní pojišťovnou uznaných v referenčním období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce

        PPalfadrg poměr počtu zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených v roce 2012, zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce, a zdravotnickým zařízením vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného počtu hospitalizací, ukončených v roce 2010, zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce

      1. b) pokud poměr CMalfa2012/ CMalfa2010 je menší nebo roven než 1,05, a zároveň poměr CMalfa2012/ CMalfa2010 není větší než (PPalfadrg + 0,02), potom

        CMred = CMalfa2012

      1. c) pokud nejsou splněny podmínky stanovené v písmenu a) nebo b) a pokud poměr CMalfa2012/ CMalfa2010 je vyšší než (PPalfadrg + 0,02), potom

        CMred se snižuje o takový počet procentních bodů, který tvoří rozdíl mezi CMalfa2012/ CMalfa2010 a (PPalfadrg + 0,02), za následujících podmínek:

        1. 1) je-li CMalfa2012/ CMalfa2010 menší nebo roven než 1,05, potom

          CMred = CMalfa2012

        1. 2) je-li CMalfa2012/ CMalfa2010 větší než 1,05, potom

          CMred =CMalfa2010 * 1,05

      1. ZS2012 základní sazba pro úhradu formou případového paušálu, která se vypočte takto:

        ZS2012 = [IZS2010 * (1 - Kp) + (ZSref * Kp) ] * Kn

        1. kde:
          1. IZS2010 referenční individuální základní sazba, která se vypočte takto:

          IZS2010 = Uall2010 / CMall2010

        1. kde:
        2. Uall2010 celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázanou a zdravotní pojišťovnou uznanou péči poskytnutou během hospitalizací v referenčním období, včetně vypořádání regulačních omezení a realizovaných navýšení úhrady, s výjimkou doplatku za ambulantní složku úhrady
        3. CMall2010 počet případů hospitalizací ukončených v referenčním období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v přílohách č. 9, 10 a 11 k této vyhlášce
        4. Kp přibližovací koeficient, který se stanoví ve výši 0,25
        5. ZSref referenční (celostátní) základní sazba, která se stanoví ve výši 29 500 Kč
        6. Kn koeficient navýšení základní sazby ZS2012, který se stanoví na 1,07
    1. 4. Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu
    2. 4.1 Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu zahrnuje úhradu za zdravotní péči zařazenou podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce. Pro úhradu zdravotní péče vyčleněné z úhrady formou případového paušálu, hrazené podle seznamu výkonů, zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období, se stanoví hodnota bodu ve výši ICBref * 1,07 do limitu (LIM PUbetadrg2012) vypočteného takto:

      LIM PUbetadrg2012 = [(Vbetadrg2010 * ICBref) + ZUMbetadrg2010 + ZULPbetadrg2010 + LPbetadrg2010 + KPbetadrg2010 ] * 1,07

      1. kde:
        1. Vbetadrg2010 celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za výkony provedené během hospitalizací, za referenční období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce. Počty bodů podle věty první se přepočtou podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2012
        2. ICBref vypočtená individuální cena bodu zdravotnického zařízení, která se stanoví jako podíl Uref/Bref

        kde:

        Uref celková úhrada náležející zdravotnickému zařízení za veškerou zdravotní péči poskytnutou v referenčním období, po vypořádání všech regulačních opatření, s výjimkou regulace na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, snížená o úhradu za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál, poskytnuté v referenčním období, vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané v souvislosti s péčí o pacienty, o paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona, a dále o úhradu ostatní zdravotní péče hrazené v korunách českých (KPref)

        Bref celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů, přepočtených podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2012, za zdravotní péči poskytnutou v referenčním období

        ZUMbetadrg2010 celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v referenčním období v souvislosti s výkony, provedenými během hospitalizací v referenčním období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.

        ZULPbetadrg2010 celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané zvlášť účtované léčivé přípravky poskytnuté v referenčním období v souvislosti s výkony, provedenými během hospitalizací v referenčním období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.

        LPbetadrg2010 paušální částka, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona, k ošetřovacím dnům vykázaným a zdravotní pojišťovnou uznaným za referenční období, vztaženým k hospitalizacím v referenčním období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.

        KPbetadrg2010 celková výše úhrady za ostatní zdravotní péči hrazenou v korunách českých vykázanou a zdravotní pojišťovnou uznanou za referenční období, poskytnutou zdravotnickým zařízením v průběhu hospitalizací v referenčním období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.

    1. 4.2 Pro úhradu zdravotní péče vyčleněné z úhrady formou případového paušálu, hrazené podle seznamu výkonů, zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období nad vypočtený limit (LIM PUbetadrg2012), se stanoví hodnota bodu ve výši (ICBref * 1,07) * 0,5 a výše úhrady za zvlášť účtovaný materiál, zvlášť účtované léčivé přípravky, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona a za ostatní zdravotní péči hrazenou v korunách českých, se vypočte takto:

      (ZUMbetadrg2012 + ZULPbetadrg2012 + LPbetadrg2012 + KPbetadrg2012) * 0,5

      kde:

      ZUMbetadrg2012 celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v hodnoceném období v souvislosti s výkony, provedenými během hospitalizací v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.

      ZULPbetadrg2012 celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané zvlášť účtované léčivé přípravky poskytnuté v hodnoceném období v souvislosti s výkony, provedenými během hospitalizací v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.

      LPbetadrg2012 paušální částka, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona, k ošetřovacím dnům vykázaným a zdravotní pojišťovnou uznaným za hodnocené období, vztaženým k hospitalizacím v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.

      KPbetadrg2012 celková výše úhrady za ostatní zdravotní péči hrazenou v korunách českých vykázanou a zdravotní pojišťovnou uznanou za hodnocené období, poskytnutou zdravotnickým zařízením v průběhu hospitalizací v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.

      do celkové výše úhrady (MAX PUbetadrg2012) která se vypočte takto:

      MAX PUbetadrg2012 = LIM PUbetadrg2012 * 1,03

    1. 5. Pro zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů, včetně zdravotní péče poskytované zahraničním pojištěncům, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč.
    2. 6. Ambulantní složka úhrady zahrnuje úhradu specializované ambulantní zdravotní péče, zdravotní péče v odbornostech 603 a 604, podle seznamu výkonů, zdravotní péče poskytované praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost, zdravotní péče poskytované zubními lékaři, zdravotní péče ve vyjmenovaných odbornostech, zdravotní dopravy, lékařské služby první pomoci a zdravotní péče poskytované v odbornostech 902, 911, 914, 921 a 925 (dále jen „ambulantní péče“) s výjimkou výkonů, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření.
      1. 6.1. Pro specializovanou ambulantní zdravotní péči, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 3 k této vyhlášce
      2. 6.2. Pro zdravotní péči poskytovanou v odbornostech 603 a 604, podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 4 k této vyhlášce.
      3. 6.3. Pro zdravotní péči poskytovanou všeobecnými praktickými lékaři a praktickými lékaři pro děti a dorost, hrazenou kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce.
      4. 6.4. Zdravotní péče poskytovaná zubními lékaři se hradí podle § 8 této vyhlášky.
      5. 6.5. Pro zdravotní péči poskytovanou ve vyjmenovaných odbornostech, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 5 k této vyhlášce.
      6. 6.6. Pro výkony zdravotní dopravy, hrazené podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 8 k této vyhlášce.
      7. 6.7. Zdravotní péče poskytovaná v rámci lékařské služby první pomoci se hradí podle § 14 této vyhlášky.
      8. 6.8. Pro zdravotní péči poskytovanou v odbornosti 902, podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 7 k této vyhlášce.
      9. 6.9. Pro zdravotní péči poskytovanou v odbornostech 911, 914, 921 a 925, podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 6 k této vyhlášce.
      10. 6.10. Pokud součet úhrad vypočtených podle bodů 6.1 až 6.9 bude nižší než 98 % úhrady za ambulantní péči poskytnutou v referenčním období (Uamb2010), zdravotnickým zařízením vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný počet bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v hodnoceném období bude nejméně 100 % počtu bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v referenčním období, a dále pokud zdravotnické zařízení v hodnoceném období ošetří nejméně 100 % unikátních pojištěnců v porovnání s referenčním obdobím, potom se výsledná úhrada za ambulantní péči poskytnutou v hodnoceném období (UVamb2012) stanoví ve výši

        UVamb2012 = Uamb2010 × 0,98

      1. 6.11. Pokud zdravotnickým zařízením vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný počet bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v hodnoceném období bude nižší než 100 % počtu bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v referenčním období a zároveň pokud zdravotnické zařízení v hodnoceném období ošetří méně než 100 % unikátních pojištěnců v porovnání s referenčním obdobím, potom se UVamb2012 sníží o stejný počet procentních bodů, o který nebylo dosaženo 100 % hodnoty stanovené v bodu 6.10. Pro snížení uvedené ve větě první se použije vyšší z hodnot, o kterou nebylo dosaženo 100 % hodnoty stanovené v bodu 6.10.
      2. 6.12. Pro nasmlouvaný výkon 09563, podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,91 Kč a pro nasmlouvaný výkon 88101, podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč.
    1. 7. Pokud dojde ve zdravotnickém zařízení ke změnám v rozsahu a struktuře poskytované hrazené péče v porovnání s referenčním obdobím a zdravotní pojišťovna tyto změny odsouhlasí, zohlední je ve smlouvě, včetně vyčíslení dopadů do úhrad.
    2. 8. V případě, že zdravotnické zařízení poskytne v referenčním nebo hodnoceném období zdravotní péči 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, tato zdravotní péče se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 0,90 Kč.
    3. 9. Zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení poskytnout měsíční předběžnou úhradu ve výši jedné dvanáctiny z objemu úhrady stanoveného podle této vyhlášky z údajů za referenční období. Při stanovení výše předběžné úhrady zdravotní pojišťovna zohlední změny v rozsahu a struktuře poskytované péče, včetně změny počtu hospitalizací, počtu bodů a počtu unikátních pojištěnců. Předběžná úhrada za hodnocené období bude finančně vypořádána v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období.
  1. B) Ústavní péče podle § 4 odst. 2
    1. 1. Paušální sazba za jeden den hospitalizace
      1. a) Paušální sazba za jeden den hospitalizace se stanoví pro každou kategorii pacienta a typ ošetřovacího dne samostatně a zahrnuje hodnotu příslušného ošetřovacího dne včetně režie přiřazené k ošetřovacímu dni a kategorie pacienta podle seznamu výkonů, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona, a zdravotní výkony, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření podle seznamu výkonů.
      2. b) Výše paušální sazby za jeden den hospitalizace v hodnoceném období se stanoví ve výši 103 % paušální sazby za jeden den hospitalizace náležející zdravotnickému zařízení v referenčním období.
      3. c) Pokud dojde ve zdravotnickém zařízení ke změnám v rozsahu a struktuře poskytované hrazené péče v porovnání s referenčním obdobím a zdravotní pojišťovna tyto změny odsouhlasí, zohlední je v návrhu smlouvy, včetně vyčíslení dopadů do úhrad.
    1. 2. Úhrada ambulantní péče, zvláštní ambulantní péče a zvláštní ústavní péče
      1. a) Pro ambulantní péči hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví ve výši 0,95 Kč.
      2. b) Pro zvláštní ambulantní péči poskytovanou podle § 22 písm. c) zákona, hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč do 100 % objemu vypočteného takto:

        1. kde:

          PBro celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za referenční období

          POPho počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v hodnoceném období

          POPro počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v referenčním období

          Zdravotní péče poskytnutá zdravotnickým zařízením nad 100 % vypočteného objemu se hradí s hodnotou bodu ve výši 0,40 Kč. Finanční vypořádání se provede nejpozději do 120 dnů po dni skončení hodnoceného období.

      1. c) Pro zvláštní ústavní péči poskytovanou ve zdravotnických zařízeních hospicového typu podle § 22a zákona, hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč.
  1. C) Regulační omezení
    1. 1. Regulační omezení úhrady formou případového paušálu
      1. 1.1. Pokud zdravotní pojišťovna zjistí odchylky v Klasifikaci4) v konkrétním zdravotnickém zařízení ve smyslu účelového kódování, provede cílené nebo náhodné šetření, které potvrdí nebo vyvrátí podezření na účelové chování nebo kódování.
      2. 1.2. Cíleným šetřením se rozumí vyhledání konkrétních hospitalizačních případů, které při analýze pomocí informačního systému vykazovaly významné odchylky. K těmto případům si zdravotní pojišťovna vyžádá kompletní klinickou dokumentaci a revizní lékaři provedou klinický audit. Pokud bude výsledkem klinického auditu zjištění, že zdravotnické zařízení při vykazování nerespektovalo metodická pravidla vykazování a pro kódování a hospitalizační případ byl díky tomu klasifikován neoprávněně do DRG skupiny s vyšší hodnotou relativní váhy, zdravotní pojišťovna adekvátně sníží úhradu v této výši:
        1. Matematicky vyjádřeno:

          (CMpůvodní - CMrevidovaný) × ZS2012 × 3

        1. kde:

          CMpůvodní počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace4) zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v přílohách č. 9, 10 a 11 k této vyhlášce, vykázaných zdravotnickým zařízením před provedením cíleného či náhodného šetření zdravotní pojišťovnou

          CMrevidovaný počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace4) zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v přílohách č. 9, 10 a 11 k této vyhlášce, zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných na základě cíleného či náhodného šetření

      1. 1.3. Náhodným šetřením se rozumí náhodný výběr určeného počtu hospitalizačních případů v příslušné DRG bazi, u nichž bude proveden klinický audit, tzn. porovnání vykázané péče se zdravotní péčí, zaznamenanou v klinické dokumentaci. Při zjištění nesrovnalostí uplatní zdravotní pojišťovna tento nález jako regulační opatření na celou DRG bazi za hodnocené období a sníží úhradu.

        Matematicky vyjádřeno:

        1. a) revize u statisticky méně významného počtu případů příslušné DRG baze:

          ((CMpůvodní - CMrevidovaný) / (CMpůvodní)) x ∑ CM baze x ZS2012 _x 0,2

        1. b) revize u statisticky významného počtu případů DRG příslušné baze:

          ((CMpůvodní - CMrevidovaný) / (CMpůvodní)) × ∑ CM baze × ZS2012 × 0,8

        1. kde:

          CM baze součet relativních vah dané DRG baze

          DRG baze agregované skupiny ze skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace4). Jsou dány prvními 4 znaky z pětičíselného kódu DRG skupiny.

          Statisticky významný počet případů příslušné DRG baze

          více než 5% případů, minimálně však 30 případů v rámci příslušné DRG baze v příslušném zdravotnickém zařízení

          Statisticky méně významný počet případů příslušné DRG baze

          méně než 5% případů, minimálně však 10 případů v rámci příslušné DRG baze v příslušném zdravotnickém zařízení

    1. 2. Regulační omezení na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky
      1. a) Pokud celková úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny v hodnoceném období, s výjimkou léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, převýší 98 % úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období, s výjimkou léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, zdravotní pojišťovna sníží zdravotnickému zařízení celkovou úhradu o částku odpovídající nejvýše 40 % tohoto překročení. Snížení podle věty první zdravotní pojišťovna neuplatní, pokud zdravotnické zařízení doloží, že zvýšená celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky byla způsobena změnou výše nebo způsobu jejich úhrady, popřípadě v důsledku změn struktury ošetřených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny.
      2. b) V případě, že zdravotnické zařízení poskytlo v hodnoceném období zdravotní péči 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna neuplatní regulaci uvedenou v bodu 1.

Příloha č. 2

k vyhlášce č. 425/2011 Sb.

Hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení podle § 5

  1. A) Kombinovaná kapitačně výkonová platba
    1. 1. Výše kapitační platby se vypočte podle celkového počtu zdravotnickým zařízením registrovaných přepočtených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, násobeného základní sazbou stanovenou na jednoho zdravotnickým zařízením registrovaného pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny na kalendářní měsíc. Počet přepočtených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny se vypočte vynásobením počtu zdravotnickým zařízením registrovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v jednotlivých věkových skupinách podle bodu 7, násobených indexem podle bodu 7. Výše základní sazby, popřípadě celková výše úhrady, může být navýšena při splnění podmínek stanovených ve smlouvě mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením. Základní sazba podle věty první se stanoví ve výši
      1. a) 50 Kč pro praktické lékaře a praktické lékaře pro děti a dorost, kteří poskytují zdravotní péči v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, přičemž alespoň 1 den v týdnu mají ordinační hodiny prodlouženy do 18 hodin a umožňují pojištěncům objednat se alespoň 2 dny v týdnu na pevně stanovenou hodinu,
      2. b) 49 Kč pro praktické lékaře, kteří poskytují zdravotní péči v rozsahu alespoň 25 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, přičemž alespoň 1 den v týdnu mají ordinační hodiny prodlouženy nejméně do 18 hodin. Pokud to místní podmínky vyžadují, mohou se zdravotní pojišťovna se zdravotnickým zařízením dohodnout na prodloužení ordinačních hodin odlišně,
      3. c) 47 Kč pro ostatní praktické lékaře,
      4. d) 49 Kč pro ostatní praktické lékaře pro děti a dorost.
    1. 2. Výkony podle seznamu výkonů zahrnuté do kapitační platby v odbornosti 001 podle seznamu výkonů:
      Příloha č. 2 Hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení podle § 5
      č. výkonu Název
      01023 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM
      01024 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM
      01025 KONZULTACE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE RODINNÝMI PŘÍSLUŠNÍKY PACIENTA
      01030 ADMINISTRATIVNÍ ÚKONY PRAKTICKÉHO LÉKAŘE
      09215 INJEKCE I. M., S. C, I. D.
      09216 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY
      09217 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET
      09219 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET
      09220 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE
      09233 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE
      09237 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY OD 1 CM2 DO 10 CM2
      09507 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM
      09511 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM
      09513 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM
      09523 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU
      09525 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU
      44239 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ BÉRCOVÉHO VŘEDU LÉKAŘEM (1 BÉREC)
      71511 VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU
      71611 VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ
    1. 3. Výkony podle seznamu výkonů zahrnuté do kapitační platby v odbornosti 002, podle seznamu výkonů:
      Příloha č. 2 Hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení podle § 5
      č. výkonu Název
      01025 KONZULTACE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE RODINNÝMI PŘÍSLUŠNÍKY PACIENTA
      01030 ADMINISTRATIVNÍ ÚKONY PRAKTICKÉHO LÉKAŘE
      02023 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PRO DĚTI A DOROST - DÍTĚ DO 6 LET
      02024 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PRO DĚTI A DOROST - DÍTĚ DO 6 LET
      02033 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PRO DĚTI A DOROST - DÍTĚ NAD 6 LET
      02034 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PRO DĚTI A DOROST - DÍTĚ NAD 6 LET
      06111 KOMPLEX - VYŠETŘENÍ STAVU PACIENTA SESTROU VE VLASTNÍM SOCIÁLNÍM PROSTŘEDÍ
      06119 KOMPLEX - ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU
      06121 KOMPLEX - LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ
      06123 KOMPLEX - EDUKACE, REEDUKACE, OŠETŘOVATELSKÁ REHABILITACE
      06125 KOMPLEX - KLYSMA, VÝPLACHY, CÉVKOVÁNÍ, LAVÁŽE, OŠETŘENÍ PERMANENTNÍCH KATETRŮ
      06127 KOMPLEX - APLIKACE INHALAČNÍ A LÉČEBNÉ TERAPIE P. O., S. C, I. M., I. V., UV, EVENT.DALŠÍ APLIKACE
      06129 NÁCVIK A ZAUČOVÁNÍ APLIKACE INZULÍNU
      09215 INJEKCE I. M., S. C, I. D.
      09216 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY
      09217 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET
      09219 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET
      09220 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE
      09221 INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET
      09233 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE
      09235 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE
      09237 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY OD 1 CM2 DO 10 CM2
      09253 UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY
      09507 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM
      09511 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM
      09513 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM
      09523 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU
      09525 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU
      71511 VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU
      71611 VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ
    1. 4. Pro zdravotní výkony nezahrnuté do kapitační platby a zdravotní výkony za neregistrované pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané, hrazené podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 1,08 Kč.
    2. 5. Pro výkony dopravy v návštěvní službě, hrazené podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč.
    3. 6. Index vyjadřuje poměr nákladů na pojištěnce v dané věkové skupině vůči nákladům na pojištěnce ve věkové skupině 15 až 19 let.
    4. 7. Věkové skupiny a indexy:
      Příloha č. 2 Hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení podle § 5
      Věková
      skupina       		Index
      0 - 4 roky 3,91
      5 - 9 let 1,70
      10 - 14 let 1,35
      15 - 19 let 1,00
      20 - 24 let 0,90
      25 - 29 let 0,95
      30 - 34 let 1,00
      35 - 39 let 1,05
      40 - 44 let 1,05
      45 - 49 let 1,10
      50 - 54 let 1,35
      55 - 59 let 1,45
      60 - 64 let 1,50
      65 - 69 let 1,70
      70 - 74 let 2,00
      75 - 79 let 2,40
      80 - 84 let 2,90
      85 a více let 3,40
  1. B) Kombinovaná kapitačně výkonová platba s dorovnáním kapitace
    1. 1. Výše kapitační platby s dorovnáním kapitace se stanoví podle části A) bodu 1. Dorovnání kapitace se poskytuje v případech, kdy praktický lékař nebo praktický lékař pro děti a dorost má, s ohledem na geografické podmínky, má menší počet přepočtených registrovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, než je 70 % celostátního průměrného počtu takových pojištěnců (celostátní průměrný počet se stanoví vždy pro daný kalendářní rok podle údajů Centrálního registru pojištěnců, spravovaného Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky) a poskytování takové zdravotní péče je nezbytné ke splnění povinností zdravotní pojišťovny podle § 46 odst. 1 zákona.
    2. 2. Dorovnání kapitace lze poskytnout až do výše 90 % kapitační platby vypočtené na celostátní průměrný počet přepočtených registrovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny. Na dorovnání se podílí zdravotní pojišťovna, se kterou má zdravotnické zařízení uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče, podílem, který odpovídá procentu jejích pojištěnců z přepočtených pojištěnců registrovaných tímto zdravotnickým zařízením.
    3. 3. Pro úhradu výkonů podle seznamu výkonů se body 4 až 6 části A) použijí obdobně.
  1. C) Zdravotní péče hrazená podle seznamu výkonů

    Pro zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 0,95 Kč; pro výkony dopravy v návštěvní službě se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč.

  1. D) Regulační omezení
    1. 1. Regulace na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a na vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech (do vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mamografického screeningu a screeningu kolorektálního karcinomu prováděné zdravotnickým zařízením, které má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu) a odbornosti 902:
    2. 1.1. Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením, vztažená na jednoho přepočteného pojištěnce, převýší 120 % celostátní průměrné úhrady za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, je zdravotní pojišťovna oprávněna uplatnit regulační srážku do výše 25 % z překročení. Do průměrné úhrady na jednoho přepočteného pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona, a které zdravotní pojišťovna uhradila. Zdravotní pojišťovna zohlední případy, kdy zdravotnické zařízení prokáže, že zvýšená průměrná úhrada za zdravotnickým zařízením předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky vztažená na jednoho přepočteného pojištěnce byla způsobena změnou výše nebo způsobu jejich úhrady, popřípadě v důsledku změn struktury ošetřených pojištěnců.