62. Předmětem posuzování je výčet jednání obsažených v zákoně o veřejném zdravotním pojištění, za která mohou ukládat zdravotní pojišťovny poskytovatelům sankce. Jen okrajově se Ústavní soud zabýval otázkou majetkových sankcí v nálezusp. zn. Pl. ÚS 1/08, když uvedl: "je na vůli zákonodárce, který subjekt vybaví pravomocí veřejnoprávní sankce, pokud je sankce ukládána jako výsledek řádného správního řízení a rozhodnutí o udělení sankce podléhá soudnímu přezkumu, což je v případě napadené právní úpravy splněno." Takto se vypořádával s majetkovou sankcí za nevybírání poplatku zdravotnickým zařízením (podle nové terminologie "poskytovatele zdravotní služby"). V tehdy platném a účinném znění šlo o majetkovou sankci ve výši 50 000 Kč. Nyní je napadáno ustanovení § 16a odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění ve znění, které umožňuje za stejný delikt uložit pokutu až do výše 1 000 000 Kč, a spolu s ním i odstavců 10 a 11, všechny ve vztahu k návrhu na zrušení ustanovení o zvýšení regulačního poplatku za pobyt v nemocnici. Kromě toho současný návrh směřuje proti majetkovým sankcím upraveným v dalších ustanoveních zákona, konkrétně v ustanoveních § 13 odst. 8, § 32 odst. 5 a § 44 odst. 5.
63. Ústavní soud se však až dosud - tedy ani v nálezusp. zn. Pl. ÚS 1/08, kde to ani nebylo namítáno - nezabýval otázkou, zda takto nastavená sankční pravomoc nevylučuje rovný vztah mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami, který je v prvé řadě vztahem soukromoprávním. Tomu by měla odpovídat i intenzita jeho deformace plynoucí ze specifického postavení zdravotních pojišťoven daná tím, že spravují zejména veřejné, nikoliv privátní prostředky. Ústavní soud nezpochybňuje, že je obecně přijatelné, aby určitý subjekt vystupoval v soukromoprávních vztazích a současně byl nadán vrchnostenskou pravomocí, ale ve vztahu poskytovatel zdravotní péče (služby) - zdravotní pojišťovna je třeba zohlednit specifika plynoucí z reality českého prostředí. Předpokladem životaschopnosti poskytovatele zdravotních služeb je uzavření smlouvy o jejich poskytování a úhradě se zdravotní pojišťovnou, zejména s dominantní Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Přes tuto objektivní existenční závislost na vstřícnosti zdravotní pojišťovny nejsou pro uzavírání smluv dána žádná formální, přezkoumatelná a hlavně transparentní pravidla ve smyslu nároku poskytovatele na její uzavření v případě splnění určitých předpokladů. Toto fakticky nerovné postavení je dále prohlubováno širokým sankčním oprávněním pojišťoven.
64. Ústavní soud se otázkou rovnosti v právech zabýval již v řadě svých rozhodnutí. Vyslovil se především v tom smyslu, že ústavní zásada rovnosti vyjádřená v čl. 1 Listiny neznamená absolutní rovnost. V nálezusp. zn. Pl. ÚS 6/96ze dne 5. 11. 1996 (publikován pod č. 295/1996 Sb., N 113/6 SbNU 313), na který navázala další judikatura, to konkrétně vyjádřil takto: "Ústavní zásadu rovnosti, v právech zakotvenou v čl. l Listiny, nelze pojímat absolutně a rovnost chápat jako kategorii abstraktní. Již Ústavní soud České a Slovenské Federativní Republiky vyjádřil své chápání rovnosti, v uvedeném článku zakotvené, jako rovnosti relativní, jak ji mají na mysli všechny demokratické ústavy, požadující pouze odstranění neodůvodněných rozdílů (nález Ústavního soudu ČSFR uveřejněný pod č. 11 Sbírky usnesení a nálezů Ústavního soudu ČSFR). Zásadě rovnosti v právech je proto třeba rozumět také tak, že právní rozlišování v přístupu k určitým právům mezi právními subjekty nesmí být projevem libovůle, neplyne z ní však, že by každému muselo být přiznáno jakékoliv právo".
65. Ústavní soud obecně interpretuje princip rovnosti z dvojího pohledu [viz např. nálezysp. zn. Pl. ÚS 16/93ze dne 24. 5. 1994 (N 25/1 SbNU 189; 131/1994 Sb.),sp. zn. Pl. ÚS 36/93ze dne 17. 5. 1994 (N 24/1 SbNU 175; 132/1994 Sb.),sp. zn. Pl. ÚS 5/95ze dne 8. 11. 1995 (N 74/4 SbNU 205; 6/1996 Sb.),sp. zn. Pl. ÚS 9/95ze dne 28. 2. 1996 (N 16/5 SbNU 107; 107/1996 Sb.),sp. zn. Pl. ÚS 33/96ze dne 4. 6. 1997 (N 67/8 SbNU 163; 185/1997 Sb.),sp. zn. Pl. ÚS 9/99ze dne 6. 10. 1999 (N 135/16 SbNU 9; 289/1999 Sb.) atd.]. První je dán požadavkem vyloučení libovůle v postupu zákonodárce při odlišování skupin subjektů a jejich práv, druhý pak požadavkem ústavněprávní akceptovatelnosti hledisek odlišování, tj. nepřípustnosti dotčení některého ze základních práv a svobod odlišováním subjektů a práv ze strany zákonodárce. Z postulátu rovnosti sice nevyplývá požadavek obecné rovnosti každého s každým, plyne z něj však požadavek, aby právo bezdůvodně nezvýhodňovalo ani neznevýhodňovalo jedny před druhými. Ústavní soud tedy připouští i zákonem založenou nerovnost, pokud jsou pro to ústavně akceptovatelné důvody.
66. Tak tomu ale v daném případě není. Dominantní postavení pojišťoven, zejména Všeobecné zdravotní pojišťovny, v kombinaci se sankčním oprávněním a regulacemi vůči poskytovatelům zdravotních služeb, konkrétně limitací výkonů, finančními sankcemi za preskripci léků a vyžádanou péči při překročení stanovených limitů, není na straně poskytovatelů zdravotních služeb ničím vyváženo, například kontraktační povinností ze strany pojišťoven v případech, kdy jsou splněny objektivně obecně závaznými právními předpisy stanovené podmínky. Sankční oprávnění zdravotních pojišťoven, které vyplývá z napadených ustanovení § 16a odst. 10 a 11, jakož i § 32 odst. 5 a § 44 odst. 5 a odst. 6 ve slovech "uložená podle odstavců 1 až 5" zákona o veřejném zdravotním pojištění, tak vybočuje z mezí ještě ústavně přijatelné nerovnosti, jak ji Ústavní soud vymezil ve shora citovaných nálezech. Tuto nerovnost ještě navíc násobí velké rozpětí většiny sankcí, které samo o sobě není protiústavní, jak bude dále uvedeno, ale zvýrazňuje ji právě v kombinaci se shora uvedenými skutečnostmi. Označená zákonná ustanovení jsou tak v rozporu s čl. 1 Listiny garantujícím rovnost v právech.
67. Pokud jde o ustanovení § 13 odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění, to souvisí s povinnostmi poskytovatelů zdravotních služeb, které vzešly z nově vytvořeného rozdělení péče do variant z hlediska úhrady z veřejného pojištění. Konkrétně umožňuje sankcionovat porušení povinnosti poskytovatele zaznamenat do zdravotnické dokumentace pacienta jednak nabídku zdravotní služby v základní variantě a poučení o možnosti čerpat ji ve variantě ekonomicky náročnější a jednak souhlas pacienta a dále porušení zákazu upřednostňovat pacienta volícího ekonomicky náročnější variantu služby. Vzhledem ke zrušení základu materie umožňující poskytovat hrazenou péči ve variantách vyplývá z logiky věci, že je u tohoto ustanovení dalším důvodem pro zrušení, že se ruší sankce vynucující jeho plnění ze zrušeného ustanovení. Z toho důvodu toto ustanovení ruší Ústavní soud dnem vyhlášení nálezu ve Sbírce zákonů. Ostatní ustanovení ruší ve lhůtě do konce roku 2013, což je lhůta dostačující k tomu, aby zákonodárce stihl provést úpravu znění napadených ustanovení v intencích tohoto nálezu. Zákonodárce by měl dále zvážit, zda nepromítnout úpravy v intencích tohoto nálezu i do sankcí za nevybírání poplatků za ostatní zdravotní péči, které posuzovaným návrhem nebyly dotčeny.
68. Ústavní soud nepřisvědčil navrhovatelům, že akceptovatelná není široká volná úvaha zdravotní pojišťovny, a to jak při stanovení výše, tak stran možnosti opakovaného ukládání pokut, jakož i že horní limit pokuty není adekvátní. Aktuálně - v nálezusp. zn. Pl. ÚS 1/12ze dne 27. 11. 2012 (N 195/67 SbNU 333; 437/2012 Sb.) - řešil Ústavní soud otázku ústavní konformity části zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), vymezující skutkové podstaty přestupků a jiných správních deliktů, jakož i výši sankcí za ně. Návrh senátorů v této části [konkrétně ve vztahu k ustanovením § 114 odst. 1 písm. g) a § 117 odst. 1 písm. e), f), g), n) a r) a odst. 3 písm. d), e), f), g), h), i) a m) zákona o zdravotních službách], podle nichž horní hranice pokut jsou s ohledem na jejich závažnost nepřiměřeně vysoké, zamítl, neboť neshledal podobu sankcí rozpornou s čl. 11 odst. 1 ve spojení s čl. 4 odst. 1 a 4 Listiny. Současně konstatoval, že možnost přezkumu konkrétní aplikace předmětných ustanovení v řízení o ústavních stížnostech zůstává nedotčena. Svůj závěr odůvodnil v bodech 329-337 uvedeného nálezu a na toto odůvodnění se nyní odkazuje.
69. Obiter dictum Ústavní soud konstatuje, že rozsah sankčních oprávnění nemůže být vyvážen ani legitimním cílem, který je jejich ukládáním sledován, tj. šetrné nakládání s prostředky z veřejného zdravotního pojištění. Takové opatření se jeví jako nepřiměřené za situace, kdy s těmito veřejnými prostředky hospodaří kromě Všeobecné zdravotní pojišťovny další zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, které mají charakter ryze soukromoprávních subjektů. Zákonodárce by měl zvážit úspornější způsob nakládání s prostředky veřejného zdravotního pojištění i z pohledu organizačního uspořádání. Pokud jde o horizontální vztah zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotních služeb, aby bylo zabráněno jeho pokračující distorzi, k níž dochází mimo jiné i svěřením sankčního oprávnění zdravotním pojišťovnám, mělo by být za současných podmínek subjektem nadaným tímto oprávněním buď samo Ministerstvo zdravotnictví, příp. (alternativně) v případě státních a krajských poskytovatelů zdravotních služeb jejich zřizovatelé a v případě soukromých poskytovatelů zdravotních služeb k tomu kompetentní subjekty, jakými jsou např. odborná profesní sdružení lékařů.
70. K rušeným částem § 12 a 44 zákona o veřejném zdravotním pojištění dlužno dodat, že v průběhu projednávání návrhu doznala tato ustanovení změny provedené zákonem č. 458/2011 Sb., o změně zákonů související se zřízením jednoho inkasního místa a dalších změnách daňových a pojistných zákonů, (změna se týká pouze struktury ustanovení, kdy dosavadní text ustanovení § 12 se bude označovat jako odstavec 1 a budou doplněny odstavce 2 a 3 a v případě § 44 se odstavec 5 stane odstavcem 2, dosavadní odstavec 6 odstavcem 3). Změna se stane účinnou až od 1. 1. 2015, výrok nálezu proto odpovídá jak právní úpravě platné a účinné v době rozhodování, tak i změně, která teprve nabude účinnosti. Budiž doplněno, že v případě ustanovení § 12 navrhovatelé sice změnu provedenou zákonem č. 458/2011 Sb. ani v doplněné variantě petitu návrhu nereflektovali, nicméně Ústavní soud, vycházeje z obsahu podání, tak učinil. Zákon o Ústavním soudu nespojuje posuzování ústavnosti s účinností právního předpisu, ale s jeho platností, v důsledku čehož je nutno považovat za přípustné návrhy na zrušení právních předpisů i tehdy, když nejsou v důsledku obou z naznačených možností účinné (viz Filip, J., Holländer, P., Šimíček, V. Zákon o Ústavním soudu. Komentář. 2., přepracované a rozšířené vydání. Praha: C. H. Beck, 2007, str. 387).
VII.
71. S ohledem na výše uvedené argumenty Ústavní soud ustanovení § 11 odst. 1 písm. f), § 12 písm. n), § 13 odst. 3 až 8, § 16a odst. 1 písm. f) a odst. 9 až 11 [pokud se týkají poplatku za lůžkovou péči podle ustanovení § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění], § 17 odst. 4 ve slovech "a s označením variant zdravotní péče podle § 13", § 32 odst. 5, § 44 odst. 5 a odst. 6 ve slovech "uložená podle odstavců 1 až 5" zákona o veřejném zdravotním pojištění a § 12 odst. 1 písm. n) a § 44 odst. 2 a odst. 3 ve slovech "uložená podle odstavců 1 a 2" zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění po novelizaci provedené zákonem č. 458/2011 Sb., podle ustanovení § 70 odst. 1 zákona o Ústavním soudu zrušil. Vykonatelnost zrušujícího výroku č. III a části výroku č. IV nálezu je z důvodů shora rozvedených odložena do 31. 12. 2013.
72. V souladu s ustanovením § 70 odst. 3 zákona o Ústavním soudu byly současně zrušeny relevantní části přílohy vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, a to v označení výkonu jako varianty ekonomicky náročnější. Pro upřesnění Ústavní soud výrok II interpretuje tak, že se ve vyhlášce vedle samotného symbolu "E" ruší i k němu přináležející popis ekonomicky náročnější varianty.
Odlišná stanoviska
1. Odlišné stanovisko soudce Stanislava Balíka
Hlasoval jsem pro zamítnutí návrhu in extenso.
Pokud jde o důvody, vzal mi poněkud vítr z plachet Vladimír Kůrka, k jehož excelentnímu odlišnému stanovisku se připojuji.
Nebylo vše již řečeno i ve věcisp. zn. Pl. ÚS 1/08[nálezsp. zn. Pl. ÚS 1/08ze dne 20. 5. 2008 (N 91/49 SbNU 273; 251/2008 Sb.)]?
x x x
Bojíme se zubaté s kosou a podléháme mylné představě, že se lze vykoupit?
Moji představu lékaře lidumila, "který se pohyboval nejen ve vysoké společnosti, ale dovedl si najit cestu i k nejprostším lidem" (srov. J. Káňa, Lékař nebo spisovatel? in: Axel Munthe. Kniha o životě a smrti. Praha: Melantrich, 1969, str. 392), reprezentuje Axel Munthe. Uchvátil mne Knihou o životě a smrti již jako středoškoláka, je to nepřekonatelný soubor ukázek toho, jak v jakémkoliv systému zdravotnictví vždy v konkrétním případě záleží na profesní etice lékařově a důvěře pacientově.
Mým východiskem není skepse, podezíravost k lékařům a zdravotnickým zařízením, představa, že ve zdravotnictví jde o nekalý byznys. Osobně i z okruhu rodiny a přátel mám s českým zdravotnictvím jen ty nejlepší zkušenosti.
Pomůže k odstranění věčné nedůvěry změna formy právního předpisu?
Bude 281 zákonodárců kvalifikovaně číst v odborných lékařských časopisech, aby mohli hlasovat o variantách zdravotních služeb?
Ad absurdum - nebylo by nejpřesvědčivější, kdybychom o variantách rozhodovali v referendu?
Vždy to ve skutečnosti začne a skončí u skutečných odborníků. Jejich návrhu nezbude než přikývnout, protože laickou neznalost bude třeba doplnit důvěrou.
Nezůstala by zákonodárci - pokud by bývala zůstala nezrušena posuzovaná právní úprava - možnost "přebít" zákonem případnou zjevnou libovůli či exces projevené v právním předpisu nižší právní síly?
x x x
Škoda, že byl opuštěn princip minimalizace zásahu.
Je vskutku nutné uždibovat jednotlivosti z celku, který se jeví být systematickým pokusem o řešení obtížně řešitelného či ve smyslu absolutní dokonalosti neřešitelného?
"Víme, že musíme zemřít, a to je ve skutečnosti to jediné, co je nám známo o naší budoucnosti. Všechno ostatní jsou pouhé dohady, a ve většině případů hádáme špatně. Jako zbloudilé děti v temném lese tápeme vpřed na své cestě životem, vidíme sotva na šíři ruky před sebe, nevíme, co nás ze dne na den očekává, jaká nebezpečí a jaké překážky se nám postaví v cestu, jaká více či méně napínavá dobrodružství prožijeme v očekávání onoho Velkého Dobrodružství, nejnapínavějšího ze všech: smrti. Občas se odvážíme ve svém zmatku položit plachou otázku svému osudu, nedostaneme však žádnou odpověď, neboť hvězdy jsou příliš daleko. Čím dříve si uvědomíme, že se o našem osudu rozhoduje v našem vlastním nitru, a nikoli nahoře mezi hvězdami, tím lépe pro nás. Štěstí můžeme najít pouze v sobě samých, hledat je u jiných je ztracený čas a my nemáme času nazbyt." (srov. A. Munthe. Kniha o životě a smrti. Praha: Melantrich, 1969, str. 365).
2. Odlišné stanovisko soudkyně Ivany Janů
1. Hospodářská a sociální práva na systematickou judikaturu teprve čekají
Největším úkolem "třetí generace" Ústavního soudu bude vytvoření srozumitelné, udržitelné a vnitřně nerozporné judikatury k hospodářským a sociálním právům podle hlavy čtvrté Listiny základních práv svobod a v této souvislosti k otázce ústavní kategorie rovnosti. Za vnější příčinu této predikce považuji zvyšující se počet zcela zásadních a komplexních otázek sociální politiky, k nimž je Ústavní soud nucen se vyjadřovat či se fakticky vyjadřuje, vnitřním důvodem je dosavadní rozkolísanost judikatury k hospodářským a sociálním právům. Dosavadní nálezy jsou nejednotné jak v elementárních východiscích (dogmatice základních práv) a v metodách soudního přezkumu (použití soudních testů), tak rozkolísané v argumentačních strategiích (kvalitě a přesvědčivosti odůvodnění).
V judikatuře Ústavního soudu lze nalézt k přezkumu hospodářských a sociálních práv různorodé koncepce. Na jedné straně se takové právo objevuje v zásadě jako přísné měřítko ústavnosti, neodlišující se od jiných základních práv, přes střídmé hledání esenciálního obsahu základního práva (ústavně chráněný minimální standard) až po konstatování absence subjektivních veřejných práv plynoucích z dotčených ustanovení Listiny a důraz na objektivní ochranu sociálních institucí (zaměstnání, mzda, sociální zabezpečení, rodina, rodičovství).
Judikatura ve věcech hospodářských a sociálních práv je však bez ohledu na "nižší kategorii" těchto práv mimořádně významná proto, že často zasahuje do komplexních sociálních a zdravotních systémů a jejich fungování. Tím často boří určité politické představy o fungování základních funkcích státu a mění rozpočtové plány vlády. Zatímco první generace skutečných základních práv s sebou nese minimum přímých nákladů státu na jejich ochranu, neboť základní povinností státu je nezasahovat do nich, práva sociální jsou spojena s politickými představami o blahobytu a často progresivními koncepty "správného" fungování stávajících společenských institucí a jejich změnami.
Faktická realizace sociálních práv je podmíněna politickou úvahou a ekonomickými možnostmi státu. Praktickým účinkem sociálních práv pak je, že postupně přenáší sociální odpovědnost z jednotlivce, členů rodiny, komunity, obce apod. na stát. Odpovědnost jak materiální, tedy ve smyslu finanční a hmotné podpory, tak ve smyslu morálním: bohatší si nejsou vědomi nutnosti solidarity s chudšími, nevidí k tomu důvod, zdraví necítí potřebu se zabývat situací nemocných, děti nechápou, proč by se jich měla týkat vzájemná (!) vyživovací povinnost vůči rodičům. Odumírá smysl pro pospolitost. Odpadá vědomí i svědomí, včetně jeho výchovy a kultivace. Vše zajišťuje stát a jeho sociální systém, který nás zbavuje potřeby ohledů k bližním, včetně těch nejbližších, kteří se v minulosti obětovali ve prospěch nás samých.
2. Malý krok pro lékaře, velká změna pro systém zdravotního pojištění
Sleduji určité napětí mezi deklarovanou snahou Ústavního soudu toliko ochránit (sociální) práva na jedné straně a faktickými zásahy do systému a organizace pojistných a sociálních systémů (prostřednictvím derogace organizačních ustanovení zákona) na straně druhé. Ústavní soud byl již v řízenísp. zn. Pl. ÚS 6/07[nálezsp. zn. Pl. ÚS 6/07ze dne 9. 2. 2010 (N 20/56 SbNU 207; 66/2010 Sb.)] postaven před dílčí a nenápadnou námitku, která se týkala zdánlivě formální otázky, jaký ústavní význam má smlouva mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotní péče, pokud je uzavírána na dobu určitou či na dobu neurčitou. Řešen byl v zásadě případ změny již uzavřených smluv na dobu neurčitou na smlouvu s trváním několika let, a to na základě pozdějšího právního předpisu. Věc byla posouzena z hlediska zásahu do práv poskytovatelů zdravotní péče, a to tak, že právní předpis byl shledán jako ústavně souladný. Při ústním jednání se objevilo hledisko další: požadavek, aby Ústavní soud učinil "drobnou" derogací ve prospěch poskytovatelů zdravotní péče (která by nic nezměnila na vlastním obsahu smluv) podstatný zásah do koncepce systému zdravotního pojištění a jeho organizace. Charakter smluvního vztahu mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotní péče není záhodno posuzovat jako běžný "soukromoprávní" vztah, v němž jde o práva dvou smluvních stran. Charakter tohoto smluvního vztahu má mnohem hlubší dopady do fungování zdravotnictví jako celku. V nálezusp. zn. Pl. ÚS 6/07(viz výše) tak Ústavní soud - dle mého názoru správně - neučinil. Mám však obavu, že do této situace bude Ústavní soud stavěn znovu a znovu. Odůvodnění nálezů Ústavního soudu bude moci pod argumenty o právu na bezplatnou zdravotní péči (resp. nyní argumenty o všeobecné rovnosti) skrývat vlastní představy o roli zdravotních pojišťoven a postavení poskytovatelů zdravotní péče, a zasahovat tak do otázek svěřeným moci zákonodárné. V tomto kontextu fungování systému zdravotního pojištění a lékařské péče je přezkum navýšení poplatku za lůžkovou péči z 60 na 100 Kč zanedbatelným detailem, který však přeci jen ještě určité vazby na čl. 31 Listiny má.
3. K odůvodnění výroků I a II (varianty zdravotních služeb z hlediska jejich úhrady ze zdravotního pojištění, body 34 a násl.)
Nosné odůvodnění výroků I a II se nachází v bodu 49 a je založeno na požadavku právní úpravy variant péče zákonem, a nikoliv vyhláškou. Ustanovení § 13 odst. 4 věty první zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, uvádí, že za ekonomicky náročnější variantu lze považovat zdravotní službu, která je tak označena prováděcím předpisem. Podle mého názoru toto skutečně nelze považovat za dostatečné zákonné vymezení.
Požadavek, aby obecné vymezení (byť) nadstandardů bylo obsaženo právě v zákoně, dle mého názoru plyne z toho, že i ony jsou zapojeny do systému (částečných) úhrad z veřejného zdravotního pojištění předpokládaného čl. 31 Listiny, čímž se podílí na prostředcích určených k realizaci zdravotní péče. S meritem odůvodnění souhlasím, avšak zdůrazňuji, že požadavek vyslovený nálezem interpretuji tak, že v zákoně musí být obsažena podrobnější úprava obecná, tedy propracované definice variant zdravotních služeb. Odmítám proto nosný důvod derogace obsažený v bodu 49 in fine většinového stanoviska, pokud požaduje, aby "konkrétní určení toho, co je v intencích čl. 31 Listiny bezplatnou péčí" bylo upraveno přímo zákonem, a nikoliv vyhláškou, jak tomu bylo dosud. Odmítám tedy takový požadavek většiny pléna, který by směřoval k nutnosti přenést stávající seznam zdravotních výkonů, tedy výčet, byť jen "nadstandardů", jak je obsažen ve vyhlášce č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, přímo do zákona. Požaduji přesnější vymezení obou variant v zákoně.
Pokud by však měl platit aktuální přístup většiny pléna i do budoucna, muselo by to nutně vést ke zrušení vyhlášky č. 134/1998 Sb. jako celku a dalších klíčových vyhlášek Ministerstva zdravotnictví.
Za nepřesnou považuji v bodu 50 nálezu odvolávku na čl. 4 odst. 2 Listiny, neboť uvedené ustanovení vykládám tak, že se vztahuje toliko na případy, kdy Listina předpokládá substantivní meze základního práva, jak jsou obsaženy např. v čl. 16 odst. 4, čl. 17 odst. 4 apod. Listiny. Požadavek úpravy zákonem v tomto případě plyne přímo z čl. 31 Listiny, resp. čl. 41 odst. 1 Listiny. V tom se čl. 4 odst. 2 Listiny liší od čl. 4 odst. 4 Listiny, který je vykládán šířeji, a to tak, že dopadá i na hospodářská a sociální práva. Vzhledem k uvedené konstrukci hospodářských a sociálních práv by však aplikace čl. 4 odst. 2 Listiny i na tato práva neplnila žádnou funkci.
Postoj Ústavního soudu k přípustnosti právní úpravy "mezí" hospodářského a sociálního práva prostřednictvím podzákonného předpisu se v čase mění, nejedná se však o srozumitelný či přímočarý vývoj. Ilustrativním příkladem je judikatura k čl. 26 Listiny (ten spadá do režimu hospodářských a sociálních práv stejně jako čl. 31 Listiny), který zaručuje právo podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost. Nálezemsp. zn. Pl. ÚS 31/95ze dne 2. 4. 1996 (N 24/5 SbNU 203; 108/1996 Sb.) byla zrušena obecní vyhláška, které omezovala otevírací dobu pohostinských zařízení (resp. veřejných produkcí v případě dále uvedených nálezů), a to pro rozpor s čl. 26 odst. 1 a 2 Listiny, neboť podmínky a omezení pro výkon určitých povolání nebo činností může stanovit pouze zákon. Stejnou argumentaci použily i nálezysp. zn. Pl. ÚS 17/97ze dne 8. 10. 1997 (N 123/9 SbNU 125; 350/1997 Sb.) asp. zn. Pl. ÚS 22/97ze dne 21. 4. 1998 (N 46/10 SbNU 309; 120/1998 Sb.) či mnohem pozdější nálezsp. zn. Pl. ÚS 42/05ze dne 8. 3. 2007 (N 45/44 SbNU 583; 162/2007 Sb.).
V následném nálezusp. zn. Pl. ÚS 28/09ze dne 2. 11. 2010 (N 215/59 SbNU 123; 368/2010 Sb.) však došlo k podstatné změně náhledu ve dvou ohledech: možnost omezit provozování hospodářské činnosti dle čl. 26 Listiny bylo aprobováno i v případě úpravy (toliko) obecní vyhláškou, a to na základě zcela obecného zmocnění k úpravě místních záležitostí veřejného pořádku v ustanovení § 10 zákona č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení). K tomu podrobněji mé odlišné stanovisko k nálezusp. zn. Pl. ÚS 28/09.
Pokud nyní aplikovaný čl. 31 Listiny říká, že občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon (k této konstrukci srov. čl. 26 odst. 2 Listiny), zdá se, že otázku "zákonem stanovených podmínek" výkonu hospodářského a sociálního práva posuzuje Ústavní soud opět přísněji než dosud. Zákon č. 48/1997 Sb. (v porovnání se zákonem č. 128/2000 Sb.) je totiž ve svých ustanoveních (zejm. § 13) mnohem konkrétnější a obsahuje obsahové (tj. nejen formální) vymezení hrazených služeb. Přesto většině pléna tato (relativně) podrobnější zákonná úprava nestačila a úpravu vyhláškou odmítla zcela.
Uzavírám, že dle mého názoru lze za ústavně souladnou považovat takovou právní úpravu, které v rovině zákona bude obsahovat podrobnější pozitivně formulované obecné definice jednotlivých variant zdravotních služeb s tím, že jejich konkretizace (seznam, výčet) prostřednictvím vyhlášky ministerstva není vyloučen. Za žádoucí považuji zpřehlednění takové úpravy z hlediska pojištěnců, tedy možnost vlastními silami jednotlivé položky v obsáhlých seznamech nalézt.
4. K odůvodnění výroku III (zvýšení regulačního poplatku za poskytnutou lůžkovou péči, body 53 a násl.)
Ustanovení článku 31 Listiny zní: "Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon."
Zásadní nedostatek odůvodnění spatřuji v nevyřešení otázky, zda jsou naplněny důvody pro překonání závěrů vyslovených v dřívějším nálezu, tedy pro změnu judikatury. Jakkoli Ústavní soud v této souvislosti správně cituje nálezsp. zn. Pl. ÚS 11/02ze dne 11. 6. 2003 (N 87/30 SbNU 309; 198/2003 Sb.), který v obecné rovině vymezil tři situace, v nichž je možno přistoupit ke změně vlastní judikatury, většinový názor postrádá konkrétní argumentaci k tomu, o který z uvedených důvodů by se v nyní projednávané věci mělo jednat. Těmi obecnými důvody jsou změna sociálních a ekonomických poměrů v zemi nebo změna v jejich struktuře anebo změna kulturních představ společnosti; dále změna či posun právního prostředí tvořeného podústavními právními normami, které v souhrnu ovlivňují nahlížení ústavních principů a zásad; a konečně změna, resp. doplnění těch právních norem a principů, které tvoří závazná referenční hlediska pro Ústavní soud, tj. takových, které jsou obsaženy v ústavním pořádku České republiky.
Samotné zvýšení poplatku z 60 Kč na 100 Kč nepovažuji za důvod pro změnu judikatury. Pročež po hlubší úvaze nesouhlasím ani s příkrým závěrem, že "navýšení sazby poplatku o 2/3 je totiž natolik výrazné, že jde ve skutečnosti o ustanovení ve své podstatě jiné" (bod 55). Většinové stanovisko neupřesňuje, která z podmínek formulovaných v nálezusp. zn. Pl. ÚS 11/02byla splněna, čímž nekorektně otvírá přezkum ustanovení § 16a odst. 1 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb. v celém rozsahu, v celé jeho podstatě. Protože se v tomto směru nevedlo náležité dokazování, vyslovuji proto svůj názor bez aspirace na neomylnost, že lze považovat za splněný výhradně argument založený na "změně sociálních a ekonomických poměrů v zemi nebo změna v jejich struktuře". V tomto ohledu je obecně známo, Ústavnímu soudu i z předchozí vlastní judikatury, že v oblasti sociální došlo za posledních pět let [od nálezusp. zn. Pl. ÚS 1/08ze dne 20. 5. 2008 (N 91/49 SbNU 273; 251/2008 Sb.)] k řadě změn, podmíněných jak ekonomickou situací státu (rozsah a struktura nezaměstnanosti, výše finančních transferů do sociální oblasti v širokém slova smyslu), tak strukturou finančních transferů do sociální oblasti (úpravy systému výplaty různých dávek, změny kritérií pro vznik nároků, další systémové změny). Ovšem toliko v tomto rozsahu bylo možno napadené ustanovení přezkoumat.
V tomto ohledu spatřuji důvod derogace (pro který jsem hlasovala) výhradně v tom, že zákon neobsahuje sociální pojistky, tedy zejména v bodu 58 uvedenou časovou (či finanční) ohraničenost platby. Přesněji řečeno, nebylo prokázáno, že by celková právní úprava vylučovala krajní situace tvrdých sociálních dopadů, a to s ohledem na současné sociální a ekonomické podmínky, které mohly změnit a patrně změnily sociální strukturu obyvatelstva (rozložení nezaměstnanosti, vytvoření nových sociálně ohrožených skupin apod.) a s ohledem na výši poplatku (100 Kč za den). Ve svých závěrech zohledňuji zakomponování kritéria hmotné nouze v § 16a odst. 2 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., hodnotím je však jako nedostatečné.
Většinové stanovisko však v zásadě provedlo hodnocení ústavnosti ustanovení v celém rozsahu, tedy i co do jeho podstaty, s nastavením nových kritérií, které ze změněné sociální situace nijak neplynou. Zejména nejsou dány důvody pro to, aby Ústavní soud podrobil předmětné ustanovení v jeho aktuální podobě opětovně testu racionality z důvodu absence diferenciace dnů pobytu na lůžku v závislosti na tom, zda jsou nutnou součástí léčby, či nikoliv.
Mám nyní pochybnosti - a to právě na základě argumentace většinového názoru - o celkovém paradigmatu nastaveném již dřívějšími nálezy a bodem 57 většinového stanoviska (nosný důvod) k pojetí poplatku podle § 16a odst. 1 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb. jakožto poplatku za "hotelové služby." Žádný z poplatků podle § 16a zákona č. 48/1997 Sb. není konstruován jako paušální platba za jakékoliv služby, tedy jako nákup. Jedná se o zdůvodnění politické, ne ústavněprávní, a lhostejno, nakolik se na tuto kvalifikaci poplatku podle § 16a odst. 1 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb. odvolávají účastníci či vedlejší účastníci řízení. Teprve na této dle mého úsudku nesprávné konstrukci "hotelového poplatku" staví většinové stanovisko nesprávně nosný důvod protiústavnosti, když vytýká jeho vztažení i na pacienta "na jednotce intenzivní péče," který nevyužívá "hotelovou službu", nýbrž samotný pobyt na specializovaném lůžku je pro něho lékařskou službou. Takto postavenou argumentaci k § 16a odst. 1 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb. považuji za ústavněprávně nekorektní, neboť vytváří argumentační prostor pro (zpětné) zpochybnění všech poplatků podle § 16a odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. Je-li totiž nyní posuzovaný poplatek, v obecné rovině, ústavně souladným, pouze pokud je pojímán jako platba za konkrétní služby či stravu, těžko obhájit ústavní konformitu regulačních poplatků ostatních (u nichž charakter nákupu služby ani nikdo netvrdí). Tím nechci říci, že úhradu "hotelových služeb" nelze v nemocnicích zavést, jsem ovšem toho názoru, že se tak nestalo prostřednictvím regulačního poplatku za lůžkovou péči dle § 16a odst. 1 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb. Na uvedeném ústavněprávním posouzení je pak zcela nezávislým způsob výpočtu výše poplatku; i kdyby uvedených 100 Kč odpovídalo hodnotě stravy a ubytování, úhradu "hotelové služby" by to z něj nečinilo.
V této souvislosti jsem názoru, že čl. 31 Listiny, pokud hovoří o "veřejném pojištění," ačkoliv zároveň přiznává "bezplatnou" zdravotní péči, nevylučuje platby do systému veřejného zdravotního pojištění. Zjevně tedy nevylučuje platby pojistného na zdravotní pojištění, avšak zároveň nevylučuje přímé platby v souvislosti s poskytováním plnění ze zdravotního pojištění, pokud tyto platby nemají charakter nákupu zdravotních služeb. Tedy, dokud pojištěnec (pacient) není postaven do pozice ekonomické úvahy, zda si určitou zdravotní službu zakoupí (vzhledem k ceně služby, ke svým potřebám a ekonomickým možnostem). Taková situace by se teprve vymykala smyslu a účelu veřejného zdravotního pojištění, neboť by hodnota (cena) lékařské služby představovala sama o sobě překážku v přístupu k ní. Regulační poplatek podle § 16a odst. 1 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., jak byl nastaven nyní, proto nijak nepopírá "podstatu solidarity v čerpání zdravotní péče," jak tvrdí bod 58 většinového stanoviska, ani se dotčení podstaty solidarity neblíží. Toliko neobsahuje dostatečné záruky pro krajní situace (dlouhodobé či opakované pobyty na nemocničním lůžku, pochopitelně v kombinaci s dalšími spojenými vydáními).
Situaci, kterou by bylo možno hodnotit jako protiústavní, kdy by přímá platba jakkoliv odrážela hodnotu (cenu) zákroku, se však poplatky podle § 16a odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. dosud ani nepřiblížily. V žádném případě totiž nevyjadřují hodnotový ekvivalent k poskytované lékařské péči, ačkoliv se to většinové stanovisko snaží naznačit v bodech 57 a 61, kde o ekvivalentu hovoří. Vztah ekonomické ekvivalence poplatků podle § 16a odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. a poskytovaných lékařských služeb neexistuje. Názorně přiblíženo, ani kumulovaná výše několika poplatků za vyšetření specialisty a za pobyt v nemocnici nemůže (jinak než symbolicky) vyvážit hodnotu (cenu) poskytnutého operačního zákroku běžně za desítky tisíc Kč.
Jádrem čl. 31 věty druhé Listiny je ústavní zakotvení obligatorního systému veřejného zdravotního pojištění, který vybírá a kumuluje prostředky od jednotlivých subjektů (plátců), aby je mohl na základě principu solidarity přerozdělit a umožnit jejich čerpání potřebným, nemocným, chronikům. Ústavní garanci, na základě které se bezplatná zdravotní péče poskytuje, požívá pouze a jenom suma takto shromážděných prostředků. Důvodem této úpravy je totiž podpora přístupu ke zdravotní péči i u osob, jejichž příjmy, resp. odvody - ekvivalentně - nepokrývají čerpanou nutnou lékařskou péči. Poplatky podle § 16a odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. považuji za příjem systému veřejného zdravotního pojištění ve smyslu čl. 31 Listiny (bez ohledu na to, jakým způsobem jsou tyto platby administrovány, komu "zůstávají na účtu"). Nevyžadují proto pro svou ústavněprávní obhajobu jakkoliv konkrétně poskytnutou protihodnotu ve formě "hotelových služeb," či pouhého posezení ve vytopené či klimatizované čekárně (v případě jiných typů regulačních poplatků).
Z hlediska čl. 31 Listiny, hovořícím o veřejném pojištění ve vztahu ke "zdravotní péči", lze nicméně konstatovat, že toto ustanovení nepožaduje po zákonodárci, aby přijal takovou úpravu, která bude z prostředků zdravotního pojištění zabezpečovat úhradu i jiných služeb než právě "zdravotní péče", tedy právě služby "hotelové." Na skutečnou zdravotní péči tak zůstane prostředků více, v tomto ohledu je diferenciace povahy komplexu služeb poskytovaných v lůžkových zdravotnických zařízeních jistě možná.
Pokud ústavodárce omezil právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na možnosti veřejného pojištění, tedy toliko do výše prostředků takto nashromážděných, jednal zcela realisticky, zároveň však stanovil i faktické meze přezkumu pro Ústavní soud: toto kritérium se však ve většinovém názoru ztrácí.
Shrnuji tedy, že smysl mých výhrad vůči napadenému ustanovení neleží v požadavku na "bezplatnost" zdravotní péče, nýbrž v otázce sociálních dopadů, které napadené ustanovení (ex post, neboť přijetí do lůžkové péče není zaplacením poplatku podmíněno) může způsobit. Zatímco např. průběžné výdaje na živobytí lze plánovat, zdravotní obtíže (a výdaje s nimi spojené) mohou vytvořit nárazovou zátěž. Většinovému stanovisku vytýkám, že právní úprava regulačního poplatku za poskytování lůžkové péče byla nálezemsp. zn. Pl. ÚS 1/08(viz výše) podrobena testu ústavnosti a obstála. Jestliže nyní Ústavní soud dospěl - v odůvodnění - k závěrům odlišným, a to s poukazem na nezohlednění situací, kdy je pobyt na lůžku nutnou součástí vlastního medicínského výkonu, došlo ke změně právního názoru, aniž by pro tento postup byly dány věcné důvody (plynoucí z předchozí judikatury). Diferenciaci dnů pobytu na lůžku v závislosti na tom, zda jsou nutnou součástí léčby, či nikoliv, ostatně považuji za medicínsky komplikovanou a obtížně realizovatelnou z hlediska jejího uplatňování a administrativního zpracování.
5. K odůvodnění výroku IV (oprávnění zdravotních pojišťoven sankcionovat poskytovatele zdravotních služeb, body 62 a násl.)