| 1. | Údaje o poskytnuté podpoře | |
| 1.1. Název projektu |
| 1.2. Číslo smlouvy či jiného dokumentu | |
| 1.3. Právní základ (název právního aktu na základě kterého se veřejná podpora poskytuje): | |
| 1.4. Prostředky k financování veřejné podpory4 | |
| 1.5. Poskytovatel (příp. navrhovatel veřejné podpory): vláda /ministerstvo/regionální úroveň/ další5 | |
| 1.6. Ministerstvo nebo správní orgán odpovědný za poskytnutí veřejné podpory a její provedení: | |
| 2. | Údaje týkající se rozhodnutí Úřadu o povolení | |
| 2.1. Datum posledního vydání rozhodnutí Úřadu o povolení | |
| 2.2. Číslo jednací, pod kterým bylo toto rozhodnutí vydáno | |
| 3. | Příjemce | |
| 3.1. Právní forma příjemce | |
| 3.2. IČ | |
| 3.3. Obchodní jméno | |
| 3.4. Rodné číslo | |
| 3.5. Příjmení | |
| 3.6. Jméno | |
| 3.7. Titul před jménem | |
| 3.8. Titul za jménem | |
| 3.9. Okres | |
| 3.10. Obec | |
| 3.11. Část obce | |
| 3.12. Městská část | |
| 3.13. Číslo domovní (popisné, evidenční nebo náhradní) | |
| 3.14. Název ulice | |
| 3.15. Číslo orientační | |
| 3.16. PSČ | |
| 4. | Realizovaná výše veřejné podpory formou |
| 4.1 Dotace | 4.1.1. Částka přiznaná poskytovatelem(tis. Kč) | |
| 4.1.2. Částka spotřebovaná příjemcem(tis. Kč) | |
| 4.1.2.1. Položka rozpočtové skladby (pro dotace ze SR) | |
| 4.1.2.2. Paragraf rozpočtové skladby (pro dotace ze SR) | |
| 4.2. Zvýhodněné půjčky7 (tis.Kč) | |
| 4.2.1. Úroková míra, za kterou byly zvýhodněné půjčky poskytnuty (v %): | |
| 4.3. Objem záruk poskytnutých v daném roce (tis.Kč) | |
| 4.3.1. Objem záruk realizovaných v daném roce (tis.Kč) | |
| 4.4. Slevy na daních10 (tis.Kč) | |
| 4.5. Daňové a sociální zvýhodnění podle § 55a, § 65 zákona č. 337/1992 Sb., § 104ch zákona č. 582/1991 Sb. (tis. Kč) | |
| 4.6. Ostatní8 (tis. Kč) | |
| 4.7. Výše nákladů daného projektu (tis.Kč) | |
| 5. | Regionální členění |
| 5.1. Uveďte okres (NUTS4), pokud je regionální hledisko vzato v úvahu a je součástí kritérií pro poskytnutou podporu | |
| 6. | Sektorové členění |
| 6.1. Uhelné a ostatní hornictví | |
| 6.2. Ocelářský průmysl | |
| 6.3. Syntetická vlákna | |
| 6.4. Automobilový průmysl | |
| 6.5. Bydlení | |
| 6.6. Doprava | |
| 6.7. Komunální oblast | |
| 6.8. Služby obecného hospodářského zájmu | |
| 6.9. Kultura | |
| 6.10. Uveďte další členění realizované podpory podle činností příjemců dle odvětví9 | |
| 7. | Horizontální členění |
| 7.1. Veřejná podpora na vědu a výzkum | |
| 7.2. Životní prostředí | |
| 7.3. Malé a střední podniky | |
| 7.4. Obnovitelné zdroje a úspory energie | |
| 7.5. Záchrana a restrukturalizace podniků | |
| 7.6. Podpora zaměstnanosti a vzdělávání | |
| 7.7. Podpora exportu | |
| 7.8. Podpora investic | |
| 7.9. Uveďte další členění realizované podpory podle činností příjemců dle odvětví9 | |
| 8. | Jméno a příjmení odpovědného zaměstnance: | |
| Funkce: | |
| Datum: | |
| Podpis a razítko: | |