Platné znění

Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013

vyhlášené znění

  1. 6.9. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 911, 914, 921 a 925, podle seznamu výkonů, hrazené podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 6 k této vyhlášce.
  2. 6.10. Pokud součet úhrad vypočtených podle bodů 6.1 až 6.9 bude vyšší než 101 % úhrady za ambulantní péči poskytnutou v referenčním období (Uamb2011), potom se výsledná úhrada za ambulantní péči poskytnutou v hodnoceném období (UVamb2013) stanoví ve výši
    1. UVamb2013 = Uamb2011 x 1,01 x Kpp
  1. 6.11. Pokud součet úhrad vypočtených podle bodů 6.1 až 6.9 bude nižší než 94 % úhrady za ambulantní péči poskytnutou v referenčním období (Uamb2011), poskytovatelem vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný počet bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v hodnoceném období bude nejméně 98 % počtu bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v referenčním období vynásobených koeficientem KPp, a dále pokud poskytovatel v hodnoceném období ošetří nejméně 98 % unikátních pojištěnců, vynásobených koeficientem KPp, v porovnání s referenčním obdobím, potom se výsledná úhrada za ambulantní péči poskytnutou v hodnoceném období (UVamb2013) stanoví ve výši
    1. UVamb2013 = Uamb2011 x 0,94 x Kpp

    Pokud poskytovatelem vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný počet bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v hodnoceném období bude nižší než 98 % počtu bodů vynásobených indexem Kpp, za výkony ambulantní péče poskytnuté v referenčním období a zároveň pokud poskytovatel v hodnoceném období ošetří méně než 98 % unikátních pojištěnců vynásobených indexem Kpp, v porovnání s referenčním obdobím, potom se UVamb2013 sníží o stejný počet procentních bodů, o který nebylo dosaženo 100 % hodnoty stanovené ve větě první. Pro snížení uvedené ve větě druhé se použije vyšší z hodnot, o kterou nebylo dosaženo 100 % hodnoty stanovené ve větě první.

  1. 6.12. Pro nasmlouvaný výkon 09563, podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč a pro nasmlouvaný výkon 88101, podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč. Výkony uvedené ve větě první zdravotní pojišťovna nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 6.1 až 6.11.
  1. 7. Pokud dojde u poskytovatele ke změnám v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb v porovnání s referenčním obdobím a zdravotní pojišťovna tyto změny odsouhlasí, zohlední je ve smlouvě, včetně vyčíslení dopadů do úhrad.
  2. 8. V případě, že poskytovatel poskytne v referenčním nebo hodnoceném období hrazené služby 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, jedná se o hrazené služby podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 0,90 Kč.
  3. 9. Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli vypočtená z údajů o poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hrazených služeb v referenčním období při použití výše úhrady a regulačních omezení stanovených touto vyhláškou, a to ve výši jedné dvanáctiny. Při stanovení výše předběžné úhrady zdravotní pojišťovna zohlední změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb, včetně změny počtu hospitalizací, počtu bodů a počtu unikátních pojištěnců. Předběžná úhrada za hodnocené období se finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období.
  1. B) Hrazené služby podle podle § 4 odst. 2
    1. 1. Paušální sazba za jeden den hospitalizace s výjimkou zvláštní lůžkové péče
      1. a) Paušální sazba za jeden den hospitalizace se stanoví pro každou kategorii pacienta a typ ošetřovacího dne samostatně a zahrnuje hodnotu příslušného ošetřovacího dne včetně režie přiřazené k ošetřovacímu dni a kategorie pacienta podle seznamu výkonů, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 6 zákona, a zdravotní výkony, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření podle seznamu výkonů.
      2. b) Výše paušální sazby za jeden den hospitalizace v hodnoceném období se stanoví ve výši 100 % paušální sazby za jeden den hospitalizace náležející poskytovateli v referenčním období.
      3. c) Pokud dojde u poskytovatele ke změnám v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb v porovnání s referenčním obdobím a zdravotní pojišťovna tyto změny odsouhlasí, zohlední je v návrhu smlouvy, včetně vyčíslení dopadů do úhrad.
    1. 2. Úhrada ambulantní péče a zvláštní ambulantní péče s výjimkou úhrady takové péče poskytnuté poskytovatelem zvláštní lůžkové péče
      1. a) Pro ambulantní péči hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví ve výši 0,95 Kč.
      2. b) Pro zvláštní ambulantní péči poskytovanou podle § 22 písm. c) zákona, hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč do 100 % objemu vypočteného takto:
        1. kde:
          1. PBro celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za referenční období
          2. POPho počet unikátních pojištěnců ošetřených poskytovatelem v hodnoceném období
          3. POPro počet unikátních pojištěnců ošetřených poskytovatelem v dané odbornosti v referenčním období

        Hrazené služby poskytnuté poskytovatelem nad 100 % vypočteného objemu se hradí s hodnotou bodu ve výši 0,40 Kč. Finanční vypořádání se provede nejpozději do 120 dnů po dni skončení hodnoceného období.

    1. 3. Zvláštní lůžková péče

      Pro zvláštní lůžkovou péči poskytovanou ve speciálních lůžkových zařízeních hospicového typu podle § 22a zákona, hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč.

  1. C) Regulační omezení
    1. 1. Regulační omezení úhrady formou případového paušálu
      1. 1.1. Pokud zdravotní pojišťovna zjistí při kontrole odchylky od pravidel ve vykazování a kódování podle Klasifikace4), v jejichž důsledku došlo k nesprávnému zařazení případu do DRG skupiny s vyšší hodnotou relativní váhy u konkrétního poskytovatele, sníží CM v této výši:
        1. a) revize u jednoho případu:
          1. (CMpůvodní – CMrevidovaný) x 3
        1. b) revize u statisticky méně významného počtu případů příslušné DRG baze:
          1. ((CMpůvodní – CMrevidovaný) / (CMpůvodní)) x ∑ CM baze x 0,2
        1. c) revize u statisticky významného počtu případů příslušné DRG baze:
          1. ((CMpůvodní – CMrevidovaný) / (CMpůvodní)) x ∑ CM baze x 0,8
          2. kde:
            1. CM baze součet relativních vah příslušné DRG baze
            2. DRG baze agregované skupiny ze skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace4). Jsou dány prvními 4 znaky z pětičíselného kódu DRG skupiny.
            3. DRG skupina skupina ze skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace4)
            4. Relativní váha index 2013
            5. Statisticky významný počet případů příslušné DRG baze více než 5% případů, minimálně však 30 případů v rámci příslušné DRG baze u příslušného poskytovatele.
            6. Statisticky méně významný počet případů příslušné DRG baze méně než 5% případů, minimálně však 10 případů v rámci příslušné DRG baze u příslušného poskytovatele.
            7. CMpůvodní počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace4) zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v přílohách č. 9, 10, 11 a 12 k této vyhlášce, vykázaných poskytovatelem před provedením kontroly zdravotní pojišťovnou
            8. CMrevidovaný počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace4) zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v přílohách č. 9, 10, 11 a 12 k této vyhlášce, poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných na základě kontroly
    1. 2. Regulační omezení na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky
      1. a) Pokud celková úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané poskytovatelem pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny v hodnoceném období, s výjimkou léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, převýší 98 % úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období vynásobené koeficientem KPP, s výjimkou léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající nejvýše 40 % tohoto překročení. Snížení podle věty první zdravotní pojišťovna neuplatní, pokud poskytovatel doloží, že zvýšená celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky byla způsobena změnou výše nebo způsobu jejich úhrady, popřípadě v důsledku změn struktury ošetřených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny.
      2. b) V případě, že poskytovatel poskytl v hodnoceném období zdravotní péči 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna neuplatní regulaci uvedenou v písmenu a.

Příloha č. 2

k vyhlášce č. 475/2012 Sb.

Hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení podle § 5

  1. A) Kombinovaná kapitačně výkonová platba
    1. 1. Výše kapitační platby se vypočte podle počtu přepočtených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, násobeného základní kapitační sazbou stanovenou na jednoho registrovaného pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny na kalendářní měsíc. Základní kapitační sazba se stanoví ve výši:
      1. a) 50 Kč pro poskytovatele v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovatele v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, kteří poskytují hrazené služby v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, přičemž alespoň 1 den v týdnu mají ordinační hodiny prodlouženy do 18 hodin a umožňují pojištěncům objednat se alespoň 2 dny v týdnu na pevně stanovenou hodinu,
      2. b) 49 Kč pro poskytovatele v oboru všeobecné praktické lékařství, kteří poskytují zdravotní péči v rozsahu alespoň 25 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, přičemž alespoň 1 den v týdnu mají ordinační hodiny prodlouženy nejméně do 18 hodin. Pokud to místní podmínky vyžadují, mohou se zdravotní pojišťovna s poskytovatelem dohodnout na prodloužení ordinačních hodin odlišně,
      3. c) 47 Kč pro poskytovatele v oboru všeobecné praktické lékařství, kteří neposkytují hrazené služby v rozsahu uvedeném v písmenu a) nebo b),
      4. d) 49 Kč pro poskytovatele v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, kteří neposkytují hrazené služby v rozsahu uvedeném v písmenu a),
      5. e) V případě více samostatných pracovišť poskytovatele může být stanovena základní kapitační sazba pro každé pracoviště zvlášť podle podmínek stanovených v písmenech a) až d).
      6. f) Počet přepočtených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny se vypočte vynásobením počtu poskytovatelem registrovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v jednotlivých věkových skupinách podle bodu 7, násobených indexem podle bodu 7. Výše základní kapitační sazby, popřípadě celková výše úhrady, může být navýšena při splnění podmínek stanovených ve smlouvě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem.
    1. 2. Výkony podle seznamu výkonů zahrnuté do kapitační platby v odbornosti 001 podle seznamu výkonů:
      Příloha č. 2 Hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení podle § 5
      č. výkonuNázev
      01023CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM
      01024KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM
      01025KONZULTACE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE RODINNÝMI PŘÍSLUŠNÍKY PACIENTA
      01030ADMINISTRATIVNÍ ÚKONY PRAKTICKÉHO LÉKAŘE
      09215INJEKCE I. M., S. C, I. D.
      09216INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY
      09217INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET
      09219INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET
      09220KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE
      09233INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE
      09237OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 10 CM2
      09507PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM
      09511MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM
      09513TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM
      09523EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU
      09525ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU
      44239OŠETŘENÍ A PŘEVAZ BÉRCOVÉHO VŘEDU LÉKAŘEM (1 BÉREC)
      71511VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU
      71611VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU – JEDNODUCHÉ
    1. 3. Výkony podle seznamu výkonů zahrnuté do kapitační platby v odbornosti 002, podle seznamu výkonů:
      Příloha č. 2 Hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení podle § 5
      č. výkonuNázev
      01025KONZULTACE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE RODINNÝMI PŘÍSLUŠNÍKY PACIENTA
      01030ADMINISTRATIVNÍ ÚKONY PRAKTICKÉHO LÉKAŘE
      02023CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PRO DĚTI A DOROST - DÍTĚ DO 6 LET
      02024KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PRO DĚTI A DOROST - DÍTĚ DO 6 LET
      02033CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PRO DĚTI A DOROST - DÍTĚ NAD 6 LET
      02034KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PRO DĚTI A DOROST - DÍTĚ NAD 6 LET
      06111KOMPLEX - VYŠETŘENÍ STAVU PACIENTA SESTROU VE VLASTNÍM SOCIÁLNÍM PROSTŘEDÍ
      06119KOMPLEX - ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU
      06121KOMPLEX - LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ
      06123KOMPLEX - EDUKACE, REEDUKACE, OŠETŘOVATELSKÁ REHABILITACE
      06125KOMPLEX - KLYSMA, VÝPLACHY, CÉVKOVÁNÍ, LAVÁŽE, OŠETŘENÍ PERMANENTNÍCH KATETRŮ
      06127KOMPLEX - APLIKACE INHALAČNÍ A LÉČEBNÉ TERAPIE P. O., S. C, I. M., I. V., UV, EVENT. DALŠÍ APLIKACE
      06129NÁCVIK A ZAUČOVÁNÍ APLIKACE INZULÍNU
      09215INJEKCE I. M., S. C, I. D.
      09216INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY
      09217INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET
      09219INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET
      09220KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE
      09221INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET
      09233INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE
      09235ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE
      09237OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 10 CM2
      09253UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY
      09507PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM
      09511MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM
      09513TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM
      09523EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU
      09525ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU
      71511VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU
      71611VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU – JEDNODUCHÉ
    1. 4. Pro zdravotní výkony nezahrnuté do kapitační platby a zdravotní výkony za neregistrované pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny a za zahraniční pojištěnce, poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané, hrazené podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 1,08 Kč.
    2. 5. Pro výkony 01021, 01022, 02021, 02022 a výkony očkování 02125 a 02130 se stanoví hodnota bodu ve výši 1,10 Kč. Hodnota bodu výkonů pravidelného očkování 02100 a 02105 se stanoví ve výši 1,10.
    3. 6. Pro výkony dopravy v návštěvní službě, hrazené podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč.
    4. 7. Věkové skupiny a indexy, které vyjadřují poměr nákladů na pojištěnce v dané věkové skupině vůči nákladům na pojištěnce ve věkové skupině 15 až 19 let:
      Příloha č. 2 Hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení podle § 5
      Věková skupinaIndex
      0 – 4 roky3,91
      5 – 9 let1,70
      10 – 14 let1,35
      15 – 19 let1,00
      20 – 24 let0,90
      25 – 29 let0,95
      30 – 34 let1,00
      35 – 39 let1,05
      40 – 44 let1,05
      45 – 49 let1,10
      50 – 54 let1,35
      55 – 59 let1,45
      60 – 64 let1,50
      65 – 69 let1,70
      70 – 74 let2,00
      75 – 79 let2,40
      80 – 84 let2,90
      85 a více let3,40
  1. B) Kombinovaná kapitačně výkonová platba s dorovnáním kapitace
    1. 1. Výše kapitační platby s dorovnáním kapitace se stanoví podle části A) bodu 1. Dorovnání kapitace se poskytuje v případech, kdy poskytovatel v oboru všeobecné praktické lékařství nebo poskytovatel v oboru praktické lékařství pro děti a dorost má, s ohledem na geografické podmínky, menší počet přepočtených registrovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny než je 70 % celostátního průměrného počtu takových pojištěnců a poskytování takových hrazených služeb je nezbytné ke splnění povinností zdravotní pojišťovny podle § 46 odst. 1 zákona; celostátní průměrný počet se stanoví vždy pro daný kalendářní rok podle údajů Centrálního registru pojištěnců.
    2. 2. Dorovnání kapitace lze poskytnout až do výše 90 % kapitační platby vypočtené na celostátní průměrný počet přepočtených registrovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny. Na dorovnání se podílí zdravotní pojišťovna, se kterou má poskytovatel uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb, podílem, který odpovídá procentu jejích pojištěnců z přepočtených pojištěnců registrovaných tímto poskytovatelem.
    3. 3. Pro úhradu výkonů podle seznamu výkonů se body 4 až 6 části A) použijí obdobně.
  1. C) Hrazené služby hrazené podle seznamu výkonů

    Pro hrazené služby hrazené podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 0,95 Kč; pro výkony dopravy v návštěvní službě se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč.

  1. D) Regulační omezení
    1. 1. Regulace na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a na vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech s výjimkou zdravotních výkonů mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla, screeningu kolorektálního karcinomu prováděných poskytovatelem, který má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenou smlouvu a odbornosti 902:
      1. 1.1. Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané poskytovatelem, vztažená na jednoho přepočteného pojištěnce, převýší 120 % celostátní průměrné úhrady za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, je zdravotní pojišťovna oprávněna uplatnit regulační srážku do výše 25 % z překročení. Do průměrné úhrady na jednoho přepočteného pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona, a které zdravotní pojišťovna uhradila. Zdravotní pojišťovna zohlední případy, kdy poskytovatel prokáže, že zvýšená průměrná úhrada za poskytovatelem předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky vztažená na jednoho přepočteného pojištěnce byla způsobena změnou výše nebo způsobu jejich úhrady, popřípadě v důsledku změn struktury ošetřených pojištěnců.
      2. 1.2. Pokud průměrná úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech a odbornosti 902, podle seznamu výkonů, vztažená na jednoho přepočteného pojištěnce převýší 120 % celostátní průměrné úhrady za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech a odbornosti 902, podle seznamu výkonů, je zdravotní pojišťovna oprávněna uplatnit regulační srážku do výše 25 % z tohoto překročení.
    1. 2. Regulační omezení podle bodu 1.1 a 1.2 se nepoužijí, pokud poskytovatel odůvodní poskytnuté hrazené služby, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodu 1.1, popřípadě 1.2.
    2. 3. Regulační omezení podle bodu 1.1 a 1.2 se dále nepoužijí, pokud poskytovatel v roce 2012 nebo 2013 registroval 50 a méně pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny nebo poskytl hrazené služby 50 a méně neregistrovaným pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny nebo jedná-li se o hrazené služby poskytnuté zahraničním pojištěncům.
    3. 4. Regulační omezení podle bodu 1.1 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost v roce 2013, sledovaná za každou odbornost zvlášť, nepřevýší předpokládanou výši úhrad na příslušný druh hrazených služeb na rok 2013, vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.
    4. 5. Regulační omezení podle bodu 1.2 se nepoužijí, pokud celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech a odbornosti 902 v roce 2011 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh hrazených služeb na rok 2013, vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.
    5. 6. Zdravotní pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodů 1.1 a 1.2 maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou poskytovateli za kapitační platbu a zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za rok 2013.
    6. 7. Pokud poskytovatel poskytuje hrazené služby ve více odbornostech, regulační omezení podle bodu 1.1 a 1.2 zdravotní pojišťovna vypočte, popřípadě uplatní, za každou odbornost zvlášť, pokud se zdravotní pojišťovna s poskytovatelem nedohodnou jinak.

Příloha č. 3

k vyhlášce č. 475/2012 Sb.

Hodnota bodu, výše úhrad a regulační omezení podle § 6

  1. A) Hodnota bodu a výše úhrad
    1. 1. Výše úhrady se stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s hodnotou bodu ve výši
      1. a) 1,08 Kč pro poskytovatele poskytující hrazené služby v odbornostech 305, 306, 308 a 309 podle seznamu výkonů, vykazující výkony odbornosti 910 - psychoterapie podle seznamu výkonů společně s ošetřovacím dnem denního stacionáře podle seznamu výkonů a pro poskytovatele poskytující hrazené služby v odbornosti 901 - klinická psychologie podle seznamu výkonů,
      2. b) 0,90 Kč pro poskytovatele poskytující hemodialyzační péči, s výjimkou nasmlouvaných výkonů 18530 a 18550, podle seznamu výkonů, pro které se stanoví hodnota bodu ve výši 0,75 Kč.
      3. c) 1 Kč pro poskytovatele poskytující hrazené služby v odbornosti 927 - ortoptista podle seznamu výkonů, pro poskytovatele poskytující hrazené služby v odbornosti 903 - klinická logopedie podle seznamu výkonů a pro poskytovatele poskytující hrazené služby v odbornosti 905 - zrakový terapeut podle seznamu výkonů,
      4. d) 0,68 Kč pro výkony 43311, 43313, 43315, 43613, 43617, 43627, 43629, 43633 podle seznamu výkonů poskytovateli hrazených služeb v odbornosti 403 - radiační onkologie podle seznamu výkonů,
      5. e) 0,68 Kč pro výkony 75347, 75348 a 75427 podle seznamu výkonů poskytovateli hrazených služeb v odbornosti 705 - oftalmologie podle seznamu výkonů,
      6. f) 1,03 Kč pro screeningové výkony 15101 a 15105 podle seznamu výkonů poskytovateli hrazených služeb v odbornosti 105 - gastroenterologie podle seznamu výkonů a 1 Kč pro poskytovatele poskytujícího novorozenecký screening,
      7. g) 1,02 Kč pro poskytovatele hrazených služeb poskytující specializovanou ambulantní zdravotní péči výše neuvedenou, do objemu vypočteného pro jednotlivé odbornosti podle seznamu výkonů takto:
        1. kde:
          1. PBro celkový počet těch poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů, které nebyly za referenční období uhrazeny ve snížené hodnotě bodu
          2. POPho počet unikátních pojištěnců ošetřených poskytovatelem v dané odbornosti v hodnoceném období
          3. POPro počet unikátních pojištěnců ošetřených poskytovatelem v dané odbornosti v odbornosti v referenčním období

        Zdravotní péče poskytnutá poskytovatelem nad vypočtený objem v dané odbornosti, vyjádřená počtem bodů za výkony poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za referenční období, se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 0,30 Kč.

    1. 2. U poskytovatele, který v referenčním období neexistoval, popřípadě který neposkytoval péči v dané odbornosti, může zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu objemu použít průměrné počty bodů na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti za referenční období srovnatelných poskytovatelů.
    2. 3. U poskytovatele, kde oproti referenčnímu období dojde vlivem změny nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb v některé odbornosti k nárůstu průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce, se objem počtu bodů podle bodu 1 písm. g) navýší o počet bodů, který odpovídá poskytovatelem vykázaným a zdravotní pojišťovnou uznaným nově nasmlouvaným zdravotním výkonům.
    3. 4. Snížená hodnota bodu v dané odbornosti podle bodu 1 písm. g) se nepoužije:
      1. a) v případě poskytovatele, který v referenčním nebo hodnoceném období v rámci jedné odbornosti ošetřil 100 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané kapacitě poskytovaných hrazených služeb nejméně 30 ordinačních hodin týdně. V případě nasmlouvané kapacity poskytovaných hrazených služeb menší než 30 ordinačních hodin týdně se limit 100 ošetřených unikátních pojištěnců přepočítává koeficientem n/30, kde n se rovná kapacitě nasmlouvaných hrazených služeb pro danou odbornost.
      2. b) v případě hrazených služeb poskytované zahraničním pojištěncům.

      V případech uvedených v písmenu a) se všechny výkony hradí s hodnotou bodu 1,02 Kč.

    1. 5. Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli ve výši jedné dvanáctiny objemu úhrady za odpovídající referenční období nebo ve výši hodnoty poskytovatelem vykázaných a uznaných hrazených služeb za příslušný měsíc. Zvolenou formu předběžných úhrad zdravotní pojišťovna zachová po celé hodnocené období, pokud poskytovatel během hodnoceného období nepožádá o snížení výše předběžných úhrad. Předběžné úhrady za hodnocené období se finančně vypořádají v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 120 dnů po dni skončení hodnoceného období.
  1. B) Regulační omezení
    1. 1. Pokud poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky, a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období vyšší než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky, a zvlášť účtovaný materiál v referenčním období, zdravotní pojišťovna může poskytovateli po skončení roku 2013 snížit úhradu o 40 % částky, o níž celková úhrada za uvedené zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to způsoby obsaženými ve smlouvě poskytovatele a zdravotní pojišťovny.
    2. 2. Pokud poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období vyšší než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období, zdravotní pojišťovna může poskytovateli po skončení hodnoceného období snížit úhradu o 50 % částky, o níž celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to způsoby obsaženými ve smlouvě poskytovatele a zdravotní pojišťovny. Do průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona.
    3. 3. Pokud poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období vyšší než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období, zdravotní pojišťovna může poskytovateli po skončení hodnoceného období snížit úhradu o 40 % částky, o níž celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to způsoby obsaženými ve smlouvě poskytovatele a zdravotní pojišťovny. Do vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla a screeningu kolorektálního karcinomu prováděné poskytovatelem, který má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu. Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky podle věty první se výkony vyžádané péče v hodnoceném i referenčním období ocení podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2013 hodnotou bodu platnou v hodnoceném období.
    4. 4. Regulační omezení podle bodů 1 až 3 se nepoužijí, pokud poskytovatel odůvodní poskytnuté hrazené služby, na jejímž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodů 1, 2, popřípadě 3.
    5. 5. Regulační omezení podle bodu 1 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál u poskytovatele specializované ambulantní péče v hodnoceném období nepřevýší u příslušné zdravotní pojišťovny 100 % úhrad na tento druh hrazených služeb v referenčním období.
    6. 6. Regulační omezení podle bodu 2 se nepoužijí, pokud celková úhrada za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané u poskytovatele specializované ambulantní péče v hodnoceném období nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh hrazených služeb na rok 2013, vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.
    7. 7. U poskytovatele, kde oproti referenčnímu období došlo ke změně nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb zdravotní pojišťovna po dohodě s poskytovatelem hodnoty průměrných úhrad v referenčním období pro tyto účely úměrně upraví; ke změně rozsahu dojde zejména v případě změny počtu nositelů výkonů oprávněných předepisovat léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a vyžadovat péči ve vyjmenovaných odbornostech.
    8. 8. U poskytovatele, který v referenčním období nebo v jeho části neexistoval, nebo neměl uzavřenu smlouvu se zdravotní pojišťovnou, může zdravotní pojišťovna použít pro účely uplatnění regulačních omezení podle bodů 1 až 3 referenční hodnoty srovnatelných poskytovatelů.
    9. 9. Pokud poskytovatel ošetřil v referenčním nebo hodnoceném období v dané odbornosti 50 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané kapacitě poskytovaných hrazených služeb nejméně 30 ordinačních hodin týdně, zdravotní pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 1 až 3. V případě nasmlouvané kapacity poskytovaných hrazených služeb menší než 30 ordinačních hodin týdně se limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců přepočítává koeficientem n/30, kde n se rovná kapacitě nasmlouvaných hrazených služeb pro danou odbornost.
    10. 10. Regulační omezení podle bodu 3 se nepoužijí, pokud celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh hrazených služeb na rok 2013, vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.
    11. 11. Zdravotní pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodů 1 až 3 maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou poskytovateli za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za hodnocené období.
    12. 12. Pokud poskytovatel předepíše zdravotnický prostředek nad 15 000 Kč schválený revizním lékařem zdravotní pojišťovny, nebude tato částka zahrnuta do výpočtu regulačních omezení podle bodu 2.
    13. 13. Pokud poskytovatel poskytuje hrazené služby ve více odbornostech, regulační omezení podle bodu 1 až 3 zdravotní pojišťovna vypočte, popřípadě uplatní za každou odbornost zvlášť, pokud se zdravotní pojišťovna s poskytovatelem nedohodnou jinak.

Příloha č. 4

k vyhlášce č. 475/2012 Sb.

Hodnota bodu, výše úhrad a regulační omezení podle § 7

  1. A) Hodnota bodu a výše úhrad
    1. 1. Výše úhrady se stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s hodnotou bodu ve výši 1,06 Kč.
    2. 2. Celková výše úhrady poskytovateli
      1. a) poskytujícímu hrazené služby v odbornosti 603 nebo 604 nepřekročí částku, která se vypočte takto:
        1. POPzpo x PUROo x 0,98
        2. kde:
          1. POPzpo počet unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti poskytovatelem v hodnoceném období.
          2. PUROo průměrná úhrada za zdravotní výkony, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků, na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v referenčním období.
      1. b) poskytujícímu hrazené služby současně v odbornosti 603 a v odbornosti 604 nepřekročí částku rovnající se součtu částek za jednotlivé odbornosti, kde se částka za jednotlivou odbornost vypočte takto:
        1. POPzpo x PUROo
        2. kde:
          1. POPzpo počet unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti poskytovatelem v hodnoceném období
          2. PUROo se vypočte takto:
        1. PUROo = (PPBROo x RDHB + PUZUMROo + PUZULPROo) x 0,98
        2. kde:
          1. PPBROo průměrný počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem,
          2. RDHB reálně dosažená hodnota bodu pro hrazené služby poskytnuté poskytovatelem v odbornosti 603 a 604 podle seznamu výkonů u zdravotní pojišťovny v referenčním období, která se stanoví jako podíl celkové úhrady poskytnuté poskytovatelem zdravotní pojišťovnou za hrazené služby poskytnuté poskytovatelem v odbornosti 603 a 604 podle seznamu výkonů snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za referenční období a celkového počtu bodů za hrazené služby poskytnuté poskytovatelem v odbornosti 603 a 604 vykázané za referenční období a zdravotní pojišťovnou uznaných
          3. PUZUMROo průměrná úhrada za zvlášť účtovaný materiál na jednoho unikátního pojištěnce v dané odbornosti u poskytovatele v referenčním období
          4. PUZULPROo průměrná úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky na jednoho unikátního pojištěnce v dané odbornosti u poskytovatele v referenčním období