43. Neudělení oprávnění vést domácí porod, respektive výklad znemožňující vedení takového porodu, pak také může zasahovat do práva první stěžovatelky - porodní asistentky - na podnikání podle čl. 26 odst. 1 Listiny. Porodní asistentky jsou totiž nelékařským zdravotním povoláním podle zákona o nelékařských zdravotnických povoláních a podle § 6 odst. 2 tohoto zákona v rámci výkonu svého povolání také mohou vést fyziologický porod (obdobné plyne také z § 5 vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků). Sama stěžovatelka přitom vykonává povolání porodní asistentky jako podnikající fyzická osoba - osoba samostatně výdělečně činná.
44. Ústavní soud na tomto místě připomíná, že v případě negativních závazků státu český ústavní pořádek připouští, aby bylo do shora uvedených základních práv zasaženo. Klíčové je však vždy posouzení, zda je daný zásah ospravedlnitelný (tj. zda vyhovuje požadavkům proporcionality či v některých případech racionality). Není-li ospravedlnitelný, jde o porušení základního práva (srov. např. nálezy sp. zn. Pl. ÚS 4/94; Pl. ÚS 83/06, či Pl. ÚS 54/10, body 47-48; či I. ÚS 3304/13, bod 56).
45. Vedle negativních závazků spočívajících v ochraně před zásahy veřejné moci pak z uvedených práv plynou pro veřejnou moc také pozitivní závazky (pozitivní povinnosti). Ty zahrnují povinnost veřejné moci zajistit hmotněprávní i procesní rámec, který umožní jednotlivcům efektivní ochranu základních práv, a dále povinnost postupovat i v konkrétních situacích tak, aby efektivní ochrana základních práv byla naplněna (srov. nálezy sp. zn. II. ÚS 1413/21, body 10-14; II. ÚS 1969/10, body 33-34).
46. Podobně jako u negativních závazků ale i v případě pozitivních platí, že při jejich posuzování je třeba brát zřetel na protichůdné legitimní zájmy - tedy jiné, ústavně chráněné hodnoty, které mohou v konkrétním případě převážit (srov. Kratochvíl, J. Kapitola V. Omezení práv a svobod zaručených v Listině. In Kühn, Z., Kmec, J., Kosař, D. a kol. Listina základních práv a svobod: velký komentář. Leges, 2022, s. 224-226).
47. Z některých základních práv přitom vyplývají jenom (či především) tyto pozitivní závazky státu (a naopak negativní se z povahy určitého základního práva neuplatní). V posuzované věci je podstatné (pozitivní) právo těhotných žen na zvláštní péči podle čl. 32 odst. 2 Listiny a čl. 10 odst. 2 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech. Toto právo je třeba vykládat ve světle mezinárodních závazků České republiky, zde konkrétně ve světle čl. 12 odst. 2 Úmluvy o odstranění všech forem diskriminace žen (CEDAW), který zavazuje státy vytvářet kvalitní prostředí pro poskytování péče spojené s těhotenstvím a porodem (srov. Obecné doporučení Výboru pro odstranění diskriminace žen č. 24, bod 22).
48. Podobně ve vztahu k čl. 31 Listiny, který garantuje právo na ochranu zdraví, Ústavní soud uvedl, že, "součástí pozitivních povinností státu vyplývajících z čl. 31 věty prvé Listiny je i zajištění fungujícího systému ochrany zdraví dostupného každému, jenž v sobě zahrnuje i systém dostupné zdravotní péče" (nálezy sp. zn. Pl. ÚS 38/23, bod 54; a Pl. ÚS 2/15, bod 82). V nálezu sp. zn. IV. ÚS 444/11 (bod 10) pak Ústavní soud z práva na ochranu zdraví dovodil pozitivní povinnost státu vytvořit právní prostředí podporující ochranu zdraví, jako např. vybudování systému zajišťujícího kvalitní zdravotní a preventivní zdravotní péči.
49. Ústavní soud tak shrnuje, že nynější případ posuzuje optikou negativních i pozitivních závazků plynoucích z výše uvedených základních práv.
B. Ústavněkonformní výklad zákonné a podzákonné úpravy v oblasti porodních asistentek a domácích porodů
50. Porodní asistentky podle § 6 odst. 2 zákona o nelékařských zdravotnických povoláních poskytují zdravotní péči v porodní asistenci, tj. zajištění nezbytného dohledu, poskytování péče a rady ženám během těhotenství, při porodu a šestinedělí, probíhají-li fyziologicky, vedení fyziologického porodu a poskytování péče o novorozence; součástí této péče je také ošetřovatelská péče o ženu na úseku gynekologie. Podle § 5 odst. 1 vyhlášky o činnostech zdravotnických pracovníků pak porodní asistentka poskytuje a zajišťuje bez odborného dohledu a bez indikace základní a specializovanou ošetřovatelskou péči těhotné a rodící ženě a ženě do šestého týdne po porodu prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Přitom může podle § 5 odst. 1 písm. f) této vyhlášky také vést fyziologický porod.
51. Poskytování zdravotních služeb upravuje zákon o zdravotních službách. Účelem tohoto zákona je vymezit podmínky pro poskytování činností, které zákon definuje jako zdravotní služby, zejména pak pro poskytování zdravotní péče, která pro účely tohoto zákona představuje jeden z druhů zdravotních služeb (viz § 1, § 2 a § 5 zákona o zdravotních službách, srov. také Tröster, P. In: Koldinská, K. a kol. Právo sociálního zabezpečení. C. H. Beck, 2018, s. 119).
52. Zdravotní péčí podle § 2 odst. 4 písm. a) zákona o zdravotních službách se rozumí mimo jiné soubor činností a opatření prováděných také za účelem pomoci při reprodukci a porodu. Zdravotní péčí je podle § 5 odst. 2 písm. g) tohoto zákona rovněž ošetřovatelská péče, jejímž účelem je udržení, podpora a navrácení zdraví a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb změněných nebo vzniklých mimo jiné v souvislosti s porodem.
53. Zákon o zdravotních službách pak vymezuje také, kterou zdravotní péči lze poskytovat ve vlastním sociálním prostředí pacienta. Takovou péčí je také domácí péče, kterou je také ošetřovatelská péče (§ 10 odst. 1 zákona o zdravotních službách). Podle § 10 odst. 3 tohoto zákona lze však v rámci zdravotní péče ve vlastním sociálním prostředí pacienta vykonávat pouze takové zdravotní výkony, jejichž poskytnutí není podmíněno technickým a věcným vybavením nutným k jejich provedení ve zdravotnickém zařízení.
54. Výkladem toho, co je zdravotní služba a zdravotní péče podle § 1 a § 2 odst. 2, 3 a 4 zákona o zdravotních službách se v minulosti zabýval rozšířený senát Nejvyššího správního soudu v rozsudku č. j. 2 As 122/2017-73 v kontextu otázky, zda lze za zdravotní péči považovat také výkon homeopatie. NSS uvedl, že doslovná zákonná definice zdravotní péče je velmi široká a jazykový výklad sám o sobě nevede k odpovědi na otázku, jaké činnosti naplňující obecnou definici zdravotní péče mají být považovány za zdravotní služby (body 48-49 rozsudku). Proto na základě dalších výkladových metod provedl teleologickou redukci pojmu zdravotní péče a dospěl k závěru, že homeopatie stojí vně zákona o zdravotních službách. Neznamená to však, že by byla zakázána - jen nejde o zdravotní službu. Homeopatii mohou vykonávat i zdravotničtí pracovníci, kteří vedle toho vykonávají zdravotní služby (včetně zdravotní péče); všem však musí být zřejmé, že nejde o zdravotní péči ve smyslu § 2 odst. 4 zákona o zdravotních službách.
55. Ústavní soud s těmito obecnými východisky rozšířeného senátu NSS souhlasí a považuje je za inspirativní i pro posuzovanou věc, neboť i zde je třeba vyřešit otázku, zda pojem zdravotní péče podle aktuálního znění zákona o zdravotních službách vůbec zahrnuje vedení domácích porodů.
56. Zákonodárce vymezením činností a definováním podmínek pro tyto činnosti v zákoně o zdravotních službách garantuje, že zdravotnické služby podle tohoto zákona budou prováděny na náležité odborné, personální, technické i věcné úrovni. Sleduje tím legitimní cíl spočívající ve veřejném zájmu na poskytování kvalitních a bezpečných zdravotních služeb. Tím však nezakazuje poskytování služeb jiných, které však nejsou zdravotní službou ve smyslu tohoto zákona a jimž zákonodárce z různých důvodů odmítá poskytnout záštitu pod termínem zdravotní služba. Tyto důvody mohou být odborné, ale třeba i politické.
57. Aby stát mohl naplnit pozitivní závazky plynoucí ze základních práv každého na život, zdraví, fyzickou a psychickou integritu či z práva na soukromí (včetně reprodukčních práv), musí mít možnost definovat ty činnosti v oblasti zdravotních služeb, jejichž poskytování na náležité odborně úrovni z hlediska personálního, věcného i technického zabezpečení zaručuje. Takové činnosti jsou zdravotními službami, které může poskytovat pouze poskytovatel zdravotních služeb, který má k poskytování takových zdravotních služeb oprávnění vydané orgánem veřejné moci (§ 2 odst. 1 zákona o zdravotních službách). Zdravotní službou je pak mimo jiné také poskytování zdravotní péče podle zákona o zdravotních službách zdravotnickými pracovníky [§ 2 odst. 2 písm. a) zákona o zdravotních službách].
58. Ústavní soud podobně jako rozšířený senát Nejvyššího správního soudu zdůrazňuje, že jazykový výklad představuje pouze prvotní přiblížení se k obsahu právní normy, v tomto případě k obsahu pojmu zdravotní péče podle zákona o zdravotních službách. Přestože se tedy zdravotní péčí rozumí soubor činností a opatření prováděných za účelem pomoci při reprodukci a porodu [§ 2 odst. 4 písm. a) zákona o zdravotních službách] a zdravotní péčí je i ošetřovatelská péče, kterou lze poskytovat ve vlastním sociálním prostředí pacienta, je třeba tato ustanovení vykládat s ohledem na systematiku a účel celého zákona o zdravotních službách (a navazující podzákonné úpravy).
59. Zákon o zdravotních službách ani navazující podzákonné předpisy nepředpokládají, že by vedení domácích porodů představovalo zdravotní péči, a tedy zdravotní službu. Právní úprava naopak předpokládá, že zdravotní péčí je vedení fyziologického porodu porodní asistentkou ve zdravotnickém zařízení. Také proto vyhláška o požadavcích na minimálních technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče, kterou ministerstvo zdravotnictví vydalo na základě zákonného zmocnění v § 11 odst. 6 zákona o zdravotních službách, stanovuje v příloze č. 2 (bod 2.11.) podrobné požadavky na technické a věcné vybavení pracoviště, kde porodní asistentka vede fyziologický porod. Vyhláška přitom takové pracoviště upravuje pouze v příloze č. 2, která je věnována vybavení "zdravotnických zařízení ambulantní péče".
60. Stejná vyhláška pak ještě činnost porodních asistentek upravuje výslovně v příloze č. 11, kde stanoví požadavky na technické a věcné vybavení kontaktního pracoviště domácí péče, konkrétně v bodě 1.1. kontaktního pracoviště ošetřovatelské péče v gynekologii a porodní asistenci. Na takovém pracovišti (o rozměrech minimálně 10 m2) musí být např. nábytek pro práci porodní asistentky, přístroj pro detekci ozev plodu či tonometr. Na rozdíl od přílohy č. 2 upravující požadavky na zdravotnická zařízení, v případě přílohy č. 11 se vyhláška o vedení porodů vůbec nezmiňuje a požadavky na vybavení se v žádném bodě nekryjí s požadavky na pracoviště porodní asistentky, kde jsou vedeny fyziologické porody, ve zdravotnickém zařízení.
61. Obdobně vyhláška o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb v příloze č. 1 (bod 2.11.), vydaná na základě zmocnění v § 11 odst. 4 zákona o zdravotnických službách, rozlišuje zdravotní péči porodní asistentky bez vedení porodů a zdravotní péči včetně vedení fyziologických porodů, obě v kategorii "ambulantní péče" (nikoliv v kategorii "péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta", resp. "domácí péče"). Následně opět stanovuje vysoké požadavky na zdravotní péči zahrnující i vedení fyziologických porodů (nezbytná přítomnost dvou porodních asistentek nebo alespoň jedné sestry, přítomnost gynekologa a porodníka do 5 minut na pracovišti atd.). Stejná vyhláška přitom v příloze č. 8, která stanovuje personální zabezpečení domácí péče, uvádí, že při ošetřovatelské péči v gynekologii a porodní asistenci obecně postačí přítomnost porodní asistentky způsobilé k výkonu povolání bez odborného dohledu.
62. Dále také § 18 zákona o veřejném zdravotním pojištění při definování podmínek hrazených služeb stanovuje, že porodní asistentky poskytují hrazené služby bez nutnosti indikace ošetřujícím lékařem v případě vedení fyziologického porodu ve zdravotnickém zařízení.
63. Bylo by absurdní, aby stát zaručoval určitou úroveň zdravotní péče u fyziologických porodů ve zdravotnických zařízeních prostřednictvím vysokých nároků co do personálního, věcného a technického vybavení a současně by na vedení fyziologických porodů mimo tato zdravotnická zařízení vědomě nestanovoval požadavky žádné (ani např. zajištění provedení porodu císařským řezem v nemocnici do 15 minut od zjištění komplikace porodu, jako je tomu u porodu ve zdravotnických zařízeních) a stejně by tuto činnost zaštiťoval zákonnými garancemi jako zdravotní péči (a potažmo zdravotní službu).
64. Z těchto důvodů také nelze přisvědčit argumentaci stěžovatelek (poukazující také na rozsudek Krajského soudu v Plzni č. j. 77 A 159/2020-114), že vedení domácích porodů je zdravotní péčí, při níž vždy porodní asistentka podle svého odborného uvážení ad hoc zhodnotí, jaké technické a věcné vybavení bude potřebovat a zda vedení konkrétního porodu nevyžaduje provedení ve zdravotnickém zařízení. Taková interpretace by odporovala systematice i smyslu celé právní regulace v dané oblasti. V tomto ohledu Ústavní soud souhlasí se závěry Nejvyššího správního soudu v bodě 22 napadeného rozsudku.
65. Nelze však souhlasit s Ministerstvem zdravotnictví, že by vyhláška o požadavcích na minimálních technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení stanovovala požadavky na minimální technické vybavení, které s sebou porodní asistentka musí mít při vedení porodu ve vlastním sociálním prostředí ženy. Pokud by tomu tak bylo, vyhláška by vystupovala mimo rámec svého zákonného zmocnění, na základě kterého ji ve smyslu čl. 79 odst. 3 Ústavy Ministerstvo zdravotnictví vydalo. Zákonné zmocnění totiž vychází z § 11 odst. 6 zákona o zdravotních službách, který výslovně upravuje pouze minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť, nikoliv minimální vybavení při poskytování služeb ve vlastním sociálním prostředí. Kdyby zákonodárce chtěl zmocnit ministerstvo k vydání vyhlášky na minimální technické a věcné vybavení při poskytování zdravotních služeb obecně (tedy i ve vlastním sociálním prostředí pacienta), zvolil by stejnou formulaci, kterou zvolil o dva odstavce výše v § 11 odst. 4 zákona o zdravotních službách, kde zmocňuje ministerstvo k vydání vyhlášky na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb. Navazující vyhláška o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb pak v souladu s tímto zmocněním upravuje nejen personální požadavky při zdravotní péči ve zdravotnických zařízeních, ale požadavky na personální zabezpečení domácí péče. Vyhláška o minimálních požadavcích na technické a věcné vybavení však podmínky pro domácí péči (ve vlastním sociálním prostředí pacienta) neupravuje a byla-li by takto vykládána, byla by ultra vires (mimo zákonné zmocnění).
66. Pozitivní závazky státu vztahující se k právu na život a ochranu zdraví rodící ženy i dítěte vyžadují, aby stát při úpravě poskytování zdravotní péče stanovil alespoň nějaké základní podmínky poskytování zdravotní péče v souvislosti s porodem a eliminoval tak alespoň určitou míru rizika (jemuž se samozřejmě nelze vyhnout nikdy). Rozhodne-li se zákonodárce pozitivní závazky státu k uvedeným základním právům naplnit způsobem, že za zdravotní péči bude považovat pouze péči u porodu ve zdravotnickém zařízení či v místech s obdobným vybavením, je to politické rozhodnutí, které samo o sobě není v rozporu s požadavky plynoucími z ústavního pořádku. Jak už bylo uvedeno, základní právo na domácí porod z ústavního pořádku nevyplývá a nevyplývá z něj ani právo na to, aby nad domácími porody stát přebíral garanci v podobě toho, že by je považoval za zdravotní péči. Z ústavního pořádku však naopak plyne právo žen na ochranu jejich soukromého života a osobní autonomie, práva na ochranu fyzické i psychické integrity či právo na ochranu zdraví. Do rozsahu těchto práv otázka výběru místa a okolností porodu spadá. Proto i pokud se zákonodárce rozhodl neposkytovat garanci zdravotní péče domácím porodům, musí zajistit dostatečnou ochranu uvedených práv při porodech ve zdravotnických zařízeních.
67. Systematický i teleologický výklad tak vede k závěru, že právní úprava zdravotních služeb nepočítá s vedením domácích porodů jako s činností v rámci zdravotní péče. Naopak - ve smyslu § 10 odst. 3 zákona o zdravotních službách počítá s tím, že vedení fyziologického porodu je podmíněno technickým a věcným vybavením nutným k jejich provedení ve zdravotnickém zařízení, a nelze jej proto bez tohoto vybavení v rámci zdravotní péče provádět (nejde-li o tzv. překotný porod).
68. Současné znění zákona o zdravotních službách tedy nelze vykládat jinak, než že domácí porody stojí mimo rozsah zdravotní péče ve smyslu § 2 odst. 4 tohoto zákona a také mimo rozsah nadřazeného pojmu zdravotní služby podle § 2 odst. 2 a 3 tohoto zákona. Situace je tak v tomto směru obdobná jako v případech alternativní medicíny (např. homeopatie). Tyto alternativní způsoby medicíny nejsou zákonodárcem považovány za zdravotní péči ve smyslu zákona o zdravotních službách. Zdravotničtí pracovníci (jakož i jiné osoby) je však mohou vykonávat, jestliže osoby, jimž takové služby poskytují, neuvádějí v omyl, že poskytují zdravotní péči (srov. rozsudek Nejvyššího správního soudu č. j. 2 As 122/2017-73, bod 68; a také Bodmach, J., Buriánek, A., Záleská, D., Steinlauf, B. a Stieranková., A. § 2 [Vymezení pojmů]. In: Mach, J. a kol. Zákon o zdravotních službách: Praktický komentář. Wolters Kluwer, 2023).
69. Samotné Ministerstvo zdravotnictví ve svém vyjádření k ústavní stížnosti výslovně připouští, že české právní předpisy rozhodnutí ženy porodit doma nezakazují. Může-li se žena rozhodnout pro domácí porod a využít k tomu asistenci např. duly či jiných osob, aniž by to právní úprava jakkoliv zakazovala, neexistuje rozumný důvod, aby nemohla využít služeb osoby odborně vzdělané v oblasti porodnictví (např. porodní asistentky), byť nepůjde o zdravotní péči. Jiný výklad, který zastává Ministerstvo zdravotnictví, vede k absurdní situaci, na kterou poukazují také stěžovatelky - odborně vzdělaná porodní asistentka by čelila postihu za poskytování zdravotní péče bez oprávnění podle § 117 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách, ale jiné osoby bez odborné způsobilosti by se obdobného postihu obávat nemusely. Bylo by ovšem v rozporu s pozitivními závazky státu plynoucími z práva na ochranu života a zdraví rodící ženy i dítěte, aby právní úprava těhotné ženy motivovala k porodu bez jakékoliv asistence či za asistence osob, jejichž odbornost není - na rozdíl od porodních asistentek - nijak zaručena.
70. Je naopak v souladu s uvedenými pozitivními závazky, aby stát motivoval ženy k porodu ve zdravotnických zařízeních, neboť tím sleduje legitimní cíl ochrany života a zdraví rodící ženy i dítěte. Tato motivace může spočívat v tom, že vedení domácích porodů stát negarantuje jako zdravotní péči (a už vůbec jako zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění) a nepřebírá rizika s tím spojená. Rizika s tím spojená, ať už zdravotní, ale i právní (včetně různorodé soukromoprávní, správněprávní i trestněprávní odpovědnosti) nese žena, které se pro domácí porod rozhodne, a další osoby, které jí při domácím porodu budou asistovat. Podle čl. 2 odst. 3 Listiny každý může činit to, co není zákonem zakázáno. K tomu lze doplnit, že každý také pak nese následky, k nimž takové svobodné jednání může vést. Jak uvedl Ústavní soud v nálezu sp. zn. I. ÚS 4457/12 v kontextu případu porodní asistentky odsouzené za úmrtí novorozence narozeného při domácím porodu: "moderní demokratický a právní stát je založen na ochraně individuální a nedotknutelné svobody, jejíž vymezení úzce souvisí s důstojností člověka. Tato svoboda, jejíž součástí je i svoboda v osobních věcech, které člověk činí, je doprovázena určitou mírou přijatelného rizika."
71. Ústavní soud však dodává, že uvedené závěry platí ve vztahu k fyziologickému porodu jakožto přirozenému stavu, který není nemocí a pomoc při porodu není péčí o nemocného (nález sp. zn. II. ÚS 1238/21, bod 53). Porod je fyziologický proces probíhající víceméně samovolně a zdravotnický pracovník není hlavním hybatelem celého procesu, jeho role je při obvyklém běhu věcí pomocná. Tím se vedení porodu liší např. od takové zdravotní péče, jejímž cílem je předcházení, odhalení či odstranění nemoci, kde naopak zdravotní pracovník hlavním hybatelem poskytování jakékoliv péče je. Na takovou zdravotní péči shora uvedené závěry aplikovat nelze.
72. Výše předestřený výklad dále ani neporušuje právo porodních asistentek na podnikání podle čl. 26 odst. 1 Listiny. Ačkoliv takto vykládaná právní úprava do práva stěžovatelky - porodní asistentky na podnikání zasahuje, takový zásah Listina připouští, protože podle čl. 26 odst. 2 zákon může stanovit podmínky a omezení pro výkon určitých povolání nebo činností a podle čl. 41 odst. 1 Listiny se lze práva na podnikání domáhat jen v mezích zákona, které jej provádějí. Nezasahuje-li takové omezení do samotného jádra práva na podnikání, je takové omezení ústavně konformní, pokud sleduje legitimní cíl a je rozumné, byť nemusí být nejlepší či nejvhodnější (srov. např. nález sp. zn. Pl. ÚS 30/16, body 100-106 a tam citovaná judikatura).
73. Posuzované omezení porodních asistentek do jádra práva na podnikání nezasahuje, protože zjevně nedochází k úplnému zamezení k výkonu jejich činnosti. Jak už Ústavní soud uvedl výše, omezení také sleduje legitimní cíl spočívající v ochraně života a zdraví rodící ženy i dítěte. Ministerstvo zdravotnictví ve svém vyjádření dále definuje cíl omezení jako zájem státu na poskytování kvalitních a bezpečných zdravotních služeb. Také tento cíl lze perspektivou ústavního pořádku považovat za legitimní. Ačkoliv současná právní úprava (a její výklad předestřený výše) má své nedostatky, na něž upozorňují stěžovatelky, s ohledem na shora uvedené důvody lze - i s ohledem na závěry ESLP ve věci Dubská a Krejzová - uzavřít, že takto vykládaná právní úprava není nerozumná (byť možná není nejlepší či nejvhodnější).
74. Jestliže se tedy stěžovatelky domáhají, aby první stěžovatelce (porodní asistence) bylo oprávnění k poskytování zdravotních služeb pro formu "zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta - domácí péče a návštěvní služba" rozšířeno i o vedení fyziologických porodů, nelze jim vyhovět. Současná právní úprava totiž vedení fyziologického porodu ve vlastním sociálním prostředí (vyjma překotných porodů) nepovažuje za zdravotní péči, a tedy ani za zdravotní službu. V rámci zdravotních služeb tak službu spočívající ve vedení domácích porodů poskytovat nelze. Napadená rozhodnutí proto v ústavněprávním přezkumu obstojí.
C. Namítaný rozpor s právem Evropské unie
75. Stěžovatelky také namítají, že právní úprava (resp. její výklad provedenými napadenými rozhodnutími) odporuje právu Evropské unie a žádají Ústavní soud, aby předložil předběžnou otázku Soudnímu dvoru.
76. Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2005/36/ES ze dne 6. července 2005 o uznávání odborných kvalifikací, na kterou stěžovatelky odkazují, ukládá členským státům zajistit přístup k výkonu povolání porodní asistentky prostřednictvím příslušných (harmonizovaných) kvalifikačních požadavků. Nezabývá se ovšem stanovením (harmonizovaných) podmínek poskytování zdravotních služeb s tímto povoláním spojených. Stanovení těchto podmínek přenechává směrnice plně členským státům a jimi uplatněným hlediskům, jako je např. ochrana veřejného zdraví [srov. výkladové pravidlo (6) preambule směrnice]. V České republice tyto podmínky stanoví zákon o zdravotních službách. Argumentace stěžovatelek unijním právem je proto pro posouzení ústavní stížnosti irelevantní, a nebylo tak třeba zabývat se komplexním vztahem práva Evropské unie a ústavního pořádku České republiky (srov. usnesení sp. zn. II. ÚS 956/20, bod 16).
D. Závěr
77. Ústavní soud shrnuje, že současnou právní úpravu v oblasti domácích porodů a porodních asistentek je třeba vykládat v tom smyslu, že domácí porody stojí mimo rozsah zdravotní péče ve smyslu § 2 odst. 4 zákona o zdravotních službách a také mimo rozsah nadřazeného pojmu zdravotní služby podle § 2 odst. 2 a 3 tohoto zákona. Porodní asistentky proto při poskytování zdravotní péče domácí porody vést nemohou. České právní předpisy však domácí porody jako takové nezakazují, neposkytují jim však garanci ve formě zdravotní péče. Může-li se žena rozhodnout pro domácí porod a využít k tomu asistenci např. duly či jiných osob, aniž by to právní úprava jakkoliv zakazovala, neexistuje rozumný důvod, aby - při nesení veškerých zdravotních i právních rizik - nemohla využít služeb osoby odborně vzdělané v oblasti porodnictví (např. porodní asistentky), byť nepůjde o poskytování zdravotní péče.
78. Lze dodat, že závěry tohoto nálezu nejsou v rozporu s nálezem sp. zn. II. ÚS 1238/21. Předmětem věci v nálezu sp. zn. II. ÚS 1238/21 totiž byla procesní otázka, zda klientky porodních asistentek mají v soudním sporu o oprávnění porodních asistentek práva osob zúčastněných na řízení podle § 34 soudního řádu správního. Vyjádření v tomto nálezu o dosavadní právní úpravě v oblasti domácích porodů a porodních asistentek pouze shrnovala výkladovou praxi, měla popisný charakter a směřovala k vyřešení otázky účastenství stěžovatelek. Naopak nepředstavovala nosné důvody rozhodnutí (ratio decidendi) a nelze je brát jako normativní závěry Ústavního soudu o tom, jak má být právní úprava v této oblasti vykládána. Otázka ústavně souladného výkladu právní úpravy v oblasti domácích porodů a porodních asistentek je předmětem věci až v nynějším případě.
79. Ústavní soud na závěr opakuje, že politika státu zaměřená na podporu porodů v nemocnicích a na druhé straně nepodporující domácí porody je věcí zákonodárce a dotýká se významného veřejného zájmu v oblasti veřejného zdraví. Role Ústavního soudu jakožto soudního orgánu ochrany ústavnosti je v těchto věcech následující.
80. Za prvé musí - stejně jako všechny obecné soudy - hledět na to, aby stát v rámci takto zvolené politiky neporušoval negativní a pozitivní závazky plynoucí z ústavního pořádku (viz zejména body 40-48 tohoto nálezu). Obsah těchto závazků se může během času měnit, např. v závislosti na vývoji na poli lékařství a specificky porodnictví. Posouzení bude probíhat vždy v návaznosti na konkrétní případ a není předmětem projednávané věci. Ústavní soud však v tomto ohledu poukazuje na závěr ESLP ve věci Dubská a Krejzová, v němž ESLP vyzval české orgány "k dalšímu pokroku cestou neustálého přezkumu příslušné právní úpravy tak, aby zohledňovala lékařský a vědecký vývoj při plném respektování práv žen v oblasti reprodukčního zdraví, a to zejména zajištěním adekvátních podmínek jak pro pacientky, tak pro zdravotnické pracovníky v porodnicích po celé zemi" (bod 189). Dále upozorňuje na zprávy Výboru OSN pro odstranění diskriminace žen (CEDAW), který opakovaně poukazuje na omezování volby žen v otázkách reprodukčního zdraví v České republice, včetně oddělení novorozenců od matek bez lékařských důvodů, nepřiměřeného omezení domácích porodů, častého používání nástřihu hráze bez zdravotního odůvodnění a v rozporu s preferencí žen či omezení využívání porodní asistentky namísto lékařů v situacích, kdy takové využití nepředstavuje zdravotní riziko (Závěrečná doporučení Výboru CEDAW z února 2016, body 30-31).
81. Za druhé je rolí Ústavního soudu dbát na základní principy právního státu, mezi něž se řadí také princip právní jistoty vyžadující srozumitelnost a předvídatelnost práva (srov. např. nález sp. zn. Pl. ÚS 21/01). V opačném případě právo nemůže plnit svoji normativní funkci a jednotlivec může jen stěží nesrozumitelné a nepředvídatelné právní úpravě přizpůsobit své chování. Principy srozumitelnosti a předvídatelnosti práva musí být kladeny ještě vyšší nároky v oblastech, kde jsou ve hře tak významné ústavně chráněné hodnoty jako v posuzované věci. Současná zákonná a podzákonná právní úprava v oblasti porodních asistentek je velmi spletitá až nepřehledná, pro adresáty obtížně srozumitelná a zejména co se týče potenciálních sankcí také poměrně nepředvídatelná. Taková situace je v právním státě nežádoucí.
82. A konečně - rolí Ústavního soudu je také dbát na práva zvlášť zranitelných skupin, jejichž zájmy zůstávají často přehlíženy nebo jim je připisována nízká důležitost. Takovou zvlášť zranitelnou skupinou mohou být i těhotné a rodící ženy a jejich zájmy v oblasti reprodukčního zdraví (viz rozsudky ESLP ve věci Société de Conception de Presse et d'Edition et Ponson proti Francii, č. 26935/05, bod 60; a Shioshvili a ostatní proti Rusku, č. 19356/07, bod 86).
83. Může-li tak Ústavní soud "katalyzovat demokratickou diskusi v situacích, kdy dosud neproběhla nebo kdy je dlouhodobě dysfunkční" (nález sp. zn. Pl. ÚS 52/23, bod 108), apeluje tímto na orgány moci zákonodárné a výkonné, aby nepřehlížely problémy, které současná právní úprava v oblasti domácích porodů přináší, respektovaly principy srozumitelnosti a předvídatelnosti práva a aby do budoucna reflektovaly vývoj v oblasti porodnictví a v oblasti reprodukčních práv.
84. Ústavní soud uzavírá, že ze shora uvedených důvodů ústavní stížnost podle § 82 odst. 1 zákona o Ústavním soudu zamítl.
Poučení: Proti rozhodnutí Ústavního soudu se nelze odvolat.
V Brně dne 28. srpna 2024
Jan Wintr, v. r.
předseda senátu