127. Stejně tak zdejší soud nepovažuje za racionální, napadá-li navrhovatel výslovně pouze druhou a třetí větu § 46 ZVZP a další odstavce ponechává nepovšimnuty. Pokud by mu totiž Ústavní soud (vázán petitem podaného návrhu) vyhověl, byla by na straně jedné sice zrušena úprava týkající se samotného uzavírání smluv o poskytování a úhradě hrazených služeb, avšak na straně druhé by zůstala nedotčena úprava týkající se konání výběrového řízení - vyhlašovaného však právě za účelem uzavření předmětných smluv.
128. Podstata návrhu proto spočívá v systémovém zpochybnění vytváření smluvní sítě, kdy navrhovatel tvrdí, že stávající zákonná úprava je objektivně bezkriteriální a jako inspirace by měla sloužit úprava obsažená v ZZVZ, kdy poskytovatelé zdravotních služeb by měli být považováni za soutěžitele.
129. K tomu Ústavní soud uvádí (a navazuje tím na shora vyjádřená obecná východiska), že jeho úkolem (jako soudního orgánu ochrany ústavnosti - čl. 83 Ústavy) a při respektování separace jednotlivých státních mocí není vytvářet konkrétní zdravotnickou politiku (ve smyslu politiky jako práva de lege ferenda) a "vybrat" z možných modelů poskytování zdravotní péče ten optimální. Jeho pravomocí dokonce není ani zrušit takovou právní úpravu, kterou nepovažuje za nejlepší možnou, případně kterou shledává nedokonalou, nedostatečnou, neefektivní či objektivně vadnou. Referenčním kritériem jeho přezkumu vždy musí zůstávat pouze její ústavnost.
130. Takto nazíráno Ústavní soud konstatuje, že navrhovatel nepředložil relevantní argumentaci, která by byla způsobilá napadená zákonná ustanovení zpochybnit. Namítá-li totiž, že odlišný systém výběru poskytovatelů zdravotních služeb by mohl být daleko více efektivní, je to okolnost, kterou sice zdejší soud nehodlá jakkoliv zpochybňovat (ale ani potvrzovat), nicméně která sama o sobě není způsobilá založit jejich protiústavnost.
131. V této souvislosti Ústavní soud akceptuje argumentaci vlády, která ve svém vyjádření uvádí, že zdravotní pojišťovny mají povinnost zajistit svým pojištěncům místní a časovou dostupnost zdravotních služeb (§ 40 odst. 7 ZVZP) a musí proto uzavírat smlouvy s poskytovateli zdravotních služeb v odbornostech a oblastech, v nichž nemají zajištěnu dostatečnou kapacitu smluvní sítě. Naopak v oblastech, kde má pojišťovna zajištěnu dostatečnou smluvní síť a kapacitu, není dána potřeba uzavírat další smlouvy. Na uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou po splnění zákonných podmínek přitom podle stávající právní úpravy neexistuje nárok.
132. Ústavní soud totiž - na rozdíl od navrhovatele - nevykládá čl. 26 Listiny (navrhovatel má zjevně na mysli jen jeho odst. 1 a 2) tak extenzivně, že by právo svobodně podnikat v sobě zahrnovalo též právo na uzavření smlouvy poskytovatele zdravotní péče se zdravotní pojišťovnou. Podle čl. 41 odst. 1 Listiny totiž platí, že tohoto práva se lze domáhat pouze v mezích zákonů, které toto právo provádějí. To v tomto případě ovšem znamená, že každý zájemce o poskytování zdravotních služeb musí skutečně absolvovat dvoufázový výběr, stanovený zákonem. Přitom samotná okolnost, že by bylo jistě možno tento výběr nastavit rozdílně, zefektivnit a zjednodušit jej (navrhovatel např. poukazuje na to, že s ohledem na počet pojišťoven musí poskytovatel aspirující na poskytování péče vůči všem pojištěncům uspět sedmkrát), ještě neznamená, že by byla zákonná úprava tohoto způsobu výběru protiústavní.
133. Navrhovatel dále zpochybňuje vágnost kritérií výběrového řízení a složení členů výběrových komisí.
134. K údajné neurčitosti a subjektivitě kritérií výběrového řízení Ústavní soud uvádí, že ustanovení § 51 ZVZP, které právě demonstrativní výčet těchto kritérií upravuje, navrhovatel vůbec nenapadá a Ústavní soud proto toto zákonné ustanovení (z důvodu vázanosti petitem návrhu) nemůže věcně přezkoumat. Z obsahu návrhu ostatně není ani dostatečně patrno, jakým způsobem by měla být tato kritéria upravena tak, aby je stěžovatel nepovažoval za vágní a subjektivní. Již z povahy věci je totiž zřejmé, že tato kritéria ani zcela konkrétní být nemohou, jelikož v takovém případě by mohla z výběrového řízení předem vyloučit řadu potenciálních poskytovatelů zdravotních služeb. Právě demonstrativní výčet kritérií přitom dává komisi odpovídající prostor v každém konkrétním případě vybrat optimálního poskytovatele zdravotních služeb, a to samozřejmě i s ohledem na cenu (byť tato není v citovaném ustanovení výslovně zmíněna). V tomto ohledu lze odkázat na vysvětlení vlády, podle kterého absence ceny jako kritéria v rámci výběrových řízení je opodstatněna tím, že cena je stanovena úhradovou vyhláškou.
135. Navrhovatel zpochybňuje složení výběrové komise (§ 48 odst. 1 ZVZP) a zejména namítá, že zde chybí zastoupení pojištěnců a spatřuje v tom absenci "demokratické zpětné vazby". V tom spatřuje mimo jiné porušení čl. 21 Listiny. K tomu ovšem Ústavní soud uvádí, že právo občanů podílet se na správě veřejných věcí přímo nebo svobodnou volbou svých zástupců nelze extendovat na nárokovatelné zastoupení občanů ve výběrových komisích podle ZVZP tak, jak činí navrhovatel. Ratione materiae citovaného článku Listiny totiž spočívá v ústavní záruce odpovídajícího podílu na výkonu státní moci anebo veřejnoprávní samosprávy. Rozhodování předmětných výběrových komisí však za výkon státní moci nebo veřejnoprávní samosprávy nelze považovat. Jak zdejší soud uvedl již dříve [nález sp. zn. Pl. ÚS 21/15 ze dne 4. 9. 2018, č. 233/2018 Sb. (N 146/90 SbNU 369); bod 79], "činnost zdravotních pojišťoven má nepochybně povahu "správy věcí veřejných", tato skutečnost však ještě neznamená, že volby do jejich orgánů představují "svobodnou volbu zástupců občanů" ve smyslu čl. 21 odst. 1 Listiny. Takovémuto pojetí brání nejen výše uvedený výklad, který omezuje použití tohoto článku pouze na volby plnící funkci demokratické legitimace výkonu státní moci a územní samosprávy, ale též zákonné vymezení zdravotních pojišťoven, které by jim ani v případě připuštění použití tohoto článku neumožňovalo přiznat povahu (ostatní) samosprávy." Tato námitka, týkající se údajného porušení čl. 21 Listiny, je proto nedůvodná, jelikož podle argumentu a maius ad minori platí, že není-li ústavně zaručeno právo volby do orgánů zdravotních pojišťoven, tím méně může být toto právo garantováno při zřizování komisí pro výběrová řízení.
136. Ve stejném nálezu Ústavní soud uvedl (bod 81 a 83), že z práva na ochranu zdraví (čl. 31 Listiny) vyplývá zákonodárci povinnost státu vytvořit systém veřejného zdravotního pojištění a jeho prostřednictvím zajistit občanům spravedlivý, tedy i vznik možných nerovností vylučující způsob přístupu ke zdravotní péči a zdravotním pomůckám přiměřené kvality. "Konkrétní podoba tohoto systému ale závisí na rozhodnutí zákonodárce. Je věcí zákona, aby stanovil jeho organizaci, včetně otázky, zda má být jediná nebo více zdravotních pojišťoven, vnitřní strukturu zdravotních pojišťoven, způsob vytváření jejich orgánů a kontrolu jejich činnosti. To platí i pro určení, zda a v jaké míře se na ustanovování těchto orgánů mají podílet jednotliví pojištěnci či zaměstnavatelé hradící zdravotní pojištění nebo samotné orgány státu. [...] Ústavním soudem provedený výklad opodstatňuje závěr, že z práva občanů podílet se na správě veřejných věcí přímo nebo svobodnou volbou svých zástupců podle čl. 21 odst. 1 Listiny nevyplývá právo pojištěnců volit členy správních rad a dozorčích rad zaměstnaneckých pojišťoven a že záruky týkající se výkonu volebního práva podle čl. 21 odst. 2 a 3 Listiny nejsou pro tyto volby přímo použitelné. Ze stejného důvodu se pro pravidla těchto voleb neuplatní výhrada zákona obsažená v čl. 21 odst. 3 větě druhé Listiny. Způsob volby členů správních rad a dozorčích rad zaměstnaneckých pojišťoven bez přímé nebo při omezené účasti pojištěnců sám o sobě nezasahuje ani do základního práva na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného pojištění podle čl. 31 věty druhé Listiny. Nelze proto než konstatovat, že napadená zákonná ustanovení jsou v souladu s čl. 21 odst. 1 až 3 Listiny a s čl. 31 větou druhou Listiny."
137. Lze tak s odkazem i na právě citovaný nález učinit dílčí závěr, že stávající platná právní úprava složení komisí provádějících výběrová řízení (§ 48 ZVZP) není protiústavní.
138. Poukazuje-li konečně navrhovatel na některé procesní nedostatky napadené zákonné úpravy, spočívající např. v opomenutí možnosti podat námitku podjatosti proti členům výběrové komise, má Ústavní soud za to, že jakkoliv si lze samozřejmě (a téměř vždy) představit podrobnější a preciznější zákonnou úpravu, není jeho úkolem rušit jako protiústavní takové zákonné ustanovení, které lze vykládat ústavně nesouladně, nýbrž hledat způsoby jeho ústavně konformní interpretace. To v daném případě konkrétně znamená, že zakotvuje-li § 48 odst. 2 ZVZP pravidlo, podle kterého nesmí být členy komise podjaté osoby, je zřejmé, že každý uchazeč má právo na případnou podjatost některého z členů poukázat a tato námitka podjatosti musí být následně řádně vypořádána, tzn. posouzena a rozhodnuta.
139. Značná nekonzistence návrhu se projevuje rovněž v tom ohledu, že na straně jedné navrhovatel polemizuje s tím, že s poskytovatelem úspěšným ve výběrovém řízení zdravotní pojišťovna není povinna uzavřít smlouvu a není povinna toto svoje rozhodnutí ani odůvodnit. Ustanovení § 52 ZVZP, které právě tuto materii upravuje a navrhovatel je tedy kritizuje, však petitem návrhu (srov. i plná moc udělená advokátovi, která se na ně také nevztahuje) nenapadl a nedožaduje se tak jeho zrušení. Ani Ústavní soud proto nemá důvod, pro který by se měl ústavností tohoto zákonného ustanovení věcně zabývat.
140. Na základě shora uvedeného lze učinit závěr, že námitky vztahující se k vytváření smluvní sítě jsou zčásti nedůvodné a zčásti se věcně týkají úpravy provedené v zákonných ustanoveních, které nebyly projednávaným návrhem napadeny a Ústavní soud se jimi proto věcně nezabýval. Proto tuto část návrhu zamítl.
VI.3. Centra specializované péče (§ 112 a 113 zákona o zdravotních službách)
141. Znění napadených zákonných ustanovení je následující: § 112 Centrum vysoce specializované péče (1) Ministerstvo může poskytovateli, který poskytuje zdravotní péči v daných oborech, udělit na jeho žádost podanou na základě výzvy ministerstva statut centra vysoce specializované zdravotní péče (dále jen "centrum"), pokud tento poskytovatel splňuje požadavky na technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení a požadavky na personální zabezpečení vysoce specializované zdravotní péče a je schopen pro vymezené území tuto zdravotní péči zajistit. Statut centra lze udělit též v rámci jednoho nebo více oborů nebo jejich částí, popřípadě pro vysoce náročnou diagnostiku, léčbu nebo sledování určité nemoci. (2) Ministerstvo zveřejní na svých internetových stránkách a ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví požadavky kladené na poskytovatele ucházející se o statut centra (dále jen "uchazeč o statut centra"). Výzva ministerstva k podání žádosti o udělení statutu centra obsahuje a) místo, kam se žádosti předkládají, b) lhůtu pro předložení žádostí, c) vymezení oboru zdravotní péče nebo jeho části, popřípadě nemoci, pro jejíž diagnostiku, léčbu nebo sledování se statut centra uděluje, d) požadavky na technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení pro poskytování vysoce specializované zdravotní péče a lhůtu pro jejich splnění, e) požadavky na personální zabezpečení vysoce specializované zdravotní péče, včetně kvalifikačních požadavků, a lhůtu pro jejich splnění, f) území, pro které má být vysoce specializovaná zdravotní péče poskytována, g) dobu, na kterou se statut centra uděluje, a h) další nezbytné požadavky potřebné k posouzení zajištění poskytování vysoce specializované zdravotní péče, například údaje o počtu léčených pacientů a o provedených zdravotních výkonech ve vymezeném časovém období ve zdravotnickém zařízení uchazeče o statut centra. (3) Žádost o udělení statutu centra obsahuje a) identifikační údaje uchazeče o statut centra, b) kopii oprávnění k poskytování zdravotních služeb, c) údaje o rozsahu a objemu vysoce specializované zdravotní péče, kterou je uchazeč o statut centra schopen zajistit, d) údaje o technickém a věcném vybavení zdravotnického zařízení uchazeče o statut centra, v němž má být vysoce specializovaná zdravotní péče poskytována, a o jejím personálním zabezpečení, e) prohlášení uchazeče o statut centra, že je schopen splnit požadavky na technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení pro poskytování vysoce specializované zdravotní péče a požadavky na personální zabezpečení této zdravotní péče v rozsahu a ve lhůtě uvedených ve výzvě, f) další údaje a doklady uvedené ve výzvě podle odstavce 2. (4) Ministerstvo po posouzení žádostí jednotlivých uchazečů o statut centra vyřadí uchazeče, kteří nevyhověli podmínkám vymezeným ve výzvě, a u ostatních uchazečů určí jejich pořadí. Ministerstvo při určování pořadí uchazečů o statut centra zejména přihlédne ke kvalifikačním předpokladům jejich zdravotnických pracovníků pro poskytování vysoce specializované zdravotní péče, době a rozsahu poskytování této zdravotní péče a její dostupnosti, a je-li to předmětem výzvy, též k údajům o počtu léčených pacientů, provedených zdravotních výkonech ve vymezeném časovém období a k dalším požadavkům stanoveným ve výzvě. Při rozhodování o udělení statutu centra ministerstvo přihlédne k určenému pořadí uchazečů o statut centra; na udělení statutu centra není právní nárok. (5) Ministerstvo zveřejní seznam center na svých internetových stránkách a ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví; v seznamu uvede identifikační údaje poskytovatele, jemuž byl udělen statut centra, a údaje podle odstavce 2 písm. c), f) a g). (6) Poskytovatel je povinen písemně oznámit ministerstvu změny všech údajů a podmínek, za nichž mu byl statut centra udělen, a to nejpozději do 15 dnů ode dne jejich vzniku. § 113 (1) Statut centra zaniká a) dnem zániku oprávnění poskytovat zdravotní služby, pro které byl statut centra udělen, nebo b) odejmutím statutu centra. (2) Ministerstvo odejme statut centra, jestliže o to poskytovatel požádá. (3) Ministerstvo může odejmout statut centra, jestliže a) poskytovatel přestal splňovat některou z podmínek pro udělení statutu centra, nebo b) další činnost centra není pro zajištění vysoce specializované zdravotní péče potřebná v důsledku snížení potřeby poskytování této zdravotní péče.
142. Další okruh námitek navrhovatele se vztahuje na centra vysoce specializované péče. Jejich úprava vychází již z § 46 odst. 2 písm. e) ZVZP, podle kterého se výběrové řízení nekoná, "jde-li o vysoce specializovanou péči zajišťovanou poskytovatelem, kterému byl na poskytování takové zdravotní péče udělen podle zákona o zdravotních službách statut centra vysoce specializované zdravotní péče". Podstata argumentace navrhovatele se týká toho, že na získání statusu tohoto centra neexistuje nárok a může se proto ze strany státu jednat o jeho libovůli.
143. K tomu Ústavní soud uvádí, že rovněž tyto námitky navrhovatele spadají do kategorie polemiky s optimální podobou zdravotního systému, přičemž jeho konkrétní podoba je výsledkem stávající zdravotnické politiky. Vyslovuje-li proto navrhovatel např. nespokojenost s tím, že zákonná úprava center specializované péče je neuspokojivým kompromisem mezi koncepcí státem řízené sítě a koncepcí soutěžní, konstatuje Ústavní soud, že i kdyby tuto námitku přijal, nemůže z toho ještě vyplynout protiústavnost napadené úpravy.
144. Jak se totiž podává z napadených zákonných ustanovení, jejich obsahem je stanovení procedury udělení statutu centra vysoce specializované péče a dále jeho zániku. Samotná okolnost, že v určitých případech je tato centra nezbytné vytvářet, přitom není sporná a nezpochybňuje ji ani navrhovatel. VZP pak ve svém vyjádření k návrhu přesvědčivě vysvětluje, z jakých důvodů tato vysoce specializovaná a nákladná léčba, vyžadující vysokou kvalifikaci a specializaci (např. hematoonkologie, traumatologická péče pro pacienty s popáleninami atp.) nemůže být poskytována ve všech regionech a proč proto musí někteří pojištěnci cestovat za touto specializovanou péčí i mimo svůj kraj. Ústavní soud přitom souhlasí s názorem, že zajištění takto vysoce náročné zdravotní péče na odpovídající úrovni vyžaduje určitou míru centralizace zdravotnických zařízení a logickým důsledkem této skutečnosti je proto i nutná jejich regionální nerovnoměrnost. Primárním zájmem pacienta přitom jistě není to, aby se předmětné centrum nacházelo co nejblíže jeho bydliště, nýbrž aby byla dána garance co možná nejlepší profesionální péče, pro což musí existovat odpovídající podmínky (např. přístrojové vybavení, ale i přiměřené zkušenosti lékařů s určitým typem specifických zákroků - srov. § 112 odst. 1 ZoZS). Jak k tomu správně uvádí ČHS, je vědecky prokázáno, že k tomu, aby si zdravotnický tým udržel svou odpovídající a vysoce specifickou kompetenci, potřebuje určitý objem výkonů, který teprve zaručí dostatečnou odbornost jejich práce.
145. Ústavní soud se neztotožňuje ani s námitkou stěžovatele, že okolnost, že na získání a ani na udržení tohoto statutu není dán právní nárok, nutně vyvolává protiústavní libovůli. Je totiž přece logické, že i s ohledem na ekonomické možnosti zdravotních pojišťoven (a státu) je třeba respektovat určitou míru flexibility, danou jednak nemocemi, které je třeba léčit, a také vývojem lékařské vědy. Nedává proto např. smysl i nadále udržovat centra, která již nejsou potřebná [§ 113 odst. 3 písm. b) ZoZS].
146. Navíc, pokud by se ze strany ministerstva (tzn. správního orgánu) skutečně jednalo o případ tvrzené libovůle, může se dotčený subjekt domáhat právní ochrany např. v rámci správního soudnictví. Z napadených zákonných ustanovení je totiž zřejmé, že jak udělování statutu centra, tak i jeho odejmutí, je realizováno v rámci správního řízení a jakkoliv Ústavní soud na základě shora uvedeného nespatřuje protiústavnost v dikci, podle které na udělení statutu centra není právní nárok (§ 112 odst. 4 ZoZS), neznamená tato okolnost, že by toto řízení nemuselo být transparentní a férové. Jinak řečeno, zákonná úprava stanoví pouze, že neexistuje právo na pozitivní výsledek řízení, což však neznamená, že nemusí být zaručeno právo na korektní správní řízení. V podmínkách právního státu je totiž imanentní podmínkou a předpokladem jakéhokoliv mocenského aktu státu jeho korektnost, vyloučení libovůle a přezkoumatelnost. Je proto věcí každého dotčeného subjektu, aby tyto možnosti využil, pakliže bude přesvědčen o tom, že tyto principy nebyly náležitě respektovány.
147. Rovněž tato část návrhu proto není důvodná. Jak se totiž podává z obsahu návrhu, navrhovatel ve skutečnosti nebrojí proti protiústavní dikci napadených zákonných ustanovení, nýbrž proti tomu, že v reálném životě údajně nejsou důsledně dodržována a že je s nimi (údajně) nakládáno účelově. To však není problém jejich protiústavnosti, nýbrž odpovídající interpretace a zejména aplikace. I v tomto případě je proto namístě upřednostnit ústavně konformní výklad napadených ustanovení před jejich derogací.
VI.4. Centrové léky a léková centra (§ 15 odst. 10 a § 39b odst. 10, § 39g odst. 1 ZVZP a § 32 a § 39 vyhlášky č. 376/2011 Sb.)
148. Znění napadených ustanovení je následující. § 15 odst. 10 ZVZP v napadeném znění (nyní odst. 11): "Léčivý přípravek, jehož úhrada ze zdravotního pojištění je rozhodnutím Ústavu podmíněna používáním na specializovaném pracovišti, zdravotní pojišťovna hradí pouze poskytovateli, se kterým za účelem hospodárného užití takových léčivých přípravků uzavřela zvláštní smlouvu. Součástí takové smlouvy musí být uvedení léčivého přípravku a pracoviště zdravotnického zařízení poskytovatele." § 39b odst. 10 ZVZP "Léčivému přípravku nebo potravině pro zvláštní lékařské účely lze i bez návrhu stanovit podmínky úhrady a) vyžadují-li to odborná hlediska nebo hlediska bezpečnosti spojená s léčbou tímto léčivým přípravkem nebo potravinou pro zvláštní lékařské účely, b) jestliže z dosaženého poznání v rámci výzkumu nebo použití léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely v praxi vyplývá, že léčivý přípravek nebo potravina pro zvláštní lékařské účely má významnou terapeutickou hodnotu právě pro určité skupiny pacientů, určité indikace, nebo za určitých podmínek klinické praxe, c) jestliže to je nezbytné k zajištění účelného a hospodárného používání léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely a jsou-li současně splněny podmínky stanovené v písmenu a) nebo b), d) jde-li o vysoce nákladnou léčbu, jejíž náklady na rok představují alespoň jednu desetinu hrubého domácího produktu připadajícího na 1 osobu v České republice za uplynulý kalendářní rok, e) v případech, kdy příslušné omezení existuje a je uplatňováno v zemích referenčního koše, popřípadě v dalších členských státech Evropské unie." § 39g odst. 1 ZVZP "Řízení o stanovení maximální ceny a řízení o stanovení výše a podmínek úhrady (1) Účastníkem řízení o stanovení maximální ceny a řízení o stanovení výše a podmínek úhrady jsou osoby, které podaly žádost, zdravotní pojišťovny, nejsou-li osobami, které podaly žádost, držitel registrace, jde-li o registrovaný léčivý přípravek, dovozce nebo tuzemský výrobce, jde-li o neregistrovaný léčivý přípravek používaný ve schváleném specifickém léčebném programu, nebo o potravinu pro zvláštní lékařské účely." § 32 vyhlášky č. 376/2011 Sb. "(1) Při stanovení podmínek úhrady podle § 39b odst. 10 zákona Ústav v rozhodnutí stanoví omezení a způsob vykazování přípravků, které v rozhodnutí označí symboly stanovenými v § 33 až 39. (2) Ústav může v rozhodnutí přípravku stanovit současně omezení uvedená v § 33 a 34 a způsob vykazování úhrady podle § 36 až 39." § 39 vyhlášky č. 376/2011 Sb. "Přípravky specializované péče (1) Ústav v rozhodnutí označí přípravek, jehož použití je s ohledem na veřejný zájem účelné soustředit do specializovaných pracovišť podle § 15 odst. 10 zákona, symbolem "S". (2) Takový přípravek účtuje jako zvlášť účtovaný přípravek zdravotní pojišťovně pouze specializované pracoviště, a to na základě smlouvy uzavřené mezi ním a zdravotní pojišťovnou. (3) U vysoce inovativního přípravku, kterému je stanovena dočasná úhrada podle § 39d zákona, postupuje Ústav vždy podle odstavce 1."
149. Ústavní soud předně uvádí, že ustanovení § 15 odst. 10 ZVZP bylo zákonem č. 371/2021 změněno na odst. 11 (bez zásahu do jeho obsahu; srov. novelizační bod 16., kterým se dosavadní odstavce 9 až 16 označují jako odstavce 10 až 17). Tato změna však nepředstavuje zásadní proměnu napadené zákonné úpravy a není proto dán důvod pro zastavení řízení podle § 67 odst. 1 zákona o Ústavním soudu (obdobně srov. např. nález sp. zn. Pl. ÚS 33/16 ze dne 10. 11. 2020, bod 107.).
150. Okruh námitek, týkajících se centrových léků a lékových center, navazuje na výhrady vztahující se k tvorbě smluvní sítě. Konkrétně navrhovatel zpochybňuje především úpravu podmíněného používání některých léčivých přípravků používáním na specializovaném pracovišti, se kterým uzavřela zdravotní pojišťovna zvláštní smlouvu.
151. K tomu Ústavní soud nejprve uvádí, že navrhovatel k tomuto okruhu problémů namítá především údajnou nedostatečnost kritérií úhrady léčivých přípravků (§ 39b odst. 2 ZVZP; srov. zejména body 77. a násl. návrhu), což vede k širokému prostoru uvážení, který má SÚKL pro stanovení podmínek úhrady. V tomto ohledu je však podaný návrh opět značně nekonzistentní, protože s tímto ustanovením navrhovatel pouze věcně polemizuje, aniž by je ale petitem návrhu (srov. i plná moc udělená advokátovi, která se na ně také nevztahuje) napadl a dožadoval se tak jeho zrušení. Ani Ústavní soud, který je vázán petitem (nikoliv odůvodněním) podaného návrhu proto nemá důvod a ani procesní prostor, pro který by se měl ústavností tohoto zákonného ustanovení věcně zabývat. Jinak řečeno, navrhovatel na straně jedné zpochybňuje kritéria zařazování léčivých přípravků pro zvláštní lékařské účely, nicméně na straně druhé přímo nenapadá zákonné ustanovení, které tato kritéria upravuje.
152. Ústavní soud ostatně nepřehlédl, že ústavností části šesté ZVZP (jehož součástí je právě i § 39b) se již v minulosti zabýval a usnesením sp. zn. Pl. ÚS 42/10 ze dne 30. 3. 2011 odmítl návrh na zrušení této části zákona, když konstatoval, že "současná úprava, obsažená v části šesté zákona č. 48/1997 Sb., nazvaná "Regulace cen a úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely", respektuje požadavky, které Ústavní soud stanovil v uvedeném nálezu [sp. zn. Pl. ÚS 36/05]. Tato skutečnost činí návrh navrhovatele zjevně neopodstatněným. Vždyť právě skutečnost, že k navrhovateli doputovala kasační stížnost, mající původ ve zmíněném správním řízení, prokazuje, že část šestá zákona č. 48/1997 Sb. respektuje požadované záruky "fair procesu". Ve způsobu, jakým je v této části upraven postup tvorby cen, není nic protiústavního."
153. Spatřuje-li navrhovatel protiústavnost v okolnosti, že neexistuje "žádné racionální kritérium" pro stanovení centrových léčiv a současně je jejich dostupnost pro pojištěnce výrazně horší, má Ústavní soud za to, že navrhovatel zpochybňuje podstatu daného systému, který je založen právě na tom, že (jak uvádí vláda) pro tato léčiva je příznačný nedostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby v klinické praxi; navíc se někdy může jednat i o odborně komplikovaný způsob použití. Důvody pro tento zvláštní režim jsou proto odborné i ekonomické.
154. I v tomto okruhu problémů přitom Ústavní soud připomíná, že jeho úkolem není aktivně vstupovat do zdravotnické politiky státu a vyslovit se pro některý z jejích možných modelů. Jeho pravomocí je pouze zrušit takovou právní úpravu, kterou shledá protiústavní - nepostačuje proto jen jeho přesvědčení, že napadená úprava není optimální, resp. že by si dokázal představit úpravu vhodnější. Jak bylo v tomto kontextu zdůrazněno již v části VI.1., jakýkoliv zdravotnický systém musí neustále vyvažovat napětí, způsobené zájmem na poskytování co možná nejlepší zdravotní péče a současně ekonomickou udržitelností tohoto systému. Hledání modelu, který tyto dva (někdy i protichůdné) zájmy dokáže co nejlépe vyvažovat, je přitom úkolem zákonodárce a exekutivy, nikoliv Ústavního soudu.
155. Argumentace navrhovatele, který spatřuje v nastaveném modelu centrových léčiv porušení práva pojištěnců na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny, poněkud přehlíží pojistky, které ZVZP obsahuje a které právě mají bránit vzniku situace, kdy bude pojištěnec v konkrétním případě ohrožen na zdraví, případně dokonce životě, v důsledku neposkytnutí odpovídající (nákladné) zdravotní péče. V tomto ohledu je totiž třeba poukázat především na zákonné povinnosti zdravotních pojišťoven, které jsou povinny zajistit svým pojištěncům místně a časově dostupnou zdravotní péči (§ 40 odst. 7 ZVZP) a na jejich povinnost hradit "ve výjimečných případech zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce" (§ 16 ZVZP).
156. Další námitky navrhovatele se týkají § 39b odst. 10 a § 39g odst. 1 ZVZP. K tomu Ústavní soud nejprve opětovně odkazuje na usnesení sp. zn. Pl. ÚS 42/10, kterým byl návrh na zrušení části šesté ZVZP odmítnut jako zjevně neopodstatněný.
157. Ve vztahu k § 39b odst. 10 ZVZP navrhovatel namítá nedostatečné zákonné vymezení centrových léčiv. Tuto námitku však Ústavní soud nesdílí, a to již s ohledem na samotnou dikci napadeného ustanovení (srov. shora), které je navíc nutno vykládat v intencích § 15 odst. 10 ZVZP (nyní odst. 11; vymezení pravomoci SÚKL rozhodovat o stanovení, změně a úhradě léčivých přípravků) a § 17 odst. 2 ZVZP (rámcová smlouva; srov. podrobněji viz VI.5.). O konkrétních podmínkách úhrady léčiv rozhoduje SÚKL ve správním řízení (srov. k tomu opakovaně citovaný nález sp. zn. Pl. ÚS 36/05).
158. Logika napadené zákonné úpravy je tedy založena na východisku, že u určitých léčivých přípravků je jejich úhrada podmíněna používáním na specializovaném pracovišti, což je odůvodněno jak odbornými, tak také ekonomickými argumenty. Toto řešení samo o sobě Ústavní soud (veden shora opakovaně vyjádřenou zdrženlivostí vůči formulaci konkrétní zdravotnické politiky) neshledává protiústavním. Protiústavnost by se mohla vyskytnout teprve v konkrétním případě, když by např. hrozilo odepření účinné léčby některého pojištěnce, což by však bylo řešitelné i podle stávající zákonné úpravy (srov. např. § 16 ZVZP). Jak ale případně uvádí vláda, centrová léčiva jsou odborně i ekonomicky zvýšeně riziková a zdravotní pojišťovny sice jsou povinny zajistit dostupnou zdravotní péči, nicméně tato povinnost neznamená právo každého pracoviště uzavřít se zdravotní pojišťovnou zvláštní smlouvu.
159. Smyslem systému hrazené zdravotní péče je totiž zajištění práva na ochranu zdraví pojištěnců a nikoliv uspokojení ekonomických ambicí některých poskytovatelů zdravotních služeb. Z práva na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného zdravotního pojištění plyne pozitivní povinnost státu vybudovat systém veřejného pojištění tak, aby byl zajištěn rovný přístup k potřebným léčivým přípravkům, což znamená především jejich bezplatnost a faktickou dostupnost. Důsledné plnění této povinnosti státu však nevylučuje i řešení, podle kterého některé léčivé přípravky mohou aplikovat jen specializovaná zdravotnická zařízení. Ze stejných důvodů se proto Ústavní soud neztotožňuje ani s názorem navrhovatele ohledně protiústavnosti § 32 a § 39 vyhlášky č. 376/2011 Sb., které jen provádějí napadená ustanovení § 15 odst. 10 a § 39b odst. 10 ZVZP.
160. Protiústavnost § 39g odst. 1 ZVZP spatřuje navrhovatel ve vyloučení participace pojištěnců v řízení o stanovení maximální ceny a řízení o stanovení výše a podmínek úhrady. Není však zcela zřejmé, v čem vlastně by měla spočívat protiústavnost tohoto zákonného ustanovení. Navrhovatel totiž zmiňuje jeho rozpor s čl. 36 Listiny (který je sám o sobě velmi široký a zahrnuje právo na soudní a jinou právní ochranu, právo na přezkum správních rozhodnutí, právo na náhradu škody způsobené nezákonným rozhodnutím orgánu veřejné moci nebo nesprávným úředním postupem). Základní právo na soudní a jinou právní ochranu přitom podle přesvědčení zdejšího soudu nelze vykládat natolik extenzivně, že se pojištěncům (tzn. občanům) garantuje právo na účast na předmětném řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady. Řešení, které nabízí navrhovatel (tzn. zrušení speciální úpravy účastenství a řešení účastenství podle správního řádu), by totiž ve svém důsledku znamenalo, že by byla a priori protiústavní jakákoliv zákonná úprava, která by vylučovala účast občanů ve správním řízení, jehož výsledek se může potenciálně dotýkat jejich právní sféry [srov. příkladmo § 145 zákona č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (školský zákon), podle kterého je rovněž účastníkem řízení o zápisu do rejstříku škol a školských zařízení pouze navrhovatel, resp. zřizovatel]. Lze si ostatně také obtížně představit, jakým způsobem by bez zvláštní právní úpravy (jen za použití úpravy účastenství podle správního řádu - srov. Hlava III) bylo např. technicky proveditelné zajistit, kdo konkrétně by za tyto pojištěnce jednal (srov. např. § 35 správního řádu upravující institut společného zmocněnce).
161. Lze tak shrnout, že tato část návrhu, kterou je napadnuta právní úprava centrových léků a lékových center, není důvodná.
VI.5. Rámcové smlouvy (§ 17 odst. 2 ZVZP a vyhláška č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy)
162. Znění napadeného ustanovení § 17 odst. 2 ZVZP bylo následující: "Smlouva podle odstavce 1 uzavřená mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem se řídí rámcovou smlouvou, která je výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci svazů zdravotních pojišťoven a zástupci příslušných skupinových smluvních poskytovatelů zastupovaných svými zájmovými sdruženími. Dohodovací řízení může vyvolat kterákoliv z jeho stran nebo Ministerstvo zdravotnictví. Jednotlivé rámcové smlouvy jsou předkládány Ministerstvu zdravotnictví, které je posoudí z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem na zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění (dále jen "veřejný zájem"), a poté je vydá jako vyhlášku. Pokud mezi účastníky dohodovacího řízení nedojde k dohodě o obsahu rámcové smlouvy do šesti měsíců nebo pokud předložená rámcová smlouva odporuje právním předpisům nebo veřejnému zájmu, je oprávněno učinit rozhodnutí Ministerstvo zdravotnictví. Rámcová smlouva obsahuje vždy ustanovení, které se týká doby účinnosti, způsobu a důvodu ukončení smlouvy podle odstavce 1 s tím, že smlouvu je možno ukončit vždy k 1. lednu následujícího roku, přičemž výpovědní lhůta musí být nejméně šest měsíců. Tato výpovědní lhůta neplatí v případech, že v důsledku závažných okolností nelze rozumně očekávat další plnění smlouvy. Dále rámcová smlouva musí obsahovat způsob provádění úhrady poskytovaných hrazených služeb, práva a povinnosti účastníků smlouvy podle odstavce 1, pokud nejsou stanoveny zákonem, obecné podmínky kvality a účelnosti poskytování hrazených služeb, podmínky nezbytné pro plnění smlouvy podle odstavce 1, kontrolní mechanismus kvality poskytovaných hrazených služeb a správnosti účtovaných částek, jakož i povinnost vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole plnění smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, způsob a důvody ukončení smlouvy podle odstavce 1, ustanovení o rozhodčím řízení."
163. Toto zákonné ustanovení bylo zákonem č. 371/2021 Sb. změněno následujícím způsobem: "Smlouva podle odstavce 1 uzavřená mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem se řídí rámcovou smlouvou. Rámcová smlouva obsahuje vždy ustanovení, které se týká doby účinnosti, způsobu a důvodu ukončení smlouvy podle odstavce 1 s tím, že smlouvu je možno ukončit vždy k 1. lednu následujícího roku, přičemž výpovědní lhůta musí být nejméně 6 měsíců. Tato výpovědní lhůta neplatí v případech, že v důsledku závažných okolností nelze rozumně očekávat další plnění smlouvy. Dále rámcová smlouva musí obsahovat způsob provádění úhrady poskytovaných hrazených služeb, práva a povinnosti účastníků smlouvy podle odstavce 1, pokud nejsou stanoveny zákonem, obecné podmínky kvality a účelnosti poskytování hrazených služeb, podmínky nezbytné pro plnění smlouvy podle odstavce 1, kontrolní mechanismus kvality poskytovaných hrazených služeb a správnosti účtovaných částek, jakož i povinnost vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole plnění smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, ustanovení o rozhodčím řízení. Rámcová smlouva je výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a zástupci příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních poskytovatelů. Dohodovací řízení může vyvolat kterákoliv z jeho stran nebo Ministerstvo zdravotnictví. Jednotlivé rámcové smlouvy jsou předkládány Ministerstvu zdravotnictví, které je posoudí z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem na zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění (dále jen "veřejný zájem"), a poté je vydá jako vyhlášku. Pokud mezi účastníky dohodovacího řízení nedojde k dohodě o obsahu rámcové smlouvy do 6 měsíců nebo pokud předložená rámcová smlouva odporuje právním předpisům nebo veřejnému zájmu, stanoví obsah rámcové smlouvy podle věty druhé až čtvrté Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. Smlouva podle odstavce 1 se řídí touto vyhláškou."
164. Za této situace ovšem musí Ústavní soud posoudit, zda není dán důvod k zastavení řízení. Podle ustanovení § 67 odst. 1 zákona o Ústavním soudu totiž platí, že pozbude-li platnosti napadené zákonné ustanovení před skončením řízení před Ústavním soudem, řízení se zastaví.
165. K tomu navrhovatel v doplnění svého vyjádření ze dne 23. 12. 2021 uvádí, že předmětnou novelou provedenou zákonem č. 371/2021 Sb. sice došlo k odstranění sporného bodu postupu Ministerstva zdravotnictví při nedohodě, nebyla však vyřešena ingerence Ministerstva zdravotnictví do soukromoprávního vztahu mezi poskytovatelem a pojišťovnou na základě vyhlášky č. 618/2006 Sb.