Vyhláška o zdravotnické dokumentaci

Příloha č. 1

MINIMÁLNÍ OBSAH SAMOSTATNÝCH ČÁSTÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE

1. 1. VÝPIS ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE

   Výpis ze zdravotnické dokumentace obsahuje:

   1. a) základní údaje z anamnézy doplněné o údaje nezbytné k účelu, pro který je výpis vydáván,
   2. b) informace o posledně zjištěném zdravotním stavu pacienta a rozpis jím užívaných léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a používaných zdravotnických prostředků,
   3. c) diagnostický souhrn,
   4. d) stručné zhodnocení dosavadního vývoje zdravotního stavu pacienta, včetně reakcí na dosavadní léčbu a dynamiky vývoje výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření,
   5. e) další podstatné informace včetně informací z posudkové péče.

1. 2. VYŽÁDÁNÍ DALŠÍCH ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (ŽÁDANKA)

   Vyžádání dalších zdravotních služeb obsahuje:

   1. a) požadované zdravotní služby a jejich odůvodnění, včetně naléhavosti jejího poskytnutí,
   2. b) údaje o posledně zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření,
   3. c) údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ni,
   4. d) pracovní diagnózu,
   5. e) stručné zhodnocení údajů z anamnézy, pokud mají souvislost s požadovanými zdravotními službami.

   V případě vyžádání odborných vyšetření spočívajících v laboratorním vyšetření, nebo v použití přístrojového vybavení, zejména ekg, ultrazvuk, rentgen, žádanka obsahuje informace podle písmene a) a e).

   Poskytovatel pracovnělékařské služby uvede v žádosti o odborné vyšetření vedle informací o zjištěném zdravotním stavu vždy údaje o výskytu rizikových faktorů a zdravotní náročnosti práce a podmínkách, za kterých je posuzovaná činnost vykonávána.

1. 3. ZPRÁVA O POSKYTNUTÝCH ZDRAVOTNÍCH SLUŽBÁCH

   Zpráva o poskytnutých zdravotních službách obsahuje:

   1. a) údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření,
   2. b) údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ní,
   3. c) doporučení k dalšímu poskytování zdravotních služeb, včetně doporučení v posudkové péči.

   V případě jednorázového poskytnutí zdravotních služeb zpráva obsahuje údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření a doporučení k dalšímu poskytování zdravotních služeb.

   V případě vyžádaných odborných vyšetření spočívajících v laboratorním vyšetření nebo v použití přístrojového vybavení, zejména ekg, ultrazvuk, rentgen, zpráva o poskytnutých zdravotních službách obsahuje informace podle písmene a).

1. 4. INFORMACE O UKONČENÍ JEDNODENNÍ NEBO LŮŽKOVÉ PÉČE (PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVA)
   1. A. Propouštěcí zpráva obsahuje:
      1. 1. stručný údaj o anamnéze a současné nemoci,
      2. 2. dobu a průběh jednodenní nebo lůžkové péče vystihující, proč byl pacient hospitalizován a jaký byl výsledek diagnostického úsilí, ošetřování a léčby,
      3. 3. hlavní diagnózu, vedlejší diagnózy,
      4. 4. záznam o dosavadní léčbě a výsledky provedených vyšetření, které jsou podstatné pro poskytování dalších zdravotních služeb,
      5. 5. přehled provedených zdravotních výkonů, včetně jejich výsledků a případných komplikací,
      6. 6. doporučení k poskytnutí potřebných zdravotních služeb, včetně léčebně rehabilitační a ošetřovatelské péče a doporučení dietního režimu, léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a jejich dávkování a doporučení zdravotnických prostředků určené poskytovateli, který bude další zdravotní služby poskytovat, a doporučení pro posudkovou zdravotní péči.
   1. B. Předběžná propouštěcí zpráva obsahuje:
      1. 1. základní údaje o průběhu hospitalizace,
      2. 2. hlavní diagnózu, vedlejší diagnózy,
      3. 3. stručný záznam o dosavadní léčbě, léčebně rehabilitační a ošetřovatelské péči, dietním režimu, včetně uvedení léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, jimiž je pacient vybaven,
      4. 4. doporučení dalšího postupu při poskytování zdravotních služeb.

1. 5. PÍSEMNÝ SOUHLAS S POSKYTNUTÍM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ)
   1. A. Písemný souhlas obsahuje:
      1. 1. údaje o účelu, povaze, předpokládaném prospěchu, následcích a možných rizicích zdravotních služeb,
      2. 2. poučení o tom, zda navrhované zdravotní služby mají nějakou alternativu a pacient má možnost zvolit si z několika alternativ,
      3. 3. údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po poskytnutí příslušných zdravotních služeb, lze-li takové omezení předpokládat, a v případě změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní způsobilosti,
      4. 4. údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, a o poskytnutí dalších zdravotních služeb,
      5. 5. poučení o právu pacienta svobodně se rozhodnout o postupu při poskytování zdravotních služeb, pokud jiné právní předpisy toto právo nevylučují,
      6. 6. záznam o poučení pacienta, jemuž byl implantován zdravotnický prostředek, formou poskytnutí podrobné informace o implantovaném zdravotnickém prostředku podle zvláštního právního předpisu,
      7. 7. datum a podpis pacienta a zdravotnického pracovníka, který pacientovi údaje a poučení poskytl.
   1. B. Jde-li o nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, musí z písemného souhlasu vyplývat, že příslušné údaje podle části A byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a též pacientovi; pokud pacientovi nebyly takové údaje poskytnuty, uvede se důvod jejich neposkytnutí¹⁰).

1. 6. ZÁZNAM O ODMÍTNUTÍ POSKYTNUTÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (REVERS)
   1. A. Záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb pacientem obsahuje:
      1. 1. údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebných zdravotních službách,
      2. 2. údaj o možných následcích odmítnutí potřebných zdravotních služeb pro zdraví pacienta,
      3. 3. záznam vyjádření pacienta, že údaje podle bodu 1 a 2 mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny,
      4. 4. písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebné zdravotní služby odmítá,
      5. 5. místo, datum, hodina a podpis pacienta,
      6. 6. podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl,
      7. 7. nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli.
   1. B. Jde-li o nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, musí z prohlášení o odmítnutí zdravotních služeb vyplývat, že příslušné informace podle části A byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a též pacientovi; pokud pacientovi nebyly takové údaje poskytnuty, uvede se důvod jejich neposkytnutí¹⁰).
   2. C. Záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb poskytovatelem nebo zdravotnickým pracovníkem nebo nepřijetí do péče obsahuje:
      1. 1. důvod odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb, včetně popisu odmítnuté zdravotní služby nebo nepřijetí do péče,
      2. 2. datum a čas odmítnutí nebo nepřijetí do péče.
   1. D. Pro odvolání písemného souhlasu se použije část A a B obdobně.

1. 7. ZÁZNAM O DŘÍVE VYSLOVENÉM PŘÁNÍ

   Pro záznam o dříve vysloveném přání učiněném při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace se obdobně použije:

   1. a) část A dílu 5. této přílohy, je-li předmětem dříve vysloveného přání souhlas s poskytnutím zdravotních služeb,
   2. b) část A dílu 6. této přílohy, je-li předmětem dříve vysloveného přání nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb.

1. 8. ZÁZNAM O SOUHLASU S POSKYTOVÁNÍM INFORMACÍ

   Záznam o souhlasu pacienta nebo zákonného zástupce s poskytováním informací o zdravotním stavu pacienta obsahuje:

   1. a) určení osob, kterým lze informace sdělit, popřípadě určení osob, kterým informace sdělit nelze,
   2. b) rozsah informace, kterou lze sdělit,
   3. c) sdělení, zda má určená osoba nebo osoby právo nahlížet do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi a právo na pořízení její kopie nebo výpisu,
   4. d) sdělení, zda má určená osoba nebo osoby právo vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb pacientovi, pokud tak nemůže učinit sám pacient,
   5. e) sdělení, jakým způsobem mohou být informace poskytovány (například písemně, ústně, telefonicky, faxem, e-mailem, SMS), včetně odpovídajícího kontaktního spojení,
   6. f) místo, datum a podpis pacienta nebo zákonného zástupce a podpis zdravotnického pracovníka, který záznam zpracoval.

1. 9. LÉKAŘSKÝ POSUDEK

   Lékařský posudek obsahuje vždy:

   1. a) identifikační údaje
      1. 1. posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince,
      2. 2. poskytovatele, jehož jménem posuzující lékař lékařský posudek vydal, a to identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání, razítko poskytovatele,
      3. 3. lékaře, který posudek jménem poskytovatele vydal, a to jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře,
      4. 4. pořadové číslo nebo jiné evidenční označení posudku,
   1. b) účel vydání posudku,
   2. c) posudkový závěr,
   3. d) poučení o možnosti podat návrh na přezkoumání,
   4. e) datum vydání posudku,
   5. f) datum ukončení platnosti posudku, pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost, nebo pokud tak stanoví jiný právní předpis.

1. 10. DOKUMENTACE POSKYTOVATELE ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY

   Dokumentaci poskytovatele zdravotnické záchranné služby tvoří soubor dokumentů a záznamů vztahujících se ke konkrétnímu pacientovi nebo konkrétní události, a to včetně zvukových nahrávek (záznamů) zdravotnického operačního střediska s časovými údaji.

   1. A. Záznam operátora obsahuje:
      1. a) datum, čas a pořadové číslo tísňového volání,
      2. b) osobní údaje pacienta, a to v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit, a údaje potřebné k určení místa zásahu,
      3. c) telefonní číslo nebo jiný údaj o možnosti spojení na volajícího, pokud lze tyto údaje zjistit,
      4. d) osobní údaje operátora, který přijal tísňové volání,
      5. e) čas předání tísňové výzvy k výjezdu výjezdové skupině zdravotnické záchranné služby,
      6. f) indikace výjezdu.

      Záznam operátora je veden v elektronické podobě a archivuje se na médiu s životností delší 5 let.

   1. B. Záznam o výjezdu obsahuje:

      Kromě náležitostí uvedených v části A také

      1. a) místo, odkud je výjezd realizován,
      2. b) datum a čas výjezdu výjezdové skupiny, typ výjezdové skupiny,
      3. c) datum a čas příjezdu výjezdové skupiny na místo události,
      4. d) stručný popis klinického stavu,
      5. e) pracovní diagnózu,
      6. f) popis poskytnuté přednemocniční neodkladné péče,
      7. g) čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů přijímajícího poskytovatele nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán poskytovateli,
      8. h) jméno, popřípadě jména a příjmení zdravotnických pracovníků, kteří přednemocniční neodkladnou péči poskytli.

      Záznam o výjezdu je předán cílovému poskytovateli akutní lůžkové péče, popřípadě pacientovi v listinné podobě, kopie záznamu je archivována v listinné nebo elektronické podobě u poskytovatele zdravotnické záchranné služby.

   1. C. Identifikační a třídící karta obsahuje:
      1. a) jedinečné registrační číslo pacienta (kombinace písmene označujícího kraj a pořadové číslo karty),
      2. b) stupeň naléhavosti ošetření pacienta,
      3. c) čas vytřídění pacienta,
      4. d) pracovní diagnózu,
      5. e) čas předání pacienta odsunovému prostředku,
      6. f) čas předání pacienta poskytovateli akutní lůžkové péče,
      7. g) druh transportu zdravotnické přepravy v návaznosti na složení výjezdové skupiny podle zákona o zdravotnické záchranné službě,
      8. h) stav životně důležitých funkcí, zejména hodnocení stavu pacienta v kómatu (GCS), krevní tlak, pulsová a dechová frekvence a graficky znázorněná lokalizace poranění,
      9. i) záznam léčby, zejména podané léčivé přípravky, použité zdravotnické prostředky, případně provedení dekontaminace,
      10. j) stupeň naléhavosti odsunu.
   1. D. Záznam o hromadném odsunu pacientů obsahuje:
      1. a) jedinečné registrační číslo pacienta (kombinace písmene a pořadového čísla opsaná z identifikační a třídící karty),
      2. b) prioritu odsunu,
      3. c) čas předání pacienta odsunovému prostředku.

1. 11. DOKUMENTACE OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
   1. A. Záznam o ošetřovatelské péči obsahuje:
      1. a) ošetřovatelskou anamnézu pacienta a zhodnocení zdravotního stavu pacienta,
      2. b) ošetřovatelský plán, ve kterém se uvede:
         1. 1. popis ošetřovatelského problému pacienta nebo stanovení ošetřovatelských diagnóz,
         2. 2. stanovení předpokládaných ošetřovatelských činností a výkonů, včetně záznamu o jejich provedení a poučení pacienta; podle povahy ošetřovatelského výkonu se uvede též časový údaj o jeho provedení,
         3. 3. hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče a průběžné změny v ošetřovatelském plánu,
      1. c) průběžné záznamy o vývoji zdravotního stavu pacienta, o předání informací a poučení pacienta,
      2. d) ošetřovatelskou propouštěcí nebo překladovou zprávu s doporučením k další ošetřovatelské péči, v níž se zejména uvedou souhrnné údaje o poskytnuté ošetřovatelské péči včetně časových údajů; může obsahovat doporučení k dalším ošetřovatelským postupům; ošetřovatelská překladová zpráva se zpracuje pouze tehdy, pokud je předem plánovaná hospitalizace nebo umístění do jiného zdravotnického zařízení nebo zařízení sociálních služeb.
   1. B. Rozsah jednotlivých obsahových součástí záznamu o ošetřovatelské péči podle části A písmen a) až d) může poskytovatel zdravotních služeb přizpůsobit charakteru poskytované ošetřovatelské péče, zpravidla pokud celková doba jejího trvání u téhož pacienta nepřesahuje 3 dny.

1. 12. PITEVNÍ PROTOKOL
   1. A. Pitevní protokol obsahuje:
      1. a) číslo pitevního protokolu,
      2. b) identifikační údaje zemřelého, v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. b), jsou-li známy,
      3. c) místo, datum a čas úmrtí, jsou-li známy,
      4. d) jméno, popřípadě jména, příjmení a titul zdravotnických pracovníků účastnících se pitvy,
      5. e) datum a čas zahájení pitvy,
      6. f) anamnestické údaje a informace o významných okolnostech souvisejících s úmrtím, jsou-li známy,
      7. g) klinickou diagnózu ošetřujícího lékaře nebo lékaře provádějícího prohlídku těla zemřelého,
      8. h) zápis o provedené pitvě členěný na
         1. 1. zevní prohlídku s popisem těla zemřelého,
         2. 2. vnitřní prohlídku s makroskopickým popisem nálezu jednotlivých orgánů tělních dutin,
         3. 3. údaje o provedeném odběru biologického materiálu k dalším vyšetřením; písemný výsledek těchto vyšetření je nedílnou součástí protokolu,
      1. i) záznam o povinných hlášeních.

      K pitevnímu protokolu se připojí kopie části A listu o prohlídce zemřelého, kopie příkazu k přepravě těla zemřelého z pitvy a originál průvodního listu k pitvě.

   1. B. V případě patologicko-anatomické pitvy je dále součástí pitevního protokolu pitevní diagnóza členěná na:
      1. 1. základní onemocnění,
      2. 2. komplikace základního onemocnění,
      3. 3. bezprostřední příčina smrti,
      4. 4. vedlejší patologické nálezy.
   1. C. V případě zdravotní pitvy jsou dále součástí pitevního protokolu
      1. a) pitevní diagnóza členěná na:
         1. 1. základní onemocnění nebo úraz,
         2. 2. bezprostřední příčina smrti,
      1. b) identifikační údaje jiných osob přítomných pitvě, v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení; u jiných přítomných osob se též uvede pracovní nebo služební zařazení a důvod přítomnosti.

1. 13. PRŮVODNÍ LIST K PITVĚ
   1. A. Průvodní list k pitvě obsahuje:
      1. a) identifikační údaje
         1. 1. poskytovatele, jehož lékař provedl prohlídku těla zamřelého, v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. a),
         2. 2. lékaře provádějícího prohlídku těla v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení,
         3. 3. zemřelého v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení, rodné číslo, datum narození, není-li rodné číslo přiděleno,
      1. b) datum a čas úmrtí, a to i odhad,
      2. c) datum a čas provedení prohlídky těla,
      3. d) navrhovaný druh pitvy, která má být provedena.

      Průvodní list se opatří podpisem lékaře, který prováděl prohlídku těla zamřelého a otiskem razítka poskytovatele.

   1. B. Průvodní list k patologicko - anatomické pitvě dále obsahuje:
      1. a) klinickou diagnózu, a to
         1. 1. základní onemocnění,
         2. 2. bezprostřední příčinu smrti,
         3. 3. komplikace,
            1. b) anamnestické údaje, zejména informace o prodělaných onemocněních, operacích, transfuzi krve nebo plazmy,
            2. c) stručný popis průběhu onemocnění, které bylo příčinou smrti,
            3. d) popis léčby (například ozařování, léčba antibiotiky a jakými, aplikace radioizotopů),
            4. e) záznam o trestním oznámení, bylo-li podáno,
            5. f) návrhy na zvláštní zjištění při provádění pitvy, je-li to k objasnění příčiny úmrtí nebo ověření léčebných postupů žádoucí.
   1. C. Průvodní list k patologicko-anatomické pitvě dětí dále obsahuje:
      1. a) údaje podle části B,
      2. b) zaměstnání nebo povolání rodičů, popřípadě profesi,
      3. c) anamnestické údaje, zejména
         1. 1. porodní hmotnost,
         2. 2. porod spontánní nebo operativní,
         3. 3. kříšení po porodu,
         4. 4. údaj o vícečetném těhotenství,
         5. 5. výživa novorozence (kojení, umělá výživa),
         6. 6. informace o počtu, věku a zdravotním stavu sourozenců,
         7. 7. informace o prodělaných onemocněních, operacích, transfuzi krve nebo plazmy,
         8. 8. údaje o provedeném očkování.
   1. D. Průvodní list ke zdravotní pitvě dále obsahuje:
      1. a) místo nálezu těla a jeho popis, včetně údajů o nálezech v okolí těla (například léčivé přípravky, lékovky, zdravotnické prostředky, tekutiny, elektrické nebo plynové spotřebiče, zvířata),
      2. b) údaje o vnějších faktorech majících vliv na tělo (například teplota prostředí, vítr, vlhkost, přímý svit slunce, požár),
      3. c) popis polohy těla před zásahem zdravotnické záchranné služby,
      4. d) údaje o oblečení (například ponecháno v původním stavu, rozstřiženo - kde, odstraněno a pokud ano, které součásti),
      5. e) popis posmrtných změn, a to
         1. 1. skvrny; uvede se, na které části těla a jaké (vytlačitelné, jak),
         2. 2. ztuhlost; uvede se, zda nastala na celém těle nebo na které části těla, její síla,
         3. 3. rektální teplota,
         4. 4. hnilobné změny; uvede se, zda jsou nepřítomné, počínající nebo pokročilé, přítomnost hmyzu (jakého), velikost larev,
      1. f) nemoci, jsou-li známy,
      2. g) popis potíží před úmrtím, pokud jsou známy, popřípadě údaj o náhlém úmrtí,
      3. h) popis případných známek zevního násilí,
      4. i) údaj o provádění resuscitace (laická, rozšířená),
      5. j) údaj o invazivním zásahu při poskytování přednemocniční neodkladné péče (například kanylace žíly, drenáž hrudníku),
      6. k) zápis o oznámení nálezu těla Policii České republiky podle záznamu operátora,
      7. l) záznam subjektu, který se na místo nálezu těla dostavil jako první, a to
         1. 1. výjezdová skupina zdravotnické záchranné služby,
         2. 2. Policie České republiky,
         3. 3. Hasičský záchranný sbor, nebo
         4. 4. jiné osoby; v takovém případě se zaznamenají jejich identifikační údaje, pokud jsou známy, a to v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, popřípadě též jejich vztah k zemřelé osobě, a kontaktní údaje.

Příloha č. 2

ZÁSADY PRO UCHOVÁNÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE A POSTUP PŘI JEJÍM VYŘAZOVÁNÍ A ZNIČENÍ PO UPLYNUTÍ DOBY UCHOVÁNÍ