Nesouhlasím s přístupem většiny pléna k hodnocení vztahu zdravotních pojišťoven a lékařských zařízení. Jak již bylo uvedeno výše, zdá se, že pod rouškou ochrany základních práv, resp. neakcesorické rovnosti podle čl. 1 Listiny, zde Ústavní soud směřuje k zásadním institucionálním změnám systému zdravotního pojištění, a to, musím dodat, bez jakýchkoliv odborných podkladů k fungování takto komplikovaného systému. Tvrdím, že není důvod pokládat vztahy plynoucí ze systému veřejného zdravotního pojištění (mezi zdravotní pojišťovnou a lékařským zařízením) za "soukromoprávní" (bod 63) a vynucovat vůči nim s derogačními důsledky, tedy mimořádně intenzivně, soukromoprávní principy smluvního práva.
Právě komplikovanost zdravotního systému a jeho finančních toků, a jím prostoupený veřejný zájem na úspornosti, efektivitě a přístupnosti zdravotní péče, dle mého názoru odůvodňuje požadavek na záruky nezneužívání sankčních mechanismů ve prospěch či neprospěch (obě varianty jsou myslitelné) jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče zdravotními pojišťovnami. Dostatečnou míru záruk, že systém sankcí nebude zneužíván, spatřuji na straně Ministerstva zdravotnictví, veřejnoprávních zřizovatelů apod. Objektem veřejného zájmu je z ústavněprávního hlediska celková efektivita zdravotního systému, nikoliv postavení jednotlivých zdravotnických zařízení.
Nesouhlasím proto s nosným důvodem většinového stanoviska (bod 66), který je založen na hodnocení subjektivního postavení poskytovatelů zdravotní péče, vůči "dominantním" zdravotním pojišťovnám. "Rovnost", která má být nyní derogačním výrokem nastolena, je zcela iluzorní, neboť naráží na fakticitu, zcela rozdílné role obou "smluvních stran" v systému zdravotního pojištění. Systém veřejného zdravotního pojištění byl, je a bude založen na zvýšené veřejnoprávní regulaci vztahů jej realizujících.
Pokud většinové stanovisko z jakéhokoliv důvodu požaduje zvýšení kontroly nad činností zdravotních pojišťoven, mělo tento požadavek formulovat obecně, nikoliv s cílem jednostranně posilovat subjektivní postavení poskytovatelů zdravotní péče prostřednictvím tlaku např. na uzavírání smluv na dobu neurčitou (požadavek, s nímž se neztotožnilo většinové stanovisko ve výše citovaném nálezusp. zn. Pl. ÚS 6/07) či prostřednictvím kontraktační povinnosti ze strany pojišťoven (většinové stanovisko, bod 66).
Shrnuji tedy, že při svých úvahách jsem vedena výhradně zájmem na efektivním fungování systému veřejného zdravotního pojištění, jak je v čl. 31 Listiny zakotveno, neboť teprve skrze něj je realizováno právo na "bezplatnou" zdravotní péči. Této efektivity bude dosaženo pouze kontrolou hospodaření s prostředky veřejného zdravotního pojištění, včetně posuzování a sankcionování excesů (nehospodárnost, porušení zákona aj.). Toto dle mého názoru klíčové kritérium ústavněprávního posouzení bylo ve většinovém odůvodnění zcela překryto hodnocením subjektivního postavení jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče. Kontrola hospodaření s veřejnými prostředky (včetně otázky výběru regulačních poplatků) je zcela nezastupitelná a nelze požadovat její jakoukoliv "kompenzaci" prostřednictvím zavedení kontraktační povinnosti ze strany pojišťoven, zaváděním smluv na dobu neurčitou apod. Tím nemá být řečeno, že uvedené změny v postavení poskytovatelů péče nelze (politickým rozhodnutím) zavést, ale odmítám úvahu, že by naznačené posilování postavení poskytovatelů péče mělo být požadavkem plynoucím z ústavního pořádku.
6. Závěr
Celkově lze shrnout, že řada závěrů je většinou pléna činěna bez dostatečného zkoumání problematiky, přesahuje v řízení předložené návrhy a především výrazně konkuruje politickým představám o podobě systému zdravotního pojištění a pokusům o jeho reformu, a to jakoukoliv. Ústavní soud je posouván do role, která mu nepřísluší a kterou, nutno přiznat, může jen obtížně zvládnout po odborné stránce, bez obsáhlých analýz a seznamování se s praxí zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče.
Zdravotnictví není nehybným systémem, který postačí prostřednictvím zákonů a nálezů Ústavního soudu zformovat, následně stabilizovat a který potom již bude fungovat bez problémů. Naopak se průběžně objevují nové technologie, léčebné metody a medikamenty, jistě i nové diagnózy, zároveň se však navíc prodlužuje věk dožití, tedy i doba, kdy je člověk ve věku, v němž potřebuje lékařskou péči nejčastěji. A k tomu se mění demografická struktura obyvatelstva, těch ve vyšším věku přibývá a těch v produktivním věku, kteří do systému přispívají, ubývá. Tomu se musí i systém zdravotní péče a jeho financování neustále přizpůsobovat, nemají-li ve společnosti postupně vznikat zásadní politické, ve skutečnosti však generační či sociální konflikty.
V otázce nadstandardů je ve hře ještě další aspekt, a to celkové pojetí svobody člověka nakládat se svým zdravím a svými prostředky podle svého nejlepšího svědomí. Nelze jistě říci, že ten, kdo nemá zájem o "nadstandard" (vyšší kvalitu nebo jen vyšší pohodlí) a raději vynaloží své prostředky v oblasti zdraví do prevence (např. na opakované drahé zahraniční dovolené), by byl nezodpovědným. Nevidím však důvod, aby ten, kdo chce své vlastní prostředky vynaložit "navíc" na svoji špičkovou léčbu, měl být o tuto volbu připraven. Ústavní princip rovnosti touto volbou nemůže být ohrožen.
3. Odlišné stanovisko soudce Vladimíra Kůrky
I. Ad "varianty zdravotních služeb"
Z čl. 31 Listiny základních práv a svobod (dále jen "Listina") se podává, že občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Z toho samozřejmě neplyne, že musí být veškerá lékařská péče poskytována bezplatně; bezplatně se poskytuje jen to, co se poskytuje na základě všeobecného zdravotního pojištění "za podmínek, které stanoví zákon". To ostatně vysvětlil již nálezsp. zn. Pl. ÚS 1/08ze dne 20. 5. 2008 (N 91/49 SbNU 273; 251/2008 Sb.), jakož i odkazované nálezy další, a takový závěr ani většina pléna nezpochybňuje.
Spor je regulérně veden jen o to, zda je - klíčovým ustanovením § 13 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen "zákon o veřejném zdravotním pojištění") - splněna podmínka, že je tu zákon, který stanoví, co se v rámci zdravotní péče poskytuje bezplatně.
Co jsou zdravotní služby hrazené ze zdravotního pojištění, definuje zmíněné ustanovení § 13 v odstavci 1; poskytují se pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování (a podobné platí o vymezených okruzích služeb a podmínkách a rozsahu úhrady dle § 13 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění). Triviálním úsudkem pak je, že požadavek zákonného vymezení podmínek bezplatnosti zdravotní péče ve smyslu čl. 31 Listiny je respektován - děje se tak zákonem. Na jím (takto) definovanou zdravotní službu má každý nárok a musí mu být poskytnuta bezplatně.
Lze-li zdravotní službu poskytnout jen jedním způsobem, dalších úvah netřeba.
Avšak ani v případě, že ji lze poskytnout více způsoby se stejným terapeutickým účinkem (viz § 13 odst. 3), se nemění ničeho na tom, že je pojištěnci k dispozici zdravotní služba, jež musí být poskytnuta jako "nároková" a bezplatná (právě podle § 13 odst. 1 a 2), pročež je i zde dána zákonem, jak čl. 31 Listiny žádá. Pro toto zákonné určení bezplatné péče není logicky vůbec podstatné, že je to služba v tzv. základní variantě ("v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění"), stejně jako to, že mohou existovat i jiné způsoby poskytnutí zdravotní služby, jejichž určení bude jen "podzákonné" (§ 13 odst. 4). Naopak podstatná - pro uplatnění této "ekonomicky náročnější varianty" - je nejen okolnost, že přichází v úvahu jen u léčebných postupů výslovně označených v prováděcích předpisech (§ 17), ale především, že i za tohoto předpokladu je vyloučena, jestliže má jít o zdravotní péči, kterou lze - v konkrétním případě, u konkrétního pojištěnce (viz dikci "pokud ... odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce" § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění) - poskytnout jako jedinou (§ 13 odst. 4).
Podmínka čl. 31 Listiny, aby bylo zákonem stanoveno, co se v rámci zdravotní péče poskytuje bezplatně, tím splněna je, a to navzdory odkazu § 13 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění na předpis podzákonný, jenž se stal pro většinu pléna klíčovým základem pro závěr opačný. Podzákonným předpisem je upraveno jen to, co se z veřejného zdravotního pojištění (zcela) nehradí, což v kolizi s čl. 31 Listiny evidentně není.
Zásada vyslovená v § 13 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění, že "za ekonomicky náročnější variantu nelze označit zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jedním způsobem", překáží logicky tomu, aby se mohly naplnit většinou pléna naznačené obavy, že by prostřednictvím podzákonné normotvorby mohlo dojít k postupnému "vyprázdnění" obsahu bezplatné péče vymezené zákonem (§ 13 odst. 1, 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění).
Již jen nad tento rozhodný rámec se poznamenává, že většina pléna nevysvětlila, proč požadavek "na zákon" dle čl. 31 Listiny - ve vztahu k § 13 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění - je nevyhnutelné klást se stejným kategorickým důrazem jako v případě čl. 11 odst. 5 Listiny (ukládání daní a poplatků), pakliže ve vztahu k jiným Listinou založeným zákonným limitům podle čl. 4 odst. 1 (ukládání povinností) či čl. 4 odst. 2 (úprava mezí základních práv a svobod) již Ústavní soud určité možnosti pro uplatnění podzákonné normotvorby připustil [viz kupříkladu nálezsp. zn. Pl. ÚS 5/01ze dne 16. 10. 2001 (N 149/24 SbNU 79; 410/2001 Sb.)].
II. Ad "zvýšení regulačního poplatku"
Ústavněprávní posouzení tzv. regulačních poplatků (včetně poplatku nyní napadeného) podal Ústavní soud v nálezusp. zn. Pl. ÚS 1/08a dospěl k závěru, že z ústavněprávních mezí (včetně čl. 31 Listiny) nevybočují. Při svém hodnocení přitom (v testu rozumnosti) nemohl přehlédnout i ty dříve rovněž existující aspekty, jmenovitě v podobě "nedostatečné diferenciace a plošné aplikace v kombinaci s absencí jakýchkoli limitů" (bod 60), které nynější většina pokládá za rozhodující důvod k derogačnímu zásahu (osvobození od poplatku pro osoby v hmotné nouzi nemají být významné pro zákonem předpokládanou "aktivitu", jelikož tu "těžko očekávat, resp. žádat" - bod 58).
Většina pléna - aby zdůvodnila existenci podmínek pro odklon od dřívějších závěrů - se uchýlila k úsudku, že tím, že dříve činil poplatek 60 Kč, zatímco nyní 100 Kč, jde o věc jinou, ve které se již tyto názory "stran rozumnosti" uplatnit nemohou.
Tento předpoklad není, ve své absolutní podobě, přijatelný.
Viděno z vlastního hlediska procesního, je jinou věcí jen část poplatku ve výši 40 Kč, jdoucí nad původních 60 Kč; avšak tím, že vychází ze shodného skutkového základu ("poplatku za hotelové služby"), se "jinost" - pro potřeby vymanění se z předchozí vázanosti - očividně relativizuje; o "relevantní jinost" půjde tehdy, jestliže oněch 40 Kč lze spojit s takovým vybočením z tehdejšího (byť zásadně shodného) základu, jež umožní i jiné prosazení těch klíčových důvodů, které si většina k tomu vskutku přisvojila (viz výše - plošnost, ne-diferenciace, ne-limity).
Že jde o takovou zásadní změnu, však většina pléna přesvědčivě neodůvodňuje a nepochybně to ani nejde; čtyřiceti korunami se na "plošnosti, ne-diferenciaci či ne-limitech" nezměnilo ničeho a v nálezu se výslovně poukazuje jen na skutečnosti, které zde již dříve, v době předchozího rozhodování, byly (body 57 a 58).
Pročež důvod k opuštění závěrů nálezusp. zn. Pl. ÚS 1/08z tohoto důvodu není a nezakládá jej ani citace z jinak rozhodného nálezusp. zn. Pl. ÚS 11/02ze dne 11. 6. 2003 (N 87/30 SbNU 309; 198/2003 Sb.).
Ostatně ani Česká lékařská komora nepokládá ve svém vyjádření zvýšení poplatku na 100 Kč za nerozumné.
Tím nemá být ovšem řečeno, že posuzovaná úprava je ideální, resp. že by nemohla být (i v těch směrech, které zdůrazňuje většina) "lepší" či "správnější", eventuálně sociálně citlivější; to však je požadavkem pro zákonodárce, zatímco jako kritérium ústavněprávního přezkumu postačit nemůže.
III. Ad "oprávnění zdravotních pojišťoven k sankcím"
Nález většiny nepřiléhavě zdůrazňuje soukromoprávní aspekty vztahu Všeobecné zdravotní pojišťovny k poskytovatelům zdravotní péče, přehlížeje zjevné znaky veřejnoprávní. Že symbióza soukromoprávního a veřejnoprávního je ve veřejném životě (a v příslušné správněprávní doktríně) akceptována, aniž by čelila výtce protiústavnosti, je nabíledni. Je-li veřejnoprávní pozice Všeobecné zdravotní pojišťovny uznána, přísluší jí logicky i jisté regulativní pravomoci, jimž jsou - opět logicky a nutně - vlastní i pravomoci sankční; z toho již plyne, že ony samy nemohou zakládat jakoukoli "nerovnost", byť i jako "přidaná hodnota" k nerovnosti, odvozené většinou pléna odjinud, jak se v nálezu děje (bod 66).
Výše napadených pokut, stejně jako "možnost volné úvahy", pak ani většině (se správnými odkazy na předchozí judikaturu Ústavního soudu) nevadí (bod 66).
Ostatně ústavněprávní přijatelnost sankčních oprávnění Všeobecné zdravotní pojišťovny co do základu konstatoval Ústavní soud rovněž v nálezusp. zn. Pl. ÚS 1/08, a ani zde - byť nyní s náležitým kvorem devíti hlasů - dnešní většina pro změnu tehdy aplikovaného názoru neuvádí žádné přesvědčivé důvody; ty, které v podobě dovozované "nerovnosti" předkládá, jimi nejsou očividně, pakliže relevantními mohou být jen okolnosti, které jako důvody judikatorních změn vyjádřil Ústavní soud v již zmíněném nálezusp. zn. Pl. ÚS 11/02.
IV. Závěr
Návrh měl být z výše uvedených důvodů zamítnut.
4. Odlišné stanovisko soudkyně Dagmar Lastovecké
V bodě I ad "varianty zdravotních služeb" a v bodě III ad "oprávnění zdravotních pojišťoven k sankcím" se připojuji k odlišnému stanovisku soudce Vladimíra Kůrky.
Souhlasím rovněž s částí argumentace uplatněné v bodu II ad "zvýšení regulačního poplatku", dle níž se při posuzování poplatků Ústavním soudem nejedná o věc jinou ve vztahu k nálezusp. zn. Pl. ÚS 1/08ze dne 20. 5. 2008 (N 91/49 SbNU 273; 251/2008 Sb.), a poplatek mohl být tedy posuzován pouze z toho hlediska, zda závěry citovaného nálezu v plném rozsahu dopadají i na poplatek zvýšený z 60 Kč na 100 Kč denně za poskytování lůžkové péče.
Dle mého názoru lze ohledně navýšení regulačního poplatku přisvědčit navrhovatelům (kteří se ostatně nedomáhali opakovaného posouzení poplatku, ale pouze jeho zvýšení), že částka navýšení není zanedbatelná a zejména pro některé sociální skupiny může být bariérou v přístupu ke zdravotní péči.
V nálezusp. zn. Pl. ÚS 36/11však dospěla většina pléna k závěru, že ústavní deficit navýšení poplatků spočívá v jeho nedostatečné diferenciaci a plošné aplikaci v kombinaci s absencí jakýchkoliv limitů, přičemž "relace poplatků 100 Kč denně sama o sobě protiústavnost nezakládá ... částka je většinově finančně únosná". Citovaný závěr byl přijat, aniž by navýšený poplatek byl podroben testu rozumnosti obdobně jako v nálezusp. zn. Pl. ÚS 1/08, tedy zda se nedotýká samotné existence sociálního práva nebo jeho skutečné realizace, zda zákonná úprava sleduje legitimní cíl (zda není svévolným zásadním snížením celkového standardu základních práv) a zda je jako prostředek použitý k dosažení legitimního cíle rozumný. Jsem přesvědčena, že při takto provedeném přezkumu, souladném s předchozí judikaturou Ústavního soudu, by regulační poplatek ve výši 100 Kč neobstál zejména ve vztahu k poslednímu kroku testu rozumnosti, pročež se napadená právní úprava dostává do rozporu s čl. 31 Listiny základních práv a svobod.
5. Odlišné stanovisko soudkyně Michaely Židlické
Plně souhlasím se závěry vyjádřenými v odlišném stanovisku soudce Vladimíra Kůrky, k němuž se tímto připojuji s tím, že nad jeho rámec předkládám následující úvahy:
Mimořádný rozvoj lékařské vědy, k němuž v posledních dvaceti letech došlo, představuje kvantitativní novum vyžadující nový pohled na financování zdravotní péče. Je prospěšné si v této souvislosti uvědomit, že běžně užívaný pojem "bezplatná zdravotní péče" je svého druhu eufemismem, užívaným namísto přesnějšího vyjádření "péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění". Systém veřejného zdravotního pojištění má ovšem své limity a je notorietou, že prostředky v něm soustředěné již nyní zdaleka neumožňují využívání všech technických novinek. Přitom lze očekávat, že se pomyslné nůžky mezi prostředky získanými na základě veřejného zdravotního pojištění a cenou nejmodernější lékařské péče budou čím dál tím více rozevírat. Zavedení "zdravotnických nadstandardů", resp. s tím spojené vymezení a garance "zdravotnického standardu", považuji za prospěšný krok směřující k naplnění základního cíle sledovaného čl. 31 Listiny, spočívajícího v zajištění dostupné a modernímu vývoji a možnostem odpovídající zdravotní péče všem účastníkům zdravotního pojištění.
Rovněž ve vztahu k výroku II odkazuji na odlišné stanovisko soudce Vladimíra Kůrky, s jehož závěry se ztotožňuji. Považuji nicméně za správné, aby byly do právní úpravy poplatku za pobyt v nemocnici začleněny efektivní pojistky zabraňující jeho tíživým sociálním dopadům na určité kategorie osob.