121. Ústavní soud tedy dovodil, že napadená právní úprava regulačních poplatků v testu racionality, resp. z hlediska zákonem stanovených podmínek obstojí. Ústavní soud v této souvislosti a zejména nyní ve vztahu k reformě zdravotnictví, resp. k oblasti sociálních práv připomíná – přestože tuto problematiku řeší takto vymezenou poprvé – mj. pro futuro, že v intencích nálezusp. zn. Pl. ÚS 11/02(Sbírka rozhodnutí, svazek 30, nález č. 87, vyhlášen pod č. 198/2003 Sb.) důvodem, pro který „Ústavní soud může překonat vlastní judikaturu, je změna sociálních a ekonomických poměrů v zemi, nebo změna v jejich struktuře, anebo změna kulturních představ společnosti. Další možností je změna či posun právního prostředí tvořeného podústavními právními normami, které v souhrnu ovlivňují nahlížení ústavních principů a zásad, aniž by z nich ovšem vybočovaly, a především neomezují princip demokratické státnosti (čl. 1 odst. 1 Ústavy). Další možností pro změnu judikatury Ústavního soudu je změna, resp. doplnění těch právních norem a principů, které tvoří závazná referenční hlediska pro Ústavní soud, tj. takových, které jsou obsaženy v ústavním pořádku České republiky, nejde-li samozřejmě o změny odporující limitům stanoveným čl. 9 odst. 2 Ústavy, tj. nejde-li o změny podstatných náležitostí demokratického právního státu.“. Ve vztahu k posuzované věci to znamená, že k posouzení otázek souvisejících se sociálními právy nepřistupuje Ústavní soud staticky, ale s mimořádným důrazem na to, jaký je stav v době jeho rozhodování.
122. Ústavní soud pak s vazbou na shora popsané širší souvislosti vycházel z toho, že čl. 31 odst. 2 Listiny garantuje občanům na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon, a byl si ve smyslu čl. 4 odst. 4 Listiny vědom toho – jak bylo již shora naznačeno – že zákonné podmínky nemohou jít tak daleko, že by zasáhly samu podstatu a smysl práva na bezplatnou zdravotní péči.
123. Ústavní soud se proto zabýval účelem zavedení regulačních poplatků a využitím příjmu z vybraných regulačních poplatků, maje na zřeteli otázku, zda zavedení regulačních poplatků mohlo být zásadním krokem, který by učinil z bezplatné zdravotní péče ve smyslu čl. 31 Listiny placenou zdravotní péči.
124. V prvé řadě je třeba zdůraznit, že účelem zavedení regulačních poplatků byla regulace chování pacientů ve vztahu ke zdravotnickým zařízením a k pořizování léků v lékárnách, jakož i chování mezi pacienty navzájem. Jak již bylo řečeno, tato regulace má za cíl umožnit poskytování kvalitní zdravotní péče a léků těm, kteří ji skutečně potřebují, a zároveň prohloubit solidaritu mezi pacienty, resp. potenciálními pacienty. Regulační prvek může mít v praxi různou formu i odlišný dopad. Markantní je jistě snaha v kontextu zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů optimalizovat čerpání veřejných zdrojů, a tím formou regulace omezit nadužívání lékařské péče či plýtvání a nehospodárnost při pořizování léků. Podstatným faktorem je však i subjektivní stránka regulace. Kromě toho, že by měla vést k popsané změně chování ve vztahu k čerpání zdravotnických služeb a potřeb, odráží se v ní okolnost, že ač je zde právo na bezplatnou zdravotní péči, zdravotní péče je zdravotnímu zařízení obdobně jako lék lékárníkovi placena, a to třetím subjektem – zdravotní pojišťovnou. Princip solidarity se promítá do dvoustranného vztahu, a to jak vůči tomu, kdo s někým solidarizuje, tak vůči tomu, s nímž je solidarizováno. Na jedné straně stojí ten, kdo by se neměl neomezeně dožadovat zdravotní péče, kterou v požadovaném rozsahu nepotřebuje, na straně druhé ten, kdo by si měl uvědomit, že i poskytnutím zdravotní péče právě jemu jsou prostředky z veřejného zdravotního pojištění přerozděleny tak, že on z nich čerpá více než ten, komu zdravotní péče nebyla poskytnuta.
125. Pokud jde o druhou otázku, tj. zda došlo k proměně bezplatné zdravotní péče na placenou, Ústavní soud připomíná především, že se v minulosti zabýval výkladem pojmu „zdravotní péče“, resp. bezplatná zdravotní péče. V nálezu ze dne 4. června 2003sp. zn. Pl. ÚS 14/02vyslovil, že „zákaz přímé úhrady se tedy týká především samotného výkonu bezplatné zdravotní péče“. Ve věci vedené podsp. zn. Pl. ÚS 14/02Ústavní soud zamítl návrh skupiny poslanců Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky na zrušení části věty druhé ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v tehdy platném znění, vyjádřené slovy „ani v souvislosti s poskytováním této péče“. Dovodil též, že „nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybrána být mohla“. Z odlišného stanoviska soudců Vojtěcha Cepla, Vladimíra Čermáka, Vojena Güttlera, Pavla Holländera, Jiřího Malenovského, Jiřího Muchy a Antonína Procházky se podává, že dle disentujících soudců »Ustanovení čl. 31 zmocňuje, aby zákon určil podmínky poskytování bezplatné „zdravotní“ péče, nikoliv péče, jež zdravotní péčí není, nýbrž je součástí uspokojování nutných potřeb člověka nezávisle na ochraně zdraví. Zákon v uvedeném pohledu překročil mantinely ústavního pořádku tím, že znemožňuje vybírat od pojištěnců přímé platby za péči, jež není péčí zdravotní a jež sama o sobě neslouží k ochraně zdraví pojištěnce. Vytváří tak neobjektivní a nerozumné rozdíly mezi pojištěnci, jimž je taková bezplatná nezdravotní péče poskytována, a oněmi pojištěnci, jimž poskytována není, třebaže obě kategorie jsou nuceny odpovídající potřeby uspokojovat nezávisle na případně současně poskytované zdravotní péči.«.
126. Ústavní soud se „bezplatností“ v minulosti zabýval již v souvislosti s interpretací čl. 33 Listiny. V nálezu ze dne 13. června 1995sp. zn. Pl. ÚS 25/94(Sbírka rozhodnutí, svazek 3, nález č. 31, vyhlášen pod č. 165/1995 Sb.) uvedl, že „bezplatnost vzdělání nepochybně znamená, že stát nese náklady na zřizování škol a školských zařízení, na jejich provoz a údržbu, především však nevyžaduje tzv. školné, tedy poskytování vzdělání na základním a středním stupni za úplatu. … Podle výkladu pojmů právo na bezplatné vzdělání, který podali navrhovatelé, by měl stát zajistit bezplatné poskytování všeho, co se školní docházkou na základní a střední školy bezprostředně souvisí, tedy např. vybavení přezůvkami, aktovkou, penálem, psacími potřebami, cvičebním úborem atd. Je zřejmé, že bezplatnost vzdělání nemůže spočívat v tom, že stát ponese veškeré náklady, které občanům v souvislosti s realizací práva na vzdělání vzniknou. Stát tedy může požadovat úhradu části nákladů v souvislosti s realizací práva na vzdělání a vláda má k takovému postupu bezpochyby oprávnění. To v žádném případě nezpochybňuje principy bezplatného vzdělání na základních a středních školách.“ (srov. Sbírka rozhodnutí Ústavního soudu, svazek 3, nález č. 31, str. 238). Ústavní soud tímto nálezem rozlišil mezi bezplatným vzděláním a souvisejícími činnostmi, které rovněž vyžadují náklady, ale nejsou přímo vyučovacím či vzdělávacím procesem. Analogicky k tomu Ústavní soud nyní dodává, že zdravotní péče a její financování je pouze významnou podmnožinou financování zdravotnictví a že bez fungujícího zdravotnictví by nebylo jistě možné poskytnout kvalitní zdravotní péči.
127. Ústavní soud si je vědom multifunkčnosti regulačního poplatku, neboť vedle regulačního prvku je zde utilitární hledisko, spočívající v tom, že zdravotnickému zařízení je regulačními poplatky přispíváno k tomu, aby vedle bezplatné zdravotní péče mohlo lépe fungovat, zajišťovat související činnosti či zkvalitňovat personální aspekty a úroveň prostředí, v němž je zdravotní péče poskytována, apod. S ohledem na multifunkčnost regulačního poplatku nelze vždy s jistotou jednoznačně odpovědět na otázku, jak bylo naloženo právě s regulačním poplatkem vybraným od toho kterého konkrétního pacienta, protože splynuvší prostředky ze zaplacených regulačních poplatků mohou být případ od případu odlišně využity k cílům odpovídajícím naznačeným, eventuálně i dalším variantám. Ústavní soud z provedeného dokazování nemá za prokázané, že by zaplacením regulačního poplatku pacient platil přímo a výlučně zdravotní péči či zdravotní pomůcky.
128. Z naznačeného zorného úhlu se Ústavní soud věnoval v prvé řadě regulačnímu poplatku stanovenému § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Přihlédl i k tomu, že navrhovatelé sami připouštějí, že zpoplatnění „hotelových služeb“, tedy stanovení poplatku za nocleh a stravu v nemocnici, nemusí vybočovat z mezí ústavnosti. V případě plnění ve smyslu § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění je zcela evidentní, že se nemůže jednat o bezplatnou zdravotní péči či zdravotní pomůcky ve smyslu čl. 31 Listiny, ale o souběžně poskytované jiné související služby. Zde lze v plném rozsahu převzít shora uvedenou argumentaci disentujících soudců, a to i proto, že většinový názor ji v rámci projednávání návrhu vedeného podsp. zn. Pl. ÚS 14/02nepřijal za součást odůvodnění nálezu z toho důvodu, že se mu toliko jevila jako „vybočující z úkolu, před nímž Ústavní soud v souvislosti s návrhem skupiny poslanců stojí“. V opačném případě by pak – dovedeno ad absurdum – čl. 31 Listiny měl zakládat nárok na bezplatné ubytování či pohostinské služby i mimo lékařská zařízení a bez ohledu na to, zda jsou či nejsou poskytovány v souvislosti se zdravotní péčí či nikoliv. V této části by se za předpokladu, že by ustanovení § 16 odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění nebylo napadeno i z dalších důvodů (konformita legislativního procesu), jednalo o návrh zjevně neopodstatněný.
129. Ústavní soud se ve shora naznačených intencích zabýval ústavní konformitou zavedení regulačních poplatků v ostatních případech uvedených v § 16a zákona o veřejném zdravotním pojištění. Jak dokumentuje i příklad poplatků ve smyslu § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění, není podstatný název platby, ale především její účel. Ústavní soud vzal v úvahu, že na jedné straně – pokud jde o pojem „poplatek“ – stojí různé definice poplatků, přičemž se připouští, že „pojem poplatků ve finančně vědeckém smyslu se vždy nekryje s pojmem poplatků ve smyslu finančně právním“ (srov. K. Čakrt, Poplatky, in: Slovník veřejného práva československého, III., Brno 1934, str. 204), na straně druhé se pojmu „poplatek“ používalo a používá i pro označení plateb, jež svojí povahou nejsou platbou veřejnoprávní. Za telefonní „poplatek“ se tak např. ve smyslu ustanovení § 1 vládního nařízení č. 16/1925 Sb., o dávce z telefonních poplatků, „sluší rozuměti hovorné, a to jak hovorné za hovory konané z veřejných hovoren, tak i hovorné za hovory meziměstské“, v platné právní úpravě se zcela vžitým stalo označení „poplatek z prodlení“ (§ 517 odst. 2 občanského zákoníku), který je zcela jednoznačně institutem práva soukromého. Je tedy zřejmé, že označení „regulačních poplatků“ není z hlediska prvotního právněterminologického významu přesné, nicméně odpovídá jistému významovému posunu pojmu „poplatek“ k pojmu „platba“. Ústavní soud se dále zabýval otázkou, zda „regulační poplatek“ není „cenou“. I pojem „cena“ je definován odlišně v ekonomické teorii a právněterminologicky. Ústavní soud předně dovodil, že „regulační poplatek“ není cenou ve smyslu zákona č. 526/1990 Sb., o cenách, v platném znění, neboť není sjednán při nákupu a prodeji zboží ani není zjištěn podle zvláštního předpisu i k jiným účelům než prodeji (§ 1 odst. 2 citovaného zákona) a zákon na něj nelze vztahovat, neboť dle § 1 odst. 4 zákona zákon se nevztahuje na odměny, úhrady, poplatky, náhrady škod a nákladů a úroky, upravené zvláštními předpisy. Obecně je pak charakteristické, že cena je ekvivalentem za věc, výrobek, výkon, práci či službu. „Regulační poplatek“ není ekvivalentem již z prvního pohledu a nemůže být ani úhradou za poskytovanou zdravotní péči, neboť pak by jeho výše nemohla být stejná při léčení zvýšené teploty praktickým lékařem, a naopak při složitém zdravotním úkonu lékaře-specialisty. Ve všech případech regulačních poplatků se obsahově jedná o platbu pacienta zdravotnickému zařízení sui generis podle principu do ut facias. V této souvislosti Ústavní soud vzal v úvahu jistou paralelu mezi lékařstvím a dalšími svobodnými povoláními či uměleckými profesemi a dospěl k závěru, že i lékař, resp. zdravotnické zařízení vykonává související činnosti, bez nichž by se neobešel a bez nichž by nebyl s to lékařskou péči vůbec poskytovat. Takové činnosti, jako např. administrativní práce, právní pomoc, pojištění odpovědnosti, doprava, úklid atp., vyvíjí zdravotnické zařízení pro zajištění svého chodu a připravenosti k tomu, aby mohlo poskytnout zdravotní péči. Nelze přehlédnout, že např. odměňování advokátů vychází tradičně z rozlišení odměny za poskytovanou právní pomoc, náhrady hotových výdajů a režijního paušálu. Ústavní soud neshledal důvodu, proč by nemohl být nastíněný model ústavně konformně použitelný i na případ lékaři – zdravotnická zařízení. Okolnost, že platba je činěna jako plnění do ut facias, pak vyjadřuje i podíl na příspěvku zdravotnickým zařízením na související činnosti podle toho, kde jejich služeb nejvíce využívá. Ústavní soud neshledal na tomto principu nic nespravedlivého a dodává, že princip ekvivalence a solidarity je napadenou právní úpravou vyjádřen ve stanovení limitu plateb dle § 16b odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústavní soud dodává, že čl. 31 Listiny předpokládá, že zdravotní péče a zdravotní pomůcky budou hrazeny právě z veřejného zdravotního pojištění, nestanovuje však povinnost z veřejného pojištění hradit vše, co zdravotní péčí anebo zdravotní pomůckou není. Ve svých důsledcích by pak tento ústavně konformní výklad ustanovení čl. 31 Listiny a jeho plné promítnutí do čl. 31 Listiny předpokládaného zákona vedl k tomu, že by prostředky z veřejného zdravotního pojištění byly použity tehdy a jen tehdy, šlo-li by skutečně o Listinou garantovanou zdravotní péči a zdravotní pomůcky. Ústavní soud neshledává okolnost, že platba dle principu do ut facias je právněterminologicky nepřiléhavě označena, za důvod protiústavnosti napadených ustanovení. Z hlediska seznatelnosti a srozumitelnosti zákona není podle názoru Ústavního soudu podstatné to, jak je ten či onen institut nazván, ale to, zda lze ze zákona pochopit, jaká práva a jaké povinnosti mají účastníci právních vztahů zákonem upravovaných, resp. jak je naplněna možnost osvojit si znalost zákona ve smyslu sentence scire leges hoc non est verba earum tenere sed vim ac potestatem.
130. Obdobně se Ústavní soud zabýval problematikou „regulačního poplatku“ a „doplatku na léky“. I v tomto případě zkoumal Ústavní soud podstatu a účel těchto plateb. Vzal předně v úvahu, že „platba za recept“ měla v českých zemích i za situace, kdy byla Ústavou garantována bezplatná lékařské péče, svoji tradici. Tato platba vychází z principu do ut des a rovněž ji nelze posuzovat bez zvážení synallagmatického propojení práv a povinností pacienta, lékárenského zařízení a zdravotní pojišťovny. U této platby je platebním místem lékárna, v rámci systému financování se však z významné části odráží intence zaplacení regulačního poplatku ve snížení doplatku na léky. Cenové rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ze dne 20. prosince 2007, kterým se stanoví podmínky cenové regulace léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, způsoby cenové regulace léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, podrobnosti k cenové regulaci léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely maximální cenou, pravidla pro cenové usměrnění léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, náležitosti návrhů na stanovení maximální ceny léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, její změny a zrušení a pravidla pro stanovení maximální ceny za výkony obchodu s léčivými přípravky a potravinami pro zvláštní lékařské účely (dále jen „cenové rozhodnutí“), v části V. odst. 5 stanovuje, že cena přípravku regulovaného maximální cenou (se stanovenými výjimkami) musí být dodatečně snížena o částku vypočtenou dle vzorce: „regulační poplatek za výdej léčivého přípravku * (0,25*(ARCTG(CV/50-2,5)+1,6)) přičemž CV = cena výrobce nebo dovozce bez DPH“. Z tohoto postupu a z prohloubení degrese procentní sazby maximální obchodní přirážky, jak plyne z části V. odst. 3 cenového rozhodnutí, je tedy zřejmé, že zavedení regulačních poplatků našlo svůj cílený odraz v celkovém mechanismu stanovení výsledné ceny léčivého přípravku, kdy lékárenskému zařízení, přestože je platebním místem, zůstává z vybraného regulačního poplatku v zásadě minimální částka. Svědek Tomáš Julínek, ministr zdravotnictví, v odpovědi na otázku ohledně části regulačního poplatku, která zůstává lékárnám jako zisk, odpověděl, že „žádná“, právě s ohledem na snížení ceny léčivého přípravku a „administraci poplatku“. Také u tohoto typu regulačního poplatku je velmi významným faktorem regulační funkce, a tedy naplňování legitimního cíle shora uvedeného. Jak vyplynulo z provedeného dokazování, je účelem tohoto regulačního poplatku vést pacienty k odpovědnému přístupu k opatřování si léků tak, aby si pacient na lékařský recept opatřil pouze léky, které potřebuje a spotřebuje, nikoliv aby je – jak se dosud, o čemž existuje obecné povědomí, stávalo – měl možnost opatřovat do zásoby či si je v lékárně vyzvednout jen proto, aby u lékaře, který mu je předepsal, vzbudil dojem, že se léčí, léky však přitom neužíval a ani je do lékárny nevrátil. Očekávaný efekt hospodárnějšího nakládání s léčivy již lze za dobu účinnosti napadené právní úpravy zaznamenat. I v případě léků je strop 5 000 Kč významným prvkem podporujícím solidaritu s pacienty, kteří před účinností napadené právní úpravy za léčiva zaplatili na doplatcích vyšší částky. Ze svědecké výpovědi ministra zdravotnictví vzal Ústavní soud za prokázané, že účinky této formy solidarity již v praxi od účinnosti napadené právní úpravy v konkrétních případech závažně nemocných občanů nastaly. Ústavní soud neshledal za protiústavní co do základu samotnou existenci doplatku na léky ani paušalizaci, a to opět za situace, že by nenastal „rdousící efekt“.
131. Ústavně konformní shledal Ústavní soud i stanovení sankce zdravotnickému zařízení za nevybírání poplatků a pravomoc zdravotní pojišťovny tuto sankci udělit. Jak již bylo řečeno, zdravotní péče je poskytována v systému zdravotnictví, bez něhož by nemohla být poskytována kvalitně, eventuálně vůbec. Zdravotnické zařízení není nositelem práva ve smyslu čl. 31 Listiny, tím je občan, resp. pacient. Zdravotnické zařízení je jednak poskytovatelem zdravotní péče, jednak subjektem v systému zdravotnictví, který plní i funkce organizační, ekonomické, finanční, zaměstnavatelské, vědecko-výzkumné, osvětové atp. Okolnost, že zdravotnické zařízení nevybírá regulační poplatky, je deliktem, jehož objektem je zájem na fungování systému zdravotnictví a jeho ochrana. Jistou analogii lze shledat v sankcích ukládaných např. za porušování pravidel hospodářské soutěže či v úpravě ochrany spotřebitele. I v těchto oblastech je za porušení povinnosti spočívající v nekalé deformaci soukromoprávního vztahu ukládána veřejnoprávní sankce. Důsledky neplnění povinnosti vybírat regulační poplatek se mohou projevit např. v deformaci přístupu ke zdravotnickému zařízení či na snížení kvality tam, kde by zdravotnické zařízení nevybírající poplatky překračovalo kapacitu pacientů. Ústavní soud dodává, že je na vůli zákonodárce, který subjekt vybaví pravomocí veřejnoprávní sankce, pokud je sankce ukládána jako výsledek řádného správního řízení a rozhodnutí o udělení sankce podléhá soudnímu přezkumu, což je v případě napadené právní úpravy splněno.
132. V tomto směru Ústavní soud navíc posuzoval toliko, zda je i nadále bezplatná lékařská péče hrazená z veřejného pojištění dostupná, a dospěl k závěru, že při nejmenším i s ohledem k ustanovení § 16a odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění a na stanovení limitu 5 000 Kč daného § 16b odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění tomu tak je. Ústavní soud neshledal právní úpravu regulačních poplatků protiústavní, bude však na zákonodárci, aby dopady této úpravy sledoval, vyhodnocoval a platnou právní úpravu případně korigoval tak, aby dostupnost zdravotní péče byla všem stále zajištěna, neboť nepřímé zamezení přístupu k bezplatné zdravotní péči hrazené z veřejného pojištění by ve svých důsledcích mohlo znamenat i porušení čl. 31 Listiny.
133. Ústavní soud se zabýval rovněž námitkami navrhovatelů ve vztahu k novelizovanému znění § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Tvrzení navrhovatelů, že toto ustanovení je v rozporu s dosavadní judikaturou Ústavního soudu, neboť jde o individuální regulaci, není případné. O situaci srovnatelnou s tou, kterou posuzoval Ústavní soud v nálezusp. zn. Pl. ÚS 36/05(viz výše), zjevně nejde. Napadené ustanovení § 17 odst. 5 je zmocňovacím ustanovením pro Ministerstvo zdravotnictví k vydání seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Tento seznam podle dikce napadeného ustanovení má mít s ohledem na okruh adresátů, který není nikterak individualizován, povahu normativního, a nikoliv individuálního správního aktu. Napadené ustanovení, jež zní „Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami vydá Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou“, se v zásadě neliší např. od obdobného ustanovení zákona o advokacii, dle něhož je Ministerstvo spravedlnosti zmocněno k určení odměny a náhrad advokáta, což se stalo vyhláškou, v níž v případě mimosmluvní odměny je rovněž dán seznam úkonů a tarifní hodnota pro individuálně neurčený okruh advokátů zapsaných v seznamu advokátů. Způsob, který zákonodárce zvolil, je standardní a v analogických případech nezpochybňovaný. O případ, jaký mají na mysli navrhovatelé, by šlo tehdy, pokud by Ministerstvo zdravotnictví bylo zmocněno k vydání úpravy odlišné v bodových hodnotách pro jednotlivé zdravotní výkony, např. pro Nemocnici u sv. Anny v Brně odlišně než pro ostatní nemocnice v České republice. Ústavní soud dodává, že pokud by Ministerstvo zdravotnictví takto ultra vires postupovalo a vydalo individualizovanou vyhlášku, jež by neměla charakter obecně závazného právního předpisu, ale skrytého individuálního správního aktu, bylo by jistě namístě proti takové vyhlášce brojit, samo zákonné zmocnění však Ústavní soud jako protiústavní neshledal.
134. Závěrem lze shrnout, že Ústavní soud neměl důvod pro zrušení napadených částí zákona pro protiústavnost jejich obsahu ani z v jednom ze shora uvedených okruhů. Pro zamítnutí návrhu by přitom postačovalo samostatně již jen to, aby Ústavní soud buďto dovodil, že z důvodu zdrženlivosti a minimalizace zásahu není prostor pro derogační nález nebo že napadená právní úprava není protiústavní, neboť napadená zákonná ustanovení byla dle jeho názoru přijata v rámci daném čl. 4 odst. 4 Listiny a obstála v testu racionality. Ústavní soud měl tak teoreticky v podstatě na výběr, zda zvolí pro odůvodnění svého rozhodnutí pouze jeden z okruhů důvodů nebo všechny okruhy. Poté, kdy se v této konkrétní věci, jež se dotýká velmi závažné problematiky života a zdraví, rozhodl pro komplexnější přístup, a tedy zvažování důvodů ze všech okruhů, dodává, že mezi nimi hierarchicky upřednostňuje i v intencích nálezů ve věcisp. zn. Pl. ÚS 24/07asp. zn. Pl. ÚS 2/08– maje přitom na zřeteli obsahovou provázanost a jednotící kontext zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů a podotýkaje, že rozhodnutí o vyloučení této věci a věci vedené podsp. zn. Pl. ÚS 2/08nemělo jiný než ryze procesní charakter – důvody, jež jej přivedly ke zdrženlivosti a minimalizaci zásahu. Okolnost, že napadená právní úprava nebyla shledána protiústavní a že obstála v testu rozumnosti, pak vede k závěru, že zásah Ústavního soudu v analogických věcech by mohl přicházet do úvahy toliko v případě flagrantní svévole, libovůle a nerozumnosti zákonodárce, která – jak bylo opakovaně řečeno a naznačováno – v této věci nebyla shledána.
XII.
135. Vycházeje ze všech uvedených skutečností, Ústavní soud návrh v části projednávané podsp. zn. Pl. ÚS 1/08zamítl (§ 70 odst. 2 zákona č. 182/1993 Sb.).
1. Odlišné stanovisko soudce Františka Duchoně
Ústavní soud již v nálezuPl. ÚS 14/02vyložil, že: »Podle čl. 31 Listiny „má každý právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“. Tímto zákonem je zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, („zákon“), jenž upravuje veřejné zdravotní pojištění a rozsah a podmínky, za nichž je na základě tohoto zákona zdravotní péče poskytována (§ 1 zákona). Ze zákona vzniká pro občana obligatorní pojišťovací vztah, jehož obsah je zákonem stanoven. Zákonodárce je při stanovení obsahu tohoto vztahu vázán ústavním pořádkem, především věcným rozsahem ústavního práva na ochranu zdraví. Při úpravě veřejného zdravotnického pojištění nemůže zákon tento věcný rámec „ochrany zdraví“ překročit, a může upravit jen poskytování takové péče, která slouží k „ochraně zdraví“ (zákaz libovůle). Pojištěnec přenáší za úplatu na zdravotní pojišťovnu rizika, jež pro něj mohou vzniknout ohrožením zdraví nebo zásahem do zdraví. Z pojistného nelze naopak provádět platby za věci, postupy, zákroky či služby, jež neslouží k ochraně zdraví pojištěnce, ale k uspokojování jeho jiných potřeb, např. při zajišťování životních podmínek.«.
Zavedení tzv. regulačního poplatku za zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění a poplatku za každou položku na receptu je podle mého názoru v rozporu s čl. 31 Listiny. Většina občanů tak musí platit ještě další, byť relativně nízkou částku, proto, aby byli vůbec vpuštěni do systému (tedy do zdravotnického zařízení). Regulační poplatky jsou tak svou povahou „vstupným“, které musí občan zaplatit, aby mu byl umožněn vstup do zdravotnického zařízení. Došlo tak k situaci, kdy právo ústavně zajištěné v čl. 31 Listiny bylo do jisté míry popřeno právní úpravou zavádějící tzv. regulační poplatky. V této souvislosti nelze než odkázat na nálezysp. zn. Pl. ÚS 35/95aPl. ÚS 14/02(viz výše).
Za situace, kdy je lékařská péče poskytována obyvatelům České republiky bezplatně, na základě veřejného pojištění (čl. 31 Listiny), představují tzv. regulační poplatky podle mého názoru jen fiskální snahu vybrat pokud možno od co největšího počtu subjektů co nejvíce peněz. O tom svědčí plošnost jejich zavedení (s výjimkami zde stanovenými), takže je musí platit i ty subjekty, za které platí veřejné zdravotní pojištění stát (důchodci, nezletilé děti).
Mělo-li být cílem zavedení těchto poplatků zabránění či omezení zneužívání zdravotnických služeb, není logické, proč byly zavedeny i u těch subjektů, kde je naopak žádoucí, aby se zdravotní péči nevyhýbali (těhotné ženy, nezletilé děti). Tam o žádnou regulaci jít nesmí. Zvlášť nelogická a svým způsobem „nemravná“ je tzv. „regulace“ tam, kde poté, co už občan projde vstupním sítem, tj. dosáhne vyšetření či ošetření u lékaře a předpisu léku, musí zaplatit v lékárně dalších 30 Kč za každou položku na receptu , a to i u léků s doplatkem.
Zavedení regulačních poplatků neplní roli „spoluúčasti pacienta na lékařské péči“, jak je proklamováno, ale jen alokuje další peníze do systému, jak ukázáno shora. Aneb, řečeno slovy klasika: „Tento způsob spoluúčasti pacienta na nákladech zdravotní péče jest poněkud nešťastný.“.
Zmíněná právní úprava je v rozporu i s článkem 1 Listiny, podle kterého lidé jsou svobodní a rovní v důstojnosti i v právech. Existují totiž některé skupiny obyvatel, kterým zavedení těchto poplatků způsobilo značně tíživou sociální situaci. Navíc považuji za nedůstojné pobíhat po někdy rozsáhlých zdravotnických areálech a hledat platební místo, kde je možné zakoupit si „vstupenku“ do zdravotnického systému.
V podrobnostech se připojuji k odlišnému stanovisku vypracovanému soudcem Jiřím Nykodýmem, protože stoprocentně sdílím jeho závěry. Pokládám za nadbytečné jeho ústavně-právní rozbor zmíněné problematiky opakovat či dále rozvíjet.
2. Odlišné stanovisko soudce Vojena Güttlera
V prvé řadě odkazuji na odlišné stanovisko soudce JUDr. Jiřího Nykodýma, k němuž se připojuji.
Závěry tohoto stanoviska sám vyjadřuji zejména následovně:
I. 1. Regulační poplatky (RP) jsou zavedeny plošně, prakticky pro všechny skupiny obyvatelstva. Týkají se i důchodců odkázaných výlučně na důchod i malých dětí. To je třeba chápat v celkovém kontextu vysokého růstu cen energií, nájmů, potravin atd. Je zavádějící názor, že poplatek 30 Kč je únosný pro každého; to proto, že starší lidé (a malé děti) jsou často nuceni vyhledat lékaře, a to i vícekrát v měsíci, takže zaplatí vícekrát 30 Kč + další poplatky za každou položku na receptu a doplatek na léky.
2. Proklamovaný účel poplatků je omezit zbytečné návštěvy u lékařů. Potom je nelogické placení poplatků za léky na receptech; pokud lékař lék předepsal, pak návštěva lékaře a z toho rezultující recept nebyly zbytečné.
3. Plošnost (univerzálnost) RP je základním důvodem toho, že RP, tak jak jsou upraveny v § 16a části čtyřicáté zákona č. 261/2007 Sb., jsou v přímém rozporu s článkem 31 Listiny základních práv a svobod. Tento článek sice zakotvuje právo na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného pojištění za podmínek, které stanoví zákon. Zákon však nesmí jít tak daleko, aby porušil samu podstatu a smysl jakéhokoli základního práva (čl. 4 odst. 4 Listiny). K tomu však právě v této souzené věci došlo. Argumentace v nálezu Ústavního soudu, že esenciální obsah čl. 31 nebyl porušen, je tedy z výše uvedených důvodů nesprávná a nepřesvědčivá. Z týchž důvodů se v souzené věci nelze dovolat ani článku 41 odst. 1 Listiny.
II. Ustanovení § 16a odst. 4 citovaného zákona stanoví, že RP je příjmem zdravotnického zařízení, které RP vybralo. Jde o pouhou proklamaci neodpovídající skutečnosti; důsledně vzato půjde totiž o příjem zdravotních pojišťoven (a tedy o zastřenou formu příspěvku pojištěnců-pacientů do systému zákonného zdravotního pojištění). To plyne zejména z následujících důvodů.
a) Sama důvodová zpráva k původnímu návrhu Ministerstva zdravotnictví (předloženému vládě 27. 4. 2007) praví, že nárůst příjmů ambulantních a lůžkových zdravotnických zařízení bude zohledněn v dohodovacím řízení mezi poskytovateli (tj. lékaři) a zdravotními pojišťovnami o úhradách zdravotní péče v roce 2008; jinými slovy, pojišťovny si z plateb lékařům strhnou poplatky, které lékaři od pacientů povinně vybrali. To potvrdil i ředitel VZP dr. Horák v rozhovoru pro Radiožurnál dne 7. 3. 2008 a svědek – ministr T. Julínek při ústním jednání Ústavního soudu dne 16. 4. 2008. (Poznámka: To se netýká praktických lékařů, neboť ti jsou placeni pojišťovnami tzv. kapitačním systémem, tj. podle počtu u nich registrovaných pacientů, bez ohledu na to, kolik pacientů skutečně ošetří či vyšetří.)
b) Regulační poplatek není ve skutečnosti příjmem zdravotnického zařízení i vzhledem k ustanovením § 16a odst. 6 a 8 citovaného zákona. Ta ukládají lékařům povinnost sdělovat pojišťovnám informace o vybraných RP a poplatek od pacientů vybrat; při nesplnění této povinnosti může pojišťovna dokonce uložit lékaři (a to i opakovaně) pokutu do výše 50 000 Kč, která je jejím příjmem. To vše by vůbec nedávalo logický smysl, pokud by byl regulační poplatek příjmem zdravotnického zařízení.
c) Právo zdravotních pojišťoven ukládat pokuty zdravotnickým zařízením v případě nevybírání regulačních poplatků je dále porušením ústavního principu rovnosti a zákazu diskriminace (čl. 1 a čl. 3 odst. 1 Listiny) a porušením práva vlastnit majetek (čl. 11 odst. 1 Listiny). To proto, že vztah mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními je vztahem soukromoprávním (občanskoprávním), jehož strany si jsou rovny. Je absurdní, jestliže sám zákon přiznává jedné straně soukromoprávního vztahu právo pokutovat stranu druhou, byť za porušení zákonné povinnosti (poznámka: jež – jak je uvedeno shora – je sama o sobě nesmyslná, jestliže jde podle téhož zákona o příjem zdravotnického zařízení).
d) Za tohoto stavu je zřejmé, že se zdravotnická zařízení fakticky stávají – v rozporu s textem zákona – výběrčími a účetními zdravotních pojišťoven, a to bez nároku na odměnu za tuto práci navíc. Absurdnost situace je ještě zvýšena tím, že zdravotnické zařízení bude takto vybrané RP přihlašovat k příslušné dani.
Uvedené důvody vedou i mě k závěru, že ustanovení § 16a (a související § 16b) citovaného zákona měl Ústavní soud zrušit, a to pro rozpor s čl. 31, čl. 1, čl. 3 odst. 1 a čl. 11 odst. 1 Listiny základních práv a svobod.
III. Pokud jde o ustanovení § 17 odst. 5 citovaného zákona, odkazuji plně na odlišné stanovisko JUDr. Jiřího Nykodýma.
IV. Nad rámec tohoto textu předkládám několik dílčích připomínek k odůvodnění nálezu Ústavního soudu.
K bodu 119 – Nález Ústavního soudu naprosto zkresluje smysl nálezu Ústavního soudusp. zn. Pl. ÚS 2/08, který vyslovil, že nedotčena zůstala i povinnost platit tzv. regulační poplatky. Šlo o nález, který „obnovil“ placení nemocenského i za první 3 dny nemoci. Smysl nálezuPl. ÚS 2/08byl ten, že dosud byli pacienti první 3 dny nemoci bez nemocenského a ještě museli platit regulační poplatky navíc; právě to uvedený nález kritizoval.
K bodu 125 – Pokud jde o nálezsp. zn. Pl. ÚS 14/02, pak z odlišných stanovisek (na nichž jsem se podílel) naprosto nelze dovodit žádný argument pro zachování RP tak, jak jsou v citovaném zákonu zakotveny.
K bodu 127 – Již výše jsem se vyjádřil, že RP vybrané zdravotnickým zařízením nejsou ve skutečnosti jeho konečným příjmem, neboť to zohlední pojišťovny, tzn. že prakticky zdravotnickým zařízením jim poskytované platby sníží.
K bodu 131 – Je zcela nepřijatelný názor, že je na vůli zákonodárce, který subjekt vybaví pravomocí veřejnoprávní sankce … (zde: udílet pokuty zdravotnickým zařízením). Zde odkazuji na bod II. písm. c) tohoto odlišného stanoviska. Názor prezentovaný v nálezu zcela pomíjí základní občanskoprávní principy, neboť ignoruje to, že mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením je vztah rovnoprávný.
3. Odlišné stanovisko soudce Pavla Holländera
Termínem poplatek je v právní terminologii označována veřejnoprávní platba, jejímž smyslem je jednak působit motivačně ve vztahu k subjektu domáhajícímu se určitého úkonu veřejné moci (tj. sledující jako cíl vážnost úkonu, nezneužívání veřejné moci, např. u soudních poplatků soudnictví), a dále plní poplatek roli části ekonomického ekvivalentu za činnost veřejné moci (tak i klasik české procesualistiky V. Hora, Československé civilní právo procesní. Díl II., Praha 1923, s. 71, dle něhož soudnictví na straně jedné „nesmí být podnikem výdělečným“, na straně druhé nemá docházet „k sudičství, ku zneužívání soudu a řízení soudního, a tím i ku škodě celku“). Ilustrací těchto účelů je jejich výslovné formulování v důvodové zprávě k vládnímu návrhu zákona o soudních poplatcích (tisk 467), přijatému Českou národní radou dne 5. prosince 1991 a vyhlášenému pod č. 549/1991 Sb.: „Úkolem právních předpisů upravujících vyměřování a vybírání soudních poplatků je též odpovídajícími sazbami poplatků zabezpečit z části úhradu nákladů, které vznikají státu výkonem soudnictví, a zároveň omezovat podávání některých neutvářených návrhů na zahájení soudních řízení. Jejich úkolem je současně působit na to, aby povinní dobrovolně plnili své povinnosti vůči spoluobčanům a ostatním subjektům.“.