Nález Ústavního soudu ze dne 13. prosince 2016 sp. zn. Pl. ÚS 19/16 ve věci návrhu na zrušení části § 4 odst. 2 a části přílohy č. 1 části B bodu 2 písm. b) vyhlášky č. 273/2015 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2016
II. A) Regulace úhrad zdravotních služeb poskytovaných pobytovým zařízením sociálních služeb v systému veřejného zdravotního pojištěníII. A)
5. Navrhovatelé předně ve svém návrhu poukazují na skutečnost, že současně s vytvořením podmínek pro poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče pobytovými zařízeními sociálních služeb (předvídané zejména v ustanovení § 36zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění zákona č. 206/2009 Sb.) musel být též zvolen způsob úhrady této péče z veřejného zdravotního pojištění. Pro tento případ byl zvolen tzv. výkonový způsob úhrady, tj. úhrada za zdravotní výkony podle seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, upravený vyhláškou č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen „vyhláška č. 134/1998 Sb.“). S účinností od 1. 1. 2007 (na základě vyhlášky č. 620/2006 Sb.) sem byla přiřazena nová odbornost „913 - všeobecná sestra v sociálních službách“ a byly upraveny příslušné výkony této odbornosti, přičemž všeobecnou sestrou v sociálních službách se rozumí „všeobecná sestra poskytující zdravotní péči pojištěncům v pobytových zařízeních sociálních služeb, přičemž poskytnutá zdravotní péče se vykazuje na základě ordinace ošetřujícího lékaře příslušnými výkony odbornosti 913“.
6. V rámci úhrady ošetřovatelské a rehabilitační péče z veřejného zdravotního pojištění, která byla poskytnuta klientům pobytových zařízení sociálních služeb, vystupují tři subjekty: zdravotní pojišťovna, ošetřující lékař a pobytové zařízení sociálních služeb. Ošetřující lékař je poskytovatelem zdravotních služeb, který disponuje vlastním oprávněním pro poskytování zdravotních služeb a má se zdravotní pojišťovnou uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě zdravotních služeb (dle ustanovení § 17 zákona o veřejném zdravotním pojištění). Ve své podstatě se jedná o libovolného registrujícího lékaře, jehož vztah k pobytovému zařízení sociálních služeb je definován pouze tím, že někteří jeho pacienti jsou zároveň klienty daného sociálního zařízení. O tyto své pacienty pak ošetřující lékař pečuje mj. tak, že na základě sestaveného ošetřovatelského plánu objednává provedení konkrétních zdravotních výkonů u pobytového zařízení sociálních služeb, které tyto výkony provede vlastními zaměstnanci s příslušnou odbornou způsobilostí. Má-li pobytové zařízení sociálních služeb uzavřenu tzv. zvláštní smlouvu (ve smyslu ustanovení § 17a zákona o veřejném zdravotním pojištění), je následně oprávněno poskytnutou zdravotní péči zdravotní pojišťovně vykázat (konkrétní postup stanoví metodika pro pořizování a předávání dokladů, kterou vyhotovují zdravotní pojišťovny). Jinými slovy, „pobytové zařízení sociálních služeb má nárok na úhradu poskytnuté péče pouze v rozsahu objednávky ošetřujícího lékaře, který poskytnutí této péče vyhodnotil jako potřebné, přičemž se jedná o samostatného poskytovatele zdravotních služeb stojícího mimo smluvní vztah zdravotní pojišťovny a pobytového zařízení sociálních služeb“.
7. V případě tzv. výkonového způsobu úhrady je dále nutno určit, kdo je oprávněn stanovit hodnotu bodu, neboť jinak by nebylo možno převést objem poskytnuté zdravotní péče na finanční plnění. Dle navrhovatelů je pro posouzení tohoto návrhu zcela zásadní otázkou, zda je Ministerstvo zdravotnictví oprávněno úhradovou vyhláškou stanovit hodnotu bodu i pro úhradu zdravotních služeb poskytnutých pobytovými zařízeními sociálních služeb. Podle ustanovení § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění je Ministerstvo zdravotnictví zmocněno stanovit hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb i regulační omezení pro „smluvní poskytovatele“, kteří jsou legitimováni k účasti v dohodovacím řízení. K účasti v dohodovacím řízení jsou však oprávněny pouze fyzické a právnické osoby, které mají oprávnění k poskytování zdravotních služeb dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů, (dále též jen „zákon o zdravotních službách“) a současně mají uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb dle ustanovení § 17 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Dle názoru navrhovatelů nicméně historickým a gramatickým výkladem ustanovení § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění nelze dospět k závěru, že „smluvními poskytovateli“ jsou rovněž pobytová zařízení sociálních služeb, byť poskytují zdravotní služby a jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou. Tyto smlouvy ovšem nejsou smlouvami o poskytování a úhradě hrazených služeb ve smyslu ustanovení § 17, nýbrž tzv. zvláštními smlouvami se specifickým účelem (zajištění věcného plnění při poskytování ošetřovatelské péče), které jsou uzavírány podle ustanovení § 17a zákona o veřejném zdravotním pojištění. Uvedené konstatování dle navrhovatelů potvrzuje i skutečnost, že po celou dobu účinnosti zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen „zákon o sociálních službách“) nebyla odbornost 913, resp. ošetřovatelská péče poskytovaná pojištěncům umístěným v zařízeních pobytových sociálních služeb, nikdy předmětem regulace úhradové vyhlášky. K úpravě odbornosti 913 došlo poprvé až v předmětné úhradové vyhlášce pro rok 2016, což je ovšem dle navrhovatelů zjevným excesem Ministerstva zdravotnictví a překročením zákonného zmocnění k jejímu vydání.
8. Navrhovatelé ovšem současně zdůrazňují, že vyloučení aplikace úhradové vyhlášky na pobytová zařízení sociálních služeb neznamená absenci jakékoliv cenové regulace jimi poskytnutých služeb. Zmocnění Ministerstva zdravotnictví k regulaci úhrad hrazených služeb totiž není jediným zmocněním k cenové normotvorbě, neboť Ministerstvo zdravotnictví je k regulaci cen poskytovaných zdravotních služeb zmocněno též zákonem č. 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů, ve spojení se zákonem č. 265/1991 Sb., o působnosti orgánů České republiky v oblasti cen, ve znění pozdějších předpisů. S odkazem na uvedené zákony pak byl ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví, ostatně jako každý rok, zveřejněn cenový předpis Ministerstva zdravotnictví 1/2016/DZP ze dne 1. 12. 2015 o regulaci cen poskytovaných zdravotních služeb, stanovení maximálních cen zdravotních služeb poskytovaných zubními lékaři hrazených z veřejného zdravotního pojištění a specifických zdravotních výkonů (dále jen „Cenový předpis“). Jinými slovy, za situace, kdy jsou poskytovatelé sociálních služeb vyloučeni z účasti na dohodovacím řízení předcházejícím přijetí úhradové vyhlášky ve smyslu ustanovení § 17 zákona o veřejném zdravotním pojištění, pak je právě Cenový předpis regulativem jimi poskytnutých zdravotních služeb.
9. Navrhovatelé ve svém návrhu zevrubně rekapitulují i samotný průběh procesu přijímání úhradové vyhlášky, přičemž upozorňují na dvě významné a sporné skutečnosti (svá tvrzení dokládají i přílohami k návrhu). Tou první je, že dohodovacího řízení předvídaného v ustanovení § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění se nezúčastnil (a s ohledem na znění citovaného ustanovení ani nemohl zúčastnit) zástupce poskytovatelů sociálních služeb (reprezentovaný Asociací poskytovatelů sociálních služeb České republiky). Z ustanovení § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění vyplývá, že Ministerstvo zdravotnictví je oprávněno, po proběhnuvším dohodovacím řízení, vydat vyhlášku stanovící hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulační omezení. Dohodovací řízení je obligatorním krokem před vydáním příslušné vyhlášky, neboť úkolem Ministerstva zdravotnictví je posouzení, zda výsledek dohodovacího řízení je, či není v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, případně jednat, pokud v zákonem stanovené době nedojde mezi zúčastněnými stranami k dohodě. Tím je současně vymezen předmět vyhlášky, který může upravovat pouze úhrady hrazených služeb těch poskytovatelů, kteří jsou legitimováni účastnit se dohodovacího řízení, a tím pádem předkládat své návrhy, diskutovat o nich či přistupovat na kompromisní řešení. V opačném případě by byl zcela popřen smysl a význam dohodovacího řízení, kterým je vytvoření prostoru pro nalezení shody zúčastněných subjektů na ceně hrazených služeb a podmínek jejich úhrad. Pokud je vyloučena účast některého z poskytovatelů hrazených služeb na dohodovacím řízení, pak ani Ministerstvo zdravotnictví nemůže plnit svou základní povinnost, kterou je posouzení výsledků dohodovacího řízení s právními předpisy nebo veřejným zájmem.
10. Druhou navrhovateli zdůrazněnou skutečností je, že Ministerstvo zdravotnictví poté, co byl návrh úhradové vyhlášky v souladu s legislativními pravidly vlády předložen k projednání pracovní komisi Legislativní rady vlády pro veřejné právo II, v rozporu s čl. 16 legislativních pravidel vlády nerespektovalo stanovisko pracovní komise ze dne 12. 10. 2015. V něm pracovní komise reagovala na původní návrh úhradové vyhlášky Ministerstva zdravotnictví, do jejíhož ustanovení § 1, a tedy pod předmět regulace byla zahrnuta i odbornost „913 - pobytová zařízení sociálních služeb - odbornost 913 - všeobecná sestra v sociálních službách“. Vůči tomuto postupu vznesla pracovní komise připomínku, v níž upozorňovala na skutečnost, že „návrh vyhlášky je v určitém rozporu se zákonným zmocněním, představovaným § 17 odst. 5zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, kdy vydání takové vyhlášky předchází dohodovací řízení poskytovatelů zdravotních služeb podle zákona o zdravotních službách. Pobytová zařízení sociálních služeb - odbornost 913 - všeobecná sestra v sociálních službách - nejsou poskytovateli zdravotních služeb, ale poskytovateli sociálních služeb, byť zabezpečují v určitém rozsahu i služby zdravotní. Proto tato odbornost nemůže být navrhovanou vyhláškou upravena - její poskytovatelé, reprezentovaní Asociací poskytovatelů sociálních služeb se neúčastnili a ani nemohli účastnit dohodovacího řízení, požadovaného zákonem č. 48/1997 Sb. jako obligatorní krok před vydáním vyhlášky, neboť nejde o reprezentanty poskytovatelů zdravotních služeb. Ošetřovatelská péče, kterou poskytují všeobecné sestry v zařízeních poskytovatelů sociálních služeb, má být hrazena na základě zvláštní smlouvy mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou uzavřené podle § 17azákona č. 48/1997 Sb., a nikoliv podle smlouvy mezi poskytovatelem zdravotních služeb a zdravotní pojišťovnou uzavřenou podle § 17 odst. 5zákona č. 48/1997 Sb.“. Z těchto důvodů pracovní komise požadovala „vypustit slovo ,913‘ z ustanovení § 1 písm. g), z § 10 a dalších ustanovení návrhu úhradové vyhlášky“.
11. Dle navrhovatelů ovšem Ministerstvo zdravotnictví na tuto připomínku reagovalo tak, že sice slovo „913“ z návrhu úhradové vyhlášky vypustilo, zároveň však upravilo znění ustanovení § 4 odst. 2úhradové vyhlášky, dle kterého se v příloze č. 1 stanoví hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení pro hrazené služby poskytované mj. poskytovateli zvláštní ambulantní péče ve smyslu ustanovení § 22 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění, což je ošetřovatelská péče poskytovaná pobytovými zařízeními sociálních služeb v odbornosti 913. Tímto svým postupem dle navrhovatelů Ministerstvo zdravotnictví „zcela flagrantním způsobem obešlo nejen stanovisko pracovní komise, ale též porušilo legislativní pravidla vlády“.
12. Navrhovatelé jsou toho názoru, že výše popsaný postup Ministerstva zdravotnictví v procesu přijímání úhradové vyhlášky se nachází v rozporu s čl. 1 odst. 1Ústavy a z něho judikatorně [navrhovatelé odkazují na nálezy Ústavního soudu a citují ze sp. zn. Pl. ÚS 5/02 ze dne 2. 10. 2002 (N 117/28 SbNU 25; 476/2002 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 77/06 ze dne 15. 2. 2007 (N 30/44 SbNU 349; 37/2007 Sb.) či sp. zn. Pl. ÚS 19/13 ze dne 22. 10. 2013 (N 178/71 SbNU 105; 396/2013 Sb.)] odvozenými principy obecně se týkajícími i normotvorby, konkrétně se zákazem libovůle a svévole a zásadou předvídatelnosti. Přestože v návrhu citované závěry z judikatury Ústavního soudu se týkají především zákonodárného procesu, navrhovatelé mají za to, že jsou aplikovatelné též na odvozenou normotvorbu. „Ani moc výkonná nemůže při vydávání podzákonných právních předpisů postupovat libovolně, ale je též vázána právem. Kromě Ústavy a zákonů jsou to jistě též procedurální pravidla při přijímání podzákonných norem, jsou-li souladná s vyššími hodnotami tvorby práva, a to obzvláště za situace, kdy jsou tato pravidla vytvořena samotnou mocí výkonnou, tedy vládou ČR.“ Dle navrhovatelů mají adresáti právních předpisů nepochybně rovněž „právo legitimně očekávat, že právní předpis prošel diskurzem nejen co do jeho obsahu, ale též co do jeho formální správnosti. Pokud předkladatel návrhu vyhlášky svým postupem de facto zabrání možnosti odborného diskurzu, zda tento právní předpis či některá jeho ustanovení nejsou v rozporu s Ústavou, musí být porušení legislativních pravidel vnímáno jako porušení základních principů normotvorby vyplývajících z čl. 1 odst. 1Ústavy“. Rezignace na kontrolu ústavnosti přijetí prováděcího právního předpisu v souladu s legislativními pravidly vlády by tak dle navrhovatelů „znamenala možnost orgánů moci výkonné, nadaných právem odvozené normotvorby, zaplevelit právní řád celou řadou nařízení či vyhlášek sice vydaných na základě zákonného zmocnění, ale jinak vydaných mimo jejich kompetenci“.
13. Napadená ustanovení úhradové vyhlášky dle navrhovatelů rovněž vybočují z ústavních kautel, které stanoví čl. 79 odst. 3Ústavy. Ministerstvo zdravotnictví limity výše uvedeného zákonného zmocnění zakotveného v ustanovení § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění výrazně překročilo, pokud v úhradové vyhlášce stanovilo hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulační omezení též pro zvláštní ambulantní péči poskytovanou podle ustanovení § 22 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění, tj. pro ošetřovatelskou péči poskytovanou pojištěncům umístěným v zařízeních pobytových sociálních služeb, ačkoliv ty v žádném případě nelze považovat za „smluvní poskytovatele“ ve smyslu ustanovení § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Navrhovatelé proto uzavírají, že „zcela neočekávané zařazení ošetřovatelské péče poskytované klientům v pobytových zařízeních sociálních služeb do úhradové vyhlášky pro rok 2016 je překročením zákonného zmocnění a porušením zákazu libovůle a principu předvídatelnosti práva“.