Ústavní soud rozhodl v senátu složeném z předsedy Jana Wintra (soudce zpravodaje), soudců Jaromíra Jirsy a Pavla Šámala o ústavní stížnosti H. J. K. a P. L., obou zastoupených Mgr. Zuzanou Candigliotou, advokátkou se sídlem Burešova 615/6, Brno, proti rozsudku Nejvyššího správního soudu č. j. 2 As 241/2022-74 ze dne 11. 8. 2023 a rozsudku Krajského soudu v Praze č. j. 51 A 48/2019-130 ze dne 30. 8. 2022, za účasti Nejvyššího správního soudu a Krajského soudu v Praze jako účastníků řízení a Ministerstva zdravotnictví jako vedlejšího účastníka řízení, takto:
Návrh se zamítá.
Odůvodnění
I. Vymezení podstaty věci
1. Ústavní soud se v tomto nálezu poprvé meritorně zabývá otázkou, zda porodní asistentky mohou vést tzv. domácí porody. Podle převažující rozhodovací praxe nemohou, neboť nesplňují podmínky pro technické a věcné vybavení pracoviště, kde lze porody vést. Stěžovatelky naopak tvrdí, že mohou. Ústavní soud na případu stěžovatelek posuzoval závěry této převažující rozhodovací praxe a předkládá ústavně konformní výklad právních předpisů v oblasti domácích porodů a porodních asistentek.
2. První stěžovatelka je porodní asistentka, která se domáhá rozšíření oprávnění k poskytování zdravotních služeb tak, aby (zjednodušeně řečeno) mohla vést porody v domácím prostředí žen. Druhá stěžovatelka je žena, která má o poskytování zdravotních služeb první stěžovatelky ve vlastním sociálním prostředí zájem.
3. Ústavní soud již dříve rozhodoval v procesní větvi posuzovaného případu. V nálezu sp. zn. II. ÚS 1238/21 zrušil rozhodnutí Nejvyššího správního soudu a Krajského soudu v Praze, která nepřiznala druhé stěžovatelce a dalším klientkám či budoucím klientkám první stěžovatelky (porodní asistentky) postavení osob zúčastněných na řízení. Ústavní soud uvedl, že správní soudy mají povinnost tyto ženy připustit jako osoby zúčastněné na řízení, neboť neudělování povolení porodním asistentkám k vedení domácích porodů ve svém důsledku zasahuje základní práva jak těchto žen, tak i jejich dětí.
II. Znění relevantních právních předpisů
4. Dané problematiky se týkají především následující ustanovení právních předpisů:
Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních)
§ 6 Odborná způsobilost k výkonu povolání porodní asistentky
...
(2) Za výkon povolání porodní asistentky se považuje poskytování zdravotní péče v porodní asistenci, to je zajištění nezbytného dohledu, poskytování péče a rady ženám během těhotenství, při porodu a šestinedělí, pokud probíhají fyziologicky, vedení fyziologického porodu a poskytování péče o novorozence; součástí této zdravotní péče je také ošetřovatelská péče o ženu na úseku gynekologie. Dále se porodní asistentka ve spolupráci s lékařem podílí na preventivní, léčebné, diagnostické, rehabilitační, paliativní, neodkladné nebo dispenzární péči.
Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ("vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků")
§ 5 Porodní asistentka
(1) Porodní asistentka vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále poskytuje a zajišťuje bez odborného dohledu a bez indikace základní a specializovanou ošetřovatelskou péči těhotné ženě, rodící ženě a ženě do šestého týdne po porodu prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Přitom zejména může
...
d) diagnostikovat těhotenství, předepisovat, doporučovat nebo provádět vyšetření nutná ke sledování fyziologického těhotenství, sledovat ženu s fyziologickým těhotenstvím, poskytovat jí informace o prevenci komplikací; v případě zjištěného rizika předávat ženu do péče lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví,
e) sledovat stav plodu v děloze všemi vhodnými klinickými a technickými prostředky, rozpoznávat u matky, plodu nebo novorozence příznaky patologií, které vyžadují zásah lékaře, a pomáhat mu v případě zásahu; při nepřítomnosti lékaře provádět neodkladná opatření,
f) připravovat rodičku k porodu, pečovat o ni ve všech dobách porodních a vést fyziologický porod, včetně případného nástřihu hráze; v neodkladných případech vést i porod v poloze koncem pánevním; neodkladným případem se rozumí vyšetřovací nebo léčebný výkon nezbytný k záchraně života nebo zdraví,...
Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)
§ 2
(4) Zdravotní péčí se rozumí
a) soubor činností a opatření prováděných u fyzických osob za účelem 1. předcházení, odhalení a odstranění nemoci, vady nebo zdravotního stavu (dále jen "nemoc"), 2. udržení, obnovení nebo zlepšení zdravotního a funkčního stavu, 3. udržení a prodloužení života a zmírnění utrpení, 4. pomoci při reprodukci a porodu, 5. posuzování zdravotního stavu,
b) preventivní, diagnostické, léčebné, léčebně rehabilitační, ošetřovatelské nebo jiné zdravotní výkony prováděné zdravotnickými pracovníky (dále jen "zdravotní výkon") za účelem podle písmene a),
c) odborné lékařské vyšetření podle zákona o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek53).
§ 10 Zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta
(1) Zdravotní péčí poskytovanou ve vlastním sociálním prostředí pacienta jsou
a) návštěvní služba,
b) domácí péče, kterou je ošetřovatelská péče, léčebně rehabilitační péče nebo paliativní péče.
...
(3) V rámci zdravotní péče podle odstavce 1 lze vykonávat pouze takové zdravotní výkony, jejichž poskytnutí není podmíněno technickým a věcným vybavením nutným k jejich provedení ve zdravotnickém zařízení.
§ 11 Poskytování zdravotních služeb
(1) Poskytovatel může poskytovat pouze zdravotní služby uvedené v oprávnění k poskytování zdravotních služeb.
...
(3) Zdravotní služby lze poskytovat pouze prostřednictvím osob způsobilých k výkonu zdravotnického povolání nebo k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotních služeb.
(4) Personální zabezpečení zdravotních služeb musí odpovídat oborům, druhu a formě poskytované zdravotní péče a zdravotním službám podle § 2 odst. 2 písm. d) až f) a i). Požadavky na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, týkající se odborné, specializované, popřípadě zvláštní odborné způsobilosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků a jejich počtu stanoví prováděcí právní předpis.
(5) Zdravotní služby mohou být poskytovány pouze ve zdravotnických zařízeních v místech uvedených v oprávnění k poskytování zdravotních služeb, pokud dále není stanoveno jinak. Mimo zdravotnické zařízení lze poskytovat
...c) zdravotní péči poskytovanou ve vlastním sociálním prostředí pacienta,...
(6) Zdravotnické zařízení musí být pro poskytování zdravotních služeb technicky a věcně vybaveno. Technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení musí odpovídat oborům, druhu a formě poskytované zdravotní péče a zdravotním službám podle § 2 odst. 2 písm. d) až f) a i). Požadavky na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení, týkající se stavebně technického, funkčního a dispozičního uspořádání prostor a vybavení vybranými zdravotnickými prostředky, jinými přístroji a zařízením, na vybavení kontaktního pracoviště, a v případě lékárenské péče poskytované v odloučeném oddělení výdeje léčiv i na místo poskytování péče, stanoví prováděcí právní předpis. Tímto nejsou dotčeny požadavky na zdravotnická zařízení podle jiných právních předpisů.
Vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče (dále jen "vyhláška o požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení")
Příloha č. 2 - Požadavky na technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení ambulantní péče
2.11.2. Pracoviště porodní asistentky, kde jsou vedeny fyziologické porody
Zřizuje se místnost pro vedení porodu, místnost pro péči o ženu a novorozence po porodu a sprcha. Místnost pro vedení porodu musí mít minimální plochu 15 m2, podlahy, stěny a stropy musí být odolné proti poškození při pravidelném čištění, mytí a dezinfekci. Místnost pro péči o ženu a novorozence po porodu musí mít minimální plochu na 1 lůžko 5 m2, minimální plocha místnosti činí 8 m2.
Vybavení místnosti pro vedení porodu:
a) porodní lůžko pro porodní místo nebo jiné vhodné zařízení pro vedení fyziologického porodu, b) vyšetřovací světlo u porodního místa, c) sterilní svorka nebo gumička na pupečník, d) sterilní nůžky, e) kardiotokograf, f) pulzní oxymetr, g) odsávačka, h) laryngoskop a pomůcky k zajištění dýchacích cest, i) prostor a plocha pro ošetřování novorozenců, j) váha pro novorozence, k) měřidlo délky novorozence, l) vaginální zrcadla, m) zdroj medicinálního kyslíku.
Místnost pro péči o ženu a novorozence po porodu musí být vybavena lůžkem pro ženu po porodu.
Pokud není zajištěno provedení porodu císařským řezem nebo operace směřující k ukončení porodu ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče nejdéle do 15 minut od zjištění komplikace porodu, zřizuje se porodní sál splňující požadavky na vybavení uvedené v části II. bodě 1.8 přílohy č. 4 k této vyhlášce a vybavení pracoviště porodní asistentky se doplňuje o vybavení uvedené v části I. bodě 19 písmenech b), f), g) a u) a části II. bodě 1.18 písmenech a), b), e) a g) přílohy č. 4 k této vyhlášce.
Příloha č. 11 - Požadavky na technické a věcné vybavení kontaktních pracovišť domácí péče
1.1. Kontaktní pracoviště ošetřovatelské péče v gynekologii a porodní asistenci
Vybavení:
a) nábytek pro práci porodní asistentky, b) kartotéční skříň, pokud není zdravotnická dokumentace vedena výhradně v elektronické podobě, c) připojení k veřejné telefonní síti mobilní, d) přístroj pro detekci ozev plodu, e) jednorázové pomůcky k vyšetření těhotné ženy, f) tonometr, g) fonendoskop, h) teploměr lékařský, i) pomůcky pro poskytnutí první pomoci včetně kardiopulmonální resuscitace, tj. resuscitační rouška, rukavice, výbava pro stavění krvácení, j) box pro přepravu biologického materiálu.
Kontaktní pracoviště musí mít minimální plochu 10 m2 a sanitární zařízení pro zaměstnance4).
Vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb
Příloha č. 1
Část I. Požadavky na personální zabezpečení ambulantní péče podle oborů lékařů a zubních lékařů a nelékařských zdravotnických povolání
2.11. Porodní asistentka
2.11.2. Zdravotní péče, včetně vedení fyziologických porodů
a) porodní asistentka způsobilá k výkonu povolání bez odborného dohledu,
b) porodní asistentka se specializovanou způsobilostí v oboru, pokud jsou vykonávány činnosti podle jiného právního předpisu12) a
c) gynekolog a porodník - fyzická přítomnost do 5 minut na pracovišti.
Při vedení porodu jsou na pracovišti přítomny vždy dvě porodní asistentky nebo jedna porodní asistentka a jedna dětská sestra, dětská sestra pro intenzivní péči nebo sestra pro intenzivní péči.
Pokud není zajištěno provedení porodu císařským řezem nebo operace směřující k ukončení porodu nejdéle do 15 minut od zjištění komplikace porodu ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče, musí být péče dále zabezpečena podle požadavků bodu 15 části I přílohy č. 3 této vyhlášky a dále neonatologem.
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů
§ 18 Podmínky poskytování hrazených služeb
(1) Nestanoví-li tento zákon jinak, poskytují hrazené služby jiní zdravotničtí pracovníci než lékaři, pouze na základě indikace ošetřujícího lékaře pojištěnce (dále jen "ošetřující lékař"); to neplatí, jde-li o porodní asistentky, jedná-li se o fyziologický porod ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče, a v případě klinických psychologů a farmaceutů.
III. Předchozí průběh řízení
5. První stěžovatelka v květnu 2015 požádala o rozšíření oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Do té doby totiž držela oprávnění k poskytování zdravotních služeb pro formu: "zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta - domácí péče a návštěvní služba", pro obor: "porodní asistentka (vyjma fyziologického porodu)" a pro druh zdravotní péče "ošetřovatelská péče v souvislosti s těhotenstvím a porodem". V žádosti z května 2015 žádala o rozšíření oprávnění pro obor "porodní asistentka - vedení fyziologického porodu".
6. Správní orgány nejprve řízení o této žádosti zastavily s odkazem na překážku věci rozhodnuté. Krajský soud tato rozhodnutí zrušil, správní orgány se žádostí proto zabývaly znovu. Dospěly k závěru, že žádost je zjevně právně nepřípustná ve smyslu § 66 odst. 1 písm. b) správního řádu, neboť podle zákona o zdravotních službách porodní asistentka poskytující zdravotní služby ve vlastním sociálním prostředí pacienta není oprávněna vést fyziologické porody.
7. Krajský soud žalobu první stěžovatelky (za účasti druhé stěžovatelky jako osoby zúčastněné na řízení) proti rozhodnutí správních orgánů zamítl. Uvedl, že správní orgány sice neměly žádost zamítnout jako zjevně právně nepřípustnou, ale měly ji věcně posoudit. Z důvodu procesní ekonomie však krajský soud rozhodnutí správních orgánů nezrušil, neboť žádost fakticky věcně posoudily. Věcně se krajský soud ztotožnil se závěrem správních orgánů.
8. Nejvyšší správní soud ("NSS") pak zamítl také kasační stížnost obou stěžovatelek. Přisvědčil výkladu zastávanému správními orgány i krajským soudem, podle něhož je porodní asistentka mimo nemocnici oprávněna vést porod pouze v zařízení, které odpovídá požadavkům přílohy č. 2 vyhlášky o požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení. Svůj výklad podepřel odkazem na předchozí rozsudek č. j. 1 As 15/2023-38 v obdobné věci a nález Ústavního soudu o účastenství klientek porodní asistentky (sp. zn. II. ÚS 1238/21).
9. NSS nesouhlasil s výkladem předestřeným stěžovatelkami, podle něhož současná právní úprava nevylučuje vedení fyziologických porodů ve vlastním sociálním prostředí rodiček. Jazyková, systematická i teleologická metoda výkladu podle NSS vede k tomu, že § 10 odst. 3 zákona o zdravotních službách podmiňuje vedení fyziologického porodu technickým a věcným vybavením nutným k jeho provedení ve zdravotnickém zařízení, přičemž toto technické a věcné vybavení stanovuje příloha č. 2 vyhlášky o požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení. Opačné chápání, podle kterého by byla porodní asistentka, jež vede porody ve zdravotnickém zařízení, podrobena detailním požadavkům na vybavení svého pracoviště a mohla by čelit přestupkovému postihu, zatímco porodní asistentka poskytující tytéž zdravotní služby jinde by nepodléhala požadavkům žádným, je podle NSS absurdní.
10. V otázce zásahu do práva na ochranu soukromého a rodinného života, na ochranu zdraví a v otázce nejlepšího zájmu dítěte NSS odkázal především na rozsudek Evropského soudu pro lidská práva ve věci ("ESLP") Dubská a Krejzová proti České republice, č. 28859/11 a 28473/12, v němž český právní rámec úpravy domácích porodů obstál. Nejvyšší správní soud dále provedl test racionality této právní úpravy ve vztahu k právu na ochranu zdraví a uzavřel, že právní úprava sleduje legitimní cíl v podobě adekvátní péče o rodičky a novorozence a je to úprava rozumná, byť ne nutně jediná myslitelná, nejlepší, nejvhodnější, nejúčinnější či nejmoudřejší. Doporučení Výboru OSN pro odstranění diskriminace žen a další mezinárodní dokumenty, na něž odkazovaly stěžovatelky, podle NSS nejsou závazné a nemohou zvrátit jednoznačný právní stav, který ohledně posuzované otázky v České republice existuje.
IV. Argumentace stěžovatelek
11. První stěžovatelka, která je porodní asistentkou, namítá, že napadená rozhodnutí porušují její právo na svobodné podnikání podle čl. 26 odst. 1 Listiny základních práv a svobod (dále jen "Listina"). Sama totiž povolání porodní asistentky vykonává jako osoba samostatně výdělečně činná. Argumentuje, že má právo vykonávat povolání porodní asistentky samostatně a toto právo může být omezeno pouze v míře stanovené právním předpisem. V českém právu však podle stěžovatelky neexistuje právní předpis, který by zakazoval vedení porodů v domácím prostředí; toto právo omezuje pouze slovy stěžovatelky "ústavně nekonformní a ideologický výklad" správních orgánů a soudů. Stěžovatelka tak podle svých slov čelí nepříjemné a stresující situaci, kdy by ráda vyslyšela požadavky svých klientek, aby jim poskytla prospěšnou péči pro ně i jejich děti, péči naprosto běžnou ve vyspělých zemích, k jejímuž poskytování je odborně vzdělána, na druhou stranu jí však stát ve výkonu její profese brání a hrozí jí sankcemi.
12. Obě stěžovatelky pak namítají porušení svých práv na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny a na ochranu soukromého a rodinného života podle čl. 10 odst. 2 Listiny. Znemožnění porodním asistentkám poskytovat zdravotní péči při porodech ve vlastním sociálním prostředí rodičky podle stěžovatelky odepírá rodičce právo svobodné volby místa a způsobu porodu, které pro ni z práva na soukromý a rodinný život plyne. Stěžovatelky současně tvrdí, že ustálený výklad také zásadně zasahuje do práva rodičky i jejího novorozence na ochranu zdraví a na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně zdraví. Stěžovatelky upozorňují na porodnické násilí zahrnující zásahy do porodu a další zákroky proti vůli rodičky i na odebírání dítěte a separace od matky po porodu, což může mít traumatizující následky na matku i dítě. V tomto ohledu stěžovatelky odkazují také na stanoviska mezinárodních organizací, zejména Výboru OSN pro odstranění diskriminace žen (CEDAW). Správní orgány i soudy jsou přitom povinny respektovat nejlepší zájem dítěte podle čl. 3 Úmluvy o právech dítěte.
13. Současný výklad, který zaujaly i správní orgány a soudy v napadených rozhodnutích, vede pouze ke dvěma možnostem, které žena má, rozhodne-li se rodit doma, a nikoliv ve zdravotnickém zařízení, což je právo její svobodné volby. České právo totiž domácí porody jako takové nezakazuje. Za prvé může doma rodit za asistence kvalifikovaného odborníka - porodní asistentky, anebo, za druhé, bude doma rodit bez zdravotní péče. Podle stěžovatelek je přitom zjevné, že v souladu s ochranou rodičky a jejího dítěte je první možnost, nikoliv druhá.
14. Zatímco převládající výklad stěžovatelky opakovaně označují za "ideologický a tendenční" bez opory ve vědeckém poznání, stěžovatelky navrhují výklad jiný, který je podle nich ústavně konformní a respektuje výše uvedená základní práva. Předně uvádí, že stanovuje-li § 10 odst. 3 zákona o zdravotních službách, že ve vlastním sociálním prostředí rodičky lze provést pouze takové zdravotní výkony, jejichž poskytnutí není podmíněno technickým a věcným vybavením nutným k jejich provedení ve zdravotnickém zařízení, umožňuje vedení porodů ve vlastním sociálním prostředí rodičky, neboť vedení fyziologického porodu není péče podmíněná vybavením zdravotnického zařízení. To podle stěžovatelek ukazuje i praxe vyspělých demokratických zemí.
15. Porodní asistentka je podle stěžovatelek odbornicí, která je sama oprávněna vyhodnotit, jaké vybavení je potřebné s ohledem na poskytovanou péči konkrétní rodičce. S odkazem na rozsudek Krajského soudu v Plzni č. j. 77 A 159/2020-114 stěžovatelky argumentují, že § 10 odst. 3 zákona o zdravotních službách má být vykládán tak, že provedení určitého zdravotního výkonu technickým a věcným vybavením je třeba hodnotit ad hoc, a to vzhledem k použité zákonné formulaci "poskytnutí" namísto "poskytování". Porodní asistentka by tak měla být oprávněna vést porod do té doby, než by u konkrétního porodu vyvstala potřeba provést výkon, jehož poskytnutí je podmíněno technickým a věcným vybavením nutným k jeho provedení ve zdravotnickém zařízení. Podle stěžovatelek (i dle citovaného rozsudku Krajského soudu v Plzni) z ničeho nevyplývá, proč by vyhláška o požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení jakkoliv upravovala minimální vybavení pro péči poskytovanou ve vlastním sociálním prostředí rodičky. Ženy, které se rozhodnou pro variantu domácího porodu, se totiž "sterilního bezpečí" zdravotnického zařízení dobrovolně vzdávají ve prospěch jiných statků a hodnot, jež jim podle jejich přesvědčení zdravotnická zařízení nenabízejí.
16. Právo ženy na volbu místa a okolností porodu je podle stěžovatelek také součástí práva na ochranu soukromého a rodinného života ve smyslu čl. 8 Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod. Ačkoliv jsou si stěžovatelky vědomy rozsudku velkého senátu ESLP ve věci Dubská a Krejzová proti České republice, ESLP dal v tomto rozsudku podle stěžovatelek rovněž najevo, že česká úprava není zcela v pořádku a česká vláda má příslušnou právní úpravu nadále přezkoumávat s ohledem na aktuální medicínský vývoj, což podle stěžovatelek Česká republika nečiní. Stěžovatelky navíc míní, že závěry ESLP nejsou pro Ústavní soud v této věci rozhodující, neboť ony argumentují zejména českým ústavním pořádkem (a dalšími mezinárodními úmluvami), který poskytuje vyšší standard ochrany.
17. Nakonec stěžovatelky namítají také rozpor české úpravy se směrnicí Evropského parlamentu a Rady 2005/36/ES ze dne 6. 7. 2005, o uznávání odborných kvalifikací. Navrhují proto, aby Ústavní soud předložil předběžnou otázku Soudnímu dvoru ohledně slučitelnosti české transpozice této směrnice a navazující výkladové praxe s unijním právem.
V. Vyjádření účastníků a vedlejšího účastníka
18. Nejvyšší správní soud ve svém vyjádření k ústavní stížnosti uvedl, že k porušení ústavně zaručených práv stěžovatelek nedošlo. Napadený rozsudek je podle NSS v souladu s jeho dřívější judikaturou (např. rozsudek NSS č. j. 1 As 15/2023-38), i judikaturou Ústavního soudu (např. nález sp. zn. II. ÚS 1238/21) či ESLP (rozsudek ESLP ve věci Dubská a Krejzová) a NSS neshledal důvod tuto judikaturu přehodnocovat. Ústavní soud podle NSS v citovaném nálezu konstatoval, že současná právní úprava neumožňuje na celém území České republiky ženy během fyziologického porodu doma provázet. Stěžovatelky podle NSS blíže neosvětlují, proč by měl z příslušných ústavních a mezinárodněprávních dokumentů plynout požadavek, aby bylo porodní asistentce vedení fyziologického porodu ve vlastním sociálním prostředí rodiček umožněno. Upozorňuje také, že v otázce volby místa porodu nejde o dilema nemocnice versus porod v domácím prostředí; pracoviště porodní asistentky se totiž nemusí nacházet v nemocnici.
19. Krajský soud ve svém vyjádření zopakoval, že podle jeho názoru současná právní úprava neumožňuje porodní asistentce vést fyziologický porod v domácím prostředí rodičky. Tuto službu je porodní asistentka oprávněna poskytovat pouze na pracovišti splňujícím zvláštní požadavky na technické a věcné vybavení. Zde krajský soud, podobně jako NSS, odkazuje na nález Ústavního soudu sp. zn. II. ÚS 1238/21. Krajský soud dále podotýká, že mu nepřísluší hodnotit věcně-odborné důvody, pro které stát stanovil určité legislativní podmínky, a namísto normotvůrce zvažovat výhody a nevýhody právní úpravy. Sám však vyzval Ministerstvo zdravotnictví, aby před problémy vyskytujícími se v porodnictví nezavíral oči, vnímal požadavky rodiček i doporučení odborných organizací a byl otevřen odbornému dialogu. Zároveň však upozorňuje, že ačkoliv v řízení o žalobě podané porodní asistentkou mohou její klientky uplatňovat práva osob zúčastněných na řízení, pořád ve věci půjde o veřejná subjektivní práva první stěžovatelky. Dále rovněž poukázal na závěry rozsudku ESLP ve věci Dubská a Krejzová a ve zbytku odkázal na odůvodnění svého napadeného rozsudku.
20. Ústavní soud dále vyzval k vyjádření Ministerstvo zdravotnictví, a to nejen jako vedlejšího účastníka řízení, ale také jako ústřední orgán státní správy na úseku zdravotní péče a ochrany veřejného zdraví ve smyslu § 48 odst. 2 zákona o Ústavním soudu.
21. Ministerstvo zdravotnictví se zcela ztotožnilo s napadenými rozsudky krajského soudu a Nejvyššího správního soudu, přičemž ve svém vyjádření rekapituluje některé významné pasáže z odůvodnění. Ministerstvo dále uvedlo, že české právní předpisy rozhodnutí ženy porodit doma nezakazují. Rozhodnutí ženy porodit doma bez asistence zdravotnického pracovníka není jako takové podle ministerstva zdravotní službou ve smyslu zákona o zdravotních službách. To však neznamená, že je právní úprava domácích porodů v právním vakuu. Od rozhodnutí ženy porodit doma je totiž třeba odlišit právní úpravu poskytování zdravotní péče zdravotníkem v souvislosti s těhotenstvím a porodem ve vlastním sociálním prostředí těhotné pacientky. Pro poskytování takové zdravotní péče, stejně jako pro jiné zdravotní služby, stanovují právní předpisy právní podmínky. Mimo nemocnici je porodní asistentka oprávněna vést porod pouze v zařízení, které odpovídá požadavkům vyhlášky o požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení pro ambulantní pracoviště, v nichž je možné vést porody. Vyhlášky o požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení a o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb podle ministerstva stanovují takové podmínky, které vylučují jejich splnění ve vlastním sociálním prostředí pacientky, a proto není v zásadě právně možné, aby porodní asistentka poskytovala zdravotní služby ve vlastním sociálním prostředí pacientky spočívající ve vedení fyziologického porodu.
22. Současná právní úprava domácích porodů podle ministerstva sleduje legitimní cíl spočívající v zájmu státu na poskytování kvalitních a bezpečných zdravotních služeb, které představují předpoklad ochrany zdraví a života pacientů. Vždy je totiž možné, že se i u nízkorizikových rodiček vyskytnou komplikace vyžadující okamžité vysoce odborné posouzení zkušeným lékařem a bezprostřední lékařskou intervenci (léčivé přípravky, např. heparin, kyslík, krevní transfúze, operace). Porod ve zdravotnickém zařízení je proto výrazně bezpečnější pro rodičku i dítě ve srovnání s domácím porodem.
23. Ministerstvo má dále za to, že v současné době jsou zdravotní služby pro ženy v těhotenství, rodičky a ženy po porodu dobře zajištěny, a to jak obsahově (včetně zajištění kvality a bezpečí poskytovaných služeb), tak i organizačně a úhradově. Ministerstvo i odborné společnosti chtějí jít cestou kultivace stávajícího systému ve smyslu kontinuálního zvyšování kvality a bezpečí péče a snahy o spokojenost žen i jejich blízkých. Od rozsudku ESLP ve věci Dubská a Krejzová Ministerstvo zřídilo Komisi pro porodnictví, již dříve vznikla Pracovní skupina pro porodnictví, jejichž cílem je monitorovat současný stav a projednávat vhodná opatření pro zkvalitnění zdravotních služeb v oblasti porodnictví. Ministerstvo upozorňuje také na několik strategických dokumentů v oblasti péče o matku a dítě v těhotenství a poukazuje na vznik center porodní asistence s cílem maximálního zabezpečení personálního využití porodních asistentek při vedení porodu v rámci stávající sítě porodnic.
24. Ministerstvo dodává, že každá žena v České republice má právo se sama svobodně rozhodnout o místě porodu svého dítěte, bohužel i v neprospěch dítěte. V tomto směru nemůže Ministerstvo zdravotnictví za ženy rozhodovat. Na závěr navrhlo, aby Ústavní soud projednávanou ústavní stížnost jako zjevně neopodstatněnou odmítl.
25. Ústavní soud zaslal všechna vyjádření stěžovatelkám k replice; ty však možnost vyjádřit se nevyužily.
VI. Hodnocení Ústavního soudu
26. Ústavní soud nejprve posoudil procesní náležitosti řízení před Ústavním soudem - ty jsou splněny. Následně - na rozdíl od návrhu stěžovatelek - usoudil, že není třeba nařídit ústní jednání, neboť by od něj nešlo očekávat další objasnění věci, a ani nepovažoval za potřebné provádět dokazování. V řízení poskytly rozsáhlou argumentaci jak stěžovatelky, tak Ministerstvo zdravotnictví, jemuž Ústavní soud navíc formuloval hned několik otázek v návaznosti na námitky stěžovatelek v ústavní stížnosti. Ústavní soud vzal rovněž na vědomí vyjádření dalších osob v postavení tzv. amicus curiae [jde o Unii porodních asistentek a porodní asistentku, která má zájem na výsledku řízení, neboť momentálně před správními soudy brojí proti pokutě za přestupek podle § 114 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách, tj. poskytování zdravotních služeb bez oprávnění].
27. Protože návrh stěžovatelek není ani zjevně neopodstatněný, Ústavní soud ho věcně přezkoumal. Nakonec dospěl k závěru, že ústavní stížnost není důvodná.
28. Jádrem posuzované věci je otázka, zda porodní asistentky podle současné právní úpravy mohou vést domácí porody. Podle stěžovatelek mohou, podle napadených rozhodnutí, která navazují na převládající rozhodovací praxi, nemohou.
29. Podstatné je dodat, že domácí porody právní řád nedefinuje. Ústavní soud proto uvádí, že pro účely tohoto nálezu považuje za domácí porod fyziologický porod, který na základě předchozího rozhodnutí rodičky proběhne mimo zdravotnické zařízení ve vlastním sociálním prostředí rodičky. Nejde tak o tzv. překotné porody, které se v důsledku nenadálých okolností odehrají mimo zdravotnické zařízení, ačkoliv to tak předem žena neplánovala.
30. Ústavní soud níže nejprve vymezí ústavněprávní rámec, kterým bude tuto věc posuzovat (A.). V návaznosti na předložená obecná východiska pak následně předloží ústavněkonformní výklad zákonné a podzákonné právní úpravy v oblasti porodních asistentek a domácích porodů v České republice (B.). Nakonec se vypořádá také s námitkou stěžovatelek ohledně rozporu české právní úpravy s právem Evropské unie (C.) a shrne hlavní závěry tohoto nálezu (D.).
A. Východiska a rámec přezkumu
31. Ústavní soud souhlasí se stěžovatelkami, že při svém přezkumu vychází z širšího referenčního rámce, než je pouze Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod. Konstatuje-li tedy ESLP, že nějaké právní nastavení není v rozporu s touto Úmluvou, neznamená to, že stejné právní nastavení uspěje i při přezkumu optikou českého ústavního pořádku. Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod i navazující judikatura ESLP totiž definuje pouze minimální standard, národní právní řád může poskytovat vyšší úroveň ochrany (viz stanovisko pléna Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS-st. 39/14, bod 8; nebo nález sp. zn. II. ÚS 570/20, bod 32).
32. Na druhou stranu, mezinárodní závazky České republiky (čl. 1 odst. 2 Ústavy) plynoucí z Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod vyžadují, aby všechny státní orgány včetně soudů obecně respektovaly judikaturu ESLP a řídily se rozsudky ESLP ve všech případech, jichž jsou stranami (viz čl. 46 odst. 1 Úmluvy).
33. Ačkoliv je tedy ústavněprávní rámec přezkumu Ústavního soudu širší, než je rámec přezkumu ESLP, rozsudky ESLP ve skutkově i právně obdobných případech, které navíc směřují proti České republice, jsou významné pro vymezení obecných východisek a minimálního standardu, který i český ústavní pořádek jednotlivcům poskytuje.
Východiska plynoucí z judikatury ESLP
34. Jak již bylo zmíněno, českou úpravou domácích porodů a postavení porodních asistentek se v roce 2016 zabýval velký senát ESLP v rozsudku Dubská a Krejzová proti České republice. Paní Dubská si po domácím porodu bez porodní asistentky stěžovala, že ji byla odepřena možnost porodit doma za asistence zdravotnického pracovníka. Paní Krejzová si stěžovala na stejnou věc s tím rozdílem, že ona porodila v nemocnici, kde nebyla respektována všechna její přání ohledně samotného porodu i následné poporodní péče.
35. Velký senát ESLP dospěl k závěru, že současná česká právní úprava ani navazující aplikační praxe neodporuje požadavkům, které na Českou republiku klade Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod, zejména její čl. 8 zakotvující ochranu soukromého a rodinného života.
36. ESLP věc posuzoval jako zásah do práva stěžovatelek využít asistenci porodních asistentek při domácím porodu. Tento zásah byl způsoben "hrozbou sankcí pro porodní asistentky, kterým je v praxi pomocí zákona znemožněno stěžovatelkám asistovat" (bod 165 rozsudku). ESLP ale zároveň uvedl, že čl. 8 Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod nelze vykládat tak, že by ženám přiznával právo rodit doma jako takové (bod 163 rozsudku Dubská a Krejzová; ESLP to později zopakoval i v následných rozsudcích Pojatina proti Chorvatsku, č. 18568/12, bod 44; a Kosaite-Čypiene a další proti Litvě, č. 69489/12, bod 66).
37. Aby byl zásah do práv stěžovatelek přípustný, musí být v souladu se zákonem, sledovat legitimní cíl a být nezbytný v demokratické společnosti. ESLP předně shledal, že zásah byl v souladu se zákonem, neboť běžné domácnosti nemohou splňovat požadavky na minimální vybavení stanovené českým právem (bod 171). Dále usoudil, že právní úprava sleduje legitimní cíl. Výslovně uvedl, že "politika českého státu zaměřená na podporu porodů v nemocnicích, jak se promítá do příslušné vnitrostátní právní úpravy, je určena k ochraně zdraví a bezpečí matky i dítěte během porodu i po něm" (bod 172).
38. Při posouzení, zda byl zásah nezbytný v demokratické společnosti, ESLP odkázal na široký prostor pro uvážení státu v oblastech, které se dotýkají významného veřejného zájmu v oblasti veřejného zdraví. Projednávaná věc se podle ESLP týkala "složité otázky zdravotnické politiky, která po vnitrostátních orgánech vyžaduje posouzení odborných a vědeckých dat týkajících se rizik spojených s nemocničními a domácími porody (bod 182). Poukázal také na vliv na sociální a hospodářskou politiku státu a na skutečnost, že mezi členskými státy Rady Evropy v otázce domácích porodů neexistuje shoda. ESLP proto s odkazem na široký prostor pro uvážení členských států zásah do práv stěžovatelek na respektování jejich soukromého života jako nepřiměřený neshledal. Vyzval však české orgány "k dalšímu pokroku cestou neustálého přezkumu příslušné právní úpravy tak, aby zohledňovala lékařský a vědecký vývoj při plném respektování práv žen v oblasti reprodukčního zdraví, a to zejména zajištěním adekvátních podmínek jak pro pacientky, tak pro zdravotnické pracovníky v porodnicích po celé zemi" (bod 189).
39. Tak tedy ESLP definoval minimální lidskoprávní standard ohledně domácích porodů a porodních asistentek v České republice. Ústavní soud nyní vymezí, co pro posuzovanou věc plyne ze samotného českého ústavního pořádku.
Východiska plynoucí z českého ústavního pořádku
40. Porod představuje jedinečný a choulostivý okamžik v životě žen. Dotýká se jejich tělesné a duševní integrity, osobní autonomie a souvisejících reprodukčních práv. Otázka výběru místa a okolností porodu proto spadá pod rozsah práva žen na ochranu jejich soukromého života podle čl. 10 odst. 2 Listiny a čl. 8 Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod a na ochranu nedotknutelnosti osoby a jejího soukromí podle čl. 7 odst. 1 Listiny. To dříve konstatoval Ústavní soud už v nálezu sp. zn. II. ÚS 1238/21 (body 52 a 60), případně v usnesení sp. zn. Pl. ÚS 26/11. Jak už bylo uvedeno, obdobně se vyslovil ESLP v rozsudku velkého senátu Dubská a Krejzová (bod 163) a následně také v rozsudcích ve Pojatina proti Chorvatsku (bod 44) a Kosaite-Čypiene a další proti Litvě (bod 66).
41. Ani český ústavní pořádek (podobně jako Úmluvu o ochraně lidských práv a základních svobod) ovšem nelze vykládat tak, že by ženám přiznával základní právo rodit doma jako takové (srov. usnesení sp. zn. II. ÚS 956/20, bod 15; k Úmluvě o ochraně lidských práv a základních svobod viz bod 163 rozsudku Dubská a Krejzová a v předchozím bodě citovanou navazující judikaturu).
42. Ústavní soud v nálezu sp. zn. II. ÚS 1238/21 dovodil, že "neudělení oprávnění vést fyziologický porod v sociálním prostředí klientky pro porodní asistentku se dotýká práva ženy na ochranu vlastního zdraví, zdraví jejího dítěte a též jejího práva na soukromí" (bod 56). Ve hře jsou tedy vedle práv matky také práva dítěte na ochranu života a zdraví podle čl. 6 odst. 1 a čl. 31 Listiny, čl. 12 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech a čl. 24 Úmluvy o právech dítěte a obecně právo dítěte na ochranu jeho nejlepšího zájmu podle čl. 3 Úmluvy o právech dítěte. Ačkoliv v posuzovaném případě žádné konkrétní dítě nefiguruje, uvedená základní práva zde působí jako ústavně chráněné hodnoty, na něž je při posouzení třeba brát zřetel.