Platné znění

Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014

účinné od 1. 1. 2014
účinné od 1. 1. 2014Ministr:
účinné od 1. 1. 2014MUDr. Holcát, MBA, v. r.
účinné od 1. 1. 2014
účinné od 1. 1. 2014

Příloha č. 1

účinné od 1. 1. 2014 k vyhlášce č. 428/2013 Sb.

účinné od 1. 1. 2014Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 4

  1. účinné od 1. 1. 2014A) Hrazené služby podle § 4 odst. 1
    1. účinné od 1. 1. 20141. Úhrada poskytovateli v roce 2014 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, úhradu formou případového paušálu a úhradu za ambulantní péči (dále jen „ambulantní složka úhrady“). Do referenčního období jsou zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2012, poskytovatelem vykázané do 31. května 2013 a zdravotní pojišťovnou uznané do 30. září 2013. Do hodnoceného období jsou zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2014, poskytovatelem vykázané do 31. března 2015 a zdravotní pojišťovnou uznané do 31. května 2015.
    2. účinné od 1. 1. 20142. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady
    3. účinné od 1. 1. 20142.1. Výše a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů4) (dále jen „Klasifikace“) do bazí 0501, 0507, 0516, a 0511 uvedených v příloze č. 9 k této vyhlášce (dále jen „vyjmenované baze“) se sjedná ve smlouvě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady může zahrnovat jiné hrazené služby, než je uvedeno ve větě první; v takovém případě se tato úhrada, stejně jako hrazené služby zařazené podle Klasifikace4) do vyjmenovaných bazí, nezapočítávají do úhrady uvedené v bodě 3.

    účinné od 1. 1. 2014Nedojde-li k dohodě o výši úhrady individuálně smluvně sjednané složky úhrady mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou do 30. dubna 2014, zdravotní pojišťovna poskytne poskytovateli úhradu ve výši ÚHRhozz vypočtené takto:

    účinné od 1. 1. 2014

    1. účinné od 1. 1. 2014kde
    2. účinné od 1. 1. 2014ÚHRhozz Maximální úhrada poskytovateli v hodnoceném období.
    3. účinné od 1. 1. 2014PPhoi,zz Počet případů u daného poskytovatele ve vyjmenované bazi v hodnoceném období, kde i = 1 až n, kde n je počet vyjmenovaných bazí.
    4. účinné od 1. 1. 2014ÚHR2013i,zz Celková úhrada poskytovateli za vyjmenovanou bazi v roce 2013, kde i = 1 až n, kde n je počet vyjmenovaných bazí.
    5. účinné od 1. 1. 2014PP2013i,zz Počet případů u daného poskytovatele ve vyjmenované bazi v roce 2013 kde i = 1 až n, kde n je počet vyjmenovaných bazí.
    6. účinné od 1. 1. 2014min Funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší.

    účinné od 1. 1. 2014Celková poskytnutá výše úhrady za všechny vyjmenované baze poskytnutá zdravotní pojišťovnou všem poskytovatelům v souhrnu činí nejméně 85% úhrady vyjmenovaných bazí v roce 2013.

    účinné od 1. 1. 2014

    1. účinné od 1. 1. 2014kde
    2. účinné od 1. 1. 2014ÚHR2013i,zz Celková úhrada zdravotní pojišťovny všem poskytovatelům v součtu za vyjmenovanou bazi i v roce 2013, kde i = 1 až n, kde n je celkový počet vyjmenovaných bazí. Dolní index zz označuje poskytovatele dané zdravotní pojišťovny, zz = 1 až q, kde q je celkový počet poskytovatelů dané zdravotní pojišťovny.
    1. účinné od 1. 1. 20142.2 Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen „léčivý přípravek“) označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, se stanoví podle poskytovatelem vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného léčivého přípravku, maximálně však ve výši uvedené v bodech 2.2.1, 2.2.2 a 2.2.3:
    2. účinné od 1. 1. 20142.2.1 Pro onemocnění:
      1. účinné od 1. 1. 2014a) Fabryho choroba,
      2. účinné od 1. 1. 2014b) Gaucherova choroba,
      3. účinné od 1. 1. 2014c) Niemen-Pickova choroba,
      4. účinné od 1. 1. 2014d) Mukopolysacharidóza I,
      5. účinné od 1. 1. 2014e) Mukopolysacharidóza II,
      6. účinné od 1. 1. 2014f) Mukopolysacharidóza VI,
      7. účinné od 1. 1. 2014g) Pompeho choroba,
      8. účinné od 1. 1. 2014h) Hyperamonemie u dětí s dědičnou poruchou metabolismu urey a glutaminu a
      9. účinné od 1. 1. 2014i) Dědičná tyrozinemie typu I
      10. účinné od 1. 1. 2014se stanoví maximální úhrada na jednoho unikátního pojištěnce ve výši 100 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2013, během nichž byla léčba poskytována. Maximální úhrada na unikátního pojištěnce se vypočte takto:

        účinné od 1. 1. 2014

      1. účinné od 1. 1. 2014kde:
      2. účinné od 1. 1. 2014i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet výše uvedených onemocnění
      3. účinné od 1. 1. 2014Uhrmax je maximální úhrada v roce 2014 na jednoho unikátního pojištěnce pro onemocnění i
      4. účinné od 1. 1. 2014Uhri,2013 je celková úhrada v roce 2013 za léčbu onemocnění i
      5. účinné od 1. 1. 2014Mi,2013 je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění i poskytována každému jednotlivému pojištěnci s tímto onemocněním v roce 2013.
    1. účinné od 1. 1. 20142.2.2 Pro onemocnění:
      1. účinné od 1. 1. 2014a) revmatoidní artritis,
      2. účinné od 1. 1. 2014b) Bechtěrevova choroba,
      3. účinné od 1. 1. 2014c) psoriatrická artritis,
      4. účinné od 1. 1. 2014d) Crohnova choroba,
      5. účinné od 1. 1. 2014e) colitis ulcerosa,
      6. účinné od 1. 1. 2014f) psoriáza těžká,
      7. účinné od 1. 1. 2014g) roztroušená skleróza,
      8. účinné od 1. 1. 2014h) plicní arteriální hypertenze,
      9. účinné od 1. 1. 2014i) astma,
      10. účinné od 1. 1. 2014j) Parkinsonova choroba a
      11. účinné od 1. 1. 2014k) juvenilní artritida
      12. účinné od 1. 1. 2014se stanoví maximální úhrada ve výši 98 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2013, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2013. Maximální úhrada se vypočte takto:

      účinné od 1. 1. 2014

      1. účinné od 1. 1. 2014i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet výše uvedených onemocnění
      2. účinné od 1. 1. 2014Uhrmax je maximální úhrada v roce 2014
      3. účinné od 1. 1. 2014Uhri,2013 je celková úhrada v roce 2013 za léčbu onemocnění i
      4. účinné od 1. 1. 2014Mi,2013 je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění i poskytována každému jednotlivému pacientovi s tímto onemocněním v roce 2013
      5. účinné od 1. 1. 2014UOPi,2013 je počet unikátních pojištěnců léčených v roce 2013 na příslušné onemocnění uvedené v písmenech a) až k).
    1. účinné od 1. 1. 20142.2.3 Pro onemocnění neuvedená v bodech 2.2.1 a 2.2.2 se stanoví maximální úhrada ve výši 98 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2013, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 102 % počtu unikátních pojištěnců, kterým byl v roce 2013 léčivý přípravek na některé z onemocnění neuvedených v bodě 2.2.1 nebo v bodě 2.2.2 podán. Maximální úhrada se vypočte takto:

      účinné od 1. 1. 2014

      1. účinné od 1. 1. 2014i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet onemocnění spadajících do bodu 2.2.3
      2. účinné od 1. 1. 2014Uhrmax je maximální úhrada v roce 2014
      3. účinné od 1. 1. 2014Uhri,2013 je celková úhrada v roce 2013 za léčbu onemocnění i
      4. účinné od 1. 1. 2014Mi,2013 je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění i poskytována každému jednotlivému pacientovi s tímto onemocněním v roce 2013
      5. účinné od 1. 1. 2014UOPi,2013 je počet unikátních pojištěnců léčených v roce 2013 na příslušné onemocnění spadající do bodu 2.2.3.
    1. účinné od 1. 1. 20142.2.4 Úhrada za léčivé přípravky poskytnuté pojištěncům na léčbu v hodnoceném období nad celkový limit úhrady stanovený podle bodů 2.2.1 až 2.2.3 se uhradí po předchozí dohodě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem.
    2. účinné od 1. 1. 20142.2.5 Do celkového limitu úhrady stanoveného podle bodů 2.2.1 až 2.2.3 se započítávají i léčivé přípravky předepsané v referenčním období na recept v případě, že v hodnoceném období jsou tyto léčivé přípravky vykazovány jako zvlášť účtované léčivé přípravky a současně pokud v hodnoceném období dále splňují podmínky pro léčivé přípravky označené symbolem „S“ podle vyhlášky č. 376/2011 Sb.
    3. účinné od 1. 1. 20143. Úhrada formou případového paušálu
    4. účinné od 1. 1. 20143.1 Případy hospitalizací se při výpočtu CMdrgi,2012 rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí pravidel pro Klasifikaci a sestavování případů hospitalizací platných pro rok 2012 a případy hospitalizací při výpočtu CMdrg,2012 se rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí pravidel pro Klasifikaci a sestavování případů hospitalizací platných pro rok 2014.
    5. účinné od 1. 1. 20143.2 Léčivé přípravky vyjmuté z platby případovým paušálem a uvedené v příloze č. 14 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich jednotkové ceny v roce 2013.
    6. účinné od 1. 1. 20143.3 Vyžádanou extramurální péčí se rozumí péče, která souvisí s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal, a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem, který ji účtuje zdravotní pojišťovně.
    7. účinné od 1. 1. 20143.4 Úhrada formou případového paušálu zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce a stanoví se až do výše CELK PUdrg2014 podle výrazu (i), kdy individuální paušální úhrada (IPU) je poměrně snížena, nedojde-li k dosažení alespoň 97 % produkce referenčního období (CMdrg,2012) vážené koeficientem přechodu pojištěnců (Kpp), a od poměrně snížené individuální paušální úhrady je odečtena úhrada za vyžádanou extramurální péči (EM2014).

    účinné od 1. 1. 2014Individuální paušální úhrada (IPU) se vypočte podle výrazu (ii) jako referenční produkce (KS_CMp,2012) vážená koeficienty specializace zdravotních služeb podle výrazu (iii), násobená technickou základní sazbou (TZS) a koeficientem přechodu pojištěnců (Kpp). Takto vypočtená paušální úhrada neklesne pod 97 % úhrady referenčního období (PUdrg,2012) násobené koeficientem přechodu pojištěnců (Kpp) a zároveň nepřekročí 150 % úhrady referenčního roku (PUdrg,2013) násobené koeficientem přechodu pojištěnců (Kpp).

    účinné od 1. 1. 2014Objem produkce hodnoceného období (CMred) se stanoví podle výrazu (iv) tak, že do výše 105 % průměrné referenční produkce na případ násobené počtem případů v hodnoceném období (PPdrg,2014) je brána plná hodnota (CMdrg,2014) a nad tuto hranici je objem produkce poměrně snížen v závislosti na výši nedosažení potřebného počtu případů (PPdrg,2014).

    účinné od 1. 1. 2014Výpočet všech výše uvedených složek úhrady se provede takto:

    účinné od 1. 1. 2014(i)

    1. účinné od 1. 1. 2014kde:
    2. účinné od 1. 1. 2014IPU je individuální paušální úhrada vypočtená takto:

    účinné od 1. 1. 2014(ii) IPU= min { 1,5 * Kpp * PUdrg,2012; max { 0,97 * Kpp * PUdrg,2012; KS_CM p,2012 * TZS * Kpp - Úhr14 } },

    1. účinné od 1. 1. 2014kde:

    účinné od 1. 1. 2014(iii)

    1. účinné od 1. 1. 2014CMdrgi,2012 počet případů hospitalizací ukončených v referenčním období a zdravotní pojišťovnou uznaných, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce vynásobených indexy těchto skupin stanovenými právním předpisem upravujícím hodnoty bodu a výši úhrad pro rok 2012 (dále jen „indexy 2012“), kde i nabývá hodnot 1 až n a kde n je celkový počet skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce.
    2. účinné od 1. 1. 2014Ksp,i koeficient specializace jednotlivých skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce.
    3. účinné od 1. 1. 2014Kpp koeficient změny podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele na celkovém počtu pojištěnců čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele mezi 1. lednem 2014 a 1. lednem 2012, přičemž jednotliví pojištěnci jsou váženi jejich náklady na akutní lůžkovou péči v referenčním období; pokud došlo v referenčním období nebo v roce 2013 ke sloučení dvou či více zdravotních pojišťoven, jde o koeficient změny podílu počtu pojištěnců všech sloučených zdravotních pojišťoven. Tento koeficient se stanoví jako index změny počtu pojištěnců váženého náklady na akutní lůžkovou péči příslušné zdravotní pojišťovny v kraji poskytování hrazených služeb mezi 1. lednem 2012 a 1. lednem 2014, přičemž tyto koeficienty změny váženého počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven podle krajů České republiky jsou uvedeny v příloze č. 12 k této vyhlášce; koeficient je stanoven na hodnotu 1 v případě, kdy počet pojištěnců zdravotní pojišťovny v kraji k 1. 1. 2014 je nižší nebo roven 0,5 % celkového počtu pojištěnců v kraji.
    4. účinné od 1. 1. 2014PUdrg,2012 je celková výše úhrady za poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby poskytnuté během hospitalizací ukončených v referenčním období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce, včetně vypořádání regulačních omezení s výjimkou regulace na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, zvýšené o hodnotu vyžádané extramurální péče oceněné hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky a snížené o úhradu léčivých přípravků uvedených v příloze č. 14 k této vyhlášce.
    5. účinné od 1. 1. 2014Úhr14 je úhrada za léčivé přípravky uvedené v příloze č. 14 k této vyhlášce v referenčním období

    účinné od 1. 1. 2014TZS je technická základní sazba stanovená na 22 000 Kč.

    účinné od 1. 1. 2014EM2014 je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny v hodnoceném období, oceněná hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.

    1. účinné od 1. 1. 2014a kde:

    účinné od 1. 1. 2014(iv)

    1. účinné od 1. 1. 2014a kde:
    2. účinné od 1. 1. 2014CMdrg,2014 je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy 2014.
    3. účinné od 1. 1. 2014PPdrg,2014 počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených v hodnoceném období zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce.
    4. účinné od 1. 1. 2014CMdrg,2012 počet případů hospitalizací ukončených v referenčním období a zdravotní pojišťovnou uznaných, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce vynásobených indexy 2014.
    5. účinné od 1. 1. 2014PPdrg,2012 počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených v referenčním období zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce.
    6. účinné od 1. 1. 2014min funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší.
    7. účinné od 1. 1. 2014max funkce maximum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejvyšší.
    1. účinné od 1. 1. 20144. V případě hrazených služeb poskytnutých zahraničním pojištěncům a dále v případě, že poskytovatel poskytne v referenčním nebo hodnoceném období hrazené služby 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, hradí se tyto hrazené služby podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1 Kč.
    2. účinné od 1. 1. 20145. Ambulantní složka úhrady zahrnuje úhradu specializované ambulantní zdravotní péče, hrazených služeb v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru zubní lékařství, hrazených služeb ve vyjmenovaných odbornostech, zdravotnické dopravní služby, lékařské pohotovostní služby a hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v odbornostech 902, 903, 905, 911, 914, 919, 921, 925 a 927 (dále jen „ambulantní péče“) s výjimkou výkonů, kterými se vykazuje vyšetření pacienta při příjmu k hospitalizaci a při propuštění z hospitalizace.
    3. účinné od 1. 1. 20145.1. Pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazené kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce.
    4. účinné od 1. 1. 20145.2. Pro specializovanou ambulantní zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů a poskytovatele v odbornostech 903, 905, 919 a 927 podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 3 k této vyhlášce, přičemž regulační omezení uvedená v části B přílohy č. 3 k této vyhlášce se nepoužijí.
    5. účinné od 1. 1. 20145.3. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 4 k této vyhlášce.
    6. účinné od 1. 1. 20145.4. Pro hrazené služby poskytované ve vyjmenovaných odbornostech hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 5 k této vyhlášce.
    7. účinné od 1. 1. 20145.5. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 911, 914, 921 a 925 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 6 k této vyhlášce.
    8. účinné od 1. 1. 20145.6. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 902 a 917 podle seznamu výkonů hrazených podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 7 k této vyhlášce.
    9. účinné od 1. 1. 20145.7. Pro výkony poskytované poskytovateli zdravotnické dopravní služby hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 8 k této vyhlášce.
    10. účinné od 1. 1. 20145.8. Hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru zubní lékařství se hradí podle § 8.
    11. účinné od 1. 1. 20145.9. Hrazené služby poskytované v rámci lékařské pohotovostní služby se hradí podle § 14.
    12. účinné od 1. 1. 20145.10. Maximální úhrada za poskytovatelem vykázané hrazené služby podle bodů 5.1 až 5.9 se stanoví ve výši:
      1. účinné od 1. 1. 2014Úhr_ambmax = Úhr_amb2012 * 1,05 * Kpp
      2. účinné od 1. 1. 2014kde:
      3. účinné od 1. 1. 2014Úhr_ambmax je maximální možná celková úhrada poskytovateli za hrazené služby, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků uvedených v příloze č. 14 k této vyhlášce, poskytnuté v hodnoceném období podle odstavců 5.1 až 5.9
      4. účinné od 1. 1. 2014Úhr_amb2012 se vypočte jako součet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za hrazené služby poskytnuté v referenčním období podle odstavců 5.1 až 5.9 vynásobených hodnotami bodu platnými v hodnoceném období a úhrady za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v referenčním období s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků uvedených v příloze č. 14 k této vyhlášce.
      5. účinné od 1. 1. 2014Kpp je koeficient změny podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele na celkovém počtu pojištěnců čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele mezi 1. lednem 2014 a 1. lednem 2012, přičemž jednotliví pojištěnci jsou váženi jejich náklady na ambulantní péči v referenčním období; pokud došlo v referenčním období nebo v roce 2013 ke sloučení dvou či více zdravotních pojišťoven, jde o koeficient změny podílu počtu pojištěnců všech sloučených zdravotních pojišťoven. Tento koeficient se stanoví jako index změny počtu pojištěnců váženého náklady na ambulantní péči příslušné zdravotní pojišťovny v kraji poskytování hrazených služeb mezi 1. lednem 2012 a 1. lednem 2014, přičemž tyto koeficienty změny váženého počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven podle krajů České republiky jsou uvedeny v příloze č. 13 k této vyhlášce; koeficient je stanoven na hodnotu 1 v případě, kdy počet pojištěnců zdravotní pojišťovny v kraji k 1. 1. 2014 je nižší nebo roven 0,5 % celkového počtu pojištěnců v kraji.
    1. účinné od 1. 1. 20145.11.Pro nasmlouvaný výkon 09563 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč a pro nasmlouvaný výkon 88101 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč. Výkony uvedené ve větě první zdravotní pojišťovna nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 5.1 až 5.10.
    2. účinné od 1. 1. 20146. Změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb ve srovnání s referenčním obdobím se dohodnou ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou včetně souvisejících změn ve výpočtu úhrad.
    3. účinné od 1. 1. 20147. Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli vypočtená z údajů o poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hrazených službách poskytnutých v referenčním období při použití výše úhrady a regulačních omezení stanovených touto vyhláškou, včetně koeficientu přechodu pojištěnců KPP podle příloh č. 12 a 13 k této vyhlášce, a to ve výši jedné dvanáctiny. Do výše předběžné úhrady zdravotní pojišťovna zahrne změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb dohodnuté podle bodu 6, včetně změny počtu hospitalizací, počtu bodů a počtu unikátních pojištěnců. Předběžná úhrada za hodnocené období se finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období.
  1. účinné od 1. 1. 2014B) Hrazené služby podle § 4 odst. 2
    1. účinné od 1. 1. 20141. Paušální sazba za jeden den hospitalizace s výjimkou zvláštní lůžkové péče
      1. účinné od 1. 1. 2014a) Paušální sazba za jeden den hospitalizace se stanoví pro každou kategorii pacienta a typ ošetřovacího dne samostatně a zahrnuje hodnotu příslušného ošetřovacího dne včetně režie přiřazené k ošetřovacímu dni a kategorie pacienta podle seznamu výkonů, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 6 zákona, a zdravotní výkony, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření podle seznamu výkonů.
      2. účinné od 1. 1. 2014b) Výše paušální sazby za jeden den hospitalizace v hodnoceném období, s výjimkou paušální sazby za ošetřovací den 00026, 00027, 00028 a 00029 podle seznamu výkonů, se stanoví ve výši 105 % paušální sazby za jeden den hospitalizace náležející poskytovateli v referenčním období.
      3. účinné od 1. 1. 2014c) Výše paušální sazby za jeden den hospitalizace v hodnoceném období za ošetřovací den 00026 se stanoví ve výši 130 % paušální sazby za jeden den hospitalizace náležející poskytovateli v referenčním období a výše paušální sazby za jeden den hospitalizace v hodnoceném období za ošetřovací dny 00027, 00028 a 00029 se stanoví ve výši 115 % paušální sazby za jeden den hospitalizace náležející poskytovateli v referenčním období.
      4. účinné od 1. 1. 2014d) Změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb ve srovnání s referenčním obdobím se dohodnou ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou včetně souvisejících změn ve výpočtu úhrad.
    1. účinné od 1. 1. 20142. Úhrada ambulantní péče a zvláštní ambulantní péče s výjimkou úhrady takové péče poskytnuté poskytovatelem zvláštní lůžkové péče
      1. účinné od 1. 1. 2014a) Pro ambulantní péči hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu (HB) stanoví ve výši 0,95 Kč.
      2. účinné od 1. 1. 2014b) Pro zvláštní ambulantní péči poskytovanou podle § 22 písm. c) zákona hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví výsledná hodnota bodu (HBred). Výsledná hodnota bodu je součtem variabilní složky úhrady a fixní složky úhrady:
        1. účinné od 1. 1. 2014HBred = FS + VS
        2. účinné od 1. 1. 2014kde
        3. účinné od 1. 1. 2014HBred je výsledná hodnota bodu použitá v hodnoceném období pro ocenění poskytnutých zdravotních výkonů
        4. účinné od 1. 1. 2014FS je fixní složka úhrady podle písmene c)
        5. účinné od 1. 1. 2014VS je variabilní složka úhrady spočtená podle vzorce:

        účinné od 1. 1. 2014

        1. účinné od 1. 1. 2014kde:
        2. účinné od 1. 1. 2014HB hodnota bodu podle písmene c)
        3. účinné od 1. 1. 2014PBref celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v referenčním období
        4. účinné od 1. 1. 2014PBho celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v hodnoceném období
        5. účinné od 1. 1. 2014UOPref počet unikátních pojištěnců v referenčním období
        6. účinné od 1. 1. 2014UOPho počet unikátních pojištěnců v hodnoceném období, do kterého se nezahrnou unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze zdravotní výkon 09513
        7. účinné od 1. 1. 2014min funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší
      1. účinné od 1. 1. 2014c) Pro zvláštní ambulantní péči poskytovanou podle § 22 písm. c) zákona hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu (HB) ve výši 0,90 Kč a fixní složka úhrady (FS) ve výši 0,40 Kč.
      2. účinné od 1. 1. 2014d) Pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb pojištěncům, na které vykázal více bodů, než je jeho referenční průměr na jednoho unikátního pojištěnce, na jejichž základě došlo v hodnoceném období k překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce (PBref/UOPref), nezapočítá se pro účely výpočtu výsledné hodnoty bodu (HBred) počet bodů za tyto hrazené služby do celkového počtu bodů v hodnoceném období (PBho).
    1. účinné od 1. 1. 20143. Zvláštní lůžková péče

      účinné od 1. 1. 2014Pro zvláštní lůžkovou péči poskytovanou ve speciálních lůžkových zařízeních hospicového typu podle § 22a zákona hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč.

  1. účinné od 1. 1. 2014C) Regulační omezení
    1. účinné od 1. 1. 20141. Regulační omezení úhrady formou případového paušálu
    2. účinné od 1. 1. 20141.1. Regulační omezení uvedená v bodě 1.2 zdravotní pojišťovna uplatní pouze v těchto případech:
      1. účinné od 1. 1. 2014a) pokud zdravotní pojišťovna sdělila poskytovateli do 30. dubna 2014 hodnotu vyžádané extramurální péče v referenčním období oceněnou hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky v referenčním období a
      2. účinné od 1. 1. 2014b) pokud zdravotní pojišťovna oznámila poskytovateli nejpozději týden před započetím revize, jestli se bude jednat o revizi náhodného vzorku případů či o revizi vybraných jednotlivých případů.
    1. účinné od 1. 1. 20141.2. Pokud zdravotní pojišťovna zjistí při kontrole odchylky od pravidel ve vykazování a kódování podle Klasifikace, v jejichž důsledku došlo k nesprávnému zařazení případu do DRG skupiny s vyšší hodnotou relativní váhy u konkrétního poskytovatele, sníží poskytovatelem vykázaný a pojišťovnou uznaný CM takto:
      1. účinné od 1. 1. 2014a) při revizi jednotlivého případu sníží CM o:

        účinné od 1. 1. 2014

        1. účinné od 1. 1. 2014nebo
      1. účinné od 1. 1. 2014b) při revizi při které bylo prokázáno statisticky méně významné množství nesprávně zařazených případů v jedné DRG bazi sníží CM o:

        účinné od 1. 1. 2014

        1. účinné od 1. 1. 2014nebo
      1. účinné od 1. 1. 2014c) při revizi při které bylo prokázáno statisticky významné množství nesprávně zařazených případů v jedné DRG bazi sníží CM o:

        účinné od 1. 1. 2014

        1. účinné od 1. 1. 2014kde:
        2. účinné od 1. 1. 2014CM baze součet relativních vah příslušné DRG baze
        3. účinné od 1. 1. 2014DRG baze agregované skupiny ze skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace4). Jsou dány prvními 4 znaky z pětičíselného kódu DRG skupiny.
        4. účinné od 1. 1. 2014DRG skupina skupina ze skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace4)
        5. účinné od 1. 1. 2014Relativní váha index 2014
        6. účinné od 1. 1. 2014Statisticky významný počet případů příslušné DRG baze
          1. účinné od 1. 1. 2014více než 5 % případů ze statisticky významného náhodného vzorku, minimálně však 30 případů v rámci příslušné DRG baze u příslušného poskytovatele
        1. účinné od 1. 1. 2014Statisticky méně významný počet případů příslušné DRG baze
          1. účinné od 1. 1. 2014méně než 5 % případů ze statisticky významného náhodného vzorku, minimálně však 10 případů v rámci příslušné DRG baze u příslušného poskytovatele
        1. účinné od 1. 1. 2014CMpůvodní počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace4) zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce, vykázaných poskytovatelem před provedením kontroly zdravotní pojišťovnou
        2. účinné od 1. 1. 2014CMrevidovaný počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace4) zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce, poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných na základě kontroly
    1. účinné od 1. 1. 20142. Regulační omezení na předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky a na vyžádanou péči
    2. účinné od 1. 1. 20142.1 Regulační omezení za služby poskytnuté podle části A odstavce 5.2. se na poskytovatele aplikují souhrnně za všechny odbornosti.
    3. účinné od 1. 1. 20142.2 Regulační omezení uvedená v bodech 2.3 a 2.4 zdravotní pojišťovna uplatní pouze v případě, že sdělila poskytovateli do 30. dubna 2014 tyto hodnoty referenčního období, které vstupují do výpočtu regulačních omezení v hodnoceném období:

      účinné od 1. 1. 2014(i) Průměrná úhrada na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období;

      účinné od 1. 1. 2014(ii) Průměrná úhrada na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v referenčním období, vyjma vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem.

    1. účinné od 1. 1. 20142.3 Pokud poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období vyšší než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5 % z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu unikátních pojištěnců v hodnoceném období za každé započaté 0,5 % překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 40 % z překročení. Průměrná úhrada na jednoho unikátního pojištěnce v hodnoceném období a počet unikátních pojištěnců v hodnoceném období podle věty první se vypočte z celkového počtu unikátních pojištěnců, do kterého se nezahrnou unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze zdravotní výkon 09513. Do regulačního omezení se nezahrnují léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky schválené revizním lékařem.
    2. účinné od 1. 1. 20142.4 Pokud poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech, vyjma vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem, v hodnoceném období vyšší než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech, vyjma vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem, v referenčním období, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5 % z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu unikátních pojištěnců v hodnoceném období za každé započaté 0,5 % překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 40 % z překročení. Průměrná úhrada na jednoho unikátního pojištěnce v hodnoceném období a počet unikátních pojištěnců v hodnoceném období podle věty první se vypočte z celkového počtu unikátních pojištěnců, do kterého se nezahrnou unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze zdravotní výkon 09513. Do vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla a screeningu kolorektálního karcinomu prováděné poskytovatelem, který má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu. Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky podle věty první se výkony vyžádané péče v hodnoceném i referenčním období ocení podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2014 hodnotou bodu platnou v hodnoceném období.
    3. účinné od 1. 1. 20142.5 Regulační omezení podle bodů 2.3 a 2.4 se nepoužijí, pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodů 2.3 a 2.4.