82. Další část návrhu se týká § 17 odst. 5 ZVZP, který upravuje tvorbu úhradových vyhlášek. K tomu VZP nad rámec již uvedeného připomíná, že vydání úhradové vyhlášky pro rok 2019 předcházelo dohodovací řízení ukončené dohodou a její zrušení by proto vedlo k narušení právní jistoty účastníků tohoto řízení. VZP dále odkazuje na nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 5/15 a nesouhlasí s tvrzením, že poskytovatelé krachují a označuje je za nepodložené. Úhradová regulace není protiústavní a problematickými mohou být pouze individuální případy, které však lze řešit žalobou v civilním řízení. VZP nesouhlasí ani s tvrzením ohledně protiústavnosti odvozování úhrad od historických referencí - byť připouští, že do budoucna by přesnější metodou mohlo být např. navázáno na projekt DRG restart. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 5/15 však Ústavní soud již konstatoval, že stávající metoda není protiústavní. Podobně není protiústavní možnost uzavřít dohodu o jiné výši úhrady, než jaká plyne z úhradových vyhlášek, což v minulosti rovněž dovodil Ústavní soud. Možnosti pro sjednávání dohod jdoucích nad rámec úhradových vyhlášek proto nejsou neomezené a bezkriteriální. Smluvní praxe zdravotních pojišťoven navíc podléhá rozsáhlé veřejné kontrole, a to prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví, Ministerstva financí a orgánů zdravotních pojišťoven.
83. Vyhovění návrhu by údajně zasáhlo i do kontinuity právní úpravy provádění veřejného zdravotního pojištění v kontextu potřeby plánování výdajů za hrazené služby. Jakkoliv úhrada zdravotních služeb je již z podstaty věci komplikovaná a stávající systém jistě není dokonalý, není ani protiústavní. K řešení jednotlivých sporných případů jsou povolány soudy a z důvodu jejich existence není namístě derogovat podstatnou část právní úpravy.
84. VZP nesouhlasí ani s kritikou tzv. centrové péče, neboť zde je zajišťována vysoce specializovaná a nákladná léčba, vyžadující vysokou kvalifikaci a specializaci (např. hematoonkologie, traumatologická péče pro pacienty s popáleninami atp.). Již jen proto není možné zajistit tuto péči tak, aby k ní měli všichni pacienti přístup ve svém bydlišti. Proto musí někteří pojištěnci cestovat za touto specializovanou péčí i mimo svůj kraj, z čehož však ještě neplyne nerovnost. Ostatně, i v jiných oblastech života je normální, že občané musí dojíždět do jiných regionů např. za účelem kvalitního vzdělávání anebo rekreace v národních parcích.
85. Závěrem VZP shrnuje, že návrh nepovažuje za důvodný a Ústavní soud by mu proto neměl vyhovět. Derogace napadených ustanovení by ohrozilo celý systém poskytování hrazených zdravotních služeb. Ministerstvo zdravotnictví navíc usiluje o změnu a kultivaci v řadě složitých míst veřejného zdravotního pojištění a derogační zásah Ústavního soudu by v tomto ohledu vedl ke značné nestabilitě a právní nejistotě.
II.6. Sdělení České hematologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně
86. Česká hematologická společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně ("ČHS") zaslala Ústavnímu soudu dne 21. 6. 2019 nevyžádané vyjádření, v němž zejména vysvětlila, že geografická dostupnost hematologické péče nepředstavuje problém. Centrová léčba se totiž zaměřuje na nevelkou skupinu pacientů, o které se nedokáže postarat regionální poskytovatel zdravotních služeb. Jedná se totiž o vzácné formy onemocnění vyžadující nejen nákladnou léčbu, ale především úzkou specializaci zdravotnického personálu. ČHS kategoricky odmítá argumentaci, podle které by geografické rozložené takto specializované péče mělo kopírovat administrativní členění státu, jelikož navyšování počtu těchto center by nutně vedlo k nízké nákladové efektivitě. Nákladová efektivita center totiž klesá s jejich počtem a stejné platí pro kvalitu poskytované zdravotní péče. Je vědecky prokázáno, že k tomu, aby si zdravotnický tým udržel svou faktickou kompetenci, potřebuje určitý objem péče, neboť s klesajícím počtem výkonů klesá pravděpodobnost, že výkon bude poskytnut dostatečně odborně. V jednotlivých krajích se přitom nenachází dostatek pacientů potřebných k tomu, aby si zdravotníci udrželi svoji odbornost a existence centra v každém kraji by vedla k tomu, že označení "centrum" by bylo pouhým štítkem na dveřích. Toto tvrzení ČHS dokládá konkrétními statistickými údaji. Snaha regionálních politiků zabezpečit pro svoje občany centrum vysoce specializované péče je sice pochopitelná, nicméně existence centra nemůže být otázkou jednorázového politického či investičního rozhodnutí, nýbrž faktického uznání kvality konkrétního poskytovatele, k níž se propracuje teprve systematickým rozvojem. Stávající procesní rámec přitom nebrání vzniku nových center v regionech.
87. ČHS závěrem uvádí, že s vědomím řady dílčích nedostatků není zásah Ústavního soudu nutný.
II.7. Replika navrhovatele a jeho reakce na nabytí platnosti zákona č. 371/2021 Sb.
88. Ústavní soud zaslal shora citovaná vyjádření navrhovateli, který v reakci na ně dne 25. 5. 2021 uvedl, že trvá na podaném návrhu a důvody pro vyslovení neústavnosti současného úhradového systému jsou i nadále (tzn. po otřesu způsobeném pandemií) validní, jelikož úhradový systém je pro poskytovatele zdravotních služeb nepředvídatelný.
89. Základem zdravotnictví je vztah mezi lékařem a pacientem, založený na důvěře pacienta v léčbu podle jeho nejlepšího zájmu (a nikoliv např. vlastního ekonomického zájmu), a vztah mezi poplatníkem a nemocným, který vychází ze solidarity systému zdravotního zabezpečení. Plnění ze solidárních zdrojů však nesmí být nejisté a závislé na dohodách mezi osobami, které nedisponují demokratickým mandátem. Po roce 1989 však údajně nebyla nikdy dokončena transformace financování zdravotnictví, nedošlo k explicitnímu vymezení rozsahu péče hrazené a nehrazené přímo v zákoně a systém proto trpí velkou nestabilitou. ZVZP byl zamýšlen jako provizorium na omezenou dobu a nahradit jej měla generální rekodifikace; stal se však trvalou součástí právního řádu. Neřešen zůstal zejména rozpor mezi široce vymezeným nárokem na hrazenou péči v zákoně a ekonomickými možnostmi systému danými výběrem pojistného. Nástrojem pro udržení finanční rovnováhy se proto staly zejména: - pokusy omezit rozsah hrazené péče podzákonnými katalogy, - omezování sítě smluvních poskytovatelů, popř. omezování úhrady některých výkonů a léků na specializovaná centra, - objemová limitace v úhradových vyhláškách.
90. Důsledkem těchto nástrojů je ovšem narušení vztahu mezi zdravotníkem a pacientem, protože při "skrytém omezení péče" nese zdravotník riziko, že nabídne-li optimální řešení, překročí alokované náklady a utrpí majetkovou újmu. Bylo by proto namístě zvolit řešení založené na kontrole nákladů prostřednictvím cílené revize účelnosti vykazovaných výkonů a léčiv, což je s ohledem na současný stav informačních technologií reálné. Stávající objemová limitace proto není řešením vhodným a ani jedině možným. Porevoluční vlády údajně nenašly odvahu k nákupu zdravotních služeb na základě jejich ceny a kvality a namísto tržního prostředí je síť poskytovatelů a nastavení úhrad určována konsensem těch, kteří se již v systému etablovali. V roce 1991 proto sice zdravotnictví nastoupilo cestu od centrálního řízení k systému veřejného zdravotního pojištění ve standardním soutěžním prostředí, nicméně po 30 letech se stále nacházíme takřka ve výchozím bodě - rozsah nároku na bezplatnou péči je v zákoně vymezen vágně, k pravidelné soutěži o smluvní vztah nedochází a vybrané pojistné je úhradovou vyhláškou přerozděleno mezi etablované poskytovatele a pojištěnci dostanou takovou úroveň péče, na jaký poskytovateli vychází rozpočet.
91. K vyjádření vlády navrhovatel uvádí, že co nemůže smluvní poskytovatel vykázat zdravotní pojišťovně, to nemůže poskytovat jako hrazenou péči. Nárok pojištěnce proto nevymezuje § 13 ZVZP, nýbrž teprve vyhláška o Seznamu výkonů, popř. smluvní praxe zdravotní pojišťovny. Jestliže by platilo, že hrazenými službami jsou i výkony neobsažené ve vyhlášce, je otázka, kdo je poskytovateli zaplatí, jelikož za ně není nastavena žádná úhrada a nemůže být kalkulována podle Cenového předpisu. Poskytovatel by tak musel nést náklady takových výkonů patrně z vlastních zdrojů. Navrhovatel popírá, že by Seznam výkonů popisoval standardizované medicínské postupy a otázkou je právní povaha výkonů učiněných na základě individuálního ujednání. Pokud by totiž platilo, že výkon je hrazen vždy, splňuje-li podmínky § 13 ZVZP, musel by jej poskytovatel pojištěnci nabídnout bezplatně i bez individuálního nasmlouvání; ovšem patrně na vlastní náklady. V praxi je tomu však tak, že teprve individuální nasmlouvání výkonu v Seznamu výkonů znamená, že jej poskytovatel nabízí bezplatně pojištěncům konkrétní pojišťovny. V opačném případě jej nenabízí, anebo jen za přímou platbu. Ve svém důsledku tak teprve individuální ujednání rozšiřuje nárok pojištěnce, nikoliv zákon, což považuje navrhovatel za protiústavní. Podobně i v případě přeshraniční péče musí být nárok na její refundaci vymezen zákonem, který nemůže pouze odkazovat na vyhlášku.
92. Navrhovatel tvrdí, že byť Ústavní soud již v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95 [ze dne 10. 7. 1996, č. 206/1996 Sb. (N 64/5 SbNU 487)] zákonodárci předepsal, aby rozsah nároku vymezil zákonem (nikoliv vyhláškou), zákonodárce tento požadavek nerespektoval a § 13 ZVZP i nadále obsahuje vágní vymezení hrazených služeb. Teprve vyhláška o seznamu výkonů proto reálně vymezuje katalog toho, co lze vykázat pojišťovně k úhradě. Proces tvorby výkonů (§ 17a ZVZP) bez možnosti soudního přezkumu je netransparentní. Tato netransparentnost je zvýšena i tím, že zákonodárce umožnil modifikaci reálně hrazené péče dohodami pojišťoven s jednotlivými poskytovateli.
93. Za jediný možný ústavně konformní výklad považuje navrhovatel takový, že jsou plně hrazeny všechny zdravotní služby splňující § 13 ZVZP, tzn. včetně všech nákladných zákroků, což však je v rozporu s ekonomickými možnostmi státu. Řešením de lege ferenda by bylo nastavení procesu navrhování výkonů do katalogu hrazených služeb podle objektivních kritérií, případně zahrnující i hranici nákladové efektivity.
94. Navrhovatel nesouhlasí rovněž s vyjádřením vlády ohledně stanovení úhrady léčivých přípravků a poukazuje na řadu případů, kdy SÚKL právě s odkazem na § 17 odst. 2, § 39b odst. 2 písm. d) a § 39b odst. 10 ZVZP netransparentně a nepředvídatelně nepřiznává úhradu nebo stanoví nepřiměřeně restriktivní podmínky úhrady i u těch léčivých přípravků, u nichž byla prokázána vysoká účinnost. Jako příklad uvádí navrhovatel rozhodnutí SÚKL ze dne 23. 5. 2019, sp. zn. SUKLS256885/2017, týkající se imunosupresiv, kterým byly stanoveny odlišné podmínky úhrady u přípravků náležejících do téže referenční skupiny, a to právě s odkazem na vymezení veřejného zájmu. Druhým příkladem je rozhodnutí SÚKL ze dne 17. 4. 2020, sp. zn. SUKLS151561/2014, které navrhovatel pokládá za odborně nesprávné, protože SÚKL umožňuje hrazenou terapii předmětnými přípravky až při zhoršení kompenzace diabetu, což může vést k opožděné indikaci přípravků a významnému zhoršení prognózy nemocných. Tento závěr přitom odůvodnil SÚKL tím, že dopad do rozpočtu by při požadovaném snížení vstupní hladiny HbA1c představoval navýšení o cca 700 mil. Kč. Navrhovatel tím dokládá, že v praxi dochází nezřídka ke stanovení podmínek úhrady léčivých přípravků odborně nesprávných, a to v neprospěch zájmů pacientů. Stanovení úhrady SÚKL podmiňuje souhlasem zdravotních pojišťoven, což je netransparentní.
95. K vyjádření České lékařské společnosti J. E. Purkyně navrhovatel uvádí, že se jedná o partikulární názor pouze jedné z odborných společností tohoto zapsaného spolku, nekonzultovaný s ostatními odbornými společnostmi.
96. Dne 23. 12. 2021 obdržel Ústavní soud k jeho výzvě vyjádření navrhovatele k situaci, která nastala po nabytí platnosti zákona č. 371/2021 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony (dále jen "zákon č. 371/2021 Sb." anebo "novela"). Podstatou tohoto vyjádření je konstatování, že předmětná novela není systémovou reformou a podstatněji nemění žádný z bodů, kterých se návrh týká. Proto navrhovatel setrvává na svém návrhu. K jednotlivým problémům uvádí následující.
97. Zákon č. 371/2021 Sb. otevřel, ale nedořešil otázku, kdo se za účastníky systému (pojištěnci, pacienti, zdravotníci, poskytovatelé) účastní řízení či poradních komisí a v podstatě jen zakonzervoval dosavadní stav a vytvořil prostor pro "institucionalizovaný lobbying". V případě pacientských sdružení navrhovatel vytýká, že ZoZS obsahuje velmi nedokonalou definici pacientské organizace, což reálně povede ke konfliktu zájmů. Ohledně odborných společností navrhovatel tvrdí, že § 17b odst. 1 ZVZP považuje za "příslušnou odbornou společnost" (1.) "tradiční" odbornou společnost sdruženou v České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, (2.) profesní organizace (komory s povinným členstvím i spolky nelékařských profesí, např. Česká asociace sester) a (3.) jinou odbornou společnost sdružující fyzické osoby s odbornou nebo specializovanou způsobilostí vykonávající zdravotnické povolání, tzn. zřejmě jakýkoliv spolek, založený třemi příslušníky lékařských či nelékařských povolání. Může tak v praxi nastat situace, kdy tyto odborné společnosti budou účastníkem řízení ohledně zařazení, změny či vyřazení zdravotního výkonu ze seznamu zdravotních výkonů a současně jejich doporučené postupy budou zákonným kritériem pro stanovení úhrad. Bude tak vznikat zákonem aprobovaný druh podjatosti. Novela nevyřešila ani problém poskytovatelů, kteří jsou zastupováni v dohodovacím řízení koordinátory, který však může jednat v rozporu s jejich zájmy. Z těchto důvodů má navrhovatel i nadále za to, že nejvhodnějším řešením v oblasti úhrady léčiv je zrušení právní úpravy účastenství v § 39g odst. 1 ZVZP, což by otevřelo prostor pro standardní řešení účastenství podle správního řádu.
98. K otázce vytváření smluvní sítě novela napadená ustanovení nemění, a proto navrhovatel jen dodává, že korupční rizika stávající právní úpravy identifikovalo i samotné Ministerstvo zdravotnictví (viz Sektorová analýza korupce ve zdravotnictví z roku 2019).
99. Novela nezměnila rovněž úpravu center vysoce specializované péče, pouze došlo k rozšíření jejich spektra. Stále se tak nepodařilo vyjasnit, kdo odpovídá za vymezení sítě specializovaných center a jejich rozšiřování a jaké mají poskytovatelé právní nástroje ochrany proti nezařazení do této sítě, což navrhovatel dokládá na několika konkrétních příkladech.
100. V oblasti lékových center došlo novelou k významnému vývoji, který však jen zdůrazňuje argumenty navrhovatele. Omezení úhrady určitých léčiv jen na poskytovatele se zvláštní smlouvou je specifikem České republiky a v jiných zemích je lékařům umožněno aplikovat preskripční svobodu, pochopitelně spojenou s odpovědností (tzn. schopností obhájit preskripci odbornými důvody). Navrhovatel namítá také nadužívání systému centrových léčiv, což vede až k označování takových léčiv, které představují základní terapii daného onemocnění u některých pacientů. Novela vytvořila nový mechanismus pro úhradu léčiv pro vzácná onemocnění (§ 39da ZVZP), která nejsou zpravidla nákladově efektivní. V tomto přístupu spatřuje navrhovatel rozpor s principem rovnosti, kdy pojištěnec spadající do tohoto režimu bude ve výhodnějším postavení než jiný, jehož nákladná léčba bude spadat jen do oblasti "běžného" stanovení úhrad a neprojde kritérii nákladové efektivity. Konkrétní finanční částka parametru nákladové efektivity navíc není v zákoně stanovena. Kromě toho v podobě Poradního orgánu podle § 39da ZVZP údajně došlo k jisté "resuscitaci" systému kategorizační lékové komise, k němuž se Ústavní soud kriticky vyjádřil v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 36/05. Navrhovatel uvádí, že nerozšiřuje svůj návrh, nicméně tyto skutečnosti uvádí pro dokreslení faktu, že novela neřeší zásadní vady, na které poukázal v původním návrhu.
101. Navrhovatel k problematice rámcové smlouvy a dohodovacího řízení uvádí, že novelou sice došlo k odstranění sporného bodu postupu Ministerstva zdravotnictví při nedohodě ("učinění rozhodnutí" versus "stanovení obsahu vyhláškou"), nebyla však vyřešena věcná podstata, tzn. ingerence Ministerstva zdravotnictví do soukromoprávního vztahu mezi poskytovatelem a pojišťovnou na základě stále platné vyhlášky č. 618/2006, která novelizována nebyla. Novela se nevěnovala rovněž definici pojmu "veřejného zájmu", který je vágní. Na výhradách navrhovatele se proto nic nezměnilo ani v důsledku novely.
102. Ve vztahu k seznamu výkonů navrhovatel poukazuje na aktuální znění § 17b odst. 4 ZVZP, které považují i nadále za protiústavní z důvodu ponechání obsazení pracovní skupiny "v libovůli ministra zdravotnictví". Zejména nebyl odstraněn problém spočívající v rozhodování o cenové a úhradové regulaci zdravotních služeb bez předem daných objektivních kritérií a procesních záruk a co do právní podstaty se jedná o podobný problém, jako tomu bylo ve věci řešené nálezem sp. zn. Pl. ÚS 36/05. Podle poslední věty § 17 odst. 4 ZVZP si zdravotní pojišťovna a poskytovatel "mohou dohodnout jiný způsob vykazování". Tím údajně Ministerstvo zdravotnictví rezignovalo na to, že by seznam výkonů skutečně sloužil jako výlučný cenotvorný nástroj a naopak se přímo v zákoně počítá s jeho obcházením, případně dotvářením pojišťovnami. Rovněž v tomto směru proto nedošlo k odstranění původních výhrad navrhovatele.
103. K procesu tvorby úhradových vyhlášek (§ 17 odst. 5 ZVZP) přinesla novela nepodstatnou změnu, umožňující stanovení "výše záloh na úhradu hrazených služeb". Z věcného hlediska navrhovatel uvádí, že v době epidemie COVID-19 byla role úhradových vyhlášek nahrazena tzv. kompenzačními vyhláškami, vydanými podle zvláštních zákonů (č. 301/2020 Sb. a č. 160/2021 Sb.), což jsou fakticky nové úhradové vyhlášky. Tato zkušenost proto údajně ukázala, že úhradová vyhláška přestala být nástrojem tvorby cen a úhrad konkrétních zdravotních služeb a stala se v období let 2020 a 2021 nástrojem rozpočtového financování. I v tomto bodu proto navrhovatel trvá na původním návrhu.
104. Konečně k otázce úhradového dodatku navrhovatel uvádí, že setrvává na kritice § 17 odst. 5 věty poslední ZVZP, která činí úspěch poskytovatele zdravotních služeb při realizaci jeho práva na podnikání podle čl. 26 Listiny závislým na libovůli zdravotní pojišťovny.
105. Závěrem navrhovatel sděluje, že nerozšiřuje svůj původní návrh a setrvává na svém původním podání. Jakkoliv totiž Ústavní soud nemůže uvedené nedostatky aktivně napravit dopracováním zákonné a podzákonné regulace, může vyslovením protiústavnosti stávající regulace poskytnout potřebný impuls (s dostatečnou legisvakanční lhůtou) pro systémovou reformu, která povede k náhradě překonaného provizorního řešení regulace úhrad z konce 90. let.
III. Upuštění od ústního jednání
106. Ústavní soud dospěl k závěru, že od ústního jednání nelze očekávat další objasnění věci, a proto v souladu § 44 zákona o Ústavním soudu rozhodl ve věci bez jeho nařízení.
IV. Podmínky meritorního posouzení návrhu
107. Ústavní soud konstatuje, že je příslušný k projednání návrhu na zrušení napadených ustanovení právních předpisů. Navrhovatel je aktivně legitimován k podání návrhu a napadená ustanovení jsou platnou součástí právního řádu.
V. Ústavní konformita legislativního procesu
108. V souladu s § 68 odst. 2 zákona o Ústavním soudu se Ústavní soud musí zabývat v prvé řadě tím, zda byla napadená zákonná ustanovení přijata a vydána v mezích Ústavou stanovené kompetence a ústavně předepsaným způsobem.
109. Ústavní soud ověřil průběh procesu přijímání napadených právních předpisů a vycházel přitom zejména z vyjádření předložených Poslaneckou sněmovnou a Senátem Parlamentu České republiky, jakož i z veřejně dostupných elektronických zdrojů (stenozáznamů z jednání schůzí obou komor Parlamentu, usnesení a sněmovních a senátních tisků, volně dostupných na http://www.psp.cz a http://www.senat.cz/).
110. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, byl podle vyjádření obou komor Parlamentu přijat ústavně předepsaným legislativním procesem, byl podepsán příslušnými ústavními činiteli a řádně vyhlášen. Vládní návrh zákona (sněmovní tisk č. 98/0) byl schválen dne 26. 2. 1997, z přítomných 192 poslankyň a poslanců pro něj hlasovalo 152, proti němu 17. Poté, co Poslanecká sněmovna postoupila dne 27. 2. 1997 návrh zákona Senátu, projednal jej Senát na své 2. schůzi dne 7. 3. 1997 a usnesením č. 1997/31 vyjádřil vůli se jím nezabývat. Zákon byl dne 14. 3. 1997 podepsán prezidentem republiky a dne 17. 3. 1997 předsedou vlády. Dne 28. 3. 1997 byl zákon vyhlášen ve Sbírce zákonů v částce 16 pod číslem 48/1997 Sb. Lze tak shrnout, že zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, byl přijat ústavně souladným způsobem; obdobné konstatování ostatně učinil Ústavní soud ve vztahu k ZVZP v minulosti opakovaně (naposledy v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 33/16 ze dne 10. 11. 2020 č. 6/2021 Sb.).
111. Dne 12. 10. 2021 nabyl platnosti zákon č. 371/2021 Sb., kterým se mění zákon 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, a to přímo i ve vztahu k některým zákonným ustanovením, která byla napadena předmětným návrhem. Konkrétně se jedná o ustanovení § 15 odst. 10, § 17 odst. 2, 4 a 5. Jak se však podává ze shora uvedeného, navrhovatel setrval na svém původním návrhu a tuto novelu ve svém petitu nijak nezohlednil a ani nezpochybnil ústavnost jejího přijetí. Jak bude ostatně vyloženo rovněž níže, tento zákon byl přijat ve znění pozměňovacích návrhů Senátu, takže není dán ani rozumný důvod, pro který by navrhovatel měl zpochybňovat ústavnost zákonodárného procesu. Proto postačuje konstatovat, že vládní návrh zákona byl podán dne 2. 9. 2020 a ve třetím čtení byl Poslaneckou sněmovnou schválen dne 18. 6. 2021 počtem hlasů z přítomných 156 pro 132 a proti 2. Senát následně vrátil dne 22. 7. 2021 návrh zákona Poslanecké sněmovně ve znění přijatých pozměňovacích návrhů, přičemž Poslanecká sněmovna dne 14. 9. 2021 poměrem hlasů 134 pro a 17 se zdrželo (z přítomných 151 hlasů) vyslovila souhlas s návrhem zákona ve znění schváleném Senátem. Následně byl zákon podepsán prezidentem republiky a vyhlášen ve Sbírce zákonů. Ústavní soud proto neshledal důvod, pro který by měl mít jakékoliv pochybnosti o ústavnosti přijímání této novely zákona.
112. Obdobně k zákonu o zdravotních službách Ústavní soud konstatuje, že byl přijat ústavně předepsaným legislativním procesem, což ostatně nezpochybňuje ani navrhovatel.
113. Rovněž ve vztahu k napadeným vyhláškám zpochybňuje jejich obsahovou ústavní konformitu a nikoliv způsob jejich přijímání a kompetenci Ministerstva zdravotnictví k jejich vydání.
VI. Věcné posouzení návrhu
VI.1. Obecná východiska
114. Základním referenčním kritériem pro posouzení důvodnosti podaného návrhu je čl. 31 Listiny. Tento článek zní: "Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon."
115. Ústavní soud již v minulosti [srov. např. nález sp. zn. Pl. ÚS 2/15 ze dne 3. 5. 2017, č. 185/2017 Sb. (N 69/85 SbNU 193)] konstatoval, že právo na ochranu zdraví se dotýká celé řady oblastí fungování společnosti, které ve svém důsledku podmiňují úroveň zdraví jejího obyvatelstva. Subjektem odpovědným za zajišťování a naplňování práva na ochranu zdraví je stát, a je proto také na něm, aby za tímto účelem přijal adekvátní opatření. Činí tak vytvářením podmínek pro širokou dostupnost lékařské péče a zlepšováním všech stránek vnějších životních podmínek [viz nález ze dne 23. 9. 2008 sp. zn. Pl. ÚS 11/08 (N 155/50 SbNU 365), nález ze dne 27. 9. 2006 sp. zn. Pl. ÚS 51/06 (N 171/42 SbNU 471; 483/2006 Sb.)]. Z práva na ochranu zdraví tak vyplývá celá řada pozitivních povinností státu (zejména organizačního charakteru), ať už jde o povinnosti prevenční, hygienické, kontrolní, či jiné (srov. např. WINTR, J. in: WAGNEROVÁ, E., ŠIMÍČEK, V., LANGÁŠEK, T., POSPÍŠIL, I. a kol. Listina základních práv a svobod: komentář. Praha: Wolters Kluwer, 2012, str. 648). Primárním pozitivním závazkem státu je přijmout odpovídající legislativní úpravu, která dané právo zakotví a vytvoří nezbytný legislativní rámec pro jeho zajištění v praxi. Kromě toho z něj lze vyvodit také některé další závazky spočívající jednak v negativní povinnosti státu zdržet se zásahů do zdraví svých obyvatel, jednak v povinnosti státu chránit jednotlivce před takovými zásahy ze strany třetích osob.
116. Součástí pozitivních povinností státu vyplývajících z čl. 31 věty prvé Listiny je i zajištění fungujícího systému ochrany zdraví dostupného každému, jenž v sobě zahrnuje i systém dostupné zdravotní péče. Obdobně je konstruován výklad práva na zdraví v článku 12 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech (č. 120/1976 Sb.), jenž v odstavci prvém uvádí, že státy "uznávají právo každého na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně fyzického a duševního zdraví". Na evropské úrovni je právo na zdraví garantováno především článkem 11 Evropské sociální charty (č. 14/2000 Sb. m. s.).
117. Také Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně (č. 96/2001 Sb. m. s., dále jen "Úmluva o lidských právech a biomedicíně") klade důraz na rovný přístup ke zdravotní péči, neboť v článku 3 zakotvuje povinnost smluvních stran, "majíce na zřeteli zdravotní potřeby a dostupné zdroje, učinit odpovídající opatření, aby v rámci své jurisdikce zajistily rovnou dostupnost zdravotní péče patřičné kvality". Přístup ke zdravotní péči musí být podle této úpravy založen na principu rovnosti, aniž by docházelo k neoprávněné diskriminaci. Smluvní státy jsou přitom zavázány činit opatření k dosažení tohoto cíle s ohledem na jim dostupné zdroje (viz vysvětlující zprávu k Úmluvě o lidských právech a biomedicíně ze dne 4. 4. 1997, dostupnou na webových stránkách http://www.coe.int/en/web/conventions/full-list/-/conventions/treaty/164). Vybraným skupinám osob je ochrana zdraví zaručena také v dalších mezinárodních smluvních dokumentech.
118. Ústavní soud konstatuje, že s ohledem na podrobnost podaného návrhu, jeho vnitřní strukturu, značný rozsah podaných vyjádření k návrhu a především na obsah napadených ustanovení je třeba pro přehledné vypořádání námitek navrhovatele argumentaci rozdělit podle okruhu problémů, které upravují. Postupně se proto bude zabývat ustanoveními upravujícími (1.) vytváření smluvní sítě, (2.) centra specializované péče, (3.) centrové léky a léková centra, (4.) rámcové smlouvy, (5.) seznamy výkonů s bodovými hodnotami, (6.) úhradovou vyhláškou a (7.) individuální úhradový doplatek.
119. Přezkum těchto jednotlivých problémů činí Ústavní soud s vědomím, že právo na ochranu zdraví spadá do oblasti sociálních práv, kde je dán zákonodárci logicky větší prostor pro jejich limitaci, nežli je tomu např. u práv základních nebo politických (srov. čl. 41 odst. 1 Listiny). Sociální práva totiž spadají do tzv. pozitivního statusu, kdy jejich podstatou je právo jednotlivce na pozitivní plnění ze strany státu. Již z povahy věci je přitom zřejmé, že výše tohoto plnění je limitována rovněž ekonomickými možnostmi státu a výše a úroveň bezplatně poskytované zdravotní péče proto nemůže být bezbřehá.
120. Již z předchozí judikatury Ústavního soudu (srov. např. již citovaný nález sp. zn. Pl. ÚS 5/15) se podává, že podnikání v oblasti poskytování zdravotních služeb (srov. tvrzené porušení čl. 26 Listiny) charakterizuje rozsáhlá veřejnoprávní regulace, která zajišťuje, aby měly všechny osoby v souladu s čl. 31 Listiny přístup ke zdravotní péči určité kvality. K dosažení tohoto cíle ukládá zákon poskytovatelům zdravotních služeb řadu povinností, k jejichž reálnému naplnění by ovšem nedocházelo, pokud by s nimi související náklady nesli výlučně tito poskytovatelé, nebo jednotliví pacienti jako jejich příjemci. Ve vztahu k těmto subjektům by totiž nebylo možné považovat uvedené náklady za únosné. Právě z tohoto důvodu existuje v České republice systém veřejného zdravotního pojištění, jehož účastníky jsou povinně osoby vymezené v § 2 odst. 1 ZVZP, kterým na jeho základě mohou být poskytovány z něj hrazené služby. Tento systém má přitom s ohledem na celkový počet pojištěnců a výši shromážděných prostředků dominantní podíl na výdajích za zdravotní služby. Podnikání podstatné části poskytovatelů zdravotních služeb je přitom v rozhodující míře závislé na tom, zda a v jaké výši jim vznikne nárok na úhradu právě z tohoto systému.
121. Jak se podává ze shora prezentovaného obsahu návrhu a jednotlivých vyjádření, v nyní posuzované věci se argumentací účastníků řízení prolíná napětí mezi zájmem na poskytování co možná nejlepší zdravotní péče na straně jedné a ekonomickou udržitelností celého systému na straně druhé. Ústavní soud snahu o vyváženost a o nalezení rozumného kompromisu mezi oběma zmíněnými legitimními zájmy plně respektuje a je si vědom, že systém zdravotní péče nemůže v praxi fungovat bez toho, aby tyto zájmy nebyly naplňovány konkrétními opatřeními.
122. Ústavní soud respektuje funkci státu spočívající ve formulování konkrétní zdravotní politiky, která v sobě může obsahovat i zakotvení určitých priorit, motivačních anebo také sankčních prvků. Úkolem Ústavního soudu proto není a ani být nemůže zpochybňovat tuto funkci státu. Jeho úkolem, jakožto orgánu ochrany ústavnosti (čl. 83 Ústavy), je proto v řízení o kontrole norem do právní úpravy coby výsledku naplňování konkrétní zdravotní politiky zasahovat "jen" tehdy, shledá-li porušení některého ústavně zaručeného základního práva anebo jiné ústavní kautely. Určitě však není oprávněn tuto zdravotní politiku korigovat pouze z toho důvodu, že ji např. nepovažuje za nejlepší možnou. Zcela "ideální" model zdravotní péče ostatně v realitě ani existovat nemůže a úkol státu je proto daleko prozaičtější: neustále usilovat o co možná nejvyšší standard zdravotní péče v daném čase, prostoru, v rámci rozpočtových možností státu a výsledků vědy a výzkumu. Navrhovatel si limitů přezkumu napadené zákonné úpravy prováděného Ústavním soudem sice je vědom (srov. zejména bod 3 shora), nicméně obsahem svého návrhu je příliš nerespektuje.
123. K jednotlivým okruhům problémů, které vymezil navrhovatel, Ústavní soud uvádí následující.
VI.2. Vytváření smluvní sítě (§ 46 odst. 1 věta druhá a třetí a § 47 a § 48 ZVZP)
124. Znění napadených zákonných ustanovení je následující: § 46 (1) Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům, včetně jejich místní a časové dostupnosti. Tuto povinnost plní prostřednictvím poskytovatelů, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb. Tito poskytovatelé tvoří síť smluvních poskytovatelů zdravotní pojišťovny (dále jen "síť"). (2) Před uzavřením smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb se koná výběrové řízení. Výběrové řízení se nekoná a) pro poskytovatele lékárenské péče, b) je-li poskytovatelem hrazených služeb Vězeňská služba, c) v případech rozšíření sítě již smluvního poskytovatele zdravotnické záchranné služby, d) při uzavírání nové smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, pokud se jedná o smluvní vztah se stejným subjektem a současně nedochází k rozšíření rozsahu poskytovaných hrazených služeb, e) jde-li o vysoce specializovanou péči zajišťovanou poskytovatelem, kterému byl na poskytování takové zdravotní péče udělen podle zákona o zdravotních službách statut centra vysoce specializované zdravotní péče, nebo f) při uzavírání smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb podle § 17 odst. 8. (3) V případě změny právní formy poskytovatele, který má uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb, a v případě, je-li zakladatelem společnosti s ručením omezeným fyzická osoba, která má uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb, jejíž oprávnění k poskytování zdravotních služeb jako fyzické osoby zanikne při udělení oprávnění k poskytování těchto zdravotních služeb jako společnosti s ručením omezeným, se výběrové řízení koná pouze tehdy, dochází-li k rozšíření rozsahu poskytovaných hrazených služeb. (4) Konání výběrového řízení může navrhnout zdravotní pojišťovna, uchazeč nebo obec. Uchazečem se rozumí poskytovatel oprávněný poskytovat zdravotní péči v příslušném oboru, nebo fyzická nebo právnická osoba, která hodlá poskytovat zdravotní služby a je schopna ve lhůtě stanovené ve vyhlášení výběrového řízení splnit předpoklady k poskytování zdravotních služeb v příslušném oboru zdravotní péče. § 47 (1) Výběrové řízení vyhlašuje způsobem v místě obvyklým krajský úřad, v hlavním městě Praze Magistrát hlavního města Prahy (dále jen "krajský úřad"). Místní příslušnost krajského úřadu se řídí místem poskytování zdravotních služeb. Výběrové řízení na poskytování lůžkové a lázeňské léčebně rehabilitační péče vyhlašuje Ministerstvo zdravotnictví. (2) Vyhlášení výběrového řízení musí obsahovat: a) rozsah hrazených služeb a konkrétně vymezené území, pro které mají být poskytovány, a označení zdravotní pojišťovny, je-li zdravotní pojišťovna navrhovatelem výběrového řízení, b) lhůtu, ve které lze podat nabídku; tato lhůta nesmí být kratší než 30 pracovních dnů, c) místo pro podání přihlášky, d) lhůtu, od které je třeba zajistit poskytování zdravotních služeb, které jsou předmětem výběrového řízení. § 48 (1) Vyhlašovatel zřizuje pro každé výběrové řízení komisi. Členy komise jsou: a) zástupce krajského úřadu, jde-li o výběrové řízení vyhlašované krajským úřadem, nebo zástupce Ministerstva zdravotnictví, jde-li o výběrové řízení vyhlašované tímto ministerstvem, b) zástupce příslušné komory zřízené zákonem o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře nebo zástupce profesní organizace v případě, kdy není žádná komora příslušná, c) zástupce příslušné zdravotní pojišťovny, d) odborník pro zdravotní služby, které mají být uchazečem poskytovány; působí-li v oblasti těchto zdravotních služeb odborná společnost, je členem výběrové komise zástupce této odborné společnosti. (2) Členy komise nemohou být osoby, u nichž se zřetelem na jejich vztah k uchazeči jsou pochybnosti o jejich nepodjatosti, a osoby blízké uvedeným osobám. (3) Členství v komisi je nezastupitelné. Na členy komise se vztahuje povinnost zachovávat mlčenlivost o všech skutečnostech, o kterých se dozvěděli v souvislosti s výběrovým řízením. Poskytnutí informací o tom, které osoby se zúčastnily výběrového řízení, členy komise se nepovažuje za porušení povinnosti zachovávat mlčenlivost podle zvláštního zákona.
125. První okruh námitek se týká vytváření a fungování sítě poskytovatelů zdravotních služeb. Navrhovatel konkrétně napadá zákonnou úpravu, podle které zdravotní pojišťovna plní svoji zákonnou povinnost zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům prostřednictvím poskytovatelů, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb. Tito poskytovatelé tvoří síť smluvních poskytovatelů zdravotní pojišťovny, přičemž podmínkou uzavření smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb je výběrové řízení.
126. Ústavní soud především konstatuje, že podstata návrhu spočívá ve zpochybnění samotného systému výběru poskytovatelů zdravotních služeb. Jestliže by tomu tak totiž nebylo, pak by nedávalo vůbec žádný smysl označovat za protiústavní např. i způsob vyhlašování výběrového řízení (§ 47 ZVZP) nebo zřizování komise pro výběrové řízení, včetně obvyklých podmínek, jakými je např. nepodjatost jejich členů a povinnost mlčenlivosti (§ 48 ZVZP). Je totiž zřejmé, že zákonem stanovená podmínka nepodjatosti členů komise nebo povinnosti jejich mlčenlivosti a priori nevzbuzuje žádné pochybnosti ohledně ústavnosti těchto ustanovení a navrhovatel se o argumentaci vedenou v tomto směru ostatně ani nepokouší.