40. Úvodem je třeba zdůraznit, že v projednávané věci nejde o problematiku aktivní eutanazie, která vyžaduje konání přímo vedoucí ke smrti, kupříkladu podáním smrtelné dávky jedu (srov. např. rozhodnutí ESLP ze dne 20. 6. 2011 ve věci Haas proti Švýcarsku, č. stížnosti 31322/07; či ze dne 17. 12. 2012 ve věci Koch proti Německu, č. stížnosti 497/09; ze dne 30. 9. 2014 ve věci Gross proti Švýcarsku, č. stížnosti 67810/10; ze dne 23. 6. 2015 ve věci Nicklinson a Lamb proti Spojenému království, č. stížností 2478/15 a 1787/15; či ve věci Pretty proti Spojenému království). Nejde ani o situaci, v níž lékaři přeruší léčbu, která pacienta udržuje při životě, kupříkladu odpojením od umělé plicní ventilace či zastavením výživy a hydratace pacienta ve vegetativním stavu (srov. např. rozhodnutí ESLP ze dne 27. 6. 2017 ve věci Gard a ostatní proti Spojenému království, č. stížnosti 39793/17; či ve věci Lambert a ostatní proti Francii).
41. V řešeném případě stěžovatelů a jejich matky jde o situaci, kdy lékaři nezahájili život udržující léčbu, která teoreticky mohla udržet pacientku při životě déle. Jinak řečeno, Ústavní soud nyní rozhoduje případ, ve kterém lékaři neprovedli zákrok resuscitace a "nechali pacientku zemřít" (ke srovnání terminologie, viz A. DOLEŽAL. Eutanazie a rozhodnutí na konci života: Právní aspekty. Praha: Academia, 2017, s. 24-25). V tomto smyslu je vhodné upozornit, že některé novější studie doporučují používat namísto termínu "pokyn Do Not Resuscitate" termín "pokyn Allow Natural Death", což znamená pokyn umožnit přirozenou smrt (k tomu viz SHENG-YU FAN, YING-WEI WANG A I-MEI LIN, Allow natural death versus do-not-resuscitate: titles, information contents, outcomes, and the considerations related to do-not-resuscitate decision, BMC Palliative Care, roč. 17, 2018, dostupný na: https://doi.org/10.1186/s12904-018-0367-4). Byť později uvedený pojem Ústavní soud považuje za vhodnější (viz níže), v textu bude používána zkratka DNR, neboť je dosud používána v napadených rozhodnutích.
42. Institut pokynu DNR v českém právním řádu výslovně upraven není a není upraven ani v oficiálních interních předpisech jednotlivých zdravotnických zařízení. Jak nastiňuje argumentace soudů a stěžovatelů, neexistuje jasná shoda na tom, kdo, kdy a jakým způsobem může pokyn DNR vydat. Jelikož resuscitace je zdravotním zákrokem, který se týká citlivých aspektů života člověka, je při posuzování procesu rozhodovávání o ní třeba vycházet z obecných ústavních východisek práva na život a ochranu zdraví (čl. 6 a čl. 31 Listiny a čl. 2 Úmluvy), na nedotknutelnost osoby (čl. 7 odst. 1 Listiny a čl. 8 Úmluvy) a práva na soukromý a rodinný život (čl. 10 odst. 2 Listiny a čl. 8 Úmluvy). Do sféry všech těchto práv pokyn DNR zasahuje.
VIII. 1 a) Poskytování zdravotní péče a informovaný souhlas
43. Život je základní lidskou hodnotou a právo na něj má mezi lidskými právy zvláštní postavení, neboť je jím garantováno právo každé lidské bytosti, že nemůže být svévolně usmrcena [viz nález sp. zn. Pl. ÚS 16/04 ze dne 4. 5. 2005 (N 98/37 SbNU 321; 265/2005 Sb.) či usnesení sp. zn. I. ÚS 3917/11 ze dne 6. 3. 2014)]. Právo na život ve spojení s právem na ochranu zdraví bezprostředně podmiňují možnost jednotlivce požívat další práva a žít kvalitní život [nález sp. zn. Pl. ÚS 51/06 ze dne 27. 9. 2006 (N 171/42 SbNU 471; 483/2006 Sb.), bod 37].
44. Demokratický právní stát, který je založen na respektu k základním právům na život a ochranu zdraví, má pozitivní závazek podniknout náležité kroky k zajištění ochrany životů a zdraví osob v jeho jurisdikci (srov. rozsudek ESLP ze dne 17. 1. 2002 ve věci Calvelli a Ciglio proti Itálii, č. stížnosti 32967/96, § 48-49). V oblasti veřejného zdraví má plnit tento závazek mimo jiné stanovením pravidel směřujících k zajištění vysokého standardu poskytované lékařské péče pacientům v nemocnicích, a to soukromých i veřejných [viz nález sp. zn. IV. ÚS 444/11 ze dne 5. 12. 2012 (N 200/67 SbNU 573), bod 10; či rozsudek ESLP ze dne 8. 7. 2004 ve věci Vo proti Francii, č. stížnosti 53924/00, § 89]. Poskytování zdravotní péče je vysoce žádoucí a prospěšnou činností, bez které by moderní společnosti nemohly fungovat [nález sp. zn. I. ÚS 1565/14 ze dne 2. 3. 2015 (N 51/76 SbNU 691), bod 38].
45. Právě uvedené pozitivní závazky státu se promítají do zákonné úpravy. Podle § 28 odst. 2 zákona o zdravotnických službách mají pacienti právo na poskytování zdravotních služeb na "náležité odborné úrovni" (k obsahu standardu lege artis viz bod 58 níže). Poskytovatelé zdravotních služeb a zdravotničtí pracovníci zase mají povinnost zdravotní služby na náležité odborné úrovni zajišťovat [§ 45 odst. 1 a § 49 odst. 1 písm. a) téhož zákona]. Zdravotníci zároveň mají povinnost poskytovat neprodleně odbornou první pomoc každému, jestliže by bez ní byl ohrožen jeho život nebo vážně ohroženo zdraví [§ 49 odst. 1 písm. n) téhož zákona].
46. Byť pozitivní povinnost státu zajistit ochranu života a zdraví jednotlivců existuje, není absolutní. Významným korektivem, který se základním požadavkem chránit život a zdraví člověka někdy koliduje, je autonomie jednotlivce a jeho právo na sebeurčení.
47. Podle čl. 5 Úmluvy o biomedicíně je jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví možné provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Institut svobodného a informovaného souhlasu s každým lékařským zákrokem je založen na uznání právní subjektivity jedince a jeho svobody rozhodovat o vlastním těle, což je v protikladu k paternalistickému přístupu, kdy je o jednotlivci rozhodováno někým jiným, byť i z dobrých pohnutek, že to je vhodné pro jeho zdraví. V konečném důsledku je to vždy pacient jako svobodný jednotlivec se svými základními právy, včetně práva na respektování jeho fyzické a psychické integrity, který by měl dát souhlas k zásahům do tohoto práva. Je přitom třeba přijmout, že jiné osoby mohou jeho rozhodnutí považovat za špatná, například odmítne-li doporučenou léčbu (nález sp. zn. I. ÚS 1565/14, bod 76).
48. V oblasti poskytování zdravotní péče je nutné plně ctít zásadu svobody a autonomie vůle a možnost pacienta odmítnout poskytnutí péče, byť by byla považována za nezbytnou pro zachování jeho života. Lékaři a další zdravotničtí pracovníci mohou pacienty přesvědčovat, mohou se snažit je přimět ke změně jejich postoje, je-li pro ně zjevně škodlivý, ale v konečném důsledku nemohou zabránit rozhodnutí o odmítnutí péče, které bylo učiněno na základě svobodné a vážné vůle svéprávné osoby, pouze z toho důvodu, že se domnívají, že rozhodnutí pacienta poškozuje [viz nález sp. zn. I. ÚS 2078/16 ze dne 2. 1. 2017 (N 1/84 SbNU 23), bod 30, ve kterém Ústavní soud dospěl k závěru, že neposkytl-li syn (lékař) potřebnou zdravotní péči své dlouhodobě nemocné matce s ohledem na její nesouhlas, nemohl spáchat trestný čin neposkytnutí pomoci, neboť nebyl naplněn jeden z nezbytných znaků trestného činu - protiprávnost jednání]. Přímo řečeno, svéprávné osoby mají možnost zásadně zdravotní zákroky odmítnout i v případě, povede-li takové rozhodnutí k fatálnímu konci - jejich smrti [viz nález sp. zn. III. ÚS 2480/20 ze dne 16. 3. 2021, bod 38].
49. Z výše uvedeného vyplývá pravidlo, že lékařský zákrok vůči svéprávné a vnímající osobě schopné o svém osudu rozhodovat lze zásadně učinit pouze s jejím informovaným souhlasem. Ústavněprávní požadavek souhlasu pacienta se promítá i do zákonné úpravy poskytování léčby. Zákon o zdravotních službách na jedné straně v § 28 odst. 1 stanoví, že zdravotní služby lze pacientovi zásadně poskytnout pouze s jeho "svobodným a informovaným souhlasem". Podle § 34 odst. 3 téhož zákona pacient na druhou stranu může odmítnout vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb.
50. Na tomto místě lze učinit dílčí závěr: Byť mají stát a zdravotníci ve smyslu čl. 2 Úmluvy ve spojení s čl. 31 Listiny povinnost poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, lékařský zákrok vůči svéprávné a vnímající osobě schopné o svém osudu rozhodovat lze ve smyslu čl. 7 odst. 1 Listiny, čl. 8 Úmluvy a čl. 5 Úmluvy o biomedicíně zásadně učinit pouze s jejím svobodným a informovaným souhlasem, a to i v případě, povede-li odmítnutí zákroku k její smrti.
VIII. 1 b) Dříve vydaný pokyn DNR a autonomie vůle pacienta
51. Ústavní požadavek informovaného souhlasu se jeví jako přímočarý v případě běžných a plánovaných lékařských zákroků, o kterých může svéprávný a vnímající pacient rozhodovat při plném vědomí. Je nicméně zřejmé, že v případě potřeby poskytnutí kardiopulmonální resuscitace pacient v bezvědomí vyjádřit svoji vůli bezprostředně před zákrokem nemůže. Stav, kdy pacientovi nebije srdce a nedýchá, jednoduše není stavem, kdy může rozhodovat o čemkoliv.
52. Pro případy objektivní nemožnosti vyjádřit informovaný souhlas v okamžiku potřeby čl. 9 Úmluvy o biomedicíně zakotvuje další pravidlo, podle kterého platí, že není-li pacient v době zákroku ve stavu, kdy může vyjádřit své přání, je třeba brát zřetel na jeho dříve vyslovená přání. Vysvětlující zpráva k čl. 9 Úmluvy o biomedicíně přitom blíže upřesňuje, že "pokud někdo již dříve vyjádřil svá přání, je nutno tato přání respektovat. To, že předem vyslovena´ přání se mají zohlednit, neznamená, že by musela být splněna za každých okolnosti´. Pokud byla např. přání vyjádřena dlouho před zákrokem a věda mezitím pokročila, mohou existovat důvody, aby přání pacienta splněno nebylo. Lékař by si tedy měl být pokud možno jist, že se přání pacienta týkají současné situace a jsou stále platná, zejména s ohledem na současný stav vědy a technicky´ pokrok v medicíně."
53. Je to právě institut dříve vysloveného přání ve smyslu § 36 zákona o zdravotních službách, prostřednictvím kterého mohou pacienti předem vydat informovaný souhlas či nesouhlas s provedením resuscitace. Jinými slovy, pacienti mohou v souladu se svým základním právem na osobní autonomii a sebeurčení vydat pokyn ne-resuscitace - pokyn DNR - pro případ, že by se dostali do takového zdravotního stavu, ve kterém nebudou schopni vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb. Uvedený pokyn musí být učiněn písemně a na základně řádného poučení lékařem (viz odst. 2 až 4 téhož zákonného ustanovení).
54. Dříve vyslovený pokyn DNR je třeba zásadně respektovat a brát na něj - za zákonem stanovených podmínek - zřetel (srov. výjimky z povinnosti jej respektovat podle § 36 odst. 5 zákona o zdravotních službách). Uvedený pokyn nenabádá lékaře k aktivnímu ukončení života pacienta ve smyslu § 36 odst. 5 písm. b) zákona o zdravotních službách (jako je tomu kupříkladu v případě podání jedu), nýbrž pouze požaduje, aby lékaři nezahájili život udržující léčbu a umožnili člověku přirozeně a bez utrpení zemřít. Je-li v souladu s ústavními požadavky, odmítne-li vnímající pacient léčbu i přesto, že v důsledku toho nastane jeho smrt, není důvod, proč by k tomu člověk neměl být zásadně oprávněn i prostřednictvím dříve řádně vysloveného přání [viz bod 363 nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/12 ze dne 27. 11. 2012 (N 195/67 SbNU 333; 437/2012 Sb.), v němž Ústavní soud jako příklad dříve vysloveného přání zmínil situaci pacienta postiženého Alzheimerovou chorobou, který ještě předtím, než mu jeho zdravotní stav přestane umožňovat vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotní služby, projeví předepsaným způsobem vůli, aby v případě infarktu nebyl resuscitován]. Možnost pacienta vyslovit pokyn DNR formou dříve vysloveného přání je rovněž připouštěna v odborné literatuře i v praxi (viz J. MACH a kol., Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování: Praktický komentář. Praha: Wolters Kluwer, 2017, § 36; R. POLICAR, Kdy může lékař nezahájit kardiopulmonální resuscitaci? In: D. CÍSAŘOVÁ, Dříve vyslovená přání a pokyny Do Not Resuscitate v teorii a praxi, Praha: Univerzita Karlova v Praze, Právnická fakulta, 2010, s. 26-27).
55. Skutečností nicméně zůstává, že naprostá většina pacientů institut dříve vysloveného přání ve formě pokynu DNR nevyužívá ani v případech, kdy je nutnost provedení kardiopulmonální resuscitace očekávatelná s ohledem na neodvratně blížící se úmrtí [Ústavní soud v tomto ohledu nemá k dispozici žádné oficiální statistiky, vychází však jak ze shodných vyjádření amici curiae (viz body 29 a 31), tak i z běžné lidské zkušenosti soudců, která nenaznačuje opak]. Důvody nevyužívání institutu dříve vysloveného přání, jehož účelem je primárně řešit situace týkající se sklonku života pacientů, mohou být různé - pacienti buďto pokyn DNR přímo vydat nechtějí, nebo o takové možnosti nevědí. Nízká míra využívání zaznamenaných přání o postupu na konci života podle Ústavního soudu především ukazuje na širší fenomén, a to na převažující neschopnost lidí dostatečně a včas komunikovat o očekávaném konci života. Podle Ústavního soudu je přitom zřejmé, že právě taková neschopnost dává vzniknout konfliktním - a proto nežádoucím - situacím jako v případě stěžovatelky.
56. Lze tedy učinit další obecný dílčí závěr: V souladu s čl. 7 odst. 1 Listiny, čl. 8 Úmluvy a čl. 9 Úmluvy o biomedicíně platí, že není-li pacient v době potřeby resuscitace ve stavu, v němž může vyjádřit svůj informovaný (ne)souhlas, je třeba brát zřetel na jeho dříve vyslovený pokyn DNR, který učinil prostřednictvím institutu dříve vysloveného přání.
VIII. 1 c) Povinnost provést kardiopulmonální resuscitaci a právo pacientů na důstojnou přirozenou smrt
57. Z právě uvedeného vyplývá, že pacienti mohou institut dříve vysloveného přání k vydání pokynu DNR využít. Rozhodování o provedení resuscitace je složitější, když pacienti pokyn DNR předem nevysloví (jak tomu ostatně bylo v případě matky stěžovatelů). V tomto ohledu je třeba blíže se zabývat otázkou, zda se zdravotníci (poskytovatelé zdravotních služeb) mohou rozhodnout kardiopulmonální resuscitaci v závěru života neprovést bez dříve vysloveného přání pacientů, aniž by jednali v rozporu s jejich právem na život a ochranu zdraví ve smyslu čl. 6 a čl. 31 Listiny a čl. 2 Úmluvy.
58. Jednostranný pokyn lékaře DNR, tedy pokyn neresuscitovat pacienta, rovněž není v českém právním řádu výslovně upraven. V tomto ohledu je třeba vycházet ze základního pravidla čl. 4 Úmluvy o biomedicíně, podle kterého je jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. Uvedená povinnost se promítá v úpravě zákona o zdravotních službách, podle které mají lékaři povinnost poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, tj. lege artis [viz § 45 odst. 1 a § 49 odst. 1 písm. a) zmíněné výše]. Náležitou odbornou úrovní se podle § 4 odst. 5 téhož zákona rozumí poskytování zdravotních služeb podle "pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů" za současného respektování "individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti".
59. Odkazuje-li příslušná úprava na "profesní povinnosti a standardy" a "uznávané medicínské postupy", je třeba adekvátnost vydání pokynu DNR lékařem hodnotit i ve světle takových standardů. V kontextu péče v závěru života lze předně odkázat na obecné východisko Etického kodexu České lékařské komory, podle kterého "[l]ékař u nevyléčitelně nemocných a umírajících účinně tiší bolest, šetří lidskou důstojnost a mírní utrpení. Vůči neodvratitelné a bezprostředně očekávané smrti však nemá být cílem lékařova jednání prodlužovat život za každou cenu" (viz § 2 odst. 7 kodexu).
60. Dále je třeba vycházet z již výše zmíněného Doporučení ČLK č. 1/2010 (dostupného na: https://www.lkcr.cz). Podle čl. 4 písm. c) uvedeného doporučení platí, že "cílem intenzivní péče je vždy zachování života a zdraví pacienta, odstranění vyvolávající příčiny zhoršení zdravotního stavu a poskytování postupů orgánové podpory či náhrady u nemocných se zvratným (nebo předpokládaným zvratným) orgánovým selháním, tj. "udržovat život, ale nikoliv prodlužovat umírání". Podle stejného doporučení je zároveň třeba postup, při kterém není odůvodněný předpoklad jeho příznivého účinku na zdravotní stav pacienta nebo pro záchranu života a rizika komplikaci´, bolesti, diskomfortu a strádání převažují nad reálným klinickým přínosem zvoleného postupu, považovat za léčbu, která není "ku prospěchu a v nejlepším zájmu pacienta" - za tzv. marnou a neúčelnou léčbu.
61. Stejné doporučení definuje marnou a neúčelnou léčbu jako léčbu, která nevede k záchraně života, uchování zdraví či udržení kvality života; taková léčba není v zájmu pacienta, nemůže mu pomoci a zatěžuje jej zbytečným strádáním či rizikem komplikaci´ [viz čl. 3 písm. d)]. Použití postupu, při němž rizika a komplikace nejsou vyváženy jeho přínosem pro pacienta, je "v rozporu s etickými principy medicíny" [viz čl. 4 písm. e) a f)]. Doporučení také výslovně zmiňuje, že nezahájení marné a neúčelné léčby u pacientů v terminálním stádiu neléčitelného onemocnění a/nebo s ireverzibilní poruchou integrity orgánových funkcí, kteří nereagují na použité léčebné postupy, je s etickými principy medicíny v souladu [viz čl. 4 písm. h)].
62. Obdobná základní východiska povinnosti provádění léčby lege artis obsahuje i Stanovisko sekce dětské paliativní péče České společnosti paliativní medicíny České lékařské společnosti J. E. Purkyně ("ČLS JEP") k poskytování život udržující léčby dětským pacientům z roku 2019. Zde se výslovně uvádí, že "[t]ak jako u dospělých pacientů v konečné fázi života není život udržující léčba ani u dětských pacientů indikována tehdy, nevede-li k záchraně života, uchování zdraví či udržení kvality života a nemůže-li pacientovi pomoci a zatěžuje-li jej zbytečným strádáním či rizikem komplikací." Neúčelnou život udržující léčbou u dětského pacienta neschopného o sobě rozhodovat se podle stejného stanoviska rozumí "léčba, která nevede k uzdravení pacienta, a která pacientovi nabízí jen prodloužení života v kvalitě, o níž je možno se důvodně domnívat, že by si [ji] pacient pro sebe nepřál, kdyby byl schopen o tom rozhodovat. [...] Důvodně se lze domnívat, že by si pacient nepřál prodlužovat život zejména tehdy, pokud je z důvodu svého nepříznivého stavu, u nějž není s ohledem na znalosti dostupné v okamžiku rozhodování možno očekávat zlepšení, pacient do budoucna zcela vyřazen z možnosti vykonávat běžné životní aktivity či se zapojovat do běžných životních situací či je prodloužení života nevyhnutelně spojeno s trvalou zřejmě nezvladatelnou bolestí či neztišitelným diskomfortem."
63. V doporučení Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP z roku 2017 "Neodkladná resuscitace" (dostupné na: https://urgmed.cz/) jsou jako kontraindikace zahájení neodkladné resuscitace mimo jiné zmíněny: přítomnost jistých známek smrti; terminální stádium nevyléčitelného chronického onemocnění; poranění neslučitelná se životem (např. dekapitace, pronikající poranění srdce, výhřez mozkové tkáně).
64. Z citovaných profesních doporučení vyplývá další důležitý závěr: neposkytnutí marné a neúčelné léčby není postupem non lege artis a v rozporu s lékařskou etikou. Skutečnost, že lékaři nejsou povinni provádět "marnou a neúčelnou" resuscitaci přitom vyplývá i z mezinárodních odborných doporučení.
65. Doporučené postupy pro kardiopulmonální resuscitaci vydané Evropskou radou pro resuscitaci z roku 2021 v tomto ohledu představují zásadní dokument (viz European Resuscitation Council Guidelines 2021, dostupné na: https://www.erc.edu/; český překlad od České resuscitační rady je dostupný na: https://www.resuscitace.cz/). Podle nich by zdravotníci "neměli poskytovat KPR v případech, kdy je resuscitace považována za marnou" (str. 54 původních doporučení). Uvedená doporučení dále výslovně uvádí, že jedním z kritérií účelnosti resuscitace může být i posouzení, zda "riziko poškození pacienta z dále probíhající KPR velmi pravděpodobně převažuje nad jejím přínosem, např. pokud nenastává obnovení spontánního oběhu (ROSC), je přítomna závažná chronická komorbidita nebo velmi nízká kvalita života před zástavou oběhu", či zda existují "[d]alší silné důkazy svědčící pro skutečnost, že pokračování v KPR není [...] v [pacientově] nejlepším zájmu " (viz tamtéž).
66. S obdobným konceptem "nepotřebné a nepřiměřené" léčby pracuje i doporučení výboru pro bioetiku Rady Evropy z roku 2014 (Guide on the decision-making process regarding medical treatment in end-of-life situations; dostupné na: https://www.coe.int/en/web/bioethics/). Podle něj je prvním předpokladem započetí jakékoliv léčby její medicínská indikace. Celkovou přiměřenost konkrétní léčby je třeba hodnotit nejen ve smyslu výsledků léčby dané choroby či symptomů, ale také ve smyslu kvality života pacienta a jeho psychologického a spirituálního prospěchu (viz str. 11).
67. Byť nejsou citované odborné dokumenty právně závazné, výstižně reflektují klíčovou skutečnost: základní práva na život a ochranu zdraví ve smyslu čl. 6 a čl. 31 Listiny a čl. 2 Úmluvy nejsou absolutní a nevyplývá z nich bezpodmínečná povinnost lékařů poskytovat léčbu na sklonku života za každých okolností bez ohledu na její prospěšnost pro konkrétního pacienta.
68. Opačný závěr by vedl k absurdním důsledkům: lékaři by museli bez dalšího provádět resuscitaci i v případech, kdy by byla zjevně fyziologicky neúčelná (futilní), kupříkladu v případě zjevného poničení lebky a mozku. Naopak, prováděli-li by lékaři resuscitaci i tehdy, kdy by byla klinicky/medicínsky neindikovaná, mohli by neúměrně zasahovat do důstojnosti pacientů a nepřiměřeně prodlužovat utrpení blízkých osob.
69. Přestože z práva na život ve smyslu čl. 6 Listiny a čl. 2 Úmluvy nelze přímo dovodit diametrálně odlišné právo na smrt určitým způsobem (rozsudek ESLP ve věci Pretty proti Spojenému království, §§ 39-40), limit povinnosti poskytovat život prodlužující léčbu je třeba spatřovat v důstojnosti každého jednotlivého člověka. Ustanovení čl. 10 odst. 1 Listiny v tomto smyslu stanoví, že každý má právo, aby byla zachována jeho lidská důstojnost. Obdobně pak i čl. 1 Úmluvy o biomedicíně vyžaduje, aby byla chráněna důstojnost všech lidských bytostí. Byli-li by lékaři nuceni provádět resuscitaci bezpodmínečně bez ohledu na stav pacienta, mohli by tím porušovat odpovídající právo jednotlivců na důstojné přirozené dožití, tedy na důstojnou přirozenou smrt jako nedílnou součást života, který neodvratně skončí - je jen otázkou, kdy a jakým způsobem.
70. Z právě uvedeného vyplývá, že při rozhodování o provedení KPR na sklonku života je obecně třeba vyvažovat právo na život a na ochranu zdraví na straně jedné a právo jednotlivců na důstojné přirozené dožití na straně druhé. Lze proto učinit další obecný dílčí závěr: Z práva na život a ochranu zdraví ve smyslu čl. 6 a čl. 31 Listiny a čl. 2 Úmluvy nevyplývá bezpodmínečná povinnost provést kardiopulmonální resuscitaci bez ohledu na stav konkrétního pacienta, byť by mohla o několik okamžiků oddálit okamžik fyzické smrti.
VIII. 1 d) Rozhodování o nepřiměřenosti léčby a nejlepším zájmu pacienta
71. Z dosud provedených závěrů vyplývá, že neexistuje povinnost lékařů provést kardiopulmonální resuscitaci v případech, kdy je taková léčba považována za marnou, neúčelnou či nepřiměřenou; problematické zůstává kdo, kdy a jakým způsobem má o nepřiměřenosti léčby rozhodnout, nevysloví-li v tomto ohledu dříve přání svobodně pacient (což se masivně neděje, a nutno dodat - "bohužel"). Jinými slovy, sporné je, kdo má jakožto finální arbitr hodnotit, co lze v konkrétním případě za nepřiměřenou léčbu považovat.
72. V klinické praxi se často vyskytují případy, kdy je KPR poskytována neodkladně a bez souhlasu pacienta, neboť není možné potřebu resuscitace předvídat (kupříkladu v krizové situaci autonehody). V takových případech o přiměřenosti provedení resuscitace rozhodují ošetřující lékaři z medicínského hlediska "na místě" a správnost jejich postupu může být přezkoumávána ex post dalšími odborníky, nebo i soudem. V kontextu péče v závěru života člověka [případně paliativní péče ve smyslu § 5 odst. 2 písm. h) zákona o zdravotních službách, jejímž účelem je zmírnění utrpení a zachování kvality života pacienta, který trpí nevyléčitelnou nemocí] je situace rozhodování o neprovedení KPR výrazně odlišná, neboť zde lze předpokládat, že potenciální selhání organismu člověka v blízké budoucnosti může nastat. Jelikož příslušná zákonná úprava bližší návod o rozhodování na konci života neposkytuje, je třeba znovu vycházet z obecných lidskoprávních požadavků a odborných doporučení.
73. Z konceptu "marné, neúčelné či nepřiměřené léčby" vyplývá, že pro hodnocení vhodnosti péče pro specifického pacienta jsou relevantní kritéria čistě medicínská/klinická (léčba musí objektivně vést k záchraně života) i kritéria nemedicínská/subjektivní (kvalita života, snesitelná míra diskomfortu a strádání). Identifikace nejlepšího zájmu pacienta, důstojnosti dožití, či potenciální kvality života nutně zahrnuje hodnotové soudy, které závisí na individuálně stanoveném cíli léčby. Pro jednoho pacienta může představovat resuscitace s nízkou šancí na plné obnovení životních funkcí nepřiměřenou a nesmysluplnou léčbu, kterou by nebyl ochoten absolvovat. Pro druhého může být potenciální prodloužení života o několik hodin či dnů natolik zásadní - například z důvodu vidiny posledního rozloučení s rodinou, či spirituálního usmíření -, že je spojené riziko napojení na umělou ventilaci či přístroje ochoten podstoupit.
74. Z právě uvedeného vyplývá, že je prakticky nemožné činit závěr o nejlepším zájmu pacienta bez odvolávání se na obecnější představy o tom, co je kvalitní život hodný žití. Při rozhodování o dříve vysloveném pokynu DNR se tedy protínají zejména dvě perspektivy - medicínská/klinická a nemedicínská/subjektivní. V rámci první perspektivy ošetřující lékař hodnotí, zda je podle jeho názoru provedení KPR v potenciální budoucí situaci přiměřené či účelné, tedy, zda by resuscitace představovala postup lege artis. Z druhé perspektivy je to pacient či jeho blízké osoby, kteří hodnotí celkový přínos potenciální resuscitace ve vztahu k souvisejícím rizikům. Uvedená hodnocení můžou být často v souladu, avšak někdy může docházet i ke konfliktu.
75. Striktní dichotomie mezi doménou autority lékaře a doménou autonomie pacienta je v kontextu dříve vysloveného pokynu DNR iluzorní. Namísto snahy nalézt jasné hranice medicínské a subjektivní sféry "marné léčby", tedy hodnocení okolností, za jakých má být prováděna KPR, je proto třeba pozornost zaměřit na zakotvení vhodné procedury, která umožní nacházet konsensus ošetřujícího lékaře a pacienta, případně osob za něj rozhodujících, na tom, jaká léčba je pro pacienta přínosná nebo přiměřená. Právě z těchto důvodů je na rozhodování o pokynu DNR na sklonku života třeba klást především silné procedurální a deliberativní požadavky (viz výše citované požadavky ESLP ve věci Lambert a ostatní proti Francii, § 143; a rozsudek ESLP ve věci Glass proti Spojenému království; srov. rovněž STEINLAUF, B. Právo a péče v závěru života: rozhodování na pomezí intenzivní medicíny a paliativní péče. Praha: Wolters Kluwer, 2022, s. 42-46).
76. Zahrnuje-li komplexní hodnocení vhodnosti provedení KPR v budoucnu i aspekty související s životní zkušeností pacienta, je předně nutné respektovat jeho tělesnou a duševní integritu a umožnit mu - je-li to stále možné - na rozhodování o budoucím omezení léčby participovat v co největší možné míře. Jsou to právě participační práva "slabších" osob, o nichž je určitým způsobem rozhodováno třetími osobami v "silnějším postavení", která se jako červená nit linou ve více oblastech soukromého života jednotlivců a jež mají zajistit, aby bylo dosahováno co nejlepšího výsledku v nevyhnutelně sporných a závažných životních situacích (srov. např. judikaturu k participačním právům dětí či osob s omezenou svéprávností v rámci rozhodování o jejich nejlepším zájmu).
77. Uvedenému základnímu požadavku participace odpovídá požadavek informovat pacienta o navrhovaném budoucím léčebném postupu - neprovedení KPR v případě selhání organismu. Pacient přitom musí být o navrhovaném postupu informován srozumitelně, jasně, vhodným způsobem a v dostatečném rozsahu (srov. čl. 5 odst. 2 Úmluvy o biomedicíně a § 31 zákona o zdravotních službách). V závislosti na schopnost pacienta vnímat a vyjadřovat svoji vůli je pro účely zajištění jeho nejlepšího zájmu třeba v dostatečné míře komunikovat i s osobami blízkými, popřípadě s dalšími osobami určenými pacientem (srov. § 33 odst. 4 téhož zákona).
78. Požadavek pečlivé (a hlavně srozumitelné a stavu pacienta přizpůsobené) komunikace s pacientem vyplývá i z výše citovaných odborných doporučení. Postupy doporučené pro kardiopulmonální resuscitaci vydané Evropskou radou pro resuscitaci z roku 2021 výslovně uvádějí, že zdravotníci by měli "využívat plánování rozsahu budoucí péče, které zahrnuje společné rozhodování", jež "zvyšuje míru shody mezi přáním pacienta a rozsahem léčby". Zdravotníci by podle citovaných doporučení měli "nabízet možnost plánování budoucí léčby všem pacientům, u kterých existuje zvýšené riziko vzniku srdeční zástavy nebo lze očekávat nízkou kvalitu života, pokud dojde po vzniku srdeční zástavy k úspěšné resuscitaci". Do plánů péče by měla být integrována "nejen rozhodnuti´ o resuscitaci, ale rovněž rozhodnutí případných dalších intervencích a léčbě, například zahájení invazivní umělé plicní ventilace v případě urgentního zhoršení zdravotního stavu". Samotné doporučení přitom zdůrazňuje, že takovým postupem se "zvyšuje srozumitelnost cílů léčby a zároveň lze zabránit nechtěnému neposkytnutí léčby nebo péče, která měla být indikovaná" (viz str. 54 původních doporučení).
79. Také výše citované doporučení výboru pro bioetiku Rady Evropy z roku 2014 uvádí, že "hlavní úlohu v rozhodovacím procesu ohledně medicínského postupu (léčby) v situacích na konci života má samotný pacient." Uvedené doporučení dále zdůrazňuje, že když už pacient není schopný rozhodovat samostatně, vhodný způsob zastoupení jeho blízkými osobami má zajistit, aby přijímané rozhodnutí bylo podle možností co nejbližší tomu, co by si přál sám pacient, aby bylo zabezpečeno, že bude postupováno v jeho nejlepším zájmu (viz str. 15).
80. Právě prostřednictvím participace pacientů - a případně jejich blízkých, není-li pacient schopen projevovat svoji vůli - lze překonat striktní hranici mezi medicínskými a subjektivními názory ohledně účelnosti a přiměřenosti potenciálního provedení resuscitace na sklonku života. Je-li pokyn DNR vydán jednostranně bez informování pacienta či jeho blízkých, je pacientovi bez dalšího odňata možnost ovlivnit hodnotové soudy, které jsou nutnou součástí hodnocení účelnosti a přiměřenosti budoucí léčby v rámci procesu umírání. Klíčové je, že pacientovi jsou neinformováním o pokynu DNR odebrány rovněž možnosti změnit v případě nesouhlasu poskytovatele zdravotních služeb, a dále domáhat se soudní ochrany, jak vyžaduje judikatura ESLP týkající se rozhodnutí na sklonku života (srov. rozsudek ESLP ve věci Lambert a ostatní proti Francii, § 143).
81. Autonomie pacienta a jeho participace na rozhodování o dříve vydávaném pokynu DNR však není absolutní. Participační práva pacientů či jejich blízkých předně předpokládají ochotu pacientů (případně blízkých) aktivně se do rozhodovacího procesu na sklonku života zapojit. Možnost dosažení konsensu v tomto ohledu zejména znamená aktivní spolupráci zúčastněných stran. Participační práva rovněž neznamenají nárok automaticky vyžadovat KPR do budoucna za všech okolností, které budou pacienti či jejich blízcí považovat za vhodné. Provádění resuscitace je aktivním konáním, a proto je vždy limitováno posouzením lékařů, zda je taková léčba vhodná (indikovaná) z čistě medicínského hlediska, tj. zda je lege artis. Jinými slovy, dříve učiněné rozhodnutí o DNR má být výsledkem sladění pacientových přání a posouzení situace odborníkem, který je vázán svými profesními povinnostmi vyplývajícími ze zásad beneficence a non-maleficence, jakož i ze zásady společenské spravedlnosti.
82. Konečně, stran procesu rozhodování o přiměřenosti, účelnosti či marnosti potenciálního provádění KPR existují i další procedurální a deliberativní záruky, které vyplývají z příslušných odborných doporučení. Zaprvé, dříve vyslovený pokyn DNR má být řádně zaznamenán do dokumentace pacienta a zároveň řádně odůvodněn uvedením odborných, případně jiných důvodů pro zvolený postup [srov. Doporučené postupy pro kardiopulmonální resuscitaci vydané Evropskou radou pro resuscitaci z roku 2021, str. 54; Doporučení výboru pro bioetiku Rady Evropy z roku 2014, str. 27; čl. 6 písm. f) Doporučení ČLK č. 1/2010]. Zadruhé, rozhodnutí o pokynu DNR by nemělo být činěno jednostranně jedním lékařem, nýbrž by do procesu rozhodování měl být - podle možností a vhodnosti - zahrnut širší okruh odpovědného zdravotnického personálu [srov. str. 24 doporučení výboru pro bioetiku Rady Evropy z roku 2014; čl. 6 písm. d) Doporučení ČLK č. 1/2010]. Právě takové záruky formalizovaného procesu rozhodování mohou zajistit, aby dříve vyslovený pokyn DNR - úsudek o nepřiměřenosti či neúčelnosti potenciálního provádění KPR - co nejlépe reflektoval medicínské a subjektivní hodnocení nejlepšího zájmu pacienta.
83. Na tomto místě lze s ohledem na právě uvedené učinit další dílčí obecný závěr: Byť lékaři obecně nemají bezpodmínečnou povinnost provést kardiopulmonální resuscitaci, kterou považují za medicínsky neindikovanou, jednostranné vydání pokynu DNR ze strany lékařů bez informování či jakéhokoliv zapojení pacienta (či za určitých okolností jeho blízkých) do rozhodovacího procesu, může být v rozporu s jeho (případně jejich) participačním právem. S ohledem na konkrétní okolnosti tedy jednostranný pokyn DNR zásadně bude v rozporu s příslušnými odbornými standardy i právem pacienta (případně jeho blízkých) na nedotknutelnost osoby a respektování rodinného a soukromého života podle čl. 7 odst. 1 Listiny a čl. 8 Úmluvy.
VIII. 1 e) Odškodňování za usmrcení blízké osoby
84. Dosud Ústavní soud vysvětloval obecná východiska týkající se povinnosti provést KPR a procesu rozhodování o pokynu DNR na sklonku života pacienta. Jelikož stěžovatelé v nyní projednávaném případě po Nemocnici požadují náhradu újmy za usmrcení jejich matky, je třeba stručně shrnout i obecná ústavněprávní východiska odškodňování za usmrcení blízké osoby.
85. Ústavní soud v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 16/04 rozhodoval o návrhu na zrušení několika ustanovení tehdejšího občanského zákoníku. Dospěl přitom k závěru, že zaviněná smrt blízké osoby může vzhledem ke vzájemným úzkým a pevným sociálním, morálním, citovým a kulturním vazbám představovat natolik vážnou nemajetkovou újmu pro rozvíjení a naplňování osobnosti pozůstalého, že může být kvalifikována jako újma snižující jeho důstojnost či vážnost ve společnosti. Z hlediska práva občanského tudíž podle Ústavního soudu bylo možné domáhat se náhrady této újmy jako újmy způsobené porušením osobnostních práv podle obecné úpravy § 13 občanského zákoníku, byť formálně vzato jde o nárok odlišný od náhrady škody. Ústavní soud uzavřel, že úprava obsažená v § 444 odst. 3 občanského zákoníku je natolik paušální, že ji nelze považovat za vyčerpávající řešení problému; v případě nedostatečné satisfakce jednorázovým odškodněním podle citovaného ustanovení proto není vyloučeno, aby se dotčené osoby domáhaly náhrady své újmy podle obecných ustanovení občanského zákoníku o ochraně osobnosti. Ústavní soud přitom zdůraznil, že z legislativního hlediska je záhodno opustit stávající pojetí škody jako majetkové újmy a pokládat za škodu i újmu vzniklou působením na tělesnou a duševní integritu, což se následně projevilo i v úpravě účinné od 1. 1. 2014 (§ 2959 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník).