Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 38/23 ve věci návrhu na zrušení § 2 odst. 2 písm. e) a § 18a zákona č. 563/2004 Sb., o pedagogických pracovnících a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů
49. Ústavní soud nejprve uvádí, že navrhovatelka spatřuje rozpor napadených zákonných ustanovení též s čl. 1 až 4Listiny. K tomu však Ústavní soud uvádí, že tyto články představují principy, které jsou důležité pro výklad jednotlivých substantivních základních práv, a nejedná se o samostatná základní práva. Navrhovatelka přitom konkrétně netvrdí, že by napadená zákonná ustanovení odporovala např. přirozenoprávní podstatě základních práv (čl. 1), principu náboženské a ideologické neutrality státu (čl. 2 odst. 1), že by se jednalo o články diskriminační (čl. 3 odst. 1), že by jimi docházelo k odnárodňování (čl. 3 odst. 2), anebo že by při používání ustanovení o mezích základních práv a svobod nebyla šetřena jejich podstata a smysl (čl. 4 odst. 4). Protože ani Ústavní soud sám (z důvodu absence argumentace navrhovatelky, a jelikož je vázán petitem, a nikoliv odůvodněním návrhu) nespatřuje žádný důvod, pro který by napadená zákonná ustanovení s uvedenými články Listiny jakkoliv kolidovala, shledává tuto část návrhu nedůvodnou.
50. Obdobné Ústavní soud konstatuje ve vztahu k čl. 1, 3 a 4Úmluvy o lidských právech a biomedicíně. Z čl. 1 totiž plyne závazek smluvních stran chránit důstojnost a svébytnost všech lidských bytostí a vyloučení diskriminace, čl. 3 zaručuje rovnou dostupnost zdravotní péče patřičné kvality a podle čl. 4 je nutno provádět jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. K žádnému z těchto principů navrhovatelka nenabízí relevantní ústavněprávní argumentaci a ani Ústavní soud sám neshledal, že by s nimi byla napadená zákonná ustanovení v rozporu, což bude pojednáno podrobněji níže. Navrhovatelka totiž ani netvrdí, že by v České republice neexistovala síť klinických logopedů poskytujících dostupnou zdravotní péči v patřičné kvalitě.
51. Podstata argumentace navrhovatelky totiž spočívá v tom, že napadená zákonná ustanovení legitimizovala dřívější zjevně protiprávní stav spočívající v poskytování nelékařských zdravotnických služeb v oblasti logopedie i jinými osobami než k tomu odborně způsobilými klinickými logopedy. Je tak zřejmé, že navrhovatelka ve skutečnosti nebrojí proti zákonné úpravě, nýbrž proti fakticitě, tzn. proti stavu, kdy se za kvalifikované logopedy údajně vydávají i osoby, kterým pro tuto odbornou činnost chybí odpovídající speciální průprava. Jak se totiž podává ze shora předestřeného přehledu relevantní právní úpravy, z ničeho nelze dovodit oprávněnost poskytovat zdravotnickou službu v oboru logopedie i školským logopedům (srov. zejména § 23zákona č. 96/2004 Sb.).
52. Ústavní soud dále uvádí, že ačkoliv navrhovatelka primárně tvrdí zásah do čl. 31Listiny, zajišťujícího právo na ochranu zdraví a právo na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného pojištění, její argumentace se ponejvíce týká údajného poskytování nekvalifikované péče školskými logopedy, kteří bez patřičného vzdělání vykonávají činnosti zařazené zákonem o zdravotních službách pod výkony zdravotní péče (diagnostika, léčba). Jak bylo uvedeno shora, takovou péči je možné vykonávat pouze za podmínek stanovených výše a pouze po předchozím informovaném souhlasu. V důsledku praxe školských logopedů, kteří podmínky pro výkon zdravotní péče nesplňují, dochází podle navrhovatelky k četným újmám na zdraví zejména dětských pacientů; to navrhovatelka dokládá stanovisky odborných (lékařských i nelékařských) institucí.
53. Povaha těchto námitek navrhovatelky ovšem svědčí spíše než o porušení práva na ochranu zdraví dle čl. 31Listiny („Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“) o porušení s ním úzce svázaného práva na nedotknutelnost osoby ve smyslu čl. 7 odst. 1Listiny, neboť právě zásah do práva na zdraví, který vede přímo k porušení či zhoršení zdraví jednotlivce, je zároveň zásahem do nedotknutelnosti osoby (blíže KRATOCHVÍL, J. in KÜHN, Z., KRATOCHVÍL, J., KMEC, J., KOSAŘ, D. a kol. Listina základních práv a svobod. Velký komentář. Praha: Leges, 2022, s. 418 a násl. či s. 1113). Právo na nedotknutelnost osoby přitom z povahy věci nachází největší uplatnění právě v oblasti zdravotnictví. Základním referenčním kritériem pro posouzení důvodnosti podaného návrhu je proto také čl. 7 odst. 1Listiny („Nedotknutelnost osoby a jejího soukromí je zaručena. Omezena může být jen v případech stanovených zákonem.“), z tohoto důvodu bude v následujícím textu pojednáno o obou těchto právech.
54. Ústavní soud již v minulosti [srov. např. nález ze dne 3. 5. 2017 sp. zn. Pl. ÚS 2/15 (N 69/85 SbNU 193; 185/2017 Sb.)] konstatoval, že právo na ochranu zdraví se dotýká celé řady oblastí fungování společnosti, které ve svém důsledku podmiňují úroveň zdraví jejího obyvatelstva. Subjektem odpovědným za zajišťování a naplňování práva na ochranu zdraví je stát, a je proto také na něm, aby za tímto účelem přijal adekvátní opatření. Činí tak vytvářením podmínek pro širokou dostupnost lékařské péče a zlepšováním všech stránek vnějších životních podmínek [viz nález ze dne 23. 9. 2008 sp. zn. Pl. ÚS 11/08 (N 155/50 SbNU 365), nález ze dne 27. 9. 2006 sp. zn. Pl. ÚS 51/06 (N 171/42 SbNU 471; 483/2006 Sb.)]. Z práva na ochranu zdraví tak vyplývá celá řada pozitivních povinností státu (zejména organizačního charakteru), ať už jde o povinnosti prevenční, hygienické, kontrolní, či jiné (srov. např. WINTR, J. in: WAGNEROVÁ, E., ŠIMÍČEK, V., LANGÁŠEK, T., POSPÍŠIL, I. a kol. Listina základních práv a svobod: komentář. 2. vyd. Praha: Wolters Kluwer, 2023, str. 683). Primárním pozitivním závazkem státu je přijmout odpovídající legislativní úpravu, která dané právo zakotví a vytvoří nezbytný legislativní rámec pro jeho zajištění v praxi. Kromě toho z něj lze vyvodit také některé další závazky spočívající jednak v negativní povinnosti státu zdržet se zásahů do zdraví svých obyvatel, jednak v povinnosti státu chránit jednotlivce před takovými zásahy ze strany třetích osob.
55.Úmluva o lidských právech a biomedicíně pak klade důraz na rovnou dostupnost zdravotní péče a rovněž na její kvalitu, když v čl. 3 zakotvuje povinnost smluvních stran, „majíce na zřeteli zdravotní potřeby a dostupné zdroje, učinit odpovídající opatření, aby v rámci své jurisdikce zajistily rovnou dostupnost zdravotní péče patřičné kvality“. Ustanovení čl. 4 pak vymezuje způsob provádění zákroků v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, které je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. V čl. 23 zavazuje tato Úmluva Českou republiku, aby bez zbytečného prodlení zajistila odpovídající právní ochranu tak, aby předešla nebo zamezila porušování práv a zásad stanovených Úmluvou, a čl. 25 ukládá smluvním státům povinnost zajistit odpovídající právní postih pro případy porušení ustanovení Úmluvy.
56. Kvalita zdravotní péče je zajištěna rozsáhlou veřejnoprávní regulací, která ukládá poskytovatelům zdravotních služeb řadu pozitivních povinností. Poskytování zdravotních služeb je upraveno zákonem o zdravotních službách (zákon č. 372/2011 Sb.), podle kterého je možné zdravotní péči v České republice poskytovat pouze na základě oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Výjimečné případy, kdy lze zdravotní služby poskytnout bez oprávnění, jsou stanoveny zákonem. Podmínky udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb jsou stanoveny v § 16 odst. 1 zákona o zdravotních službách, podle kterého musí být fyzická osoba, která o oprávnění k poskytování zdravotních služeb žádá, způsobilá k samostatnému výkonu zdravotnického povolání v oboru zdravotní péče, kterou bude poskytovat jako zdravotní službu [písm. e)], musí být oprávněna užívat k poskytování zdravotních služeb zdravotnické zařízení, které splňuje požadavky na technické a věcné vybavení, musí splňovat požadavky na personální zabezpečení poskytovaných zdravotních služeb, a orgán ochrany veřejného zdraví schválil provozní řád zdravotnického zařízení, ve kterém budou zdravotní služby provozovány, podle zákona o ochraně veřejného zdraví [písm. f), g), i)].
57. Rozdíly v uplatnění základních práv dle čl. 7 odst. 1 a čl. 31Listiny vymezil Ústavní soud například v nálezech ze dne 12. 4. 2016 sp. zn. I. ÚS 2315/15 (N 64/81 SbNU 99) a ze dne 9. 1. 2014 sp. zn. III. ÚS 2253/13 (N 3/72 SbNU 41), když uvedl, že „ne všechny aspekty práva na ochranu zdraví lze vypořádat s odkazem na čl. 31Listiny, a tudíž [...] odkazem na úpravu v obyčejném zákoně“. Je totiž třeba „odlišovat [...] právo na ochranu zdraví (soubor opatření státu) a právo na zdraví jako součást ústavního statusu jedince (status positivus a status negativus)“. Ústavní soud potvrdil, že „[z]draví je součástí fyzické integrity člověka a jako takové je chráněno čl. 7 odst. 1Listiny“, přičemž čl. 7 odst. 1Listiny pochopitelně nepodléhá omezením vyplývajícím z čl. 41 odst. 1Listiny [srov. obdobně nález ze dne 9. 7. 2009 sp. zn. II. ÚS 2379/08 (N 157/54 SbNU 33)]. „Zásahy do zdraví člověka (jako například způsobení zranění nesplněním právní povinnosti) je proto třeba jako zásahy do tělesné a duševní integrity člověka přezkoumávat podle čl. 7 odst. 1Listiny. Pouze pokud se jedinec domáhá toho, aby stát přijal určitá pozitivní opatření k ochraně jeho zdraví (zpravidla ve smyslu léčebných či preventivních opatření), která neplynou z čl. 7 odst. 1Listiny či čl. 8Úmluvy, je namístě přezkum z hlediska práva na ochranu zdraví podle čl. 31Listiny“ (nález sp. zn. I. ÚS 2315/15). Obdobně chápe právo na zdraví Evropský soud pro lidská práva (dále jen „ESLP“), když je dovozuje z čl. 8Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod zahrnujícího také tělesnou a duševní integritu [srov. rozsudek ESLP ve věci Trocellier proti Francii ze dne 5. 10. 2006 č. 75725/01; stejný závěr je obsažen v nálezu Ústavního soudu ze dne 25. 7. 2023 sp. zn. III. ÚS 39/22 (dostupný na https://nalus.usoud.cz)].
58. Obsahem práva na nedotknutelnost osoby je tedy ochrana fyzické a duševní integrity, jejichž neodmyslitelnou součástí je právě i zdraví. Zásah do zdraví člověka, ať už se jedná například o způsobení zranění, způsobení či zhoršení choroby, a to i choroby, resp. poruchy psychické, ale i pouhé způsobení bolesti, je tím pádem zásahem do jeho tělesné a duševní integrity, a tedy do sféry chráněné čl. 7 odst. 1Listiny zaručujícím nedotknutelnost osoby a jejího soukromí [nález ze dne 9. 2. 2021 sp. zn. II. ÚS 1564/20 (N 26/104 SbNU 319), body 16–19; nález ze dne 14. 5. 2020 sp. zn. II. ÚS 4100/19 (N 99/100 SbNU 149), body 20–21; nález ze dne 9. 7. 2009 sp. zn. II. ÚS 2379/08, body 10–11].
59. Jde-li o ochranu práva na nedotknutelnost osoby státem v oblasti zdravotní péče, je státem zajištěna jednak hmotněprávní úpravou vztahující se k preventivní ochraně osob před nežádoucími zásahy a rovněž právní úpravou stanovící sankce, je-li již do základního práva zasaženo. Tyto pozitivní závazky státu vycházející z čl. 4Ústavy pak doplňuje zajištění následné soudní ochrany, tedy garance procesní ochrany základního práva na nedotknutelnost osoby v případech, kdy je do něj zasaženo a je způsobena újma. K té může dojít jak přímým poškozením zdraví, ale například i nezlepšením zdraví, ač by se to dalo za daných okolností očekávat (nález ze dne 9. 1. 2014 sp. zn. III. ÚS 2253/13), či následným ztížením společenského uplatnění. Stát tedy zajišťuje procesní nástroje, aby mohla být způsobená újma následně kompenzována, zejména prostřednictvím plného odškodnění, a to za majetkovou i nemajetkovou újmu.
60. V souvislosti s nyní posuzovanou věcí lze připomenout již zmiňovanou Úmluvu o lidských právech a biomedicíně, ze které jednoznačně vyplývá, že jakékoliv zákroky v oblasti péče o zdraví lze provádět zpravidla pouze po předchozím svobodném a informovaném souhlasu a postupem lege artis (srov. rozsudek ESLP ve věci Benderskiy proti Ukrajině ze dne 15. 11. 2007 č. 22750/02, § 59). Podle čl. 4Úmluvy je nadto jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví nutné provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy; dle zákona o zdravotních službách má pacient právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni (§ 28 odst. 2), kterou se dle § 4 odst. 5 tohoto zákona rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti [tato právní definice byla shledána ústavně konformní Ústavním soudem v nálezu ze dne 7. 1. 2013 sp. zn. Pl. ÚS 27/12 (N 2/68 SbNU 37), body 349–354]. Podle T. Langáška již samotný zákrok provedený bez svobodného a informovaného souhlasu nemůže být z povahy věci v souladu s profesními povinnostmi a standardy (viz shora citované dílo: WAGNEROVÁ, E., ŠIMÍČEK, V., LANGÁŠEK, T., POSPÍŠIL, I. a kol. Listina základních práv a svobod: komentář. 2. vyd., s. 158). Judikatura Nejvyššího soudu pojem lege artis vymezuje jako „takový preventivní, diagnostický nebo terapeutický postup, který odpovídá nejvyššímu dosaženému vědeckému poznání. Za zdravotní péči lege artis je tedy považována taková zdravotní péče, která je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy“ (např. usnesení ze dne 10. 12. 2008 sp. zn. 8 Tdo 1421/2008; usnesení ze dne 15. 12. 2011 sp. zn. 8 Tdo 1254/2011; usnesení ze dne 21. 10. 2009 sp. zn. 8 Tdo 1048/2009; usnesení ze dne 4. 3. 2010 sp. zn. 8 Tdo 193/2010; www.nsoud.cz). Ústavní soud tuto judikaturu Nejvyššího soudu respektuje a v některých případech z ní i vychází [srov. např. nález ze dne 2. 3. 2015 sp. zn. I. ÚS 1565/14 (N 51/76 SbNU 691)].
61. Z výše uvedeného vyplývá, že za jednání, které je způsobilé zasáhnout do práva na nedotknutelnost osoby, může být považováno jak aktivní konání, které by bylo v rozporu s požadavky na jeho kvalitu, tak nekonání – neposkytnutí odpovídající péče či i jen nezajištění souhlasu osoby plně informované o jejím zdravotním stavu, doporučené léčbě, povaze úkonu či jeho rizicích atd.
62. Na základě tohoto obecného vymezení základního práva, do kterého by mělo být napadenou zákonnou úpravou zasaženo, Ústavní soud uvádí k námitkám navrhovatelky následující.
63. Ústavní soud souhlasí s navrhovatelkou potud, že jsou-li osobami, které nemají patřičné kvalifikační předpoklady, prováděny úkony, jejichž povaha je ryze zdravotní péčí (diagnostika, léčba) a vyžaduje vysoké nároky na jejich kvalifikaci a na jejich výkon, je taková praxe nejen v rozporu s podústavní právní úpravou, ale může zasahovat rovněž do základních lidských práv. Obecně totiž platí, že neodborná – a tedy i nekvalitní – péče může mít s velkou pravděpodobností dopad na zdraví osob, které se této péči podrobí, a představuje tak negativní zásah do jejich tělesné integrity. K tomuto zásahu může vést rovněž okolnost, že je tato péče vykonávána bez předchozího svobodného a informovaného souhlasu.
64. Na druhou stranu však Ústavní soud neshledal, že by napadená zákonná ustanovení takovouto praxi zaváděla, přímo ji umožňovala a v žádném případě ji ani nelegitimizuje, jak se mylně domnívá navrhovatelka. Obsahem napadených zákonných ustanovení je totiž pouze zavedení institutu školského logopeda jako pracovníka, který přímým působením na vzdělávaného uskutečňuje výchovu a vzdělávání na základě zvláštního právního předpisu [„přímá pedagogická činnost“; § 2 odst. 1 a § 2 odst. 2 písm. e)zákona č. 563/2004 Sb.]. Školský logoped by tedy měl v případě logopedické vady víceméně toliko přizpůsobovat výuku diagnóze stanovené klinickým logopedem. Ustanovení § 18a téhož zákona pak pouze vymezuje požadavky na odbornou kvalifikaci školských logopedů. Jinými slovy vyjádřeno, podle napadené zákonné úpravy je činnost školského logopeda definována jako pedagogická činnost, školský logoped je označen jako „pedagogický pracovník“ a pro výkon této činnosti je nutné získat odbornou kvalifikaci v oboru pedagogických věd. Ústavní soud má proto postaveno najisto, že z napadených zákonných ustanovení nelze dovodit, že by školský pedagog mohl vykonávat i nelékařskou zdravotnickou činnost, jako je tomu právě u klinických logopedů, kteří jsou definováni jako nelékařské zdravotnické povolání a jsou na ně kladeny zcela odlišné odborné požadavky.
65. Pokusy o údajnou legalizaci navrhovatelkou popisované praxe nepřímo vyvrací i vyhláška č. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských služeb ve školách a školských poradenských zařízeních, ve znění pozdějších předpisů, podle které je například povinností školského logopeda, zjistí-li podezření na klinickou diagnózu žáka, doporučit mu vyšetření zdravotního stavu poskytovatelem zdravotních služeb v příslušném oboru (příloha č. 1 čl. III bod 6). I na takové situace tedy bylo pamatováno; a contrario z toho vyplývá, že školský logoped není oprávněn klinickou diagnózu stanovit sám, nýbrž je povinen žáka odkázat na skutečně odbornou zdravotní péči, kterou může vykonávat již pouze klinický logoped.
66. Omezují-li tedy napadená zákonná ustanovení působení školských logopedů pouze na osoby vzdělávané a umožňují-li jim uskutečňovat pouze a jen výchovu a vzdělávání osob s logopedickým problémem, tedy nikoliv úkony spadající pod zdravotní péči, není možné v takové úpravě spatřovat zásah do integrity osob, resp. do jejich práva na zdraví ve smyslu čl. 7 odst. 1Listiny. Za takového stavu je ovšem nadbytečné hodnotit povahu takového zásahu do základního práva a následně i přiměřenost zásahu v kontextu jiného potenciálně ohroženého základního práva, veřejného zájmu či jiné obdobné hodnoty, které by mohly být napadenou právní úpravou zasaženy. Proto také Ústavní soud ve vztahu k čl. 7 odst. 1Listiny neprováděl obvyklý test proporcionality, neboť by to bylo zjevně nadbytečné. Jak bylo totiž právě vysvětleno, napadená zákonná ustanovení svojí podstatou nejsou vůbec způsobilá zasáhnout do tohoto základního práva.
67. Jde-li o namítané excesy při výkonu praxe školských logopedů, tedy tvrzené překračování jejich kompetencí a vykonávání diagnostiky a následné terapie logopedických vad, jež přísluší pouze klinickým logopedům (tedy bez odpovídající kvalifikace a bez dodržování stanovených standardů), je z hlediska ústavnosti napadených zákonných ustanovení podstatné, že stát disponuje a disponovat musí prostředky, jak je eliminovat. Zavazuje-li totiž Úmluva o lidských právech a biomedicíně Českou republiku, aby bez zbytečného prodlení zajistila odpovídající právní ochranu tak, aby předešla nebo zamezila porušování práv a zásad stanovených Úmluvou (včetně v čl. 4 stanovené povinnosti provádět zákroky v oblasti péče o zdraví v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy), a čl. 25 ukládá smluvním státům povinnost zajistit odpovídající právní postih pro případy porušení ustanovení Úmluvy, nelze potenciální překračování kompetencí školských logopedů přehlížet, a tím i akceptovat. To však není problém napadených zákonných ustanovení, nýbrž faktického dozoru státu.
68. Ústavní soud, který setrvale preferuje ústavně souladnou interpretaci a aplikaci právních předpisů před jejich zrušením, proto nemůže zrušit napadená zákonná ustanovení jen z toho důvodu, že navrhovatelka považuje tuto dozorovou činnost (Ústavnímu soudu nepřísluší hodnotit, zda opodstatněně) za nedostatečnou. I když by totiž měla navrhovatelka pravdu, nemohlo by řešení spočívat ve zrušení napadených ustanovení, nýbrž v nápravě této nedostatečné dozorové činnosti.