90. Rozlišování závazků státu ze sociálních práv vůči různým skupinám obyvatelstva definovaným na základě státního občanství či jiných kritérií prokazujících těsnost vazby osoby ke konkrétnímu státu ostatně není nic a priori neobvyklého či dokonce podezřelého, a to ani ve smyslu obecného zákazu diskriminace plynoucího z navrhovateli odkazovaného čl. 3 odst. 1 Listiny. Systémy sociálního zabezpečení [kam podle mezinárodních standardů - srov. Úmluvu Mezinárodní organizace práce č. 102 (Úmluva o minimální normě sociálního zabezpečení, č. 461/1991 Sb.), Evropský zákoník sociálního zabezpečení (č. 90/2001 Sb. m. s.) - patří rovněž zdravotní péče] mají výsostný teritoriální charakter; odrážejí ekonomické, politické, sociální a kulturní podmínky každé země. Neexistují dva státy s totožnými systémy sociálního zabezpečení (sociální ochrany). Teritoriální charakter systémů sociální ochrany a jejich diverzita jsou příčinou, proč osoby migrující mezi státy nemají z principu bez dalšího zaručeno, že je národní systém "hostitelské země" přijme okamžitě bez jakýchkoli požadavků do svého osobního rozsahu. Přitom nelze nevidět, že jednotlivé části systému sociální ochrany mají různou citlivost na případné zneužití v rámci tzv. sociální turistiky. Tyto otázky pak řeší mezinárodní smlouvy tzv. koordinačního typu; jen takovýto instrument mezinárodního práva zaručí migrujícím osobám (v nejširším slova smyslu) rovnost v zacházení. (Pokud jde o specifickou situaci vyplývající z členství v Evropské unii, srov. bod 73.) Přitom nelze opomenout skutečnost, že sociální práva se neodvozují pouze od postulátu ochrany lidské důstojnosti, ale jejich základem je také solidarita napříč obyvatelstvem. Člověk je přirozeně součástí společnosti jako skupiny osob a solidarita v rámci těchto skupin je podstatnou hodnotou pro fungování společnosti. Prosperující společnost nemůže fungovat bez víry všech svých příslušníků v možnost sociální prostupnosti. Určitá míra sociální koheze je základem bezpečného pocitu z veřejného prostoru pro všechny, a má tak přímou vazbu na míru svobody všech obyvatel.
91. Závazky státu ze sociálních práv jsou tedy odvozovány z povahy vztahu mezi daným jednotlivcem a státem, respektive zbytkem společnosti. Nejsilnější závazky státu budou vůči vlastním občanům a nejslabší vůči osobám na krátkodobé návštěvě země, tedy turistům. Je pak věcí zákonodárce (viz citovaný čl. 41 odst. 1 Listiny), jakým způsobem bude dále diferencovat postavení dalších osob v závislosti od jejich pobytového statusu na území České republiky. Míra solidarity je tak logicky větší s osobami trvale usazenými na území (osoby s trvalým pobytem) a relativně vysoká je i s osobami s dlouhodobým pobytem, které v České republice také žijí delší dobu, případně i pracují, a podílejí se tak na hospodářském i sociálním fungování státu. Naopak např. u osob s krátkodobým vízem (turisté) může být povinností státu zajistit jim dostupnou zdravotní péči minimální a může se omezit například na stanovení podmínky, aby cizinci při žádosti o vízum a při vstupu na území prokázali, že mají dostatečné a platné cestovní pojištění či prostředky na úhradu případné potřebné lékařské péče.
92. Ústavní soud v tomto kontextu připomíná, že proto také se zdravotní pojištění cizinců liší zejména podle délky jejich pobytu. Krátkodobé pobyty do devadesáti dnů jsou regulovány přímo použitelnými právními předpisy EU. Dlouhodobé pobyty reguluje zákon o pobytu cizinců. V případě krátkodobých pobytů musí žadatelé o vízum podle čl. 15 nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 810/2009 ze dne 13. července 2009 o kodexu Společenství o vízech (vízový kodex) prokázat, že mají dostatečné a platné cestovní pojištění pokrývající veškeré náklady, které by mohly nastat během jejich pobytu nebo pobytů na území členských států v souvislosti s repatriací ze zdravotních důvodů nebo v souvislosti s naléhavou lékařskou péčí, pohotovostní nemocniční péčí nebo úmrtím s minimálním pojistným krytím 30 000 eur.
93. Podle nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/399 ze dne 9. března 2016, kterým se stanoví kodex Unie o pravidlech upravujících přeshraniční pohyb osob (Schengenský hraniční kodex), je jednou z podmínek vstupu na území členských států, že cizinec má zajištěny dostatečné prostředky pro obživu jak na dobu předpokládaného pobytu, tak na návrat do své země původu nebo na průjezd do třetí země, ve které je zaručeno jeho přijetí, nebo je schopen si tyto prostředky legálním způsobem opatřit [čl. 6 odst. 1 písm. c)].
94. Zákon o pobytu cizinců reguluje podmínky udělování dlouhodobých víz a povolení k dlouhodobému pobytu. Jednou z podmínek udělení těchto povolení je, že cizinec má sjednáno zdravotní pojištění (viz ustanovení § 31 odst. 7 u dlouhodobého víza, § 46 odst. 1 u dlouhodobého pobytu, § 42b odst. 5 u dlouhodobého pobytu za účelem společného soužití rodiny a shodně u jiných typů dlouhodobého pobytu). Podle těchto ustanovení je cizinec povinen si sjednat cestovní zdravotní pojištění, které odpovídá podmínkám uvedeným v § 180j zákona o pobytu cizinců. Podle ustanovení § 180j si cizinec musí sjednat pojištění kryjící náklady, které je povinen uhradit po dobu svého pobytu na území v případě poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče, včetně nákladů spojených s převozem nebo v případě jeho úmrtí spojených s převozem jeho tělesných ostatků do státu, jehož cestovní doklad vlastní, popřípadě do jiného státu, ve kterém má povolen pobyt. Výše sjednaného limitu pojistného plnění na jednu pojistnou událost činí nejméně 60 000 eur, a to bez spoluúčasti pojištěného na výše uvedených nákladech.
95. Podle § 180j odst. 5 zákona o pobytu cizinců cestovní zdravotní pojištění v případě žádosti o vízum k pobytu nad 90 dnů, je-li o něj žádáno na území, nebo o prodloužení doby pobytu na území může být sjednáno pouze u pojišťovny oprávněné provozovat toto pojištění na území a musí být sjednáno v rozsahu komplexní zdravotní péče. Komplexní zdravotní péčí podle § 180j odst. 7 zákona o pobytu cizinců se rozumí zdravotní péče poskytnutá pojištěnému smluvními poskytovateli zdravotních služeb pojistitele bez přímé úhrady nákladů na léčení pojištěným s cílem zachovat jeho zdravotní stav z doby před uzavřením pojistné smlouvy. Z tohoto pojištění nesmí být vyloučena preventivní ani dispenzární zdravotní péče ani zdravotní péče související s těhotenstvím pojištěné matky a porodem jejího dítěte.
96. Ústavní soud tedy dovozuje, že článek 31 věta prvá Listiny obsahuje právo každého na zajištění dostupnosti zdravotní péče. Tomu odpovídá povinnost státu především přijmout takovou legislativní úpravu, která naplnění tohoto práva zajistí. Konkrétní povinnosti státu vyplývající z tohoto práva jsou však odlišné pro osoby s různým pobytovým statusem. Rovněž na rozdíl od občanů, jimž Listina explicitně garantuje účast na veřejném zdravotním pojištění, ve vztahu k osobám bez státního občanství není zákonodárce na ústavní úrovni nijak limitován stran toho, jakými prostředky dostupnost zdravotní péče zajistí, tedy zda těmto osobám umožní přístup do systému veřejného zdravotního pojištění či zda zvolí jiná systémová opatření (např. zajištění možnosti uzavřít komerční pojištění za adekvátních podmínek, vytvoření speciálního fondu apod.).
97. Jak se přitom podává ze shora uvedeného, přestože opakovaně zmiňovaný čl. 31 Listiny odlišuje přístup k bezplatné zdravotní péči podle státoobčanského kritéria, je prováděcí zákonná úprava v tomto ohledu ve vztahu k cizincům (resp. apatridům) výrazně vstřícnější. Z obsahu napadených ustanovení § 2 a 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění totiž plyne, že rozhodující podmínkou přístupu k veřejnému zdravotnímu pojištění není existence státního občanství, nýbrž trvalého pobytu na území České republiky, resp. sídlo nebo trvalý pobyt zaměstnavatele, u kterého jsou tyto osoby zaměstnány. Je tak zřejmé, že základním dělicím kritériem ve skutečnosti není otázka existence státního občanství, nýbrž faktického sepětí jedince a státu v podobě pobytu či výkonu práce na jeho území.
98. Ústavní soud proto vnímá ustanovení čl. 31 věty prvé Listiny pouze jako nepodkročitelný základ pro záruku práva na ochranu zdraví. To zejména znamená, že ze samotné skutečnosti, že bezplatná zdravotní péče je ústavně zaručena jen státním občanům, neplyne nemožnost zákonodárce přiznat ji i dalším skupinám osob. Ostatně, jak bylo zmíněno, zákon o veřejném zdravotním pojištění tak výslovně činí např. ve vztahu k žadatelům o udělení mezinárodní ochrany anebo cizincům, jimž bylo vydáno potvrzení o strpění pobytu na území České republiky [ustanovení § 7 odst. 1 písm. p)]. Jinak řečeno, zákonodárce se nemůže dostat do kolize s ústavní normou tehdy, pakliže přizná větší standard ochrany práv, přesahující minimální ústavní záruky. Na straně druhé však zákonodárce nemůže tuto ústavní normu porušit ani tím, jestliže tak neučiní a některým skupinám osob nepřizná více práv, než by plynulo přímo (v daném případě) z čl. 31 Listiny.
99. K uvedenému je nicméně nutno doplnit, že v kontextu Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod je sice zásadně přípustné rozlišovat v přístupu k občanům a cizincům, nicméně toto rozlišování musí obstát v konfrontaci s jejím ustanovením čl. 14, které zakazuje jakoukoliv diskriminaci. Ústavní soud je ovšem přesvědčen o tom, že napadená zákonná úprava neodporuje ani zmíněnému čl. 14 Úmluvy, jelikož - jak bylo zmíněno výše - ve skutečnosti nerozlišuje mezi státními občany a cizinci, nýbrž rozhodujícím kritériem pro vstup do systému veřejného zdravotního pojištění je intenzita vztahu k České republice, která se projevuje nejčastěji trvalým pobytem na jejím území. Tuto okolnost přitom Ústavní soud považuje nejen za zcela rozumnou, nýbrž i obvyklou v mezinárodním srovnání.
100. Nadto lze dále uvést, že povinnost poskytnout rovnocenné postavení osobám, které mají ukrajinskou státní příslušnost a nevykonávají na území České republiky výdělečnou činnost ani nemají trvalý pobyt, neplyne ani z uzavřených mezinárodních smluv koordinačního typu (Smlouva mezi Českou republikou a Ukrajinou o sociálním zabezpečení č. 29/2003 Sb. m. s. jako nástroj předvídaný čl. 12 bodem 4 Evropské sociální charty č. 14/2000 Sb. m. s. nemá ve věcném rozsahu zahrnutu zdravotní péči, Evropská prozatímní dohoda o sociálním zabezpečení vyjma soustav ve stáří, invaliditě a pozůstalých č. 114/2000 Sb. m. s., která ve věcném rozsahu obsahuje i zdravotní pojištění, je pro vztah s Ukrajinou neaplikovatelná). Lze tak shrnout, že ve skutečnosti oba podané návrhy nebrojí proti stávající podobě systému veřejného zdravotního pojištění, nýbrž zasazují se pouze o jeho modifikaci tak, aby do něj byly zahrnuty i takové případy, jako byly navrhujícími soudy projednávány v obou "iniciačních řízeních". Takto viděno, však Ústavní soud musí připomenout princip sebeomezení při svém zasahování do oblastí, které zcela zjevně představují oblasti vyhrazené politickému rozhodování. Jakkoliv proto i Ústavní soud vnímá obtížnou situaci, ve které se ocitly obě cizinky, které jsou účastnicemi "iniciačních" řízení, z nichž vzešlo podání nyní projednávaných návrhů obecných soudů, má současně na zřeteli, že v tomto řízení se jedná o řízení o kontrole norem, kdy by vyhovění podaným návrhům mělo obecné dopady v podobě zrušení napadených zákonných ustanovení, blíže nerozlišující konkrétní okolnosti jednotlivých osob, o které by šlo.
101. Jak totiž plyne z nyní posuzovaných částí napadených ustanovení, není dán vůbec žádný rozumný důvod, pro který by bylo namístě uvažovat o jejich zrušení v tom smyslu, že by jejich obsahem bylo něco, co je v podmínkách právního státu nepřijatelné, resp. co by porušovalo konkrétní ústavně zaručená základní práva. Obsahem těchto ustanovení je totiž pouze vymezení osobního rozsahu zdravotního pojištění (ustanovení § 2) na osoby, které mají trvalý pobyt na území České republiky, a dále na osoby, které sice tento trvalý pobyt nemají, nicméně jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky. Ustanovení § 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 200/2015 Sb., pak jen upravuje vznik a zánik zdravotního pojištění.
102. Ani Ústavní soud sám přitom neshledává žádnou okolnost, která by rozumně zpochybňovala zásadu, podle níž jsou zdravotně pojištěny osoby s trvalým pobytem, resp. osoby zaměstnané u zaměstnavatele s trvalým pobytem či sídlem na území České republiky. Jinak řečeno, navrhovatelé ve skutečnosti nenapadají citovaná zákonná ustanovení z hlediska toho, co v nich je obsaženo, nýbrž v tom ohledu, co v nich obsaženo není. Pokud by proto Ústavní soud návrhu vyhověl, mohl by tak učinit nikoliv z důvodu, že v napadených zákonných ustanoveních je obsaženo něco protiústavního, nýbrž jen proto, že do nich zákonodárce opomenul zahrnout další skupinu osob.
103. Jakkoliv v minulosti Ústavní soud již připustil možnost zasáhnout derogačním způsobem i v případě tzv. opomenutí zákonodárce ["mezery v zákoně", viz např. nálezsp. zn. Pl. ÚS 83/06ze dne 12. 3. 2008 (N 55/48 SbNU 629; 116/2008 Sb.)], vždy se jednalo o případy, kdy v tomto opomenutí shledal protiústavnost, a to např. v podobě ústavně nepřijatelné nerovnosti. V nyní rozhodované věci však nic podobného konstatovat nelze, jelikož určitá nerovnost postavení "každého" a "občanů" k bezplatné zdravotní péči plyne přímo z ústavního pořádku, a nikoliv až z prováděcího zákona.
104. Z tohoto úhlu pohledu nazíráno, Ústavní soud také připomíná, že je soudním orgánem ochrany ústavnosti (čl. 83 Ústavy), a není proto smyslem jeho rozhodovací činnosti zahajovat či vstupovat do veskrze politické diskuse na téma vhodnosti stávajícího osobního rozsahu zdravotního pojištění, a v tomto směru proto pouze odkazuje na tzv. political question doctrine [viz také např. nálezsp. zn. Pl. ÚS 50/06ze dne 20. 11. 2007 (N 196/47 SbNU 557; 18/2008 Sb.)]. V tomto smyslu je ostatně i nanejvýš sporné, zda navrhovateli namítaná protiústavnost by vůbec měla být spatřována ve stávajícím zákonném vymezení osobního rozsahu zdravotního pojištění.
105. V každém případě však Ústavní soud plně respektuje okolnost, že úkol nalézt řešení, které by v individuálních případech eliminovalo stávající rizika plynoucí z existujícího osobního rozsahu veřejného zdravotního pojištění nad nezbytný standard daný čl. 31 Listiny, je věcí zákonodárce, a nikoliv Ústavního soudu.
106. Z hlediska postavení Ústavního soudu je nicméně určující, že pokud zákonodárce osobní rozsah veřejného zdravotního pojištění nerozšířil způsobem, který požadují navrhovatelé, neporušil čl. 31 a 32 Listiny a ani žádnou jinou normu ústavního pořádku anebo závazky vyplývající pro Českou republiku z práva Evropské unie či z mezinárodních smluv.
XIII. Závěr
107. S ohledem na výše uvedené Ústavní soud dospěl k závěru, že nejsou dány důvody ke zrušení napadených ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, a proto návrh podle ustanovení § 70 odst. 2 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, zčásti zamítl a podle ustanovení § 43 odst. 1 písm. c) zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění zákona č. 77/1998 Sb., částečně odmítl.
108. Obiter dictum Ústavní soud poukazuje na skutečnost, že situaci dětí cizinců narozených na území České republiky řešil Nejvyšší soud v rozsudku ze dne 22. září 2016 sp. zn. 33 Cdo 2039/2015, který dovodil, že fikce trvalého pobytu od narození podle zákona o pobytu cizinců se vztahuje nejen na žádosti o trvalý pobyt pro dítě, jehož zákonný zástupce má trvalý pobyt, ale i na žádosti rodičů s dlouhodobým pobytem (kteří mohou pro dítě žádat o trvalý pobyt např. z humanitárních důvodů).
Odlišné stanovisko soudců Ludvíka Davida, Jaroslava Fenyka, Jana Musila, Pavla Rychetského, Radovana Suchánka, Kateřiny Šimáčkové a Davida Uhlíře
I. Úvod
1. S rozhodnutím většiny pléna se neztotožňujeme a z následujících důvodů se domníváme, že návrhu na zrušení § 2 odst. 1 a § 3 odst. 1 a odst. 2 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 261/2007 Sb., (dále jen "zákon o veřejném zdravotním pojištění") mělo být vyhověno pro rozpor napadené úpravy s právem každého na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod (dále jen "Listina") a zvláštní ochranou dětí a žen v těhotenství podle čl. 32 odst. 1 a 2 Listiny.
2. Úvodem zdůrazňujeme, že návrh se týkal dvou úzce vymezených skupin cizinců. Za prvé jde o cizinky ze zemí mimo Evropskou unii pobývající na území České republiky na základě povolení k dlouhodobému pobytu, které v průběhu těhotenství pozbyly účast na systému veřejného zdravotního pojištění, ačkoliv v minulosti z titulu svého pracovního poměru do tohoto systému přispívaly a účastnily se jej na základě § 2 odst. 1 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Za druhé jde o děti narozené na území České republiky, které nezískaly účast na veřejném zdravotním pojištění, ačkoliv jeden z jejich rodičů pobývá na území České republiky na základě povolení k dlouhodobému pobytu a sám je účasten na systému veřejného zdravotního pojištění dle § 2 odst. 1 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k takto vymezenému předmětu řízení se nebudeme nijak vyjadřovat k dalším skupinám cizinců. Níže uvedené úvahy se tedy týkají protiústavnosti napadené právní úpravy pouze ve vztahu k těmto dvěma skupinám cizinců.
3. Souhlasíme s názorem většiny pléna vyjádřeným v bodě 82 nálezu, že součástí pozitivních povinností státu vyplývajících z čl. 31 věty prvé Listiny, která garantuje každému právo na ochranu zdraví, je i zajištění fungujícího systému ochrany zdraví dostupného každému, jenž v sobě zahrnuje i systém dostupné zdravotní péče. Jak vyplývá z článku 12 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech, dostupnost zdravotní péče zahrnuje i dostupnost ekonomickou [viz Obecný komentář č. 14 Výboru pro hospodářská, sociální a kulturní práva ze dne 11. srpna 2000: Právo na nejvyšší dostupnou úroveň zdraví (CESCR General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health)]. Ústavní soud již také v minulosti řekl, že lze těžko pomýšlet na efektivní výkon práva na ochranu zdraví za předpokladu, že není zajištěna také finanční dostupnost zdravotní péče [srov. nález ze dne 3. února 2016sp. zn. I. ÚS 3599/15(N 24/80 SbNU 285)]. Lze totiž nepochybně dovodit, že osoba, která vyžaduje zdravotní péči, avšak není pojištěncem zdravotní pojišťovny a nemá dostatečné finanční prostředky na přímou úhradu zdravotní péče, bude muset volit mezi tím, zda bude čerpat zdravotní péči a vzniknou jí dluhy, které mohou často dosahovat velmi vysokých částek a jejichž výši dopředu zpravidla není schopna odhadnout, či zda zdravotní péči čerpat nebude, a bude tak riskovat závažnější poruchu svého zdraví či přímo ohrožení života. Již z toho lze dovodit, že problematika zajištění dostupnosti zdravotní péče nemůže být zcela oddělena od jejího finančního aspektu a nejde o otázku až sekundární.
4. Souhlasíme s tím, že zajištění dostupnosti zdravotní péče, včetně dostupnosti ekonomické, nutně neznamená, že stát má povinnost zmíněné skupiny zahrnout do systému veřejného zdravotního pojištění. Dostupnost může být zajištěna i jinými způsoby. Jsme však toho názoru, že stávající systém zajištění finanční dostupnosti zdravotní péče cizincům zakotvený v cizineckém zákoně [zákoně č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen "zákon o pobytu cizinců")] je pro zde posuzované skupiny cizinců nedostatečný.
5. Většina pléna opomenula při svém posuzování namítaného porušení základních práv na ochranu zdraví a ochranu dětí a žen v těhotenství, na které dopadá čl. 41 odst. 1 Listiny, aplikovat v judikatuře Ústavního soudu již ustálenou metodologii přezkumu - tzv. test rozumnosti neboli racionality. Pokud by tak učinila, tak se domníváme, jak bude níže vyloženo, že by dospěla k závěru o porušení těchto základních práv.
6. Formulace jednotlivých kroků testu racionality [viz např. nálezsp. zn. Pl. ÚS 16/14ze dne 27. 1. 2015 (N 15/76 SbNU 197; 99/2015 Sb.), bod 85; či nálezsp. zn. Pl. ÚS 54/10ze dne 24. 4. 2012 (N 84/65 SbNU 121; 186/2012 Sb.), bod 48] se bude lišit, pokud Ústavní soud posuzuje ústavnost právní úpravy, která zasahuje do jasně stanoveného standardu sociálního práva, či zda je namítáno, jako v nynějším případě, že neexistuje právní úprava, která by dané sociální právo, respektive konkrétní nárok spadající do tohoto práva, ústavně souladným způsobem naplnila. Podstata jednotlivých kroků však bude shodná.
7. Test rozumnosti v případě namítané absence odpovídající právní úpravy, tedy nedodržení pozitivního závazku sociální právo naplnit, sestává z těchto čtyř kroků:
1) vymezení esenciálního obsahu sociálního práva neboli jeho jádra;
2) zhodnocení, zda se požadovaný nárok dotýká tohoto jádra sociálního práva (jeho esenciálního obsahu);
3) posouzení, zda zájmy, které stojí proti požadovanému nároku, jsou legitimní (z ústavněprávního pohledu akceptovatelné);
4) zvážení otázky, zda právní úprava týkající se nároku je s ohledem na protichůdné legitimní zájmy rozumná (racionální), byť nikoliv nutně nejlepší, nejvhodnější, nejúčinnější či nejmoudřejší.
II. Vymezení esenciálního obsahu (jádra) práva na ochranu zdraví a zvláštní ochranu dětí a těhotných žen
8. V prvním kroku testu rozumnosti je nutno formulovat esenciální obsah dotčeného základního práva. Ten je bytostně vlastní konceptu daného práva a na jeho ochranu proto musí být kladeny zvýšené nároky.
9. Ústavní soud již ve své judikatuře zdůraznil, že zásadní interpretační význam pro stanovení minimálního standardu jednotlivých základních práv - jejich jádra má hledisko ochrany lidské důstojnosti. I ústavní záruky vyplývající ze sociálních práv jsou pevně svázány s konceptem lidské důstojnosti, jakožto základní a nedotknutelné hodnoty demokratické společnosti vyplývající z preambule Ústavy, jakož i z článku 1 a článku 10 Listiny. Lidská důstojnost zakotvená v článku 1 Listiny je považována za nejvyšší objektivní ústavní hodnotu, která je zaručena všem stejnou měrou. Listina uznává rovnost všech lidských bytostí; každý člověk je cílem sám o sobě.
10. Ústavní soud v nálezu ze dne 12. května 2015sp. zn. Pl. ÚS 55/13(N 93/77 SbNU 339; 170/2015 Sb.) poukázal na judikaturu německého Spolkového ústavního soudu, jenž z hodnoty lidské důstojnosti dovozuje ústavněprávní nárok na plnění spočívající v zaručení lidsky důstojného existenčního minima, které zahrnuje "jak fyzickou existenci člověka, tedy výživu, ošacení, zařízení domácnosti, přístřeší, vytápění, hygienu a zdraví, tak také zajištění možnosti pěstovat mezilidské vztahy a minimální míru účasti na společenském, kulturním a politickém životě, neboť člověk jako osoba existuje nutně v sociálních vazbách" (Bundesverfassungsgericht, rozsudek ze dne 9. 2. 2010, BVerfGE 125, 175-260, 1 BvL 1, 3, 4/09, odst. 135 - Hartz IV). Obdobně v nálezusp. zn. Pl. ÚS 54/10ze dne 24. 4. 2012 (N 84/65 SbNU 121; 186/2012 Sb.) Ústavní soud jádro sociálního práva na přiměřené hmotné zabezpečení stanovil potřebou "zajištění určitého minimálního hmotného standardu postačujícího k vedení důstojného života" (bod 54).
11. Dalším interpretačním vodítkem, k němuž může Ústavní soud přihlédnout při formulování esenciálního obsahu základního práva dle Listiny, je minimální rozsah základních práv vyplývajících z mezinárodních závazků České republiky. V tomto smyslu je nutno zdůraznit, že dostupnost zdravotní péče pro zranitelné skupiny osob je Výborem OSN pro hospodářská, sociální a kulturní práva (dále též "Výbor") považována za minimální obsah práva na zdraví dle článku 12 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech (dále též jen "Pakt"), neboli jeho jádro (tzv. minimum core obligation). Jak Výbor deklaroval v Obecném komentáři č. 3, smluvní státy jsou vázány povinností zajistit alespoň minimální úroveň každého práva zakotveného v Paktu [viz Obecný komentář č. 3 Výboru ze dne 14. prosince 1990: Povaha závazků smluvních států (CESCR General Comment No. 3: The Nature of States Parties' Obligations)]. V Obecném komentáři č. 14 pak Výbor uvedl, že součástí minimálního obsahu práva na zdraví podle článku 12 Paktu je i zajištění přístupu ke zdravotnickým zařízením, prostředkům a službám, a to bez jakékoliv diskriminace, zvláště ve vztahu ke zranitelným a opomíjeným skupinám. V jádru práva na ochranu zdraví je podle Výboru mimo jiné zabezpečení rovnoměrné distribuce všech zdravotnických zařízení, prostředků i služeb a zajištění zdravotní péče pro děti a matky před porodem i po něm [viz Obecný komentář č. 14 Výboru ze dne 11. srpna 2000: Právo na nejvyšší dostupnou úroveň zdraví (CESCR General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health), § 43 a 44].
12. Zranitelnost konkrétní skupiny poživatelů sociálního práva je tedy relevantním faktorem při stanovení jádra práva. Stát má zvláštní odpovědnost za zajištění základních práv pro zranitelné skupiny, jejichž zájmy jsou více ohroženy. To ospravedlňuje i intenzivnější soudní přezkum kroků, které moc zákonodárná a výkonná pro zajištění práv těchto skupin osob přijmou. Smyslem stanovení jádra základního práva v kontextu testu racionality je právě stanovení míry intenzity soudního přezkumu.
13. Otázkou v nyní posuzovaném případu je, zda do jádra práva na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny spadá finanční dostupnost zdravotní péče pro konkrétní skupiny cizinců (narozené děti a těhotné ženy s dlouhodobým pobytem v České republice), tedy zhodnocení, zda se tento požadovaný nárok dotýká jádra sociálního práva pro účely aplikování testu rozumnosti (viz bod 7 výše).
14. Jak Ústavní soud potvrdil již ve svých nálezech, součástí jádra práva na zdraví je dostupnost zdravotní péče pro pacienty [nálezsp. zn. I. ÚS 246/98ze dne 17. 3. 1999 (N 43/13 SbNU 313), bod 46; nálezsp. zn. Pl. ÚS 19/13ze dne 22. 10. 2013 (N 178/71 SbNU 105; 396/2013 Sb.), bod 66]. V nálezu ze dne 3. února 2016sp. zn. I. ÚS 3599/15, bodu 31, Ústavní soud uvedl, že předpokladem reálného naplnění esenciálního obsahu práva na ochranu zdraví v jeho aspektu všeobecné dostupnosti zdravotní péče je i zajištění její dostupnosti finanční. Také ta proto musí být považována za součást podstaty a smyslu základního práva ve smyslu článku 31 věty prvé Listiny.
15. Povinností státu je proto prostřednictvím nejrůznějších solidárních mechanismů zabezpečit ve vztahu ke svému obyvatelstvu určitou míru sociální jistoty a minimální rozsah plnění, které jsou nezbytné k vedení důstojného života. Takovým minimálním plněním, které je stát povinen garantovat, je podle našeho názoru i zajištění elementární zdravotní péče, kterou lze bezesporu považovat za jednu z nezbytných podmínek zachování lidské důstojnosti (obdobně viz rozhodnutí Evropského výboru pro sociální práva ve věci FIDH proti Francii ze dne 8. září 2004, č. 14/2003, bod 31). Zdravotní péči je totiž nutno vnímat nikoliv jako obyčejnou komoditu, přizpůsobující se podmínkám trhu, nýbrž jako speciální veřejně prospěšnou službu, nesoucí zvláštní morální hodnotu, jež vyžaduje, aby se na jejím přerozdělení podílela celá společnost za zachování principů vzájemnosti a solidarity [srov. Da Costa Leite Borges, Danielle: Making sense of human rights in the context of European Union health-care policy: individualist and communitarian views. International Journal of Law in Context, 7(3), 335-356 (2011), Cambridge University Press].
16. V nynějším nálezu je posuzována situace dvou skupin cizinců - těhotných žen a dětí. V kontextu poskytování zdravotní péče jde podle našeho názoru o zvlášť zranitelné skupiny osob, což dokládají i výše zmíněné mezinárodní standardy. Jak těhotné ženy, tak děti jsou považovány za zvlášť zranitelné i v judikatuře Evropského soudu pro lidská práva (dále jen "ESLP"), včetně kontextu ochrany zdraví (viz rozsudek ESLP ve věci Société de Conception de Presse et d'Edition et Ponson proti Francii ze dne 5. 3. 2009 č. 26935/05, § 60, a Shioshvili a ostatní proti Rusku ze dne 20. 12. 2016 č. 19356/07, § 86). V těchto případech ESLP klade na stát zvýšené pozitivní povinnosti za účelem ochrany těchto osob. Ve věci Shioshvili ESLP dokonce shledal, že nezajištění odpovídající zdravotní péče, ubytování, jídla a další podpory u těhotné cizinky a jejích dětí po dobu dvou týdnů představovalo porušení zákazu nelidského a ponižujícího zacházení podle čl. 3 Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod (dále též jen "Úmluva").
17. Ženy mají v době těhotenství a v poporodní době zvláštní potřebu zdravotní péče, která je nejen v jejich zájmu, ale i v zájmu jejich dětí. Rovněž úzkost a stres u těhotných žen mají, zejména v raných fázích těhotenství, negativní dopad i na dítě. I na novorozence má vliv emoční vyrovnanost matky. U cizinek zaměstnaných v České republice stresové situace mohou nastávat již z důvodů opakujících se pracovních poměrů na dobu určitou, spojených s nutností prodlužování pobytových oprávnění. Situace se podstatným způsobem může zhoršit, pokud žena otěhotní a ztratí práci, a v důsledku i její oprávnění k pobytu bude v ohrožení. Pokud v takové situaci žena navíc ztratí účast v systému veřejného zdravotního pojištění, dostává se náhle, prakticky ze dne na den, do velmi svízelné životní situace. Není vyloučeno, že tyto negativní dopady otěhotnění mohou některé ženy řešit až radikálními způsoby, jako například interrupcí. Potřeba zajištění finančně dostupné zdravotní péče pro těhotné ženy a děti je tedy zvlášť naléhavá.
18. Situace těhotných cizinek je také odlišná od ostatních skupin cizinců, neboť jejich možnost cestování může být omezena. Nelze tedy bez dalšího považovat návrat do domovského státu za vždy reálnou alternativu. Lze poukázat na rizikové těhotenství žalobkyně v případu projednávaném Městským soudem v Praze. Právě rizikové těhotenství může být jedním z faktorů znemožňujících ženě odcestovat z území České republiky.
19. Situace v případě dětí je obdobná. Děti navíc nejsou vůbec schopny si zdravotní péči zajistit samy a nemohou se ani rozhodnout a odcestovat za zdravotní péčí. Ve srovnání s ostatními skupinami osob se tedy nacházejí ve zvlášť zranitelném postavení již z důvodu svého věku a omezené samostatnosti.
20. Zvláštní zranitelnost těchto dvou skupin osob explicite deklaruje sama Listina. Podle jejího ustanovení čl. 32 je zaručena zvláštní ochrana dětí a mladistvých (odst. 1) a zvláštní péče ženě v těhotenství (odst. 2).
21. Z těchto důvodů se tedy domníváme, že požadovaný nárok, tedy finanční dostupnost zdravotní péče pro děti a těhotné ženy, spadá do jádra práva na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny a práva na zvláštní ochranu těhotných žen a dětí podle čl. 32 Listiny. Vzhledem k tomuto závěru ve druhém kroku testu racionality je třeba právní úpravu tohoto nároku podrobit přísnějšímu soudnímu přezkumu a posoudit, zda právní úprava týkající se finanční dostupnosti zdravotní péče pro tyto skupiny osob je přiměřená ve vztahu k protichůdným legitimním zájmům.
III. Posouzení legitimnosti protichůdných zájmů
22. Nyní posuzovaný návrh se domáhal určení, že skupiny cizinců, konkrétně děti a těhotné ženy s dlouhodobým pobytem, jsou účastny veřejného zdravotního pojištění, a za tím účelem se dožadoval zrušení příslušných ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, která upravují osobní rozsah veřejného zdravotního pojištění.
23. Ratio zákonného omezení osobního rozsahu systému veřejného zdravotního pojištění na občany České republiky, kteří splňují zákonem stanovené podmínky, a na některé další vybrané skupiny osob spočívá v ochraně finančních prostředků získaných od plátců pojištění tak, aby mohly být použity k úhradě zdravotní péče pojištěnců aktuálně čerpajících zdravotní péči. Cílem vyloučení některých skupin z tohoto systému je zabezpečit, aby ze systému nebyly odčerpávány finanční prostředky ve prospěch jiných než zákonem "preferovaných" skupin osob, a tím tak zajistit jeho ochranu před potenciálním zneužitím ze strany osob, které do systému nepřispívají, nemají vztah k České republice a nespadají ani do žádné chráněné skupiny. Ochranu ekonomického fungování systému veřejného zdravotního pojištění lze považovat z hlediska ústavněprávního za cíl legitimní, jenž může aprobovat vyloučení některých skupin z tohoto systému za situace, kdy jde o úpravu i v jiných ohledech proporcionální. Takto lze systém chránit například před případy tzv. "turismu za účelem čerpání zdravotní péče" ze strany osob nemajících žádný vztah k České republice, jež by účelově cestovaly na její území, aby využily místní zdravotní služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění.
IV. Posouzení přiměřenosti právní úpravy
24. V rámci testu proporcionality Ústavní soud standardně posuzuje vhodnost, potřebnost a přiměřenost (proporcionalitu v užším slova smyslu) omezení základního práva. Při posuzování projednávané věci se však uvedený test neuplatní ve své úplné formě. Možnost aplikace všech tří kroků tohoto testu je totiž limitována v případech, kdy je třeba posoudit naplnění pozitivního závazku státu vyplývajícího z ústavně zaručeného sociálního práva. V případě zkoumání splnění pozitivního závazku nelze zpravidla pojmově mluvit o zásahu do sociálního práva, jehož vhodnost a nezbytnost by bylo možno zkoumat. Navíc, je-li protichůdným zájmem ochrana veřejných finančních prostředků, bude omezení přístupu k čerpání těchto prostředků zpravidla opatřením způsobilým tohoto cíle dosáhnout, a kritérium vhodnosti proto bude vždy naplněno. Tak tomu je i v posuzovaném případě, kdy vyloučení některých skupin ze systému zdravotního pojištění lze považovat za prostředek způsobilý dosáhnout deklarovaného cíle, kterým je ochrana finančních prostředků kumulovaných v tomto systému.
25. Zodpovězení otázky potřebnosti omezení dotčeného sociálního práva však již nebude možné soudním výkladem provést. V rámci tohoto kroku Ústavní soud tradičně posuzuje, zda cíle sledovaného napadenou právní úpravou nelze dosáhnout jiným způsobem, jenž by byl k dotčenému základnímu právu šetrnější. Je-li cílem omezení sociálního práva ochrana veřejných finančních prostředků, bude obvykle existovat mnoho alternativních způsobů, jak tohoto cíle dosáhnout. Každý z těchto způsobů však bude mít odlišný dopad na veřejné prostředky, a nebude proto zpravidla možné jednoznačně konstatovat, zda existuje prostředek, který by byl šetrnější a který by zároveň vedl ke stejnému výsledku. V projednávané věci si lze představit i jiné způsoby, jak zajistit ochranu ekonomického fungování veřejného zdravotního pojištění, než právě vyloučení určité skupiny cizinců z tohoto systému. Takto šetrněji by mohly být prostředky veřejného zdravotního pojištění chráněny například vyloučením pouze těch skupin cizinců, u nichž skutečně hrozí účelové zneužití tohoto systému, či vytvořením zvláštního pojistného systému pro osoby ze systému vyloučené. Jakého výsledku by bylo těmito prostředky dosaženo ve vztahu ke sledovanému cíli, lze však bez sofistikovaných ekonomických odhadů předpokládat pouze stěží. Z těchto důvodů nemůže být kritérium potřebnosti v projednávané věci předmětem přezkumu Ústavního soudu. Posouzení této otázky je v kompetenci zákonodárce.
26. Pro posouzení, zda právní úprava práva na finanční dostupnost zdravotní péče splňuje pozitivní závazky vyplývající pro stát z práva na ochranu zdraví posuzovaných skupin cizinců, bude tedy klíčový až třetí krok testu proporcionality, a to požadavek proporcionality v užším slova smyslu (k tomu srov. Kratochvíl, Jan. Test racionality: skutečně vhodný test pro sociální práva? In Právník č. 12/2015, s. 1052-1074). Na tomto místě Ústavní soud zvažuje, zda újma na základním právu pro jednotlivce není nepřiměřená ve vztahu k protichůdným veřejným zájmům, tj. zda u kolize mezi zájmem jednotlivce spadajícím pod dané základní právo a veřejným zájmem společnosti jako celku je nastavena spravedlivá rovnováha.