Vyhláška o zdravotnické dokumentaci

Příloha č. 3

DOBY UCHOVÁNÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE NEBO JEJÍCH ČÁSTÍ

Společná ustanovení:

1. A. Je-li v této příloze uvedeno u jednoho druhu zdravotnické dokumentace vícero událostí rozhodných pro počítání běhu doby uchovávání zdravotnické dokumentace, použije se pro počátek běhu této doby událost, která nastane nejdříve, pokud je poskytovateli známa.
2. B. V případě, že se doba uchovávání počítá ode dne úmrtí pacienta a poskytovatel nezná datum úmrtí pacienta, považuje se za den úmrtí pacienta den, ve kterém pacient dosáhl 100 let věku, nebo od posledního záznamu ve zdravotnické dokumentaci uplynulo 5 let podle toho, co nastane později.
   1. 1. Zdravotní péče poskytovaná registrujícím poskytovatelem - S
      1. a) 10 let od změny registrujícího poskytovatele nebo 10 let od úmrtí pacienta v případě registrujícího poskytovatele v oboru všeobecné praktické lékařství,
      2. b) 10 let od změny registrujícího poskytovatele nebo 10 let od úmrtí pacienta nebo 10 let od dosažení 19 let věku pacienta, v případě registrujícího poskytovatele v oboru praktické lékařství pro děti a dorost,
      3. c) 5 let po posledním poskytnutí zdravotních služeb pacientovi, v případě registrujícího poskytovatele v oboru zubní lékařství nebo v oboru gynekologie a porodnictví.
   1. 2. Ostatní ambulantní péče - V

      5 let po posledním poskytnutí zdravotních služeb pacientovi

   1. 3. Dispenzární péče - V
      1. a) 10 let od vyřazení pacienta z dispenzární péče nebo ukončení této péče nebo 10 let od úmrtí pacienta,
      2. b) 10 let od úmrtí dialyzovaného pacienta,
      3. c) 10 let od úmrtí pacienta, který je podle jiného právního předpisu¹²) nosičem infekčního onemocnění.
   1. 4. Zdravotní péče poskytnutá v souvislosti s léčbou duševních poruch a poruch chování, včetně zdravotní péče poskytnuté v souvislosti s ochranným léčením - S

      10 let po posledním poskytnutí zdravotních služeb pacientovi, v případě pacienta s nařízeným ochranným léčením 30 let po posledním poskytnutí zdravotních služeb.

   1. 5. Lůžková péče - S
      1. a) 40 let od ukončení poslední hospitalizace pacienta nebo 10 let od úmrtí pacienta,
      2. b) 20 let od ukončení poslední hospitalizace pacienta nebo 10 let od úmrtí pacienta v případě následné a dlouhodobé lůžkové péče.
   1. 6. Jednodenní péče - S

      10 let od posledního poskytnutí jednodenní péče nebo 10 let od úmrtí pacienta

   1. 7. Lázeňská léčebně rehabilitační péče -S

      5 let od ukončení lázeňské léčebně rehabilitační péče

   1. 8. Pracovnělékařské služby
      1. a) - S

         10 let od úmrtí pacienta s uznanou nemocí z povolání, pokud dále není stanoveno jinak,

      1. b) - V

         15 let od data uznání ohrožení nemocí z povolání nebo 10 let od úmrtí pacienta, pokud dále není stanoveno jinak,

      1. c) - V

         10 let od ukončení zaměstnání osoby vykonávající práci zařazenou podle zákona o ochraně veřejného zdraví do kategorie první nebo druhé a předání informace o vývoji zdravotního stavu v době výkonu práce a charakteristice zdravotní náročnosti vykonávané práce, včetně uvedení kategorie práce podle jednotlivých faktorů pracovních podmínek a délku jejich expozice, a předání dalšímu příslušnému poskytovateli pracovnělékařských služeb, nebo 10 let od úmrtí této osoby,

      1. d) - V

         15 let od ukončení zaměstnání osoby vykonávající rizikovou práci podle zákona o ochraně veřejného zdraví, není-li dále stanoveno jinak, a předání informace o vývoji zdravotního stavu v době výkonu práce a charakteristice zdravotní náročnosti vykonávané práce, včetně uvedení kategorie práce podle jednotlivých faktorů pracovních podmínek, jejich míru a délku jejich expozice, a předání dalšímu příslušnému poskytovateli pracovnělékařských služeb, nebo 10 let od úmrtí této osoby,

      1. e) - V

         40 let od ukončení zaměstnání osoby vykonávající rizikovou práci ve smyslu jiného právního předpisu¹³), pokud to jiný právní předpis požaduje, a předání informace o vývoji zdravotního stavu v době výkonu práce a charakteristice zdravotní náročnosti vykonávané práce, včetně uvedení kategorie práce podle jednotlivých faktorů pracovních podmínek, jejich míru a délku jejich expozice, a předání dalšímu příslušnému poskytovateli pracovnělékařských služeb, nebo 10 let po úmrtí této osoby,

      1. f) - S

         u zaměstnance kategorie A¹⁴) do doby, kdy zaměstnanec dosáhl nebo by dosáhl věku 75 let, vždy však nejméně 30 let od ukončení pracovní činnosti v kategorii A,

      1. g) - V

         30 let od vzniku pracovního úrazu spojeného s hospitalizací přesahující 5 kalendářních dnů nebo 10 let po úmrtí osoby, která utrpěla takový úraz;

         10 let od vzniku ostatních pracovních úrazů.

      Písmena a), b) a g) se vztahují na zdravotnickou dokumentaci vedenou registrujícím poskytovatelem v oboru všeobecné praktické lékařství, poskytovatelem pracovnělékařských služeb a poskytovatelem příslušným k posuzování a uznávání nemocí z povolání; písmena c) až f) se vztahují na zdravotnickou dokumentaci vedenou poskytovatelem pracovnělékařských služeb.

   1. 9. Zdravotnická záchranná služba - S
      1. a) záznam operátora nejméně 10 let od posledního záznamu,
      2. b) záznam o výjezdu 10 let od výjezdu zdravotnické záchranné služby,
      3. c) zvukový záznam o příjmu tísňového volání nebo výzvy k výjezdu záchranné služby 24 měsíců od obdržení výzvy.
   1. 10. Patologická anatomie a soudní lékařství
      1. a) - S

         kopie části A listu o prohlídce zemřelého, nebo pokud není pitva provedena, 10 let od úmrtí,

      1. b) - V

         pitevní protokol včetně kopie části A listu o prohlídce zemřelého, informace o provedení a výsledku bioptického vyšetření, popřípadě dalšího souvisejícího vyšetření, 40 let ode dne jejich vystavení,

      1. c) - S

         žádanky o bioptické nebo cytologické vyšetření 5 let od provedení vyšetření.

   1. 11. Zobrazovací metody
      1. a) - V

         grafický nebo audiovizuální záznam nebo jiný obrazový záznam (například digitální) 10 let od ukončení posledního vyšetření pacienta souvisejícího s poskytnutím zdravotních služeb, nebo s ověřováním podmínek vzniku nemoci z povolání (ohrožení nemocí z povolání) podle jiného právního předpisu⁸), pro jejichž potřeby byl záznam vyhotoven, pokud se nejedná o pacienta v dispenzární nebo jiné péči pro onemocnění sledované zobrazovací metodou,

      1. b) - S

         informace o průběhu a výsledku vyšetření pacienta zobrazovací metodou 5 let po předání informace poskytovateli, který vyšetření zobrazovací metodou vyžádal,

      1. c) - S

         grafický nebo jiný obrazový záznam (například digitální) 1 rok od obdržení záznamu v případě poskytovatele, který záznam nepořídil, ale pouze obdržel za účelem zajištění návaznosti zdravotních služeb,

      1. d) - V

         grafický nebo jiný obrazový záznam (například digitální) 30 let od ukončení posledního vyšetření pacienta souvisejícího s poskytnutím zdravotních služeb u pacienta v dispenzární nebo obdobné péči pro onemocnění sledované zobrazovací metodou, nebo 10 let od úmrtí pacienta.

      1. e) - S

         veličiny a parametry umožňující stanovení dávky z lékařského ozáření 10 let od provedení lékařského ozáření.

      Na grafické nebo audiovizuální záznamy nebo jiné obrazové záznamy pořízené nebo vyžádané ambulantním poskytovatelem zdravotních služeb v oboru zubní lékařství se tento bod nevztahuje.

   1. 12. Ověřování nových poznatků na živém člověku použitím metod dosud nezavedených v klinické praxi, klinické zkoušky zdravotnických prostředků a klinické hodnocení humánních léčivých přípravků - V
      1. a) nejméně 15 let od ukončení ověřování nových poznatků,
      2. b) nejméně 30 let od ukončení ozařování, jestliže byly při ověřování nových poznatků použity metody, které jsou spojeny s ozářením, včetně metod dosud nezavedených v klinické praxi a těch ozáření, kde není přímý zdravotní přínos pro fyzické osoby podstupující ozáření,
      3. c) nejméně 15 let od ukončení klinické zkoušky zdravotnického prostředku,
      4. d) nejméně 15 let od ukončení klinického hodnocení humánního léčivého přípravku.
   1. 13. Lékařské předpisy označené modrým pruhem a jejich průpisy - S

      Nejméně doba uchování lékařského předpisu stanovená jiným právním předpisem upravujícím zacházení s návykovými látkami¹⁵).

   1. 14. Výsledky laboratorních a dalších pomocných vyšetření - V

      5 let od provedení vyšetření.

   1. 15. Žádanka - S
      1. a) 2 roky od provedení vyšetření; týká se poskytovatele, který poskytl vyžádanou zdravotní službu,
      2. b) 5 let od provedení vyšetření v případě karty pro novorozenecký screening,
      3. c) 10 let od provedení vyšetření zobrazovací metodou využívající ionizující záření, s výjimkou provedení tohoto vyšetření poskytovatelem ambulantní péče v oboru zubní lékařství; týká se poskytovatele, který poskytl vyžádanou zdravotní službu.
   1. 16. Záznam o podání transfuzního přípravku - V

      30 let od podání transfúzního přípravku nebo 10 let od úmrtí pacienta.

   1. 17. Záznam o podání léčivého přípravku pro moderní terapii, o dárcovství tkání a buněk pro použití u člověka a o použití tkání nebo buněk u člověka - V

      30 let od podání léčivého přípravku pro moderní terapii, od odběru tkání a buněk pro použití u člověka a od použití tkání nebo buněk u člověka nebo 10 let od úmrtí pacienta.

   1. 18. Zdravotnická dokumentace převzatá krajským úřadem - S
      1. a) 10 let od převzetí zdravotnické dokumentace převzaté od registrujícího poskytovatele v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost,
      2. b) 5 let od převzetí zdravotnické dokumentace v ostatních případech.
   1. 19. Zdravotnická dokumentace o osobách ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence vedená Vězeňskou službou České republiky - S

      100 let od data narození pacienta nebo 10 let od úmrtí pacienta.

Příloha č. 4

Obsah a struktura pacientského souhrnu

1. A. Identifikační a kontaktní údaje pacienta
   1. a) jméno, popřípadě jména, příjmení pacienta,
   2. b) rodné číslo, je-li přiděleno,
   3. c) číslo a typ elektronicky čitelného dokladu, jímž se prokazuje totožnost,
   4. d) datum narození,
   5. e) pohlaví, je-li určeno,
   6. f) státní občanství,
   7. g) adresa místa trvalého pobytu na území České republiky, jde-li o cizince, místo hlášeného pobytu na území České republiky,
   8. h) korespondenční adresa pacienta, není-li totožná s adresou podle písmene g),
   9. i) telefonní číslo, adresa elektronické pošty,
   10. j) jazyk nebo jazyky, v nichž pacient komunikuje,
   11. k) jedinečný resortní identifikátor pacienta přidělený pacientovi Ústavem zdravotnických informací a statistiky České republiky.

1. B. Identifikační a kontaktní údaje registrujícího poskytovatele v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost
   1. a) obchodní firma nebo název registrujícího poskytovatele, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno,
   2. b) telefonní číslo, adresa elektronické pošty.

1. C. Identifikační a kontaktní údaje zákonných zástupců nebo opatrovníků anebo kontaktních osob podle § 33 zákona o zdravotních službách
   1. a) jméno, popřípadě jména, a příjmení osoby,
   2. b) vztah k pacientovi,
   3. c) telefonní číslo, adresa elektronické pošty.

1. D. Informace o zdravotním pojištění

   Kód zdravotní pojišťovny a číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo.

1. E. Urgentní informace
   1. a) alergie:
      1. 1. slovní popis,
      2. 2. strukturovaný kódovaný popis, a to
         1. 2.1. datum zjištění,
         2. 2.2. typ agens,
         3. 2.3. druh agens,
         4. 2.4. projev alergické reakce,
         5. 2.5. stupeň závažnosti,
   1. b) ostatní rizikové faktory:
      1. 1. slovní popis,
      2. 2. strukturovaný a kódovaný popis, a to
         1. 2.1. datum zjištění,
         2. 2.2. typ rizikového faktoru,
         3. 2.3. stupeň závažnosti.

1. F. Souhrnná anamnéza
   1. a) slovní popis obsahující informace o
      1. 1. provedených očkováních,
      2. 2. minulých zdravotních problémech a diagnózách,
      3. 3. významných chirurgických výkonech se vztahem k minulým zdravotním problémům a diagnózám,
   1. b) strukturovaný kódovaný popis obsahující informace o
      1. 1. očkování, a to
         1. 1.1. název očkovací látky,
         2. 1.2. kód látky,
         3. 1.3. datum očkování,
      1. 2. minulých zdravotních problémech a diagnózách, a to
         1. 2.1. datum nebo jiné časové určení vzniku,
         2. 2.2. datum nebo jiné časové určení ukončení,
         3. 2.3. kód zdravotního problému nebo diagnózy,
      1. 3. provedených významných chirurgických výkonech, a to
         1. 3.1. kód výkonu,
         2. 3.2. datum provedení,
         3. 3.3. počet provedení.

1. G. Současné zdravotní problémy a diagnózy a související údaje
   1. a) současné zdravotní problémy a diagnózy:
      1. 1. datum nebo jiné časové určení vzniku,
      2. 2. datum nebo jiné časové určení ukončení,
      3. 3. popis zdravotního problému nebo diagnózy volným textem,
      4. 4. kód zdravotního problému nebo diagnózy,
   1. b) významné chirurgické výkony se vztahem k současným zdravotním problémům a diagnózám:
      1. 1. popis chirurgického výkonu volným textem,
      2. 2. kód výkonu,
      3. 3. datum provedení,
      4. 4. počet provedení,
   1. c) zdravotnické prostředky, na kterých závisí nebo může záviset pacientův zdravotní stav:
      1. 1. slovní popis,
      2. 2. datum implantace nebo počátku používání,
      3. 3. kód zdravotnického prostředku,
   1. d) léčebná doporučení, která nezahrnují medikamentózní léčbu, datum zápisu, doporučení volným textem,
   2. e) slovní popis soběstačnosti nebo invalidity pacienta, datum vzniku a kód.

1. H. Užívané léky
   1. a) název a kód léku,
   2. b) síla, forma, způsob podání, a to kódem,
   3. c) množství/dávka, dávkování,
   4. d) počátek a doba podávání nebo datum ukončení podávání.

1. I. Faktory životního stylu
   1. a) slovní popis faktoru,
   2. b) kód faktoru,
   3. c) datum nebo jiné časové působení určení začátku působení faktoru,
   4. d) množství nebo měrná jednotka.

1. J. Těhotenství

   Kód způsobu stanovení těhotenství a předpokládaný termín porodu.

1. K. Fyzikální nález
   1. a) krevní tlak systolický a diastolický, tepová frekvence a datum jejich měření,
   2. b) výška a hmotnost, a to hodnota, jednotka a datum měření.

1. L. Diagnostické testy

   Krevní skupina a Rh faktor textem a kódem, datum stanovení.

1. M. Doprovodné údaje
   1. a) datum vytvoření pacientského souhrnu,
   2. b) datum poslední aktualizace pacientského souhrnu,
   3. c) identifikační údaje poskytovatele, který pacientský souhrn vytvořil, a to obchodní firma nebo název, adresa sídla nebo adresa místa podnikání, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, případně další identifikátory poskytovatele,
   4. d) jméno, popřípadě jména, a příjmení lékaře, který pacientský souhrn vypracoval; pokud jde o pacientský souhrn doplňovaný průběžně více lékaři nebo vzniklý agregací dat, tato položka se neuvádí.