Ústavní soud rozhodl v senátu složeném z předsedy Pavla Šámala, soudce Jana Wintra a soudce zpravodaje Jaromíra Jirsy o ústavní stížnosti stěžovatelů 1) J. V., 2) J. H., zastoupených JUDr. Adamem Doležalem, Ph.D., LL.M., advokátem se sídlem v Praze 10, U Hranic 3221/16, proti rozsudku Nejvyššího soudu č. j. 25 Cdo 961/2021-724 ze dne 28. 2. 2022 a rozsudku Krajského soudu v Hradci Králové - pobočky v Pardubicích č. j. 23 Co 350/2018-667 ze dne 29. 10. 2020, za účasti Nejvyššího soudu a Krajského soudu v Hradci Králové - pobočky v Pardubicích, jako účastníků řízení, a obchodních korporací a) Nemocnice Pardubického kraje a. s., se sídlem v Pardubicích, Kyjevská 44, b) ČSOB Pojišťovna a. s., se sídlem v Pardubicích, Masarykovo náměstí 1458, jako vedlejších účastnic řízení, takto:
Ústavní stížnost se zamítá.
Odůvodnění:
I. Vymezení věci
1. Ústavní stížností podle čl. 87 odst. 1 písm. d) Ústavy České republiky a § 72 a násl. zákona o Ústavním soudu se stěžovatelé domáhají zrušení v záhlaví citovaných rozhodnutí. Jsou přesvědčeni, že jimi byla porušena jejich ústavně zaručená práva podle čl. 6, čl. 7, čl. 10, čl. 31 a čl. 36 odst. 1 a 2 Listiny základních práv a svobod ("Listina"), čl. 2 a čl. 8 Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod ("Úmluva") a čl. 5 a čl. 6 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně ("Úmluva o biomedicíně").
2. V projednávané věci jde (stručně řečeno) o to, zda je nemocnice odpovědná za smrt dlouhodobě nemocné pacientky na sklonku života, u které lékaři jednostranně vydali pokyn "Do Not Resuscitate" ("ne-resuscituj"), aniž by o tom informovali ji či její blízké.
II. Skutkové okolnosti a procesní vývoj věci
3. J. H. ("pacientka"), manželka jednoho z původních žalobců a matka obou stěžovatelů, byla od 27. 6. 2013 do 6. 7. 2013 hospitalizována ve Svitavské nemocnici a. s., jejímž právním nástupcem je vedlejší účastnice a) ["Nemocnice"]. Pacientce bylo v rozhodné době šedesát sedm let. Od 1. 7. 2013 byla pacientka umístěna na oddělení JIP interny Nemocnice, dne 6. 7. 2013 v 11:05 hodin měla srdeční zástavu a zemřela. Podle zprávy o úmrtí lékaři úmyslně nezahájili kardiopulmonální resuscitaci ("KPR"), a to s ohledem na základní diagnózu pacientky a četné další komorbidity (související nemoci). Pacientka trpěla nádorovým onemocněním, byla po chemoterapii, trpěla cukrovkou a onemocněním ledvin i plic. Ošetřující lékař rovněž zohlednil dřívější rozhodnutí lékařů ze dnů 9. 5. 2013 a 14. 6. 2013 o stanovení rozsahu péče - tzv. pokyn "Do Not Resuscitate"("DNR"), což znamená pokyn k neprovádění resuscitace.
4. V řízení u obecných soudů se pozůstalí stěžovatelé (spolu s manželem pacientky, který v průběhu řízení zemřel) domáhali proti Nemocnici zaplacení 720 000 Kč jako náhrady za újmu způsobenou usmrcením podle § 444 odst. 3 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění účinném do 31. 12. 2013.
5. Okresní soud v Pardubicích ("nalézací soud") rozsudkem č. j. 5 C 167/2015-399 ze dne 6. 6. 2018 žalobě vyhověl a uložil žalované Nemocnici zaplatit každému žalobci 240 000 Kč; dospěl k následujícím skutkovým závěrům: V období od 14. 6. 2013 do 6. 7. 2013 pacientka nebyla informována o pokynu DNR a jeho důsledcích, Nemocnice nežádala ani její písemné vyjádření ke stanovenému postupu. Ačkoliv lékaři opakovaně hovořili s pacientkou a do dokumentace zaznamenávali její stanoviska, poskytnuté informace se týkaly chemoterapie, dialýzy a přání jít domů, nikoliv případné (ne)resuscitace. Listinou označenou jako informovaný souhlas bylo prokázáno, že ještě dne 2. 7. 2013 Nemocnice žádala od pacientky souhlas k zavedení centrálního žilního katetru. Uvedený dokument obsahuje prohlášení o souhlasu pacientky k provedení veškerých potřebných a neodkladných výkonů nutných k záchraně jejího života; nevyplývá z něj, že jde o souhlas výhradně k úkonům, které souvisí s komplikacemi se zavedením katetru. Informace o pokynu DNR nikdy nebyla formou strukturovaného rozhovoru zpřístupněna ani příbuzným pacientky. Znaleckým posudkem Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví bylo prokázáno, že léčebná péče v době hospitalizace odpovídala současným poznatkům lékařské vědy (byla tzv. lege artis). Byť by resuscitace teoreticky mohla prodloužit život pacientky, základní onkologickou chorobu by to neovlivnilo a její příznaky neřešilo. Pravděpodobnost úspěšné resuscitace je v obdobných případech malá, a podaří-li se, je většinou doprovázena výrazným poškozením mozku. Při podobně těžkém celkovém stavu je i po úspěšné resuscitaci téměř jisté, že v průběhu dalších dnů, maximálně týdnů, se bude maligní arytmie opakovat a bude již terminální. Tvrzení o nesprávné indikaci léčiv bylo vyvráceno.
6. Podle nalézacího soudu je o každé změně léčebného postupu podle § 31 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), třeba pacienta srozumitelným způsobem informovat, což platí tím spíše, jde-li o pokyn DNR. Podle § 34 téhož zákona musí pacient dát k takovému postupu informovaný a svobodný souhlas, případně jej odmítnout formou tzv. negativního reversu a může ohledně případné resuscitace vyjádřit i tzv. dříve vyslovené přání ve smyslu § 36 zákona o zdravotních službách ("DVP"). Pacientka v projednávané věci byla až do 6. 7. 2013 schopna samostatného rozumového i volního jednání, proto se na ni nevztahovalo Doporučení představenstva České lékařské komory č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli ("Doporučení ČLK č. 1/2010"). Pacientka byla svéprávná a dříve působila jako sanitářka v nemocnici, bylo-li by jí vše vysvětleno vhodnou formou, mohla svoji vůli vyjádřit srozumitelným způsobem, a to nejen dne 14. 6. 2013, kdy byl vydán (již druhý) pokyn DNR, ale přinejmenším ještě dne 2. 7. 2013, kdy Nemocnice vyžádala její souhlas se zavedením katetru - nebylo jí však umožněno rozhodnout o postupu léčby a zvolený postup zkrátil její život. Byť je nepochybné, že se resuscitací mohla snížit kvalita života pacientky, záviselo by to pouze na její volbě. Doporučení ČLK č. 1/2010, jímž Nemocnice svůj postup odůvodňuje, podle nalézacího soudu směřuje k situaci, ve které hospitalizovaný není schopen se sám rozhodovat a je zároveň v terminálním stádiu nemoci, což nebyl případ pacientky ke dni 14. 6. 2013. Žádný právní předpis podle nalézacího soudu neupravuje situaci, v níž lékař nemusí na základě vlastního uvážení zahajovat léčbu, která je život udržující. Lékař proto nemůže vydat pokyn DNR bez zjištění vůle člověka, případně jeho zákonného zástupce, není-li pacient sám schopen svoji vůli projevit.
7. Nalézací soud uzavřel, že předpokladem vzniku odpovědnosti podle § 420 odst. 1 občanského zákoníku je porušení právní povinnosti, vznik škody a příčinná souvislost mezi nimi. Poskytla-li Nemocnice pacientce pouze konzervativní léčbu způsobem odpovídajícím současným poznatkům lékařské vědy, ale vůbec jí neumožnila vyjádřit se k rozsahu péče, nerespektovala její vůli a porušila své povinnosti upravené zejména v § 28 odst. 1 a § 31 odst. 1 zákona o zdravotních službách. V příčinné souvislosti s tímto porušením právní povinnosti je, že neprovedením resuscitace (KPR) nebyl oddálen nevratně se blížící konec života pacientky.
III. Obsah napadených rozhodnutí
8. Krajský soud v Hradci Králové - pobočka v Pardubicích ("odvolací soud") výrokem I. ústavní stížností napadeným rozsudkem změnil rozhodnutí nalézacího soudu a žalobu stěžovatelů zamítl; výroky II. - VII. rozhodl o povinnosti stěžovatelů nahradit náklady řízení (v celkové výši cca 463 000 Kč). Odvolací soud dospěl k závěru, že z dosud provedeného dokazování příčinná souvislost mezi následkem (úmrtím pacientky) a protiprávním jednáním (vydání pokynu DNR bez informovaného souhlasu a následného neprovedení KPR) prokázána nebyla. Z revizního znaleckého posudku Všeobecné fakultní nemocnice v Praze vyplývá, že bezprostřední příčinnou smrti bylo v tomto případě "selhání srdce a plic z důvodu dekompenzace při chronickém postižení s vlivem akutního zhoršení jejich funkcí při interkurentní infekci provázející základní hemato-onkologické onemocnění". Srdeční zástava nenastala náhle, ale byla vyústěním postupujícího srdečního selhávání. KPR v této fázi choroby by velmi pravděpodobně nevedla k obnovení účinné srdeční činnosti oběhového aparátu a plic, a pokud ano, pak pouze na dobu několika minut; vzhledem ke stavu kardiorespiračního systému byla úprava oběhu do funkčního stavu nanejvýš nepravděpodobná. I v nepravděpodobném případě obnovení srdeční činnosti by pacientka vzhledem ke svému stavu nebyla schopna života bez závažné podpory oběhu, ventilace, ledvinných funkcí a podobně. Její krátkodobý návrat k životu bez orgánové podpory a trvalé intenzivní péče lze vyloučit; prodloužena by byla pouze stresující doba umírání. Resuscitace by byla péčí nadbytečnou, s vysokou pravděpodobností neúspěšnou, nebo pouze oddalující smrt řádově o hodiny či desítky hodin umírání. Byť podle odvolacího soudu Nemocnice porušila právní povinnost, neinformovala-li pacientku o pokynu DNR i přesto, že byla schopna vnímat, příčinná souvislost s úmrtím prokázána nebyla. Pacientka již dne 6. 7. 2013 měla poruchu vědomí a splňovala kritéria doporučení ČLK č. 1/2010. Neposkytnutí KPR nebylo porušením právní povinnosti ani převažující příčinnou smrti pacientky. Vadné podávání a vysazování léčiv nebylo prokázáno.
9. Nejvyšší soud ústavní stížností napadeným rozsudkem dovolání stěžovatelů týkající se výroku odvolacího soudu ve věci samé zamítl a ve zbývající části je odmítl. Podle Nejvyššího soudu spočívá významná část dovolací argumentace na tvrzeních, které jsou v rozporu se skutkovými zjištěními odvolacího soudu, jenž na základě revizního znaleckého posudku dospěl k závěru, že úspěšnost resuscitace byla u pacientky nanejvýš nepravděpodobná, i pokud by uspěla, obnovení životních funkcí by trvalo několik minut, možná hodin. Stěžovatelé naopak tvrdí, že pacientka mohla žít ještě měsíce.
10. Podle Nejvyššího soudu je porušením právní povinnosti i provedení lékařského zákroku bez informovaného souhlasu. Nároky pozůstalých na náhradu nemajetkové újmy způsobené usmrcením osoby blízké vznikají, jen je-li protiprávní úkon (lékařský zákrok vykonaný bez informovaného souhlasu) vyvolávajícím činitelem poškození zdraví. Byť Nemocnice svou informační povinnost ve vztahu ke stanovení způsobu rozsahu péče splnila nedostatečně, nárok na náhradu újmy tím vzniklé v autonomii pacienta a představované nežádoucím informačním deficitem není předmětem tohoto řízení. Jelikož nezahájení resuscitace nebylo v souladu s učiněnými zjištěními příčinou smrti pacientky, nelze pojímat její úmrtí jako tzv. materializované riziko, o němž nebyla poučena.
11. Újmu způsobenou ztrátou blízké osoby je podle Nejvyššího soudu rozlišovat od újmy způsobené tím, že nebyl oddálen v daném okamžiku nezvratně se blížící konec jejího života. Jakkoliv jsou obě situace pro blízké osoby traumatizující a bolestné, je zřejmé, že zásah, jenž jim upře možnost oddálit po nějaký čas již neodvratně se blížící moment rozloučení s umírajícím, aniž by však byl sám o sobě příčinou její smrti, je ze své podstaty rozdílný, s méně fatálními dopady, než ten, který jim přímo přivodí ztrátu blízkého člověka (např. násilný čin, dopravní nehoda či pochybení při lékařském zákroku, jež zmařilo obnovení dobrého zdravotního stavu). V projednávané věci se stěžovatelé domáhali jednorázové náhrady za usmrcení osoby blízké podle § 444 odst. 3 občanského zákoníku, nikoliv za jiný zásah do svých osobnostních práv ve smyslu § 11 a § 13 téhož zákona, o němž lze uvažovat i v případě, jsou-li dotčení připraveni o čas strávený s danou blízkou osobou, jejíž odchod se nezadržitelně blíží. Argumentace stěžovatelů v daném případě směřuje především k tomu, že provedení resuscitace mohlo pacientce prodloužit život; sami připouštějí, že maximálně o několik měsíců. Stěžovatelé konstruují příčinnou souvislost mezi postupem lékařů a zásahem do rodinného života spočívajícím ve zkrácení času s blízkou osobou, nikoliv přímo v jejím úmrtí. Stěžovatelé byli o právním náhledu odvolacího soudu ohledně rozdílných nároků, o nichž lze v dané věci uvažovat, poučeni při jednání konaném dne 21. 3. 2019.
12. Pro úspěch ve sporu je podle Nejvyššího soudu rozhodující, zda nezahájení resuscitace - bez ohledu na absenci předchozího poučení - bylo příčinou smrti pacientky. Při hodnocení protiprávnosti jednání při poskytování zdravotních služeb je podle čl. 4 Úmluvy o biomedicíně a § 45 odst. 1 a § 49 odst. 1 zákona o zdravotnických službách třeba zabývat se tím, jak jsou povinnosti a standardy při poskytování lékařské péče pojímány z pohledu odbornosti i etiky lékařských rozhodnutí. Z odborné literatury a podpůrných dokumentů vyplývá, že léčba na sklonku života musí být stanovena na základě lékařských principů beneficience a nonmaleficience, což znamená, že vykonávat postupy, které by pro nemocného nebyly přínosem, je v rozporu s lex artis. Vůči neodvratitelné a bezprostředně očekávané smrti nemá být cílem lékařova jednání prodlužovat život za každou cenu. Přijal-li by odvolací soud zjednodušující závěr o nezbytnosti resuscitovat za každých okolností, mohl by nutit lékaře k jednání odporujícímu lékařské etice a působícímu pacientům zbytečnou trýzeň či narušení jejich důstojnosti na sklonku života.
13. Nejvyšší soud dospěl rovněž k závěru, že poskytovatel zdravotní péče není povinen hradit pozůstalým jednorázovou náhradu za nemajetkovou újmu způsobenou ztrátou osoby blízké (§ 444 odst. 3 občanského zákoníku), jestliže lékaři při srdeční zástavě neprovedli kardiopulmonální resuscitaci pacienta, jehož stav byl natolik závažný, že resuscitace by k obnovení srdeční činnosti nevedla nebo by obnovila životní funkce jen na velmi krátkou dobu při prodlužovaném utrpení umírajícího. Protože stěžovatelé neuplatňovali nároky odpovídající tvrzenému zásahu do práv plynoucích z autonomie pacienta (náhrada za zásah do osobnostních práv zemřelé pacientky v důsledku provedení zdravotnických výkonů bez informovaného souhlasu), je podle Nejvyššího soudu rozhodnutí odvolacího soudu věcně správné.
IV. Shrnutí argumentace stěžovatelů
14. Stěžovatelé předně namítají, že Nemocnice v rozporu s judikaturou Evropského soudu pro lidská práva ("ESLP") porušila právo pacientky na život, čímž přímo zasáhla do soukromého a rodinného života stěžovatelů, kterému obecné soudy neposkytly ochranu. Rozhodování, zda se jedinec podrobí zdravotnímu zákroku, musí být plně autonomní volbou pacienta (rozsudek ESLP ze dne 29. 7. 2002 ve věci Pretty proti Spojenému království, č. stížnosti 2346/02). Vůle pacienta na konci života má mít přednost před povinností postupovat lege artis, a to i v případě, že by znamenala jeho smrt [rozsudek ESLP ze dne 10. 6. 2010 ve věci Moskevští Svědkové Jehovovi a ostatní proti Rusku, č. stížnosti 302/02; srov. rovněž nález Ústavního soudu sp. zn. IV. ÚS 639/2000 ze dne 18. 5. 2001 (N 77/22 SbNU 157)]. Autonomie pacienta podle stěžovatelů tedy musí být respektována i v případě léčby, která by mohla vést ke snížení kvality života.
15. Stěžovatelé dále zmiňují faktory, které je podle judikatury ESLP třeba zvážit při hodnocení, zda stát dodržel své pozitivní závazky vyplývající z čl. 2 Úmluvy ve vztahu k otázce lékařského ošetření na sklonku života: 1) existence vnitrostátního práva a praxe regulačního rámce slučitelné s požadavky čl. 2 Úmluvy; 2) zda byla zohledněna dříve vyjádřená přání žadatele a přání osob, které jsou mu blízké, jakož i stanoviska zdravotnických pracovníků; 3) možnost obrátit se na soud v případě pochybností o nejlepším rozhodnutí v zájmu pacienta (srov. zejm. rozsudek ESLP ze dne 5. 6. 2014 ve věci Lambert a ostatní proti Francii, č. stížnosti 46043/14, § 143; a rozsudek ESLP ze dne 9. 3. 2004 ve věci Glass proti Spojenému království, č. stížnosti 61827/00). Aplikovaná ustanovení občanského zákoníku podle stěžovatelů neupravují situaci, kdy poskytovatel zdravotních služeb nezahájí život udržující léčbu, která je podle něj neúčelná, nebo vydá pokyn DNR, ačkoliv je takový postup v rozporu s přáním pacienta způsobilého k právnímu jednání; pacientce rovněž chyběla možnost obrátit se v pochybnostech na soud. V takovém případě je třeba ctít obecně respektovanou zásadu "in dubio pro vita". Stěžovatelé odkazují na rozhodnutí britského Court of Appeal ve věci R (Tracey) v Cambridge University Hospital NHS Foundation [2014] EWCA Civ 822, ze kterého vyplývá, že jednostranné rozhodnutí o resuscitaci bez zohlednění přání pacienta nebo osob oprávněných za něj rozhodovat je v rozporu s čl. 8 Úmluvy. Rozhodnutí o neresuscitování člověka se dotýká jeho integrity, důstojnosti i kvality života, a je proto nutné, aby vnímající pacient či jeho blízcí byli zapojeni do rozhodování o uvedeném pokynu. Byť medicínská úvaha náleží lékaři, je při rozhodování o resuscitaci třeba zahrnout i hodnotové úvahy, které náležejí pouze pacientovi.
16. Zadruhé, obecné soudy podle stěžovatelů posoudily otázku protiprávnosti (ne)jednání Nemocnice v rozporu s čl. 6 a čl. 31 Listiny a čl. 2 Úmluvy. Byla-li pacientka schopna sama rozhodovat o lékařské péči, představuje pokyn DNR vydaný bez jejího souhlasu porušení právní povinnosti; neprovedení resuscitace proto nebylo lege artis. Pacientka sama vyjádřila v informovaných souhlasech jednoznačně přání pokračovat v léčbě - včetně KPR. Neprovedení resuscitace na základě pokynu DNR vydaného v rozporu s její vůlí bylo v příčinné souvislosti se zkrácením života, a to bez ohledu na jeho potenciálně sníženou kvalitu. Neinformování pacientky jí znemožnilo rozhodnout o změně poskytovatele zdravotních služeb či vyžádat stanovisko soudu. V případě pacienta, který je v dlouhodobé péči, nelze podle stěžovatelů oddělit pokyn DNR od neposkytnutí resuscitace a hodnotit je jako dvě samostatná, na sobě nezávislá rozhodnutí. Nelze totiž očekávat, že by ošetřující lékař v akutní situaci jednal v rozporu s pokynem zaneseným ve zdravotnické dokumentaci.
17. Nemocnice podle stěžovatelů nepostupovala ani v souladu s Doporučením ČLK č. 1/2010: do rozhodování o DNR nezahrnula přání pacientky [čl. 4 d; čl. 6 b)]; nebyla informována rodina a blízcí [čl. 6 c)]; rozhodnutí nebylo vydáno na základě zvážení všech členů ošetřujícího zdravotnického týmu [čl. 6 d)]; ve zdravotnické dokumentaci absentuje zápis obsahující náležité posouzení zdravotního stavu a medicínské zdůvodnění rozhodnutí o zahájení paliativní péče [čl. 6 f)]; nikdy nebylo zvažováno, zda je další léčba marná a neúčelná, ve zdravotnické dokumentaci nebyl podobný proces nijak zaznamenán a odůvodněn [čl. 5 c)]; pokyn nebyl vydán na základě kolektivního rozhodování. Podle stěžovatelů je nepřípustné, aby u kompetentního pacienta lékaři svévolně a bez řádného procesu rozhodovali, který pacient bude ještě léčen a který již nikoliv.
18. Zatřetí, stěžovatelé tvrdí, že při výkladu etických standardů obecné soudy nepřípustně upřednostnily paternalistické principy beneficence a nonmaleficence (volně přeloženo: "činit dobro a neškodit") a pominuly význam principu autonomie vůle a sebeurčení pacienta. Stěžovatelé rozporují interpretaci odborné literatury a dalších pramenů zabývajících se etickými aspekty rozhodování o pokynu DNR - podle nich z moderní debaty vyplývá, že tento pokyn má být s pacienty předem diskutován; při absenci souhlasu naopak převládá předpoklad poskytnutí resuscitace. Pacientův názor a jeho posouzení rizikovosti, zda případná zátěž převáží možné benefity z úspěšné KPR, by měl být rozhodujícím kritériem; bez znalosti preferencí pacienta nelze o medicínské nepřiměřenosti či marnosti resuscitace jednoznačně rozhodovat. Stěžovatelé odkazují na hranice vědeckého poznání - i lékaři se mohou mýlit a hranice mezi životem a smrtí stále zůstává v nezanedbatelné části mimo dosah lidí a jejich zkušenosti.
19. Začtvrté, stěžovatelé namítají, že obecné soudy chybně posoudily otázku příčinné souvislosti; zdůrazňují, že provedené znalecké posudky nalézají příčinu smrti v odlišných skutečnostech - jeden v selhání srdce a plic, druhý v základním onkologickém onemocnění. Znalecké posudky se rovněž liší v prognóze potenciální délky života (minuty, hodiny, či dokonce měsíce) a neshody odborníků prokazují, že rozhodování o příčinné souvislosti v případě moderní medicíny je stále nejisté. Ohledně vědecké nejistoty stěžovatelé odkazují na rozsudek ESLP ve věci Glass proti Spojenému království, ve které se všichni experti shodli na pokynu o DNR, byť pacient přes všechny předpoklady resuscitaci přežil.
20. Podle stěžovatelů je klíčový závěr, že pacientce mohla resuscitace teoreticky prodloužit život, byť ve snížené kvalitě. Nejvyšší soud neudržitelně rozlišuje mezi zásahem, jehož výsledkem je zkrácení času života, a zásahem, jehož následkem je úmrtí. Vedlo-li nejednání lékaře ke zkrácení života, nelze dovodit, že by nebylo kauzální i ke způsobení smrti, která by nastala v jiny´ čas. Z hlediska teorie conditio sine qua non je omise v podobě nejednání lékaře podmínkou, bez níž by následek nenastal. Resuscitoval-li by lékař pacientku, je pravděpodobné, že by nastal jiny´ následek - průběh skutkového děje by byl odlišný - minimálně v tom, že život pacientky mohl být prodloužen "na přechodnou dobu několika minut až desítek minut", nebo dokonce "o hodiny či desítky hodin" nebo "měsíce". Příčinu následku je podle stěžovatelů třeba spatřovat v protiprávním pokynu o DNR - neexistoval-li by, lékař by nejednal tak, jak jednal. Neporušila-li by Nemocnice svoji povinnost informovat pacientku, cely´ proces léčby v závěru jejího života a rozhodování o něm by byl odlišný. Jestliže soudy dospěly naopak k závěru, že v případě resuscitace by se skutkový stav nezměnil a pacientka by zemřela, nevzaly v úvahu porušení informační povinnosti a následné možné alternativy průběhu léčby. Jestliže dále soudy využily teoretické koncepce "jednání v souladu s právem", měla Nemocnice prokázat, že by k úmrtí došlo stejným způsobem v jakémkoliv případě. Stěžovatelé naopak poukazují na teorii materializace rizik, podle níž platí, že jestliže se naplní rizika, která nejsou zmíněna v poučení, je pro příčinnou souvislost stanovena vyvratitelná domněnka její existence. Stěžovatelé namítají, že i kdyby neexistovala přímá příčinná souvislost mezi pokynem DNR, následnou ne-resuscitací a úmrtím pacientky, byla by dána tzv. alternativní kauzalita, která spočívá v souběhu postupu non lege artis a progrese nemoci pacientky jako alternativních příčin.
21. Stěžovatelé dále namítají, že ve věci by měla být aplikována tzv. teorie ztráty šance, podle níž platí, že v případech, kdy zdravotnické zařízení postupuje non lege artis, avšak není postaveno najisto, že jeho postup byl jedinou příčinou poškození zdraví pacienta, neznamená to, že by reálná újma nemohla vzniknout. Přestože nebude možné hovořit s jistotou o poškození zdraví, bude minimálně zasaženo do duševní sféry jedince, jenž bude nadále žít s vědomím, že se jeho zdravotní stav mohl zlepšit, či že osoba jemu blízká mohla žít déle, kdyby k danému pochybení nedošlo. Z hlediska ústavnosti zpravidla často nebude možné určit, jaký ústavně chráněný statek mohl být v tom kterém případě pochybení zdravotnického zařízení dotčen, tedy zda jím bude zdraví či život jednotlivce anebo "jen" jeho psychicky´ stav; i tzv. ztráta šance je statkem chráněným čl. 6, 7 a 31 Listiny (srov. nález sp. zn. IV. ÚS 3416/20 ze dne 25. 5. 2021).
22. Zapáté, obecné soudy porušily právo stěžovatelů na spravedlivý proces, neboť učinily nesprávné skutkové zjištění z výpovědi V. M., podle jehož názoru by pacientka mohla žít ještě po dobu v řádu měsíců, bylo-li by možné v léčbě pokračovat. Nejvyšší soud v bodě 11 napadeného rozsudku uvedl, že stěžovatelé relevantnost lékařova posouzení stavu pacientky zpochybňují proto, že lékař pacientku více než tři roky před úmrtím neviděl. Stěžovatelé však tvrdili, že M. jejich matku tři roky neviděl ke dni 9. 5. 2013, tedy ke dni vydání prvního pokynu DNR, který lékaři dali během necelé hodiny a odkazovali přitom na konzultaci s M. Uvedený lékař však následně měl pacientku péči ještě ode dne 10. 5. 2013 do 30. 5. 2013, dále od 24. 6. 2013 do 27. 6. 2013 při hospitalizaci a dne 1. 7. 2013.
23. Zašesté, stěžovatelé považují rozsudek odvolacího soudu za překvapivý. U nalézacího soudu bylo dokazování zaměřeno na porušení povinnosti při rozhodování o DNR bez udělení informovaného souhlasu, které bylo v kauzální linii s neprovedením resuscitace lékařem, jenž se na pokyn DNR odvolal. U odvolacího soudu otázka rozhodování o DNR řešena nebyla a odvolací soud se zaměřil pouze na medicinský standard nekonání lékaře v den úmrtí pacientky, aniž by zkoumal uvedenou spojitost mezi těmito skutky.
24. Odvolací soud podle stěžovatelů porušil jejich právo na spravedlivý proces také tím, že nemoderoval výši náhrady nákladů řízení podle § 150 občanského soudního řádu. Tento svůj postup soud řádně neodůvodnil, ačkoliv to stěžovatelé navrhovali [nález sp. zn. II. ÚS 814/08 ze dne 21. 5. 2008 (N 97/49 SbNU 451)]. Důvody pro aplikaci § 150 o. s. ř. byly podle stěžovatelů dány, protože Nemocnice jednala protiprávně, v rozporu s etikou a morálkou a nebyla ochotna jednat o smíru; jde zároveň o dosud neřešenou problematiku. Náklady vedlejší účastnice b) vynaložené na právní zastoupení nelze považovat za účelné, neboť advokát ji začal zastupovat až v okamžiku příznivé změny názoru odvolacího soudu.
V. Vyjádření k ústavní stížnosti
25. Nejvyšší soud ve vyjádření navrhl, aby ústavní stížnost byla zamítnuta. Kromě podrobného rozboru napadeného rozhodnutí uvedl, že jakkoliv je respekt k autonomii pacienta stěžejním aspektem moderního způsobu poskytování zdravotní péče, nelze tvrdit, že by současně nebylo třeba respektovat medicínu jako vědní obor, se všemi jejími standardy, včetně hodnocení účelnosti léčby. Garance faktického zajištění zdravotní péče prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění není vázána výhradně na vůli pacienta, ale na smysluplnost péče. Ani vůle pacienta nemůže změnit náhled, podle nějž určitý úkon není z medicínského hlediska opodstatněný a prospěšný, tedy "indikovaný". Sice mohla být protiprávně neposkytnuta dostatečná informace pacientce a jejím blízkým, to však nečiní protiprávním neprovedení úkonu, který by s ohledem na další povinnosti ve vztahu k zachování náležitého standardu péče nebylo namístě provádět. Přijetí opačného závěru by nutilo lékaře provádět medicínsky zbytečné či dokonce škodlivé úkony podle vůle pacienta a ztěžovalo by optimalizaci poskytování lékařské péče.
26. Odvolací soud také navrhl, aby ústavní stížnost byla zamítnuta. Kromě opakování dřívější argumentace uvedl, že rozhodnutí nebylo překvapivé, neboť stěžovatelé měli možnost se k postupu soudu a provedenému dokazování vyjádřit, což prostřednictvím advokáta opakovaně činili. Odvolací soud o svém právním názoru (který byl odlišný od nalézacího soudu) stěžovatele poučil před zahájením odvolacího jednání dne 21. 3. 2019 a vyhověl i návrhu žalobců na zpracování revizního znaleckého posudku.
27. Vedlejší účastnice b) Ústavnímu soudu sdělila, že v řízení o ústavní stížnosti nebude uplatňovat práva vedlejšího účastníka. Nemocnice na výzvu k vyjádření nereagovala.
28. Ústavní soud dále požádal o vyjádření amicus curiae Českou lékařskou komoru ("ČLK"). Předseda Vědecké rady MUDr. Zdeněk Mrozek, Ph.D. po projednání s doc. MUDr. Tomášem Vymazalem, Ph.D., MHA a členy oborové komise Vědecké rady ČLK pro anesteziologii, resuscitaci a intenzivní medicínu, ve vyjádření uvedl, že není výjimečné, že lékařské konzilium rozhodne o nerozšiřování terapie v situaci, kterou odborníci vyhodnotí jako terapii marnou a klinický stav jako nevratný (terminální); v takových případech se postupuje podle Doporučení ČLK č. 1/2010. Rozhodování o pokynu DNR je medicínské rozhodnutí o péči, která je a která již nemá být indikována. Osoby blízké pacientovi jsou o postupu podrobně informovány, neurčil-li pacient něco jiného. Nelze připustit, aby byla poskytována marná a neúčelná péče, která by krátkodobě prodloužila utrpení pacienta pouze na přání jemu blízkých osob; je-li další indikovaný postup z medicínského hlediska jednoznačný, nemohou o postupu rozhodovat rodinní příslušníci. Nerozšiřování terapie je konsenzuálním rozhodnutím ošetřujícího lékaře, jeho nadřízeného či kolegy; do rozhodování by měli být zahrnuti všichni členové ošetřujícího týmu, tedy i "nelékařský" personál. Za závěrečné rozhodnutí nese odpovědnost vedoucí lékař příslušného pracoviště nebo jím pověřený lékař. Jakékoliv rozhodnutí o změně terapie musí být explicitně uvedeno ve zdravotnické dokumentaci, včetně jasného zdůvodnění, proč tak bylo učiněno.
29. Ústavní soud požádal o stanovisko amicus curiae Ústav etiky a humanitních studií 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. Přednosta ústavu Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D. se vyjádřil, že rozhodování o pokynu DNR bez dříve vysloveného přání pacienta je podle jeho subjektivního názoru "jev drtivě převažující". Byla-li by zavedena a vyžadována povinnost lékařů informovat pacienty a jejich příbuzné nejen o tom, jaký postup je navrhován, nýbrž i o tom, co vše se nestane (např. KPR) a proč, systém zkolabuje. Existují pracoviště, na kterých se rozhodnutí o DNR činí v konsensu týmu lékařů různých specializací. Podle něj v současné době v České republice převážně nejsou lékaři, kteří by byli během medicínských studií kvalitně a v žádoucím rozsahu připravováni na komunikaci s příbuznými pacienta.
30. Stěžovatelé v replice kromě dřívějších argumentů uvedli, že obecné soudy opakovaně chybně posuzují jako protiprávní samotné neinformování pacientky, nikoliv již navazující neposkytnutí KPR. Nerozeznávají, že právě informování pacienta je klíčovou součástí rozhodovacího procesu, který určuje cíl léčby, podle nějž se následně posuzuje medicínská indikace (standard lege artis). Podle stěžovatelů nelze jednoznačně uzavřít, že by poskytnutí KPR bylo neúčelnou a nepřiměřenou, tedy neindikovanou, léčbou, o níž pacient sám nemůže rozhodovat, aniž by byly provedeny hodnotové soudy, které nutně závisí na jeho životních preferencích. Rozhodující je cíl léčby, podle něhož se navrhují medicínské prostředky, které k němu povedou. Hodnotový cíl léčby volí pacient; nikdo jiný nemůže rozhodovat, jaká kvalita života je pro něj smysluplná. Právě pro stanovení cílů léčby je určující, zda byl pacient do rozhodování o pokynu DNR zahrnut. Pacientce ostatně byla KPR nabízena jako indikovaná léčba i v "informovaném souhlasu" ze dne 2. 7. 2013; po celou dobu léčby projevovala vůli, aby bylo pokračováno v léčbě veškerou možnou péčí, což mimo jiné projevovala i v uvedeném informovaném souhlasu, který zaznamenává její autentické přání být resuscitována i za cenu zhoršení kvality života. Právo na udělení informovaného souhlasu podle stěžovatelů obsahuje dvě základní složky - právo na informování a právo na spolupodílení se na rozhodovacím procesu; druhou složku obecné soudy nedůvodně upozadily. Rozhodnutí Nejvyššího soudu přímo podporuje neetickou a protiprávní praxi, která z rozhodovacího procesu vylučuje kompetentního pacienta.
31. K replice stěžovatelé přiložili vyjádření doc. MUDr. Kateřiny Rusinové, Ph.D, přednostky Kliniky paliativní medicíny 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Doc. Rusinová v něm uvádí, že ve Všeobecné fakultní nemocnici proběhl v letech 2016 až 2017 rozsáhlý výzkum zaměřený na poslední hospitalizaci pacienta, která předchází úmrtí. Z výzkumu vyplynulo, že u přibližně 1000 zemřelých za období jednoho roku: 1) je úmrtí v naprosté většině případů pro lékaře očekávané, nejde o náhlou a překvapivou situaci, ale o předvídatelnou trajektorii onemocnění; 2) většině úmrtí (až 90 %) kardiopulmonální resuscitace v souboru studie nepředcházela a v dokumentaci byl záznam o DNR; 3) pouze u 10 % pacientů dokumentace obsahovala záznam o vůli, hodnotách a preferencích pacienta. Rozhodování o potenciálně život prodlužujícím postupu je vychýleno významně na stranu lékařů. Přestože jsou pacienti po značnou dobu léčby kompetentní, nebývají k rozhodování přibráni včas; rozhovor o prognóze a plánování péče včetně plánu pro zhoršení zdravotního stavu se odkládá až do doby, kdy nejsou schopni rozhodnutí (z důvodu dezorientace nebo poruchy vědomí).
32. Ke konceptu přiměřenosti péče doc. Rusinová uvádí, že péče je přiměřená tehdy, je-li: a) medicínsky indikovaná (existuje-li evidence o účinnosti a lékařská rozvaha ji potvrdí pro individuálního pacienta s přihlédnutím k jeho věku a přidruženým onemocněním); b) v souladu s hodnotami a preferencemi pacienta (pacient o léčbu stojí, v trajektorii jeho životního příběhu mu dává smysl a formálně ji stvrzuje informovaným souhlasem). Žádoucím postupem je maximální transparentnost v rozhodování o přiměřené (budoucí) péči s kompetentním pacientem, s nímž se v rámci rozhovoru formuluje realistický cíl léčby; většina pacientů považuje takový rozhovor za účelný i úlevný. Ze strany lékařů většinou brání rozhovoru o plánu pro zhoršení zejména: 1) nedostatečné vzdělání ohledně vedení hodnotově orientovaných rozhovorů; 2) obava, že takový rozhovor pacientovi vezme naději; 3) nedostatek času; 4) obava, že v rámci rodiny bude neshoda. Pacienti, kteří dostanou prostor se vyjádřit, jsou více spokojení s celkovou zdravotní péčí. Doporučení ČLK č. 1/2010 je podle doc. Rusinové třeba aktualizovat.
VI. Upuštění od ústního jednání
33. Ústavní soud podle § 44 zákona o Ústavním soudu dospěl k závěru, že by ústní jednání nepřispělo k dalšímu objasnění věci. Nekonání ústního jednání odůvodňuje i skutečnost, že Ústavní soud nepovažoval za potřebné provádět dokazování.
VII. Předpoklady řízení před Ústavním soudem
34. Ústavní soud je k projednání ústavní stížnosti příslušný. Ústavní stížnost byla podána oprávněnými osobami, neboť stěžovatelé byli účastníky v řízení u obecných soudů [srov. § 72 odst. 1 písm. a) zákona o Ústavním soudu]; je včasná, neboť byla podána ve lhůtě dvou měsíců od doručení napadeného rozsudku Nejvyššího soudu (§ 72 odst. 3 téhož zákona). Stěžovatelé jsou řádně zastoupeni advokátem (§ 30 odst. 1 téhož zákona) a vyčerpali všechny procesní prostředky, které jim občanský soudní řád k ochraně jejich práva poskytuje (srov. § 75 odst. 1 téhož zákona).
VIII. Posouzení opodstatněnosti ústavní stížnosti
35. Ústavní soud dospěl po důkladném seznámení s obsahem procesního spisu a všech dostupných podkladů k závěru, že ústavní stížnost není důvodná.
36. Klíčovou spornou otázkou v projednávané věci je, zda Nemocnice jednala protiprávně a zda bylo její jednání příčinou smrti matky stěžovatelů ve smyslu § 444 odst. 3 občanského zákoníku. Podle stěžovatelů protiprávní jednání představuje postup ošetřujících lékařů, kteří vydali pokyn DNR bez informování pacientky a jejích blízkých, a následně resuscitaci neprovedli. Za následek protiprávního jednání stěžovatelé považují úmrtí pacientky, které nastalo dříve, než by nastalo v případě provedení resuscitace.
37. Dříve než Ústavní soud vysvětlí, proč obecné soudy napadenými rozhodnutími základní práva stěžovatelů neporušily (VIII. 2), shrne obecná ústavněprávní východiska vydávání pokynu DNR, povinnosti ochraňovat život a zdraví pacientů a odškodňování za usmrcení blízké osoby (VIII. 1).
VIII. 1 Obecná východiska
38. Otázkou procesu rozhodování o pokynu neresuscitovat - "Do Not Resuscitate" - se Ústavní soud dosud nezabýval. Jde přitom o komplexní a s ohledem na pokrok v medicíně velmi aktuální problematiku, ve které se prolíná řada etických, morálních, sociálních, spirituálních, ekonomických a právních aspektů. Předně jde o problematiku spojenou s prožíváním konce lidského života (jako jeho součásti) ve zdravotnickém zařízení, která se přímo nebo nepřímo dotýká většiny lidí v současné společnosti.
39. Byť pokroky moderní medicíny objektivně prodlužují život lidí a zásadním způsobem zvyšují jejich šance na oddálení smrti, nepopíratelným faktem zůstává, že umírání je neodvratitelnou součástí života člověka. Vyrovnat se určitým způsobem se smrtí musí nejen umírající člověk, ale i jeho rodina, blízké osoby a lidé, kteří o něj v posledních chvílích pečují. Tento případ je mimo jiné o vyrovnání s koncem konkrétního lidského života - života matky stěžovatelů.