27. Pozitivním závazkem státu vyplývajícím ze sociálních práv je v prvé řadě povinnost přijmout taková opatření, která pomohou jednotlivcům dané právo požívat. V tomto případě jde o vytvoření systému financování zdravotní péče, který bude zajišťovat dostupnost zdravotních služeb. Jak bylo řečeno výše, tak u cizinců není stát ústavním pořádkem limitován, jaké konkrétní prostředky k zajištění této své povinnosti zvolí. Podle vyjádření vlády stát své závazky vůči cizincům v této oblasti splňuje tím, že jim zákonem stanovuje povinnost sjednat si komerční zdravotní pojištění, které jim má zajišťovat finanční dostupnost zdravotní péče. Domníváme se však, že zákonná úprava v zákoně o pobytu cizinců nezajišťuje finanční dostupnost zdravotních služeb cizinců dostatečným (přiměřeným) způsobem.
IV.1 Současná právní úprava zdravotního pojištění těhotných cizinek a dětí v zákoně o pobytu cizinců
28. Podle současné právní úpravy neexistuje zákonná povinnost zdravotních pojišťoven smluvní zdravotní pojištění s kýmkoliv uzavřít. Ačkoliv jsou pojišťovny (nad rámec soukromoprávní úpravy v občanském zákoníku) dle stanoviska České asociace pojišťoven (dále jen "ČAP") limitovány ohledně nastavení např. minimální výše limitů pojistného plnění (§ 180j zákona o pobytu cizinců), konkrétní smluvní podmínky, včetně stanovení výše pojistného a výluk z pojistného plnění, jsou v dispozici pojišťoven (stejně jako rozhodnutí o tom, zda s určitou osobou bude uzavřena pojistná smlouva či nikoliv). Zvláště v případě výše pojistného za komerční zdravotní pojištění cizinců je zřejmé, že právě s ohledem na jeho komerční charakter bývá výše pojistného stanovena tak, aby riziko vzniku pojistné události, jež je stěžejním kritériem při uzavření pojistné smlouvy, bylo pro pojišťovnu únosné (rozuměj ekonomicky přijatelné). Z uvedeného současně plyne, že výši rizika odpovídá i výše pojistného; to pak v případě určitých skupin osob, které vyžadují intenzivní - a tudíž i nákladnou - zdravotní péči (typicky právě ženy s rizikovým porodem či předčasně narozené děti), znamená, že tyto osoby nemusí, právě s ohledem na svůj zdravotní stav, na soukromé zdravotní pojištění dosáhnout.
29. ČAP ve svém stanovisku toliko odkázala na všeobecné obchodní podmínky jednotlivých pojišťoven, které nabízejí komerční zdravotní pojištění cizinců, jejichž součástí však nejsou údaje o výši pojistného. Na webových stránkách MAXIMA pojišťovny, a. s., která jako jediná z pojišťoven nabízejících komerční zdravotní pojištění cizinců zpřístupňuje na webových stránkách i údaje o výši pojistného, lze zjistit, že výše pojistného u tzv. komplexního zdravotního pojištění, zahrnujícího pojištění těhotenství, porodu a poporodní péče o novorozence, v případě těhotných žen - cizinek činí částku buď 48 000 Kč (s limitem pojistného plnění 100 tisíc Kč) nebo 54 000 Kč (s limitem pojistného plnění 500 000 Kč) (k tomu viz webové stránky http://www.maximapojistovna.cz/zdravotni-pojisteni-cizincu/komplexni-zdravotni-pojisteni-cizincu). Lze na okraj poznamenat, že v kauze O. B. posuzované obvodním soudem činily vynaložené náklady péče o novorozené dítě částku 682 158 Kč, takže ani maximálním limitem pojistného plnění by nebyly pokryty.
30. Skutečná výše pojistného u jiných komerčních pojišťoven může uvedené částky značně převyšovat, jak upozornila veřejná ochránkyně práv ve svém vyjádření. Všeobecné obchodní podmínky všech pojišťoven (až na výjimku představovanou shora citovanou pojišťovnou) navíc stanovují, že pojistné je hrazeno jednorázově. Výše pojistného a způsob jeho placení proto mohou pro mnohé osoby představovat jen stěží překonatelnou překážku. Nicméně výši pojistného samu o sobě nepovažujeme za zásadní problém komerčního zdravotního pojištění.
31. Zásadnějším omezením reálné dostupnosti komerčního zdravotního pojištění je skutečnost, že pojišťovny mohou odmítnout uzavřít pojistnou smlouvu s cizincem, kterého považují za rizikového, a tedy nelukrativního pojištěnce. Získání komerčního zdravotního pojištění proto může být problémem pro řadu osob, které pro svůj zhoršený zdravotní stav vyžadují intenzivní zdravotní péči. Mezi takové osoby mohou spadat i předčasně narozené děti, děti s vrozenými vadami či ženy s rizikovým těhotenstvím. Je třeba zopakovat, že kontraktační povinnost zdravotních pojišťoven není zákonem stanovena, navzdory tomu, že cizincům pobývajícím na území České republiky je ze zákona uložena povinnost zajistit si zdravotní pojištění v zákonem stanoveném rozsahu. Ze strany státu tedy neexistuje garance toho, že bude komerční zdravotní pojištění konkrétní osobě skutečně přístupné.
32. Co se týče faktické dostupnosti komerčního zdravotního pojištění, lze v tomto ohledu poukázat na vyjádření veřejné ochránkyně práv, která potvrdila, že podmínky komerčního zdravotního pojištění cizince výrazně znevýhodňují, přičemž v některých případech jim buď zcela znemožňují uzavření pojistné smlouvy, nebo jim zabraňují v adekvátním čerpání pojistného plnění. Kromě absence kontraktační povinnosti ochránkyně rovněž poukázala na výluky z pojistného plnění, které mohou spočívat například v neuhrazení pojistného plnění za události, jejichž příznaky a příčiny nastaly mimo dobu trvání pojištění. V souvislosti s těhotenstvím a porodem jsou dále problematické podmínky zavádějící čekací doby, podle nichž lze zdravotní péči v rámci zdravotního pojištění čerpat až po uplynutí stanovené doby od uzavření zdravotního pojištění. Tato doba činí pro zdravotní péči v těhotenství tři až osm měsíců a pro zdravotní péči související s porodem až osm měsíců. Pojišťovny mohou navíc uzavřenou pojistnou smlouvu snadno vypovědět, k čemuž může dojít právě za situace, kdy cizinec pojištění ze zdravotních důvodů nejvíce potřebuje. K tomu ochránkyně dodává, že komerční zdravotní pojištění není založeno na solidárním principu, a výše pojistného je tak závislá na míře pojistného rizika. To v praxi znamená, že nejvyšší pojistné budou odvádět osoby s největšími zdravotními problémy, osoby vyššího věku či těhotné ženy. Obdobné závěry dokládá například podnět Výboru pro práva cizinců ke zdravotnímu pojištění cizinců legálně pobývajících na území České republiky po dobu delší 90 dní, schválený usnesením Rady vlády České republiky pro lidská práva ze dne 7. října 2013 (dostupné z: http://www.vlada.cz/cz/ppov/rlp/cinnost-rady/zasedani-rady/zasedani-rady-dne-7-rijna-2013-113071/).
33. Potenciální možnost uzavřít komerční zdravotní pojištění, která však není ze strany státu jakkoliv garantována, není podle našeho názoru dostatečnou zárukou dostupnosti zdravotní péče, a to zejména ve vztahu ke zranitelným skupinám cizinců, jako jsou těhotné ženy a děti. V jejich případě je totiž poměrně vysoká pravděpodobnost, že na uzavření pojistné smlouvy s ohledem na výši pojistného vůbec nedosáhnou nebo s nimi komerční zdravotní pojišťovny pojistnou smlouvu vůbec neuzavřou, případně ji uzavřou za takových podmínek (limity a výluky z pojistného plnění), které této osobě nezajistí finanční dostupnost zdravotní péče. Nelze přehlédnout ani situace, kdy se odpovědná matka sice rozhodne pojistit a našetří si na to potřebné peníze, nicméně dojde k tomu, že porodí předčasně, než stihne pojištění uzavřít nebo než uplyne čekací doba pojištění. Přitom právě toto jsou situace, kdy porod i péče o novorozence jsou nejnáročnější. V takovém případě tedy matka ani rodina dítěte nic nezanedbaly, ale stejně pojištěny nebudou, což může vést právě ke statisícovým dluhům a být pro rodinu finančně likvidační a pro matku v době vážných zdravotních komplikací a strachu o předčasně narozené dítě může přidat další stresující okolnosti vedoucí k řadě návazných zdravotních a psychických problémů.
34. V případě těhotné ženy, která je zaměstnankyní, a je tedy účastna veřejného zdravotního pojištění, je také nutno vzít v potaz, že nemůže předvídat, že s ní zaměstnavatel neuzavře novou pracovní smlouvu na dobu určitou, zvláště pokud nové smlouvy opakovaně v minulosti uzavíral. Jak vyplývá ze skutkových okolností případu, z něhož vzešel návrh městského soudu, tak cizinka byla řadou smluv na dobu určitou zaměstnána od roku 2008, přičemž naposledy jí bylo vydáno povolení k zaměstnání s platností do 31. ledna 2013; v průběhu roku 2012 otěhotněla a dne 17. prosince 2012 jí vznikla pracovní neschopnost z důvodu rizikového těhotenství. Z tohoto důvodu s ní zaměstnavatel odmítl prodloužit pracovní poměr, který skončil dnem 31. ledna 2013. Cizinka porodila dne 25. března 2013. Pokud by si tedy v lednu 2013 sjednala komerční zdravotní pojištění, tak i kdyby našla zdravotní pojišťovnu, která bude ochotna ji pojistit i v případě rizikového těhotenství, stejně by z důvodu čekací doby, která činí minimálně tři měsíce, nebyla do doby porodu ani při něm zdravotně pojištěna.
35. I v případě skutkových okolností popsaných v návrhu obvodního soudu je nutno dospět k závěru, že komerční zdravotní pojištění není dostatečným zajištěním finančně dostupné zdravotní péče. Matka dítěte byla účastna veřejného zdravotního pojištění z titulu svého zaměstnaneckého poměru v České republice. Neměla tedy žádný důvod sjednávat si paralelně komerční zdravotní pojištění pro sebe, které by pokrývalo jak ji, tak její případné dosud nenarozené dítě. V každém případě požadavek, aby tak učinila, považujeme za iracionální a zcela nepřiměřený. Nelze zaměstnané cizinky fakticky nutit, aby si zdravotní pojištění platily dvakrát. Přitom jiná alternativa, jak pojistit své dosud nenarozené dítě, neexistuje. Komerční pojišťovny nenarozené dítě, které nemá právní subjektivitu (viz § 23 občanského zákoníku), nepojišťují. Smlouvu lze uzavřít až po narození dítěte. Čili v případě narození dítěte cizince s dlouhodobým pobytem, která je účastna veřejného zdravotního pojištění, bude dítě každopádně několik dní po porodu nepojištěno, a narodí-li se s nějakým zdravotním hendikepem, je otázkou, zda je vůbec nějaká komerční zdravotní pojišťovna pojistí.
36. Z těchto důvodů dospíváme k závěru, že současná právní úprava zakotvující povinnost uzavřít komerční zdravotní pojištění má pro děti narozené na území České republiky a pro ženy, kterým byla účast na veřejném zdravotním pojištění ukončena z důvodu skončení pracovního poměru v době těhotenství, z hlediska zajištění finanční dostupnosti zdravotních služeb značná omezení a nedostatky, a nelze tedy bez dalšího dovodit, že toto právo plně naplňuje.
37. Je také třeba zdůraznit, že ani jeden z iniciačních případů nepředstavuje ojedinělou výjimku, nýbrž je projevem systémového nedostatku, který ve svém důsledku dopadá na celou řadu osob v obdobné životní situaci. Tato skutečnost vyplývá z vyjádření veřejné ochránkyně práv a lze ji doložit i řadou dalších vyjádření relevantních orgánů na mezinárodní i vnitrostátní úrovni.
38. Znepokojení nad situací migrantů dlouhodobě pobývajících v České republice stran jejich přístupu ke zdravotní péči vyjadřují kontrolní orgány mezinárodních lidskoprávních úmluv. Výbor pro hospodářská, sociální a kulturní práva ve svých Závěrečných doporučeních České republice ze dne 23. května 2014 vyjádřil své znepokojení nad tím, že cizinci bez trvalého pobytu, včetně legálně pobývajících cizinců s povoleným přechodným pobytem, nemají přístup do systému veřejného zdravotního pojištění, a současně negativně zhodnotil situaci, kdy tito cizinci nemají ani možnost dosáhnout na adekvátní komerční zdravotní pojištění. České republice doporučil, aby byl systém veřejného zdravotního pojištění zpřístupněn všem bez rozdílu [Závěrečná doporučení, 23. května 2014 (E/C.12/CZE/CO/2), bod 15].
39. Výbor pro práva dítěte v Závěrečných doporučeních České republice vyjádřil nesouhlas s tím, že dětem cizinců je bráněno v přístupu k veřejnému zdravotnímu pojištění a je na nich požadováno, aby si zařídily soukromé zdravotní pojištění při vynaložení podstatně vyšších nákladů. Výbor negativně zhodnotil to, že děti cizinců, jež trpí vážnými onemocněními, jsou často odmítány soukromými poskytovateli zdravotního pojištění, a proto nemají přístup ke zdravotním službám a péči. Výbor Českou republiku vyzval, aby přijala nezbytná opatření a legislativní úpravy za účelem zajištění poskytování zdravotní péče dětem cizinců ve stejné kvalitě a na stejné úrovni jako občanům smluvní strany [viz Závěrečná doporučení, 57. zasedání, 30. květen až 17. červen 2011 (CRC/C/CZE/CO/3-4), body 53-54].
40. Také Výbor pro odstranění všech forem diskriminace žen České republice doporučil, aby zajistila, že všechny cizinky a jejich děti dosáhnou na zdravotní pojištění a na finančně dostupnou zdravotní péči, nezávisle na jejich pobytovém statusu a zaměstnání [viz Závěrečná doporučení, 47. zasedání, 4. až 22. října 2010 (CEDAW/C/CZE/CO/5), odst. 32-33].
41. Na vnitrostátní úrovni současný stav dlouhodobě kritizují kromě veřejné ochránkyně práv také další subjekty, včetně Rady vlády pro lidská práva (usnesení Rady vlády pro lidská práva ze dne 7. října 2013 ke zdravotnímu pojištění cizinců, dostupné z: http://www.vlada.cz/assets/ppov/rlp/cinnost-rady/zasedani-rady/zapis_RLP_1.doc.) a České lékařské komory (usnesení XXVI. sjezdu delegátů České lékařské komory konaného ve dnech 3. až 4. listopadu 2012 v Praze, bod 60, dostupné z: http://www.lkcr.cz/doc/clanky_file/xxvi-sjezd-clk-usneseni-99346.pdf). Systémového problému si je patrně vědoma i vláda, která dne 1. 12. 2014 usnesením č. 992 uložila ministru vnitra ve spolupráci s 1. místopředsedou vlády pro ekonomiku a ministrem financí a ministrem zdravotnictví vypracovat a vládě předložit do 30. září 2015 návrh nové právní úpravy povinného zdravotního pojištění cizinců. Následný návrh předložený ministrem vnitra, který z veřejného zdravotního pojištění naopak ještě další skupiny cizinců vyjmul, však nebyl vládou přijat (viz záznam z jednání schůze vlády České republiky konané 23. května 2016). Navzdory těmto výtkám, které svědčí o společenské závažnosti uvedeného problému, zůstává otázka přístupu cizinců dlouhodobě pobývajících v České republice ke zdravotní péči neřešena a zákonodárcem opomíjena.
42. Dále budeme pro přehlednost pokračovat v posuzování přiměřenosti právní úpravy u obou zkoumaných skupin zvlášť.
IV.2 Těhotné cizinky s dlouhodobým pobytem
43. Jak z návrhu městského soudu vyplynulo, napadená právní úprava zvlášť negativně dopadá na cizinky ze zemí mimo Evropskou unii, které v České republice pobývají na základě povolení k dlouhodobému pobytu, které však v průběhu svého těhotenství ztratily zaměstnání, přestože v minulosti přispívaly do systému veřejného zdravotního pojištění z titulu svého pracovního poměru [dle § 2 odst. 1 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění]. Tyto cizinky ukončením pracovního poměru "automaticky" ztrácejí účast v systému veřejného zdravotního pojištění, a to právě ve chvíli, kdy jsou z důvodu svého těhotenství ve zvlášť zranitelném postavení a kdy lze čerpání zdravotní péče z jejich strany důvodně očekávat. Negativní dopady pocítí ještě příkřeji tehdy, pokud důvodem ukončení pracovního poměru bylo právě těhotenství. Taková situace, která nastala právě v případě projednávaném městským soudem, nebude neobvyklá. Pokud si zaměstnavatel není vědom své sociální odpovědnosti, tak z čistě ekonomického pohledu lze chápat, že nebude nadále zaměstnávat osobu, která práci vykonávat nemůže.
44. Jak jsme již uvedli výše, k ukončení účasti ve veřejném zdravotním pojištění dochází za situace, kdy těmto osobám stát na zákonné úrovni nikterak negarantuje možnost uzavření komerčního zdravotního pojištění (absence kontraktační povinnosti zdravotních pojišťoven) - ačkoliv jim současně povinnost uzavření zdravotního pojištění výslovně stanoví zákon o pobytu cizinců - ani neposkytuje jinou záruku finanční dostupnosti zdravotní péče. Zákonodárce rovněž nezakotvuje žádnou ochrannou dobu, po kterou by bylo osobě, jež ztratila zaměstnání, umožněno setrvat v systému veřejného zdravotního pojištění tak, aby měla možnost si během ní uspořádat své poměry a zajistit si pro sebe dostupnost zdravotní péče jiným způsobem. Přitom je nutno vzít v potaz, že komerční zdravotní pojišťovny uplatňují různě dlouhé čekací doby (tři až osm měsíců) mezi uzavřením zdravotního pojištění a jeho účinností, což dále podporuje potřebu přechodného období, ve kterém si cizinka bude moci uzavřít komerční zdravotní pojištění, aby se eliminovalo nebezpečí, že se ocitne zcela bez zdravotního pojištění. Zároveň, jak bylo již řečeno výše, v mnoha případech nemohou cizinky očekávat, že po skončení pracovního poměru sjednaného na dobu určitou s nimi nebude uzavřena nová pracovní smlouva na dobu určitou. Je běžnou praxí, že s cizinci, u nichž neplatí zákaz řetězení smluv na dobu určitou podle § 39 odst. 2 zákoníku práce (viz odst. 3 tohoto ustanovení), jsou opakovaně uzavírány smlouvy na dobu určitou. Není rozumné po cizinkách požadovat, aby vždy s dostatečným předstihem před skončením pracovní smlouvy na dobu určitou preventivně uzavíraly komerční zdravotní pojištění pro případ, že by s nimi zaměstnavatel další smlouvu neuzavřel, a byly tak pojištěny zároveň v obou systémech.
45. Přitom existenci určité ochranné doby předpokládá článek 16 odst. 2 Úmluvy Mezinárodní organizace práce č. 130 o léčebně preventivní péči a dávkách v nemoci, publikované pod č. 537/1990 Sb., z něhož se podává, že přestane-li určitá osoba náležet do jedné skupiny chráněných osob (jinými slovy, přestane-li být zaměstnancem), další nárok na léčebně preventivní péči pro případ nemoci, který nastal, když ještě náležela do zmíněné skupiny, může být omezen na stanovenou dobu, která nebude kratší než dvacet šest týdnů.
46. Jak bylo již opakovaně zmíněno, těhotné ženy patří do zranitelné skupiny osob, jejichž potřeba dostupných zdravotních služeb je zvlášť naléhavá, a závazky státu jsou tedy vůči této skupině vyšší. Článek 32 odst. 2 Listiny zaručuje všem ženám v těhotenství (bez ohledu na jejich státní občanství) zvláštní péči. Obdobná zvláštní ochrana žen z důvodu těhotenství či mateřství je pak zakotvena například v článku 10 odst. 2 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech, jenž mimo jiné zaručuje matkám v průběhu přiměřeného období před a po narození dítěte zvláštní ochranu. Podle Výboru pro hospodářská, sociální a kulturní práva jsou státy povinny zajistit přístup žen ke kvalitním a finančně dostupným zdravotním službám v oblasti sexuální a reprodukčního zdraví. V opačném případě nejsou respektovány zvláštní potřeby žen související s jejich mateřstvím a je dotčen i zákaz diskriminace u práva na ochranu zdraví [Obecný komentář č. 14 Výboru pro hospodářská, sociální a kulturní práva ze dne 11. srpna 2000: Právo na nejvyšší dostupnou úroveň zdraví (CESCR General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health), § 21].
47. Obdobný požadavek zvýšené ochrany se nachází v článku 12 odst. 2 Úmluvy o odstranění všech forem diskriminace žen (č. 62/1987 Sb.), který smluvním státům ukládá zajistit ženám příslušné služby v souvislosti s těhotenstvím, šestinedělím a poporodním obdobím, přičemž dle potřeby budou tyto služby bezplatné, a rovněž zajistit odpovídající výživu během těhotenství a kojení. Máme tedy za to, že zvláštní péče o těhotné ženy ve smyslu článku 32 odst. 2 Listiny musí být nutně vztažena též k zajištění adekvátní zdravotní péče, neboť je to právě zvýšená potřeba čerpání zdravotní péče v období těhotenství, porodu a mateřství, která staví těhotné ženy do výjimečně zranitelného postavení.
48. Těhotným ženám, které se ocitnou v popsané životní situaci (ztráty zaměstnání v době těhotenství), přitom nemusí být zajištěna finanční dostupnost ani elementární zdravotní péče. Ve věci projednávané Městským soudem v Praze šlo o dostupnost péče spojené s porodem. Zvláštní význam této péče zdůrazňuje kupříkladu článek 24 odst. 2 písm. d) Úmluvy o právech dítěte, jenž ukládá smluvním státům povinnost zajistit odpovídající péči matkám před porodem i po něm. Lze přisvědčit názorům navrhovatele i veřejné ochránkyně práv, podle nichž finanční nedostupnost tohoto druhu péče může mít závažné důsledky pro matku i její dítě. Za podmínek, kdy je zdravotní péče pro nastávající matku finančně nedostupná, je podstatně omezena její svobodná volba okolností porodu, která je chráněna právem na soukromý a rodinný život [viz rozsudek ESLP ve věci Ternovszky proti Maďarsku ze dne 14. prosince 2010 č. 67545/09, nález Ústavního soudu ze dne 24. července 2013sp. zn. I. ÚS 4457/12(N 132/70 SbNU 221)]. V takové situaci totiž musí rodička volit mezi tím, zda podstoupí (fakticky nedobrovolně) domácí porod či zda sama uhradí všechny potřebné zdravotní výkony spojené s porodem a poporodní péčí. V případě, kdy zvolí cestu přímé úhrady, není schopna dopředu odhadnout, jaká bude celková výše nákladů a jak velkou finanční zátěží pro ni bude případný dluh, který jí takto vznikne. Celková částka za péči o ni a její dítě se totiž bude odvíjet od mnoha faktorů; v případě zdravotních komplikací se náklady mohou vyšplhat až na stovky tisíc korun, jak se tomu stalo v případě projednávaném Obvodním soudem pro Prahu 6. Naopak zvolí-li z finančních důvodů domácí porod, vystavuje se tak rizikům, která by v některých případech mohla znamenat závažné ohrožení zdraví či dokonce života matky a dítěte. Omezení finanční dostupnosti zdravotní péče se tedy kromě samotné ochrany zdraví dotýká také dalších ústavně chráněných hodnot, jako je právo na život (článek 6 Listiny, článek 2 Úmluvy), právo na nedotknutelnost osoby a jejího soukromí (článek 7 odst. 1 Listiny) či právo na ochranu soukromého a rodinného života (článek 10 odst. 2 Listiny, článek 8 Úmluvy).
49. Zdůrazňujeme, že zvláštní péče je ústavně garantována všem těhotným ženám bez ohledu na jejich státní občanství či pobytový režim a stejně tak je všem těhotným ženám zaručeno právo na ochranu zdraví. Přesto souhlasíme, že při poměřování konkrétní intenzity omezení práva na ochranu zdraví je nutno přihlédnout rovněž k tomu, na jaké osoby toto omezení dopadá a z jakého titulu tyto osoby na území České republiky pobývají. V tomto smyslu je nicméně třeba poukázat na to, že finanční nedostupnost zdravotní péče není problémem týkajícím se výhradně osob, které na území České republiky pobývají krátkodobě, či dokonce nelegálně, a u nichž by mohly být záruky vyplývající z práva na ochranu zdraví oprávněně považovány za podstatně slabší. Současná právní úprava jde k tíži rovněž osobám, kterým svědčí povolení k dlouhodobému pobytu a které již mají těsnou vazbu na Českou republiku, byť dosud nedosáhly na pobyt trvalý. Jak vyplývá z § 42 a násl. zákona o pobytu cizinců, o povolení k dlouhodobému pobytu může požádat osoba, která na území pobývá na vízum k pobytu nad 90 dnů, hodlá na území přechodně pobývat po dobu delší než jeden rok, a trvá-li stejný účel pobytu; v některých specifických případech lze o povolení k dlouhodobému pobytu žádat také bez předchozí podmínky pobytu na vízum k pobytu nad 90 dní (studium, vědecký výzkum, společné soužití rodiny, rezident jiného členského státu Evropské unie nebo modrá karta). Naproti tomu o povolení k trvalému pobytu může cizinec (mimo některých zákonných výjimek) žádat až po pěti letech nepřetržitého pobytu na území (§ 68 odst. 1 zákona o pobytu cizinců). Je tedy zřejmé, že se finanční nedostupnost zdravotní péče může dotýkat široké skupiny cizinek, včetně těch, které v České republice dlouhodobě legálně pobývaly, a dokonce zde byly v systému veřejného zdravotního pojištění již několik let pojištěny (a odváděly pojistné), tak jak tomu bylo v případě projednávaném Městským soudem v Praze.
50. Současná situace je tedy taková, že po ukončení zaměstnání ztrácí těhotná cizinka ze země mimo Evropskou unii a bez trvalého pobytu v České republice okamžitě účast na veřejném zdravotním pojištění, a pakliže se jí nepodaří sjednat včas komerční zdravotní pojištění (což z důvodu čekacích dob je krajně pravděpodobné), je postavena před volbu, zda si veškerou zdravotní péči bude hradit přímou úhradou či zda se za účelem čerpání zdravotní péče navrátí do svého domovského státu. Možnost navrátit se do domovského státu, kterou zdůrazňuje vláda ve svém vyjádření, může být relevantní za situace, kdy cizinec s ukončením své účasti na českém veřejném zdravotním pojištění již dopředu počítá, neboť si je vědom toho, že má pracovní smlouvu na dobu určitou, a je jeho povinností se této situaci přizpůsobit. Avšak právě u těhotných žen nelze požadavek na návrat do domovského státu paušalizovat, a to s ohledem na jejich zranitelné postavení, zvláštní péči, která je jim na ústavní úrovni garantována, a zejména s ohledem na zdravotní rizika, která s tím mohou být spojena. V tomto smyslu je nutno poukázat na rizikové těhotenství žalobkyně v případu projednávaném Městským soudem v Praze, neboť právě rizikové těhotenství může být jedním z faktorů znemožňujících ženě odcestovat z území České republiky. Je také nutno vzít v potaz možné rodinné zázemí, které cizinka v České republice má, především přítomnost otce dítěte. Rozdělení rodiny a odloučení těhotné ženy od svého partnera (otce dítěte) v době těhotenství by bylo nutno považovat za zvlášť závažný zásah do rodinného života.
51. Z těchto důvodů jsme dospěli k závěru, že s ohledem na značnou váhu zájmu těhotných cizinek na finanční dostupnosti zdravotní péče platná právní úprava zajišťuje právo na ochranu zdraví této úzce vymezené skupiny osob - cizinek, které v průběhu těhotenství ztratily účast na veřejném zdravotním pojištění z důvodu ukončení pracovního poměru podle § 3 odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, nedostatečně. Existuje tedy silný zájem této skupiny cizinek, aby po nějakou ochrannou dobu po ztrátě zaměstnání zůstávaly účastny veřejného zdravotního pojištění, neboť pouze tímto způsobem lze při současné absenci jiných odpovídajících opatření zajistit dostatečnou úroveň finanční dostupnosti zdravotních služeb těhotných cizinek v období jejich zvláštní zranitelnosti.
52. Přesto je možné, že zájem této skupiny osob na pokračování účasti ve veřejném zdravotním pojištění může být převážen dostatečně silným protichůdným legitimním zájmem. Oproti zájmu těhotných cizinek stojí zájem společnosti na ochraně finančních prostředků získaných od plátců pojištění tak, aby mohly být použity k úhradě zdravotní péče pojištěnců aktuálně čerpajících zdravotní péči, a zajistit ochranu systému veřejného zdravotního pojištění před potenciálním zneužitím ze strany osob, které do systému nepřispívají a nemají vztah k České republice.
53. Podle našeho názoru však nebezpečí zneužití systému u této skupiny osob je minimální. Jde o cizinky, které v České republice získaly platné povolení k dlouhodobému pobytu s pracovním povolením. Primárním účelem jejich pobytu v České republice je tedy výdělečná činnost a těžko může jít o nějakou zdravotní turistiku za lepší zdravotní péčí v době těhotenství.
54. Podstatné také je, že tyto ženy do systému veřejného zdravotního pojištění přispívaly. Čili nejde o čerpání prostředků ze systému, do kterého by výlučně přispívali jiní, a tato skupina by jen čerpala výhody. Jde naopak o osoby, které byly pro náš pracovní trh potřebné. Tyto ženy ztratí možnost čerpat prostředky ze systému veřejného zdravotního pojištění právě v momentě, kdy pomoc nejvíce potřebují, tedy v době těhotenství. Stát tedy na jedné straně umožní vstup cizinky na území, která zde pracuje a přispívá k hospodářství země, přispívá do systému veřejného zdravotního pojištění, avšak v momentě, kdy se dostane do finančních potíží způsobených ztrátou zaměstnání a potřebuje čerpat zdravotní péči, jí stát nijak nepomůže. Situace, kdy migrujícím pracovníkům je odmítána účast na veřejném zdravotním pojištění, může obecně vést k dalším negativním dopadům, jako jejich sociálnímu odloučení, chudobě, rozdělení rodiny či kriminalitě (viz Saul, B., Kinley, D., Mowbray, J. The International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights: Commentary, Cases and Materials. Oxford University Press, 2014, s. 669, s odkazy na stanoviska Výboru pro hospodářská, sociální a kulturní práva). Dospíváme tedy k závěru, že legitimní zájem na zabezpečení finanční udržitelnosti systému má v konkrétním případě této úzce vymezené skupiny cizinek relativně malou váhu.
55. Na okraj poznamenáváme, že vyloučení některých osob ze systému veřejného zdravotního pojištění může ve svém důsledku paradoxně znamenat zátěž pro celý systém zdravotní péče. Cizinci, kteří nejsou vpuštěni do systému veřejného zdravotního pojištění, musejí uzavřít smluvní zdravotní pojištění a odvádět poměrně vysoké pojistné komerčním zdravotním pojišťovnám, které však - díky výlukám z pojistných plnění - část zdravotní péče poskytované smluvně pojištěným cizincům ve skutečnosti nemusí vždy hradit. Pokud tyto osoby nemají dostatečné finanční prostředky na přímou úhradu zdravotní péče, vzniká jim dluh, jenž negativně dopadá především na poskytovatele zdravotních služeb, kteří často své pohledávky vymáhají bezúspěšně. Finanční zátěž, která vzniká v případech, kdy cizinec není schopen čerpanou zdravotní péči uhradit, se tak přesunuje ze zdravotních pojišťoven na poskytovatele zdravotních služeb, potažmo na stát. Stát si přitom nechává ujít potenciální výtěžek pojistného, které by cizinec platil v případě, kdy by byl účasten v systému veřejného zdravotního pojištění, a který místo něj inkasují komerční zdravotní pojišťovny v rámci poskytování smluvního zdravotního pojištění.
56. Při posuzování, zda stát splnil svůj pozitivní závazek ze základního práva, jsou vedle finanční náročnosti požadované povinnosti relevantní i další kritéria, jako například rozsah jiné zátěže pro stát, která nemusí být pouze finanční, či to, zda namítaná povinnost je úzká a vymezená, či naopak široká a neurčitá (srovnej rozsudek velkého senátu ESLP ve věci A, B a C proti Irsku ze dne 16. 12. 2010 č. 25579/05, § 248). Ani zde však nedospíváme k závěru, že by ochranná doba pro těhotné zaměstnankyně představovala pro stát přílišné břemeno. Stanovení ochranné doby je jasně vymezený a úzký závazek. Zároveň v něm nespatřujeme ani žádnou zvláštní zátěž. Pokud cizinka doloží zdravotní pojišťovně své těhotenství, tedy informaci, kterou zdravotní pojišťovny zpravidla stejně mají, a skončí jí pracovní poměr, bude ji zdravotní pojišťovna považovat nadále po přesně stanovenou dobu za svou pojištěnku.
57. Při konečném vážení protichůdných zájmů dospíváme k závěru, že omezení práva na přístup k bezplatným zdravotním službám těhotných cizinek, které vyplývá z ukončení jejich účasti na veřejném zdravotním pojištění, není ve vztahu přiměřenosti s protichůdnými legitimními zájmy. Stav, kdy těhotné cizince, která pobývá na území České republiky na základě povolení k dlouhodobému pobytu, skončí účast na systému veřejného zdravotního pojištění okamžikem ukončení jejího pracovního poměru, aniž by jí stát dostatečným způsobem zajistil finanční dostupnost zdravotní péče, a to alespoň v určité ochranné době po skončení jejího pracovního poměru, je tedy dle našeho názoru protiústavní. Napadená právní úprava způsobuje, že se dotčená cizinka v důsledku své životní situace (ztráta zaměstnání) náhle ocitne bez zdravotního pojištění, aniž by na této situaci mohla cokoliv změnit. Přitom jedinou možností, kterou český právní řád nabízí v případě neúčasti na veřejném zdravotním pojištění, je uzavření smluvního zdravotního pojištění, jehož dostupnost však není ze strany státu jakkoliv garantována. Nelze přitom rozumně požadovat, aby si takto dotčená osoba zajistila finanční dostupnost zdravotní péče jinak, mimo možnosti předpokládané českým právem. Na rozdíl od názoru většiny pléna dospíváme proto k závěru, že napadená právní úprava, v jejímž důsledku zaniká účast těhotných cizinek na veřejném zdravotním pojištění okamžitě dnem ukončení jejich zaměstnání, je v rozporu s jejich právem na ochranu zdraví dle článku 31 věty prvé Listiny a také jejich právem na zvláštní péči podle článku 32 odst. 2 Listiny.
IV.3 Děti osob, které jsou veřejně zdravotně pojištěny
58. Dítě narozené na území České republiky rodičům ze země mimo Evropskou unii, z nichž ani jeden nemá na území České republiky povolen trvalý pobyt, se nestane pojištěncem systému veřejného zdravotního pojištění, není-li jeho účast na tomto systému založena jiným právním předpisem (např. zákonem o azylu). Dítě tedy nezíská účast na veřejném zdravotním pojištění, i když jeden z jeho rodičů pobývá na území České republiky na základě povolení k dlouhodobému pobytu a sám je účasten na systému veřejného zdravotního pojištění dle § 2 odst. 1 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění.
59. Souhlasně kvitujeme snahu obecných soudů těmto negativním důsledkům současné právní úpravy čelit novým výkladem zákonných ustanovení (viz rozsudek Nejvyššího soudu č. j. 33 Cdo 2039/2015 ze dne 22. 9. 2016 zmíněný v bodě 108 nálezu). Uznáváme, že takový výklad je schopen napravit některé nedostatky současné právní úpravy dostupnosti zdravotní péče pro děti-cizince. Nedomníváme se však, že je tímto výkladem problém vyřešen zcela dostatečně.
60. Za prvé jde pouze o řešení dočasné, zpravidla na několik týdnů po narození dítěte - konkrétně do doby pravomocného rozhodnutí o žádosti o trvalý pobyt. Nelze totiž předpokládat, že by dětem rodičů s dlouhodobým pobytem byl v nějakém masovém měřítku udělován trvalý pobyt z humanitárních důvodů nebo důvodů hodných zvláštního zřetele. Půjde spíše o ojedinělé situace. Lze uvést, že i v případě dítěte z citovaného rozsudku Nejvyššího soudu byla žádost o trvalý pobyt zamítnuta. Tudíž jde o řešení pouze krátkodobé. Zároveň rodiče těchto dětí jsou fakticky nuceni podávat žádosti o trvalý pobyt pro své dítě, i když vědí, že jejich dítě požadavky pro trvalý pobyt nesplňuje. Jde tedy o nesystémové řešení zatěžující správní orgány rozhodující o těchto žádostech.
61. Obdobně jako v případě těhotných žen se také v případě narozených dětí omezení přístupu ke zdravotní péči dotýká zvlášť zranitelné skupiny osob, které vyžadují zvláštní péči a u kterých může být finanční nedostupnost této péče značným rizikem. Dle článku 32 odst. 1 Listiny je všem dětem a mladistvým přiznána zvláštní ochrana. Rovněž Úmluva o právech dítěte ve své preambuli uvádí, že dětství má nárok na zvláštní péči a pomoc a že také rodina, jako základní jednotka společnosti a přirozené prostředí pro růst a blaho všech svých členů a zejména dětí, musí mít nárok na potřebnou ochranu a pomoc. Článek 24 odst. 1 Úmluvy o právech dítěte navíc dětem poskytuje zvláštní záruky stran realizace jejich práva na ochranu zdraví. Proto také zvláštní ochrana dětí musí být nutně vztažena k realizaci práva na ochranu zdraví. I když Pakt obecně nezakazuje veškeré odlišování na základě státního občanství, tak zejména u dětí je rozlišování na tomto základě podezřelé. Podle Výboru pro hospodářská, sociální a kulturní práva všechny děti, bez ohledu na státní občanství, mají mimo jiné právo na vzdělání a na dostupnou zdravotní péči [Obecný komentář č. 20 Výboru pro hospodářská, sociální a kulturní práva ze dne 2. července 2009: Zákaz diskriminace u hospodářských, sociálních a kulturních práv (CESCR General Comment No. 20: Non-discrimination in economic, social and cultural rights), § 30].