Vyhláška o zdravotnické dokumentaci

§ 1

účinné od 1. 4. 2007(1) Zdravotnická dokumentace vždy obsahuje

1. účinné od 1. 4. 2007a) název zdravotnického zařízení, jeho sídlo nebo místo podnikání, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení takto členěno (dále jen „oddělení zdravotnického zařízení“), a telefonní číslo zdravotnického zařízení,
2. účinné od 1. 4. 2007b) jméno, popřípadě jména, příjmení, rodné číslo pacienta¹), není-li přiděleno, datum narození, adresu místa trvalého pobytu pacienta nebo jinou kontaktní adresu, je-li odlišná od adresy místa trvalého pobytu; jde-li o cizince, adresu místa pobytu na území České republiky, a nemá-li ji, adresu bydliště v cizině,
3. účinné od 1. 4. 2007c) číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta, a kód zdravotní pojišťovny,
4. účinné od 1. 4. 2007d) jméno, popřípadě jména, příjmení a titul zdravotnického pracovníka, který provedl zápis do zdravotnické dokumentace,
5. účinné od 1. 4. 2007e) datum provedení zápisu do zdravotnické dokumentace; v případě poskytnutí neodkladné péče nebo vykonání návštěvní služby u pacienta se do zdravotnické dokumentace též zaznamená časový údaj jejího poskytnutí,
6. účinné od 1. 4. 2007f) razítko zdravotnického zařízení, jde-li o součást zdravotnické dokumentace, která je předávána pacientovi nebo podle zvláštních právních předpisů jiné fyzické nebo právnické osobě, která je oprávněna zdravotnickou dokumentaci převzít,
7. účinné od 1. 4. 2007g) v případě poskytování ústavní péče datum a hodinu
   1. účinné od 1. 4. 20071. přijetí pacienta do ústavní péče,
   2. účinné od 1. 4. 20072. ukončení ústavní péče,
   3. účinné od 1. 4. 20073. přeložení pacienta do jiného zdravotnického zařízení poskytujícího ústavní péči, popřípadě jeho přeložení na jiné oddělení zdravotnického zařízení,
   4. účinné od 1. 4. 20074. předání pacienta do ambulantní péče,
   5. účinné od 1. 4. 20075. úmrtí pacienta,

1. účinné od 1. 4. 2007h) v případě odmítnutí zdravotní péče zdravotnickým zařízením nebo pacientem datum a časový údaj odmítnutí; jde-li o odmítnutí zdravotní péče pacientem, též jeho písemné prohlášení o tomto odmítnutí, popřípadě písemné prohlášení svědka; náležitosti prohlášení jsou stanoveny v příloze č. 1 části 6 této vyhlášky,
2. účinné od 1. 4. 2007i) informace zjištěné o současném zdravotním stavu, pokud dále není stanoveno jinak.

účinné od 1. 4. 2007(2) Zdravotnická dokumentace v návaznosti na zjištěné informace o zdravotním stavu pacienta dále obsahuje

1. účinné od 1. 4. 2007a) diagnostickou rozvahu a návrh dalšího diagnostického postupu, jestliže to zdravotní stav pacienta vyžaduje,
2. účinné od 1. 4. 2007b) předpokládanou konečnou diagnózu, návrh dalšího léčebného postupu a informace o průběhu léčení,
3. účinné od 1. 4. 2007c) záznam o rozsahu poskytnuté nebo vyžádané zdravotní péče,
4. účinné od 1. 4. 2007d) záznam o poskytnutí nebo předepsání léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků, včetně podaného množství,
5. účinné od 1. 4. 2007e) záznam o vystavení příkazu ke zdravotnickému transportu,
6. účinné od 1. 4. 2007f) záznamy o ošetřovatelské péči, popis a průběh ošetřování, doporučení k dalšímu ošetřovatelskému postupu,
7. účinné od 1. 4. 2007g) záznam o provedení očkování, včetně uvedení názvu očkovací látky a čísla šarže a data její exspirace,
8. účinné od 1. 4. 2007h) nejde-li o neodkladnou péči a je-li příslušný výkon spojen s rizikem pro pacienta nebo lze volit z několika možných postupů další zdravotní péče, záznam o informovaném souhlasu pacienta nebo jeho zákonného zástupce, popřípadě svědka s poskytovanou zdravotní péčí; náležitosti záznamu jsou uvedeny v příloze č. 1 této vyhlášky,
9. účinné od 1. 4. 2007i) záznam o souhlasu pacienta s poskytováním informací o jeho zdravotním stavu²),
10. účinné od 1. 4. 2007j) záznam o použití omezujících prostředků vůči pacientovi a o ohlášení této skutečnosti soudu,
11. účinné od 1. 4. 2007k) kopie informací předávaných o pacientovi v listinné formě a posudků a průpisy lékařských předpisů označených modrým pruhem,
12. účinné od 1. 4. 2007l) záznam o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi³) s uvedením, kdy, kým a v jakém rozsahu k nahlédnutí došlo; záznam se neprovede v případě nahlédnutí zdravotnickým pracovníkem v souvislosti s poskytováním zdravotní péče,
13. účinné od 1. 4. 2007m) záznam o uznání a ukončení dočasné pracovní neschopnosti a záznam o započetí ošetřování člena rodiny a jejich délce; záznam o ukončení dočasné pracovní neschopnosti provede zdravotnické zařízení, které pacienta vedlo v evidenci práce neschopných občanů před jejím ukončením; jestliže byl pacient v průběhu dočasné pracovní neschopnosti předán do evidence jiného zdravotnického zařízení, je součástí zdravotnické dokumentace též záznam o dni jeho předání nebo převzetí,
14. účinné od 1. 4. 2007n) záznamy lékaře orgánu sociálního zabezpečení související s kontrolou posuzování dočasné pracovní neschopnosti,
15. účinné od 1. 4. 2007o) záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, které byly zjištěny v souvislosti s poskytováním zdravotní péče.

§ 2

účinné od 1. 4. 2007Součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jsou

1. účinné od 1. 4. 2007a) výsledky vyšetření, včetně grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření,
2. účinné od 1. 4. 2007b) písemné informace o zjištěných skutečnostech o zdravotním stavu pacienta, průběhu a ukončení jeho léčení nebo doporučení a návrhy na poskytnutí další zdravotní péče, které si předávají zdravotnická zařízení v rámci zajištění návaznosti zdravotní péče o pacienta⁴),
3. účinné od 1. 4. 2007c) v případě primární zdravotní péče písemné informace o dosavadním vývoji zdravotního stavu předané předchozím registrujícím lékařem primární zdravotní péče⁵),
4. účinné od 1. 4. 2007d) v případě lůžkové péče, zvláštní ambulantní péče ve stacionáři⁶), nebo jde-li o pacienta umístěného ve zdravotnickém zařízení z jiných než zdravotních důvodů⁷),
   1. účinné od 1. 4. 20071. záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález,
   2. účinné od 1. 4. 20072. souhrn informací (epikríza) o průběhu vyšetření a léčby a plán dalšího postupu, pokud ústavní péče trvá déle než 7 dnů,
   3. účinné od 1. 4. 20073. písemná informace lékaře, který lůžkovou péči nebo zvláštní ambulantní péči ve stacionáři doporučil,

1. účinné od 1. 4. 2007e) v případě závodní preventivní péče údaje o obsahu a podmínkách výkonu práce, k níž je zdravotní stav zaměstnance sledován, a to včetně údajů o zařazení jednotlivých faktorů pracovního prostředí do příslušné kategorie⁸) a písemné informace o dosavadním vývoji zdravotního stavu nebo jeho vývoji od doby provedení poslední lékařské preventivní prohlídky, předané registrujícím lékařem primární zdravotní péče, pokud tyto informace nejsou v dokumentaci obsaženy⁹),
2. účinné od 1. 4. 2007f) záznamy o vyšetřovacích, léčebných nebo administrativních výkonech provedených pro potřeby zvláštních právních předpisů¹⁰), včetně záznamů o zdravotním stavu pacienta, a kopie zpráv, informací a údajů předaných podle těchto zvláštních právních předpisů.

§ 3

účinné od 1. 4. 2007(1) Na každém listu zdravotnické dokumentace se uvede jméno, popřípadě jména, příjmení a rodné číslo pacienta, datum narození, není-li rodné číslo přiděleno, dále název zdravotnického zařízení, popřípadě název oddělení zdravotnického zařízení.

účinné od 1. 4. 2007(2) Součásti zdravotnické dokumentace uvedené v příloze č. 1 této vyhlášky, které jsou jejími samostatnými částmi, vždy obsahují údaje stanovené v této příloze s tím, že při zaznamenávání údajů a informací do samostatných částí zdravotnické dokumentace se použije ustanovení § 1 odst. 1 písm. a) až f).

§ 4

účinné od 1. 4. 2007(1) Součástí zdravotnické dokumentace zdravotnické záchranné služby jsou

1. účinné od 1. 4. 2007a) zvukový záznam o výzvě (žádosti) k poskytnutí zdravotní péče,
2. účinné od 1. 4. 2007b) záznam operátora nebo deník operačního střediska,
3. účinné od 1. 4. 2007c) kopie záznamu o výjezdu,
4. účinné od 1. 4. 2007d) identifikační a třídicí karta,
5. účinné od 1. 4. 2007e) záznam třídícího lékaře,
6. účinné od 1. 4. 2007f) záznam o hromadném odsunu postižených osob.

účinné od 1. 4. 2007(2) Součástí zdravotnické dokumentace lékařské služby první pomoci je kniha denních záznamů.

§ 5

účinné od 1. 4. 2007(1) Zápis do zdravotnické dokumentace provádí zdravotnický pracovník bezodkladně poté, co nastane některá ze skutečností podle § 1 nebo § 2.

účinné od 1. 4. 2007(2) Záznam o zdravotním stavu pacienta uvedený v § 2 písm. d) bod 1 se doplňuje o informace o aktuálním vývoji zdravotního stavu pacienta nejméně jedenkrát za 24 hodin; v případě podstatné změny zdravotního stavu pacienta se záznam doplní neprodleně.

§ 6

účinné od 1. 4. 2007(1) Vyřazování zdravotnické dokumentace ve skartačním řízení zajišťuje zdravotnické zařízení, které ji vede, v souladu se skartačním řádem, který je stanoven v příloze č. 2 této vyhlášky. To platí obdobně pro správní úřad, který podle zákona převzal zdravotnickou dokumentaci, nebo zřizovatele zrušeného státního zdravotnického zařízení, který nepřevedl práva a závazky tohoto zařízení na jiné jím zřízené zdravotnické zařízení (dále jen „skartující správní úřad“)¹¹).

účinné od 1. 4. 2007(2) Zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let a označuje se skartačním znakem „S“, pokud není zvláštním právním předpisem nebo v příloze č. 3 této vyhlášky stanoveno jinak.

účinné od 1. 4. 2007(3) Skartační lhůta pro uchovávání zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jedním zdravotnickým zařízením, s výjimkou lékařských předpisů označených modrým pruhem, jejich průpisů a žádostí o provedení vyšetření a výsledků laboratorních vyšetření, počíná běžet dnem 1. ledna následujícího roku po dni, v němž byl učiněn poslední záznam ve zdravotnické dokumentaci pacienta. Skartační lhůta pro uchování lékařských předpisů označených modrým pruhem a jejich průpisů a žádosti o provedení vyšetření a výsledků laboratorních vyšetření počíná běžet od data jejich vydání.

účinné od 1. 4. 2007(4) Pokud zdravotnická dokumentace vedená o pacientovi svým zařazením nebo věcným obsahem podléhá několika lhůtám pro její uchování podle přílohy č. 3 této vyhlášky, doba uchovávání a skartační znak se stanoví vždy podle nejdelší lhůty.

§ 7