Toto pojmové vymezení pojmu „poplatek“ relativizuje většinové vótum odkazy na odborné prameny, příp. některé právní předpisy. Studie K. Čakrta, Poplatky, in: Slovník veřejného práva československého, III, Brno 1934) obsahuje ale přesně opačné tvrzení, než je mu autory většinového vóta přisuzováno. Možný rozdíl mezi chápáním pojmu poplatek ve finančněvědeckém smyslu a ve smyslu finančněprávním totiž nic nemění na základní tezi studie, dle níž je poplatek veřejnoprávní platbou. Ačkoli je argument vládním nařízením č. 16/1925 Sb., o dávce z telefonních poplatků, pro dnešek již poněkud archaický, opět je jeho obsah přesně opačný než tvrzený obsah. Šlo totiž o veřejnoprávní platbu – tak dle § 1 odst. 2 citovaného vládního nařízení „telefonními poplatky sluší rozuměti: 1. účastnické poplatky, které zapravují účastníci telefonu za to, že jim státní správa ponechává v užívání telefonní stanici; 2. hovorné, a to jak hovorné za hovory konané z veřejných hovoren, tak i hovorné za hovory meziměstské; 3. poplatky uznávací a evidenční, které se platí za udělení koncese k zřízení soukromého telefonu, a ekvivalenty za ušlé telefonní poplatky.“. Konečně ani argument dikcí § 517 odst. 2 občanského zákoníku za případný považovat nelze. Poplatek z prodlení, jenž je v uvedeném ustanovení zakotven, totiž není cenou, nýbrž sankcí.
Z povahy věci (jak je přesně objasněno v odlišném stanovisku dr. Jiřího Nykodýma k témuž nálezusp. zn. Pl. ÚS 1/08) ve vztahu pacient – zdravotnické zařízení nejde o vztah veřejnoprávní, nýbrž soukromoprávní, čili u dané platby nejde a ani jít nemůže o „poplatek“, nýbrž o cenu. Připomínám [což bylo konstatováno opakovaně i judikaturou Ústavního soudu –sp. zn. Pl. ÚS 39/01(Sbírka rozhodnutí, svazek 28, nález č. 135, vyhlášen pod č. 499/2002 Sb.),Pl. ÚS 5/01(Sbírka rozhodnutí, svazek 24, nález č. 149, vyhlášen pod č. 410/2001 Sb.], že z obecného pohledu považuje zákon o cenách za akceptovatelné důvody zavedení cenové regulace ohrožení trhu účinky omezení hospodářské soutěže nebo mimořádnou tržní situací (§ 1 odst. 6 zákona č. 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů). V tomto směru právní úprava plně koresponduje i paradigmatům demokratického ekonomického myšlení (viz P. A. Samuelson – W. Nordhaus, Ekonomie, Praha 1991). Jinými slovy řečeno, důvodem ústavně akceptovatelné cenové regulace je stav, kdy trh spontánně negeneruje ceny (např. za přítomnosti dominanta), jejím důvodem ale z povahy věci nemůže být „vážnost soukromoprávního úkonu“. Ve smyslu čl. 31 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“), jehož interpretace musí kromě čl. 41 odst. 1 zohlednit i čl. 4 odst. 4 Listiny – v opačném případě by totiž bylo ustanovení čl. 31 Listiny z pohledu ústavního ustanovením prázdným, bez normativního obsahu, resp. toliko delegačním (vizsp. zn. Pl. ÚS 23/98, Sbírka rozhodnutí, svazek 14, usn. č. 33) – je tedy zákonodárce oprávněn provést klasifikaci zdravotní péče z hlediska jejího hrazení z veřejného zdravotního pojištění, příp. jejího hrazení přímými platbami (rovněž s možností smluvního pojištění). Uvedený právní názor plyne i z nálezusp. zn. Pl. ÚS 14/02(Sbírka rozhodnutí, svazek 30, nález č. 82, vyhlášen pod č. 207/2003 Sb.), dle něhož zákaz přijímání přímé úhrady se týká především samotného výkonu bezplatné zdravotní péče, jakož i poskytnutí této péče, tedy opět péče bezplatné, přičemž nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla. Dle názoru Ústavního soudu, vyjádřeného v daném nálezu ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění zvýrazňuje pouze ochranu sféry bezplatné zdravotní péče před pokusy narušovat její integritu a zužovat její rozsah.
Rovněž si lze ve vztahu k čl. 31 Listiny představit přímou úhradu služeb (a to opět s možností smluvního pojištění), jež nejsou bezprostřední součástí zdravotní péče [viz analogicky nálezsp. zn. Pl. ÚS 25/94(Sbírka rozhodnutí, svazek 3, nález č. 31, vyhlášen pod č. 165/1995 Sb.), v němž k čl. 33 odst. 2 Listiny Ústavní soud uvedl: „Je zřejmé, že bezplatnost vzdělání nemůže spočívat v tom, že stát ponese veškeré náklady, které občanům v souvislosti s realizací práva na vzdělání vzniknou. Stát tedy může požadovat úhradu části nákladů v souvislosti s realizací práva na vzdělání a vláda má k takovému postupu bezpochyby oprávnění. To v žádném případě nezpochybňuje principy bezplatného vzdělání na základních a středních školách.“]. Pod žádnou z těchto interpretačních alternativ čl. 31 Listiny ale posuzovanou úpravu podřadit dle mého názoru nelze. K dotazu autora tohoto odlišného stanoviska na ústním jednání, konaném dne 16. dubna 2008, týkajícímu se účelu zákonné úpravy regulačních poplatků, svědek Ing. Mirek Topolánek, předseda vlády České republiky, odkázal na nutnost ekonomicky sanovat systém veřejného zdravotního pojištění. Ve své reakci neuvedl jako další z účelů regulačních poplatků zajištění (úhradu) činností spojených se zdravotní péčí, jež nejsou jejím bezprostředním obsahem (např. nákladů na administrativu). Obdobně k dotazu soudce JUDr. Balíka, týkajícímu se činností souvisejících se zdravotní péčí (zajištění stravy a oblečení v nemocnicích, úhrady cest lékařů za pacienty veřejnou dopravou – poznamenejme, že součástí ambulantní péče je dle § 18 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb. i návštěvní služba, úklid ordinací, opravy přístrojů), svědek MUDr. Tomáš Julínek, ministr zdravotnictví, uvedl, že v těchto případech nejde o zdravotní péči ve vlastním slova smyslu, odkázal na nedostatečnost zákona č. 20/1966 Sb., přičemž nespojil zajištění úhrady uvedených činností s účelem regulačních poplatků. Nutno připomenout, že dle důvodové zprávy k návrhu zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů (tisk 222), jakož i dle vystoupení ministra zdravotnictví v Poslanecké sněmovně Parlamentu dne 6. června 2007 účelem regulačních poplatků je zamezit nadužívání zdravotní péče, dále zavést nástroj uvědomění si její hodnoty, u poplatků za nemocniční péči je jejich účelem pak částečná úhrada nákladů spojených s hospitalizací. („Regulační poplatky ale nejsou jen nástrojem, jak omezit plýtvání prostředky z veřejného zdravotního pojištění. Jde i o psychologický průlom a první krok reformy zdravotnictví, který má jednak posílit a zrovnoprávnit vztah pacient – lékař a současně bude občany vést k větší odpovědnosti při čerpání zdravotní péče, která ani jako bezplatná není zadarmo.“)
Zákonem zavedená konstrukce zavádí ale protimluv. Poplatek je veřejnoprávní platbou – takovému chápání jeho právní povahy odpovídá nejen jeho legislativní označení (regulační), nýbrž i jeho vládními představiteli proklamované účely. Přijali-li bychom konstrukci, dle níž je tedy vztah mezi pacientem a zdravotnickým zařízením (poskytovatelem zdravotní péče) vztahem veřejnoprávním, a nikoli soukromoprávním (např. pro povahu poplatků a pro veřejnoprávní povahu zdravotního pojištění, z něhož se zdravotní péče hradí), pak je s touto konstrukcí v rozporu ta skutečnost, že veřejnoprávní poplatky jsou příjmem soukromých subjektů (poskytovatelů zdravotní péče).
Na uvedené nejasnosti reaguje nález tvrzením, dle něhož regulační poplatky představují pojem (kategorii) sui generis. Tato argumentace připomíná pasáže ze slavné knihy Patricka Ryana „Jak jsem vyhrál válku“, a to Goodbodyovský úkrok stranou. Připomíná postup šachového hráče, jenž jezdcem vykročí mimo šachovnici a tváří se, že pokračuje ve hře podle původních pravidel. Vykročím-li jezdcem mimo šachovnici, nemohu dále tvrdit, že pokračuji ve hře dle původních pravidel, musím se alespoň pokusit definovat pravidla nová. To se ale v posuzované věci nestalo.
Pro uvedené, tj. vzhledem k tomu, že na posouzení předmětné úpravy nelze vztáhnout právní názor Ústavního soudu vyjádřený v nálezusp. zn. Pl. ÚS 25/94, ji považuji za rozpornou nejen s čl. 31 Listiny, nýbrž i ocitající se v rozporu s maximou určitosti, srozumitelnosti a jasnosti, kterou Ústavní soud v již ustálené judikatuře řadí do rámce ochrany právního státu (čl. 1 odst. 1 Ústavy).
Předpokládejme ale hypoteticky situaci, která by připomínala známou anekdotu o rádiu Jerevan. Jeden z posluchačů položil jeho redakci otázku, je-li pravda, že Ivan Ivanovič Ivanov vyhrál v loterii sto tisíc rublů. Dostalo se mu následující odpovědi – Ano, je to pravda, ale nikoli úplně přesná. Totiž, nešlo o Ivana Ivanoviče Ivanova, nýbrž o Michaila Michailoviče Michailova, dále rovněž nešlo o sto tisíc rublů, nýbrž o bicykl, a konečně nelze tak úplně říct, že by ho vyhrál v loterii, nýbrž mu jej ukradli, když ho nechal stát před hospodou …
Předpokládejme tedy v našem případě, že poplatek není poplatkem, nýbrž je cenou, předpokládejme rovněž, že normotvůrcem proklamovaný a v textu zákona i explicitně vyjádřený účel jeho zavedení („regulační poplatek“) jest nedorozuměním, a že tudíž nejde o zajištění vážnosti soukromé vůle v soukromoprávním vztahu, nýbrž jde o částečnou úhradu úkonu zdravotní péče hrazenou mimo veřejné zdravotní pojištění. Předpokládejme rovněž, že ustanovení § 16a zákona o veřejném zdravotním pojištění je ve vztahu k ustanovením § 13 a 15 téhož zákona ustanovením speciálním, jež ve smyslu čl. 31 Listiny je tím zákonným ustanovením, které stanoví částečnou úhradu poskytované zdravotní péče, aneb „podmínkou“, za splnění které „mají občané právo na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného pojištění“, aneb na úhradu zdravotní péče ve zbývající části jejích nákladů ze systému veřejného zdravotního pojištění.
Smyslem a účelem čl. 31 Listiny a v něm zakotveného jednoho z ústavním pořádkem garantovaných sociálních práv je zajistit všem občanům (dle čl. 3 odst. 1 Listiny rovněž bez rozdílu jejich sociálního původu a majetku) lidsky důstojnou úroveň zdravotní péče systémem veřejného zdravotního pojištění, jenž by měl být založen na sladění principů individuálního pojištění a sociální solidarity. Nutno zopakovat, že interpretace čl. 31 Listiny musí kromě čl. 41 odst. 1 zohlednit i čl. 4 odst. 4 Listiny. V opačném případě by totiž bylo ustanovení čl. 31 Listiny z pohledu ústavního ustanovením prázdným, bez normativního obsahu, resp. toliko delegačním.
Argumentuje-li většinové vótum ve prospěch ústavnosti „regulačních poplatků“ ve zdravotnictví historickými ilustracemi hrazení zdravotní péče (Chammurapiho zákoník, hrazení lékařské péče a léčiv ve středověku „bez jakékoli garance ochrany zdraví“ apod.), jde ve skutečnosti o argumentaci ahistorickou. Historické odůvodňování má pro dnešek vypovídající sílu toliko za splnění podmínky srovnatelnosti kontextů (kulturního, sociálního, příp. technického, ekonomického apod.) vzniku a fungování srovnávaných institucí. V opačném případě nutno považovat takový argument za matoucí, v Aristotelově terminologii sofistický. Nadto obsahuje zmíněný historický exkurs i nepravdivé údaje. Uvádí např. informaci, dle které „sociální práva, resp. práva spojená s poskytováním lékařské péče byla uvedena do evropských ústav až ve 20. století. Poprvé se tak stalo v tzv. stalinistické Ústavě Svazu sovětských socialistických republik schválené VIII. mimořádným sjezdem sovětů SSSR dne 5. prosince 1936, resp. v její hlavě X v čl. 120.“. Lze předpokládat, že pokud by čerpali autoři většinového vóta i z jiných pramenů, než jsou díla D. Pelikána, nemohli by pak obejít např. Výmarskou ústavu z roku 1919, jež zakotvuje sociální práva v čl. 141 a násl. a čl. 151 a násl., v čl. 161 pak výslovně zakotvuje povinnost státu zřídit systém zákonného pojištění za účelem ochrany zdraví, jakož i dalších účelů (pracovní způsobilosti, ochrany mateřství, stáří, nemocí apod.). Ostatně, systém zákonného zdravotního pojištění byl v Německu zaveden speciálním zákonem, přijatým říšským sněmem dne 15. června 1883, a to s účinností od 1. prosince 1884. Císařské prohlášení ze dne 17. listopadu 1881, jež jeho přijetí předcházelo, pak obsahuje takto zformulovaný účel zákonného zdravotního pojištění: „hojit sociální škody by bylo zapotřebí nikoli výlučně represí vůči sociálnědemokratickým výtržnostem, nýbrž stejnou mírou pozitivní podporou blaha dělníků“, smyslem zavedení zákonného zdravotního pojištění se má stát zajištění „vnitřního míru“, přičemž nový systém „je postaven na mravním základě křesťanského národního spolužití“.
Autorům většinového vóta by bylo lze navrhnout z pohledu doktrinárního spíše než na úvahy D. Pelikána odkázat na jednoho z tvůrců moderní evropské demokratické konstitucionalistiky Georga Jellineka a na jeho slavné dílo System der subjektiven öffentlichen Rechte (1892), v němž Jellinek vnáší do evropského konstitucionalistického myšlení kategorii pozitivního statusu (status civitatis) – na rozdíl od statusu negativního – jenž představuje ústavní pozici jednotlivce obsahující jeho subjektivní veřejná práva na určitá plnění vůči státu (řadí mezi ně i problematiku „veřejné zdravotní péče“ – citováno dle 2. vydání, Tübingen 1905, s. 115).
Z putování historií vraťme se ale k aktuálním reáliím. Ustanovení § 16a zákona o veřejném zdravotním pojištění zakotvuje řadu „regulačních poplatků“. Z pohledu čl. 31 a čl. 4 odst. 4 Listiny je nezbytné zkoumat, zdali ve svém souhrnu u některých skupin občanů nevytváří bariéru omezující jejich přístup k lidsky důstojné zdravotní péči. Dané hledisko přezkumu plyne z maximy, již Ústavní soud vyslovil v nálezusp. zn. Pl. ÚS 42/2000(Sbírka rozhodnutí, svazek 21, nález č. 16, vyhlášen pod č. 64/2001 Sb.) v souvislosti s posouzením ústavnosti volebního systému pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky: „Podle názoru Ústavního soudu však v konkrétním případě, tedy v projednávané věci, zvýšení počtu volebních krajů …, stanovení nejnižšího počtu mandátů v kraji … a způsob výpočtu podílů a přikazování mandátu pomocí upravené d'Hondtovy formule … představuje ve svém úhrnu takovou koncentraci integračních prvků, jež ve svých důsledcích vede již k opuštění kontinua ještě způsobilého zaznamenávat alespoň ,přivrácení‘ k modelu poměrného zastoupení.“.
Legislativním řešením negativních dopadů zavedení „regulačních poplatků“ v jednom z možných kontextů je ustanovení § 16b odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, dle kterého pokud celková částka uhrazená pojištěncem nebo za něj jeho zákonným zástupcem za regulační poplatky podle § 16a odst. 1 písm. a) až d) a za doplatky za předepsané ze zdravotního pojištění částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, vydané na území České republiky, překročí v kalendářním roce limit ve výši 5 000 Kč, je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci nebo jeho zákonnému zástupci částku, o kterou je tento limit překročen. Do limitu se započítávají doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely pouze ve výši doplatku na nejlevnější na trhu dostupné léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely s obsahem stejné léčivé látky a stejné cesty podání. To neplatí, pokud předepisující lékař na receptu vyznačil, že předepsaný léčivý přípravek nelze nahradit (§ 32 odst. 2); v takovém případě se do limitu započítává doplatek v plné výši.
Dle § 17 odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění se v dohodovacím řízení zástupců Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení dohodnou kromě hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění, rovněž regulační omezení vždy na následující kalendářní rok, přičemž v případě nedosažení dohody o regulačních opatřeních rozhodne Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. Tou je vyhláška č. 383/2007 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2008, jež v příloze č. 2 pro zdravotní péči poskytovanou praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost v bodu D 1.1 stanoví: „Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením, vztažená na jednoho přepočteného pojištěnce převýší o více než 20 % celostátní průměrnou úhradu za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, je zdravotní pojišťovna oprávněna uplatnit regulační srážku do výše 25 % z překročení. Do průměrné úhrady na jednoho přepočteného pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona.“ (sic! – podtrženo P. H.). Pro odborné specialisty je pak úprava analogická, resp. ještě striktnější (příloha č. 3 vyhlášky č. 383/2007 Sb., bod D 1.1): „Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v příslušném pololetí 2008 vyšší než 110 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v příslušném pololetí 2007, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2008, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky (nad 110 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Do průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona.“ (sic! – podtrženo P. H.).
To znamená, že zajištění důstojné zdravotní péče dle stávající právní úpravy jde k tíži poskytovatele! Ano, musel by ji uhradit lékař, resp. zdravotnické zařízení z vlastních prostředků. Na okraj protiústavnosti takové právní úpravy konstatoval Ústavní soud v nálezusp. zn. Pl. ÚS 3/2000(Sbírka rozhodnutí, svazek 18, nález č. 93, vyhlášen pod č. 231/2000 Sb.) k regulaci nájemného bytů toto: „v důsledku dosavadní právní úpravy existují dnes v naší společnosti sociální skupiny či subjekty, které hradí ze svého to, co v zájmu naplnění již konstatovaného čl. 11 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech má zajišťovat stát“.
Z pohledu ustanovení § 17 odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění ve spojení s ustanovením bodů D 1.1 příloh č. 2, 3 vyhlášky č. 383/2007 Sb. jeví se pak „limit“ dle § 16b odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění spíše institutem zavádějícím než reálnou garancí přístupu k lidsky důstojné zdravotní péči.
Většinové vótum argumentuje dále v této souvislosti odkazem na ustanovení § 16a odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění, dle něhož se regulační poplatek neplatí, jde-li o pojištěnce, který se prokáže rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o dávce, která je mu poskytována podle zvláštního právního předpisu, ne starším 30 dnů. Pro ty, kteří uvedené podmínky nesplňují, pak dle většinového vóta lze „dovodit, že zavedení regulačních poplatků“ je pro ně „nepříjemné“, ale „neznemožňuje jejich skromnou existenci“, neboli, regulační poplatky nemají „všeobecně rdousící efekt“ a „nečiní reálně pro kohokoliv zdravotní péči či zdravotní pomůcky nedostupnými“.
Ilustrujme si uvedený závěr na příkladu starobního důchodce. Dle § 2 odst. 2 písm. a) zákona č. 111/2006 Sb., o pomoci v hmotné nouzi, ve znění pozdějších předpisů, osoba se nachází v hmotné nouzi, jestliže po odečtení přiměřených nákladů na bydlení její příjem nedosahuje částky živobytí. Ve smyslu § 24 odst. 1 písm. b) uvedeného zákona částka živobytí osoby činí u osob, u kterých se nezkoumá snaha zvýšit si příjem vlastní prací [mezi něž dle § 11 odst. 3 písm. b) patří poživatel starobního důchodu], částku existenčního minima zvýšenou o polovinu částky rozdílu mezi životním minimem osoby a existenčním minimem. Dle § 2 a § 5 odst. 1 zákona č. 110/2006 Sb., o životním a existenčním minimu, ve znění pozdějších předpisů, částka životního minima jednotlivce činí měsíčně 3 126 Kč, částka existenčního minima osoby činí měsíčně 2 020 Kč. Z uvedeného plyne, že podmínkou přiznání statusu hmotné nouze u starobního důchodce je stav, kdy jeho důchod nepřesahuje přiměřené náklady na bydlení o částku 2 623 Kč (to znamená na den 87,43 Kč na stravu, ošacení, hygienické potřeby, dopravu, příp. další základní životní potřeby). Vzhledem k poměru sumy cca 90 Kč ke stávajícím cenám potravin, hygienických potřeb, ošacení, dopravy, příp. dalších základních životních potřeb, zastávám názor, že u osob (důchodců), jejichž příjem se pohybuje nikoli výrazně nad uvedenou hranicí hmotné nouze, zavedení regulačních poplatků představuje reálnou bariéru přístupu k lidsky důstojné zdravotní péči.
Konečně, základním argumentem odůvodnění nálezu je restriktivní vymezení testu proporcionality v případě posuzování ústavnosti zákonných ustanovení upravujících sociální problematiku, spočívající v „testu rozumnosti“ aneb postupu, v jehož rámci se považuje pro ústavní konformitu posuzované zákonné úpravy za postačující, pokud „Ústavní soud v okamžiku svého rozhodování nemá za prokázané, že by zavedení institutu regulačních poplatků zcela jednoznačně neumožňovalo dosažení sledovaného cíle“, přičemž „apriorní odsudek presumující bez jisté dávky pokory a úcty k práci expertů připravujících záměr reformy, že dosažení cíle je vyloučeno, by byl pro futuro … popřením možnosti jakékoli empirické argumentace.“.
Uvedený závěr nálezu lze konfrontovat s obsahem svědecké výpovědi MUDr. Tomáše Julínka dle protokolu o veřejném jednání pléna Ústavního soudu dne 16. dubna 2008. Dotaz místopředsedkyně Ústavního soudu JUDr. Wagnerové, týkající se legislativní analýzy připravované zákonné úpravy, zněl takto: „Zkoumali jste dopady zavedení jednotlivých, plurality všech těch poplatků na jednotlivé sociální skupiny nebo sociální vrstvy, specificky rodiny s dětmi, senioři s průměrnými důchody, specificky senioři v různých zařízeních, domovy důchodců, jak se ošklivě říká, a s jakým výsledkem. Jestli jste tedy takovou analýzu udělali, máte k dispozici takovou analýzu, studie atd. o dopadech na jednotlivé sociální skupiny?“ K uvedenému dotazu svědek uvedl: „My jsme museli vycházet z předpokladů, makroekonomických, tzn. ve srovnatelných zemích podle příjmové struktury, tzn. nastavení poplatků, které jsme ustanovili na třicet korun, jde pod ty země, které jednoznačně ve svých průzkumech deklarovaly nebo zjistily to, že tento poplatek neznepřístupňuje zdravotní péči. To byla první záležitost. Další jsou samozřejmě zkoumání jednotlivých skupin a opatření, která preventivně zabraňují tomu, aby došlo ke kumulaci poplatků, a mezi ně patří limit a ono ustanovení o hmotné nouzi. Ale to, co je daleko podstatnější, v České republice se do konce roku 2007, než byl přijat zákon, kterému se říká batoh, neevidovala se sociální situace a spoluúčast pacientů v českém zdravotnictví.“. V reakci na uvedené místopředsedkyně Ústavního soudu JUDr. Wagnerová poznamenala: „takže analýzu jste nedělali“, což svědek komentoval slovy: „protože nebyla možná“. (sic! – podtrženo P. H.) Další dotaz JUDr. Wagnerové pak sledoval legislativní intence, týkající se pětitisícového limitu, k čemuž svědek MUDr. Tomáš Julínek uvedl: „Ministerstvo zdravotnictví, mí poradci a náměstci jsou experti na zdravotní péči nejlepší v republice, co zde máme. Navrhli mě tento způsob. Ale protože vím, že nelze v ČR dostat informaci o platech a o důchodech do zdravotního systému tak, jako například v jiných zemích, tak tahle metoda by nefungovala. Je možné, kdyby to fungovalo, že bychom to takhle nastavit mohli. Zároveň chci konstatovat, že když říkám, že po půl roce vyhodnotím tyto poplatky, tak to znamená i vyhodnocení onoho limitu, zda je nastaven správně a zda individuálně … nedochází k nějakým pochybením.“.
Z obsáhlé citace protokolu z ústního jednání dne 16. dubna 2008 plyne, že stanovení limitů regulačních poplatků ve vztahu k jejich sociální únosnosti pro určité skupiny obyvatel nevycházelo ze žádné empirické analýzy, bylo opřeno o domněnky a předpoklad následného ověřování dopadů přijaté úpravy. Tvrzení většinového vóta, dle něhož „apriorní odsudek presumující bez jisté dávky pokory a úcty k práci expertů připravujících záměr reformy, že dosažení cíle je vyloučeno“, pak vyznívá v konfrontaci se skutkovými zjištěními soudu poněkud překvapivě. Zastávám názor, že pro uvedené posuzovaná zákonná úprava nedostála ani těm minimálním požadavkům na test proporcionality, jež jsou obsaženy v samotném odůvodnění nálezu.
Čl. 31 ve spojení s čl. 4 odst. 4 Listiny vytváří tudíž pro zákonodárce prostor pro přijetí zákonné úpravy částečného hrazení zdravotní péče mimo systém veřejného zdravotního pojištění, avšak po splnění následujících kautel:
• ve svém souhrnu tyto platby nesmí představovat bariéru přístupu k lidsky důstojné zdravotní péči, • zakotvení těchto plateb nesmí být překvapivé, musí tedy obsahovat jednak mechanismy a jednak dostatečný časový prostor se na ně připravit (a to státem zřízeným, příp. alespoň kontrolovaným systémem pojištění a dostatečnou legisvakancí).
Pro uvedené považuji napadená ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění za rozporná nejen s čl. 1 Ústavy, nýbrž i s čl. 31 ve spojení s čl. 4 odst. 4 Listiny.
4. Odlišné stanovisko soudce Jana Musila
Nesouhlasím se zamítavým výrokem a s odůvodněním nálezusp. zn. Pl. ÚS 1/08. Podle § 14 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, zaujímám k nálezu odlišné stanovisko:
1. Domnívám se, že měl být zrušen celý zákon č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, protože nebyl přijat ústavně předepsaným způsobem. Z toho logicky vyplývá, že měly být zrušeny i ty části tohoto zákona vyčleněné k samostatnému řízení podsp. zn. Pl. ÚS 1/08(financování zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění).
2. Důvody, jež mě vedou k tomuto závěru, jsem podrobně vyložil v odlišném stanovisku, které jsem podal spolu se soudcem Pavlem Rychetským k nálezu vydanému podsp. zn. Pl. ÚS 24/07(týkajícímu se daňové části zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů), na něž plně odkazuji. Všemi vadami uváděnými v onom odlišném stanovisku trpěly i části zákona posuzované v nynějším řízení.
3. Toliko souhrnně tedy opětovně konstatuji, že způsob projednávání a přijetí celého zákona č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, se proti elementárním a esenciálním požadavkům kladeným na zákon prohřešuje tak hrubě, že došlo k narušení samotného principu právního státu, zakotveného v preambuli a v článku 1 odst. 1 Ústavy. Došlo rovněž k porušení principů dělby státní moci a její demokratičnosti (preambule a článek 1 odst. 1, článek 2 odst. 3 Ústavy) a k porušení principu ochrany menšin při politickém rozhodování (článek 6 Ústavy).
4. Zavedením regulačních poplatků v souvislosti s poskytováním zdravotní péče došlo podle mého názoru též k porušení článku 31 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“), zaručujícího bezplatnost standardní zdravotní péče pro účastníky veřejného zdravotního pojištění.
5. Ústavodárce použitím lingvisticky zcela určitého a přesného adjektiva „bezplatný“ v článku 31 Listiny dal zřetelně najevo svou vůli zajistit občanům všeobecný přístup ke zdravotní péči bez jakékoli platby. Již pouhou jazykovou interpretací lze dospět ke zcela jednoznačnému závěru, že ústavodárce tak učinil vědomě a že chtěl volbou tohoto jazykového vyjádření odlišit úplnou bezplatnost základní zdravotní péče od jiných případů sociálních práv, obsažených v jiných ustanoveních hlavy čtvrté Listiny, v nichž se naplnění sociálního práva garantuje toliko „v přiměřeném rozsahu“ (např. článek 26 odst. 3, článek 30 odst. 1 Listiny). Odporuje elementárním pravidlům jazykového výkladu interpretovat adjektivum „bezplatná“ zdravotní péče jako „placená“ zdravotní péče, a to i za situace, kdy placení se má týkat pouze části zdravotní péče.
6. Podle mého názoru odporuje principu bezplatnosti, je-li pacient již na samém pomyslném „vstupu“ do systému zdravotní péče podrobován poplatkové regulaci. I malé poplatky mohou pro určitou skupinu sociálně hendikepované populace (i když třeba jen pro malou část) vytvářet bariéru, kterou tito občané nebudou s to překonat a nedostane se jim ani základní zdravotní péče – a to přesto, že byli účastníky systému zdravotního pojištění a podíleli se (někdy celoživotně) na jeho průběžném financování.
Argument obsažený v bodě 118 odůvodnění nálezu, že totiž tomuto „vyloučení“ občana ze systému veřejného zdravotního pojištění lze zabránit prostředky sociální péče [obstaráním si potvrzení o hmotné nouzi podle § 16a odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění], nepokládám za uspokojivý. Takovéto byrokratické procedury jsou pro nemocné lidi velmi zatěžující, mohou oddálit nezbytné léčení a především toto „doprošování se“ bezplatné zdravotní péče z důvodu hmotné nouze je lidsky ponižující a nedůstojné. Právo na zachování lidské důstojnosti je chráněno článkem 10 Listiny.
7. Nemohu souhlasit s názorem vysloveným v bodech 92 a 93 odůvodnění nálezu, kde se tvrdí, že zavedení regulačních poplatků zákonem je prý pokryto licencí obsaženou v článku 41 odst. 1 Listiny. Ustanovení článku 41 odst. 1 sice stanoví, že tam uvedených sociálních práv „je možno se domáhat pouze v mezích zákonů, které tato ustanovení provádějí“, to však přece nelze vykládat tak, že zákonodárce může ústavně zakotvené právo popřít a stanovit de facto jeho opak. Zákonodárce podle mého názoru nemá oprávnění „provést“ ústavní právo na bezplatnou zdravotní péči tak, že zavede placenou zdravotní péči. Ani „široký prostor pro zákonodárce při volbě nejrůznějších řešení“, o němž se hovoří v bodu 92 odůvodnění nálezu, nedovoluje zákonodárci stanovit opak toho, co explicite zakotvuje ústavní norma.
8. Plně uznávám, že realistický pohled na věc, beroucí do úvahy mimořádnou nákladnost zdravotní péče, jakož i to, že v široké škále zdravotních výkonů lze rozlišit ty, které jsou pro ochranu zdraví zcela nezbytné, a ty, které naopak jsou zbytné nebo nahraditelné jinými prostředky, opravňuje k tomu, aby některé segmenty zdravotní péče byly i za dnešního ústavněprávního stavu podrobovány placení samotnými pacienty. To se však může týkat pouze „nadstandardních“ služeb (např. kosmetických výkonů), stravování a ubytování v nemocnicích nebo příplatků na vybrané léky. Naproti tomu zcela bezplatně má být poskytována základní (standardní) zdravotní péče a léky.
9. Nesouhlasím s tezí vyslovenou v bodě 102 odůvodnění nálezu, podle níž prý „k zamítnutí nálezu mohlo dojít již z důvodu zachování zdrženlivosti“, a že tudíž další ústavněprávní testování (zejména test proporcionality) bylo provedeno jaksi „navíc“ a snad by ani nemuselo následovat (analogická argumentace se uvádí v bodě 134 odůvodnění nálezu). Toto odůvodnění je patrně vedeno úvahou, že zvolená úprava zpoplatnění zdravotní péče je „politickou otázkou“, jejíž řešení je ve výhradní dispozici zákonodárce, a nepodléhá tudíž přezkumu ze strany Ústavního soudu.
Takový úsudek je podle mého názoru z principu nesprávný. Zajisté je třeba uznat, že sociální práva, na rozdíl od „klasických“ práv občanských a politických, se vyznačují četnými specifiky a že také způsob jejich ochrany je komplikovanější. Soudobá právní nauka, jakož i judikatura u nás i v zahraničí však dnes většinově uznávají, že sociální práva požívají ústavněprávní a mezinárodněprávní ochrany a jsou tzv. judikovatelná (justiciability); za nesporné je to pokládáno u tzv. „jádra“ (core) závazků ze sociálních práv (k tomu srov. např. Kratochvíl, Jan: Judikovatelnost sociálních práv: nějaké mezery? Právník, č. 11/2007, s. 1161–1188). Bylo by nejen degradací sociálních práv, ale i popřením jejich ústavněprávní povahy, pokud by Ústavní soud byť jen uvažoval o odepření své ochrany těmto sociálním právům.
Pokud odůvodnění nálezu odkazuje na nálezy Ústavního soudusp. zn. Pl. ÚS 24/07aPl. ÚS 2/08, není taková analogie namístě, protože nyní posuzovaná právní materie je odlišná (tam vyslovené názory se týkají problematiky daní a nemocenského pojištění).
10. Za zcela nepřípadnou a zcela ahistorickou pokládám argumentaci obsaženou v bodech 96 a 97 odůvodnění nálezu. Jaký smysl má srovnávat novodobá a na diametrálně odlišných společenských podmínkách založená sociální práva dnešních občanů s otrokářským Chammurapiho zákoníkem, pocházejícím z 18. století před naším letopočtem? K čemu je zapotřebí, aby se současná česká právní úprava vymezovala vůči stalinské Ústavě SSSR z třicátých let nebo k dřívějším československým ústavám z doby komunistického režimu?
Jestliže Ústavní soud pokládal za žádoucí provést jistou historickou komparaci, bylo by bývalo případnější uvést, že celý koncept sociálních práv včetně práva na důstojnou zdravotní péči je plodem evropské křesťanské a humanistické tradice. Jeho počátky lze klást již na konec 19. století; největšího rozkvětu dosáhl v druhé polovině dvacátého století, např. ve skandinávských zemích, v Německu, ve Francii a v dalších západoevropských zemích, kde přispěl k dlouhodobé stabilitě a prosperitě celé společnosti. Rozsah těchto sociálních práv je v jednotlivých zemích velice různý; je také zřejmé, že v poslední době prochází koncept sociálního státu určitou krizí, vyvolávající potřebu legislativních a ekonomických reforem.
11. Pokud se český ústavodárce rozhodl zakotvit v Listině základních práv a svobod širokou plejádu hospodářských, sociálních a kulturních práv příznačných pro koncept sociálního státu, učinil tak nepochybně v přesvědčení, že tato práva jsou nezbytná pro skutečně plnohodnotné občanství, totiž pro možnost každého občana „žít životem civilizované bytosti podle standardů obvyklých v dané společnosti“ (britský sociolog T. H. Marshall v eseji Citizenship and Social Class, 1950). Garance určitého minimálního rozsahu spotřeby a záruka jisté míry sociální jistoty jsou pokládány za nezbytný předpoklad důstojného života. Sociální stát, založený na novodobých mechanismech občanské solidarity (přesahujících tradiční formy rodinné, kmenové či skupinové solidarity), např. na zdravotním pojištění financovaném zčásti z veřejných zdrojů, vybalancovává zájmové rozpory a tlumí ostré sociální konflikty, čímž de facto přispívá též k bezporuchovému chodu tržního hospodářství. Na kulturní úrovni je sociální stát založen na takových humanitních ideálech, jako je ochrana slabších a podpora strádajících. Výrazný přínos sociálního státu je spatřován v posílení vnitřní soudržnosti společnosti, nezbytné pro schopnost čelit civilizačním hrozbám.
12. Český ústavodárce zakotvil v Listině velmi vysoký standard sociálních práv, v některých směrech přesahující zahraniční úpravy. Příkladem takové vysoké úrovně je právě zde posuzované právo na bezplatnou zdravotní péči. Takový mezinárodně „nadstandardní“ stav úpravy ovšem je možný, a není žádným relevantním argumentem pro to, aby dnešní zákonodárce, s odkazem na odlišné zahraniční vzory, nerespektoval kvalitativně vyšší úroveň české ústavní úpravy posilující práva občanů.
Pokud část české politické reprezentace zastává názor, že současná úroveň ústavně zakotvených sociálních práv v České republice je příliš vysoká, ekonomicky neudržitelná a vyžadující reformy, má samozřejmě možnost v politické soutěži usilovat o jejich ústavní změnu. Ve svobodné politické diskusi mohou být zajisté předkládány odborně fundované argumenty o tom, že bezplatná zdravotní péče je snad neudržitelná – a to přesto, že roste hrubý národní produkt a celkové bohatství společnosti, a přesto, že v systému zdravotního pojištění vznikají mnohamiliardové přebytky.
Lze jistě připustit, že taková argumentace může získat silnou podporu voličů, jež bude potřebná k prosazení ústavních změn. Nelze však podle mého názoru připustit „přepsání“ ústavních předpisů pomocí obyčejných zákonů, navíc za situace, kdy společenská a parlamentní diskuse o těchto otázkách v České republice probíhá nedůvěryhodným způsobem, není podložena fundovanými argumenty a není dosahováno ani elementárního společenského konsensu.