Vyhláška o zdravotnické dokumentaci

Příloha č. 1

účinné od 1. 4. 2007MINIMÁLNÍ OBSAH SAMOSTATNÝCH ČÁSTÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE

1. účinné od 1. 4. 20071. INFORMACE ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE VEDENÉ LÉKAŘEM PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE (VÝPIS)

   účinné od 1. 4. 2007Informace ze zdravotnické dokumentace obsahuje

   1. účinné od 1. 4. 2007a) základní údaje z anamnézy doplněné o údaje nezbytné k účelu, pro který je informace vydávána,
   2. účinné od 1. 4. 2007b) informace o posledně zjištěném zdravotním stavu pacienta a rozpis jím užívaných léčivých přípravků a používaných zdravotnických prostředků,
   3. účinné od 1. 4. 2007c) diagnostický souhrn,
   4. účinné od 1. 4. 2007d) stručné zhodnocení dosavadního vývoje zdravotního stavu pacienta, včetně reakcí na dosavadní léčbu a dynamiky vývoje výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření,
   5. účinné od 1. 4. 2007e) další podstatné informace včetně informací z posudkové péče.

1. účinné od 1. 4. 20072. VYŽÁDÁNÍ DALŠÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE

   účinné od 1. 4. 2007Informace k vyžádání další zdravotní péče (specializované, zvláštní a ústavní) obsahuje

   1. účinné od 1. 4. 2007a) požadovanou péči a její odůvodnění,
   2. účinné od 1. 4. 2007b) údaje o posledně zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření,
   3. účinné od 1. 4. 2007c) údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ni,
   4. účinné od 1. 4. 2007d) diferenciálně diagnostickou rozvahu,
   5. účinné od 1. 4. 2007e) stručné zhodnocení údajů z anamnézy, pokud mají souvislost s navazující zdravotní péčí.

1. účinné od 1. 4. 20073. INFORMACE O PROVEDENÉM VYŠETŘENÍ (LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA)

   účinné od 1. 4. 2007Informace o provedeném vyšetření obsahuje

   1. účinné od 1. 4. 2007a) údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření,
   2. účinné od 1. 4. 2007b) údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ní,
   3. účinné od 1. 4. 2007c) doporučení k dalšímu poskytování zdravotní péče.

1. účinné od 1. 4. 20074. INFORMACE O PROPUŠTĚNÍ Z ÚSTAVNÍ PÉČE (PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVA)
   1. účinné od 1. 4. 2007A. Informace o propuštění z ústavní péče obsahuje
      1. účinné od 1. 4. 2007a) stručný údaj o anamnéze, současné nemoci,
      2. účinné od 1. 4. 2007b) dobu a průběh ústavní péče vystihující proč byl nemocný hospitalizován a jaký byl výsledek diagnostického úsilí, ošetřování a léčby,
      3. účinné od 1. 4. 2007c) hlavní diagnózu, vedlejší diagnózy,
      4. účinné od 1. 4. 2007d) záznam o dosavadní léčbě, včetně uvedení léčivých přípravků a zdravotnických prostředků a výsledků provedených vyšetření,
      5. účinné od 1. 4. 2007e) doporučení na poskytnutí potřebné zdravotní péče, včetně doporučení léčivých přípravků a jejich dávkování a doporučení zdravotnických prostředků určené zdravotnickému zařízení, které bude další zdravotní péči poskytovat, a doporučení pro posudkovou péči.
   1. účinné od 1. 4. 2007B. Předběžná informace o propuštění z ústavní péče (předběžná propouštěcí zpráva) obsahuje
      1. účinné od 1. 4. 2007a) základní údaje o průběhu hospitalizace ve zdravotnickém zařízení poskytujícím ústavní péči,
      2. účinné od 1. 4. 2007b) hlavní diagnózu, vedlejší diagnózy,
      3. účinné od 1. 4. 2007c) stručný záznam o dosavadní léčbě, včetně uvedení léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, s nimiž pacient ze zdravotnického zařízení odchází,
      4. účinné od 1. 4. 2007d) doporučení dalšího postupu při poskytování zdravotní péče.

1. účinné od 1. 4. 20075. ZÁZNAM O INFORMOVANÉM SOUHLASU S POSKYTNUTÍM ZDRAVOTNÍ PÉČE
   1. účinné od 1. 4. 2007A. Záznam o informovaném souhlasu pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím zdravotní péče obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 2007a) záznam o rozsahu podaných informací pacientovi nebo jeho zákonnému zástupci, a to:
         1. účinné od 1. 4. 20071. identifikační údaje zdravotnického zařízení, popřípadě též oddělení zdravotnického zařízení, a lékaře, který poučení provedl, a to v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. a) a d),
         2. účinné od 1. 4. 20072. údaje o povaze onemocnění a předpokládaném vývoji (prognóze),
         3. účinné od 1. 4. 20073. údaje o plánovaných postupech při léčbě včetně označení, zda tyto postupy mají nějakou alternativu a pacient má možnost zvolit si z několika možností léčby včetně stručného hodnocení jednotlivých možných postupů,
         4. účinné od 1. 4. 20074. údaje o účelu zdravotního výkonu a o tom, jak bude příslušný výkon probíhat,
         5. účinné od 1. 4. 20075. údaje o možných rizicích a důsledcích léčby a jednotlivých zdravotních výkonů,
         6. účinné od 1. 4. 20076. údaje o předpokládaném prospěchu léčby, jednotlivých léčebných a vyšetřovacích výkonů a jejich významu pro zdravotní stav pacienta,
         7. účinné od 1. 4. 20077. údaje o možném omezení v obvyklém způsobu životu a v pracovní schopnosti po provedení příslušného výkonu, lze-li takové omezení předpokládat,
         8. účinné od 1. 4. 20078. údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, o provedení kontrolních léčebných nebo vyšetřovacích výkonů a v případě změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní způsobilosti,
         9. účinné od 1. 4. 20079. poučení o právu pacienta svobodně rozhodnout o dalším navrhovaném postupu při poskytování zdravotní péče, pokud zvláštní právní předpisy toto právo nevylučují,
         10. účinné od 1. 4. 200710. poučení osob zapojených do lékařského výzkumu o jejich právech a zárukách, které stanoví zvláštní právní předpis na jejich ochranu.
      1. účinné od 1. 4. 2007b) souhlas pacienta nebo zákonného zástupce s poskytnutím zdravotní péče, a to:
         1. účinné od 1. 4. 20071. prohlášení pacienta, že obdržel informace podle písmene a) a těmto informacím porozuměl,
         2. účinné od 1. 4. 20072. prohlášení pacienta, že lékař, který mu poskytl potřebné informace a poučení mu osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu a měl možnost klást mu doplňující otázky, na které mu bylo řádně odpovězeno,
         3. účinné od 1. 4. 20073. prohlášení pacienta, že shora uvedenému poučení a informacím plně porozuměl a výslovně souhlasí s navrhovanou zdravotní péčí a s provedením konkrétně uvedených zdravotních výkonů,
         4. účinné od 1. 4. 20074. prohlášení pacienta, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších zákroků nutných k záchraně života nebo zdraví souhlasí, aby byly provedeny veškeré další potřebné a neodkladné výkony nutné k záchraně života nebo zdraví,
         5. účinné od 1. 4. 20075. datum a podpis pacienta nebo jeho zákonného zástupce, podpis lékaře, který pacientovi informace poskytl; nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat, opatří se záznam podpisem dalšího zdravotnického pracovníka a uvedou se důvody, pro něž se pacient nemohl podepsat a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli.
   1. účinné od 1. 4. 2007B. Pro záznam o odvolání informovaného souhlasu pacientem nebo jeho zákonným zástupcem se použije část 6 této přílohy přiměřeně.

1. účinné od 1. 4. 20076. PROHLÁŠENÍ O ODMÍTNUTÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE PACIENTEM NEBO ZÁKONNÝM ZÁSTUPCEM PACIENTA
   1. účinné od 1. 4. 2007A. Prohlášení o odmítnutí zdravotní péče pacientem nebo zákonným zástupcem pacienta obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 2007a) identifikační údaje zdravotnického zařízení, popřípadě též oddělení zdravotnického zařízení, a lékaře, který poskytl potřebné vysvětlení, a to v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. a) a d),
      2. účinné od 1. 4. 2007b) prohlášení pacienta, že byl v uvedený den a hodinu poučen uvedeným lékařem o jeho zdravotním stavu a potřebných výkonech a byl výslovně informován o tom, že v rámci poskytování zdravotní péče je žádoucí, aby se podrobil konkrétně uvedeným výkonům či konkrétně uvedené léčbě,
      3. účinné od 1. 4. 2007c) prohlášení o tom, že lékař pacientovi nebo jeho zákonnému zástupci náležitě vysvětlil důsledky odmítnutí potřebné zdravotní péče nebo potřebného výkonu pro jeho další život, zdraví a zdravotní stav a uvedení konkrétních možných následků, na které byl pacient upozorněn,
      4. účinné od 1. 4. 2007d) prohlášení, že pacientovi či jeho zákonnému zástupci bylo umožněno, aby lékaři, který mu podával náležité vysvětlení, kladl doplňující otázky,
      5. účinné od 1. 4. 2007e) prohlášení pacienta nebo jeho zákonného zástupce, že přes shora uvedené vysvětlení, které plně pochopil a vzal na vědomí, prohlašuje, že nadále odmítá lékařem doporučenou zdravotní péči,
      6. účinné od 1. 4. 2007f) prohlášení o tom, že toto rozhodnutí činí zcela svobodně a vážně při plném vědomí a potvrzuje jej svým vlastnoručním podpisem,
      7. účinné od 1. 4. 2007g) uvedení místa a data a vlastnoruční podpis pacienta,
      8. účinné od 1. 4. 2007h) podpis lékaře, který poučení poskytl,
   1. účinné od 1. 4. 2007B. Prohlášení o odmítnutí zdravotní péče pacientem nebo zákonným zástupcem pacienta, který odmítá prohlášení podepsat, obsahuje prohlášení svědka, že pacient nebo zákonný zástupce pacienta byl informován v rozsahu stanoveném v bodu A písm. c) až f), odmítá potřebnou zdravotní péči a současně odmítá podepsat toto prohlášení; prohlášení svědka se stvrdí jeho podpisem a uvede se jeho jméno, popřípadě jména, a příjmení a datum narození.

1. účinné od 1. 4. 20077. ZÁZNAM O SOUHLASU S POSKYTOVÁNÍM INFORMACÍ

   účinné od 1. 4. 2007Záznam o souhlasu pacienta nebo zákonného zástupce s poskytováním informací o zdravotním stavu pacienta obsahuje

   1. účinné od 1. 4. 2007a) určení osob, kterým lze informace sdělit,
   2. účinné od 1. 4. 2007b) místo, datum a podpis pacienta nebo zákonného zástupce a podpis zdravotnického pracovníka, který záznam zpracoval; nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat, opatří se záznam podpisem dalšího zdravotnického pracovníka a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede jakým způsobem projevil svou vůli.

1. účinné od 1. 4. 20078. LÉKAŘSKÝ POSUDEK
   1. účinné od 1. 4. 2007A. Lékařský posudek obsahuje vždy
      1. účinné od 1. 4. 2007a) identifikační údaje
         1. účinné od 1. 4. 20071. posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození,
         2. účinné od 1. 4. 20072. zdravotnického zařízení, jehož jménem posuzující lékař lékařský posudek vydal, v rozsahu název zdravotnického zařízení, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání zdravotnického zařízení, razítko zdravotnického zařízení,
         3. účinné od 1. 4. 20073. lékaře, který posudek jménem zdravotnického zařízení vydal, a to jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře,
      1. účinné od 1. 4. 2007b) účel vydání posudku,
      2. účinné od 1. 4. 2007c) posudkový závěr,
      3. účinné od 1. 4. 2007d) poučení o možnosti podat návrh na přezkoumání,
      4. účinné od 1. 4. 2007e) datum vydání posudku.
   1. účinné od 1. 4. 2007B. Lékařský posudek, pokud je vydáván pro účely pracovněprávních nebo obdobných vztahů, dále obsahuje
      1. účinné od 1. 4. 2007a) identifikační údaje zaměstnavatele, a to
         1. účinné od 1. 4. 20071. obchodní firmu nebo název a adresu sídla podnikatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická osoba,
         2. účinné od 1. 4. 20072. adresu místa podnikání, jméno, popřípadě jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa hlášeného přechodného pobytu na území České republiky nad 90 dnů nebo adresu místa trvalého pobytu cizince na území České republiky nebo bydliště v cizině, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba,
         3. účinné od 1. 4. 20073. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec,
      1. účinné od 1. 4. 2007b) údaje o pracovním zařazení posuzovaného pacienta, druhu práce a hodnocení zdravotních rizik při práci, včetně míry výskytu faktorů pracovních podmínek,
      2. účinné od 1. 4. 2007c) označení nemoci z povolání podle zvláštního právního předpisu¹²), a to pokud se jedná o lékařský posudek ve věci nemoci z povolání.
   1. účinné od 1. 4. 2007C. Z posudkového závěru lékařského posudku vydaného za účelem posouzení zdravotní způsobilosti musí být zřejmé, zda posuzovaná osoba
      1. účinné od 1. 4. 2007a) je zdravotně způsobilá,
      2. účinné od 1. 4. 2007b) je zdravotně způsobilá s podmínkou; zdravotní způsobilostí s podmínkou se rozumí například použití nezbytného zdravotnického prostředku posuzovanou osobou nebo jiné omezení posuzované osoby kompenzující její zdravotní omezení; v posudku se vždy tato podmínka vymezí,
      3. účinné od 1. 4. 2007c) je zdravotně nezpůsobilá, nebo
      4. účinné od 1. 4. 2007d) pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost.

1. účinné od 1. 4. 20079. DOKUMENTACE ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY
   1. účinné od 1. 4. 2007A. Záznam operátora nebo deník operačního střediska obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 2007a) datum,
      2. účinné od 1. 4. 2007b) pořadové číslo výzvy k výjezdu,
      3. účinné od 1. 4. 2007c) čas hlášení,
      4. účinné od 1. 4. 2007d) osobní údaje pacienta, a to v rozsahu jméno, příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit,
      5. účinné od 1. 4. 2007e) osobní údaje osoby, která podala výzvu k výjezdu, a to v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, telefonní číslo nebo jiný údaj o možnosti spojení, pokud lze tyto údaje zjistit,
      6. účinné od 1. 4. 2007f) osobní údaje operátora, který převzal výzvu k výjezdu, a to v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. d),
      7. účinné od 1. 4. 2007g) čas předání výzvy k výjezdu výjezdové skupině zdravotnické záchranné služby,
      8. účinné od 1. 4. 2007h) čas a místo zahájení zásahu, příjezdu na místo zásahu a odjezdu z místa zásahu a ukončení zásahu,
      9. účinné od 1. 4. 2007i) čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení nebo jiný způsob ukončení výjezdu, včetně identifikačních údajů přijímajícího zdravotnického zařízení,
      10. účinné od 1. 4. 2007j) osobní údaje zdravotnických pracovníků, kteří zdravotní péči poskytovali, a to v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. d).
   1. účinné od 1. 4. 2007B. Záznam o výjezdu obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 2007a) datum,
      2. účinné od 1. 4. 2007b) čas hlášení,
      3. účinné od 1. 4. 2007c) pořadové číslo výzvy,
      4. účinné od 1. 4. 2007d) osobní údaje pacienta, a to v rozsahu § 1 odst. 1 písm. b) a c), minimálně však jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit,
      5. účinné od 1. 4. 2007e) čas výjezdu a příjezdu skupiny na místo, stručný popis klinického stavu,
      6. účinné od 1. 4. 2007f) pracovní diagnózu,
      7. účinné od 1. 4. 2007g) popis poskytnuté zdravotní péče,
      8. účinné od 1. 4. 2007h) čas odjezdu z místa zásahu,
      9. účinné od 1. 4. 2007i) čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení (nebo jiný způsob ukončení výjezdu), včetně identifikačních údajů přijímajícího zdravotnického zařízení,
      10. účinné od 1. 4. 2007j) osobní údaje zdravotnických pracovníků, kteří zdravotní péči poskytovali a osobní údaje a podpis vedoucího zásahu; osobní údaje se uvedou v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. d).
   1. účinné od 1. 4. 2007C. Identifikační a třídící karta obsahují:
      1. účinné od 1. 4. 2007a) jedinečné registrační číslo postiženého,
      2. účinné od 1. 4. 2007b) osobní údaje pacienta, a to v rozsahu, jméno, popřípadě jména, a příjmení, nebo nelze-li zjistit, alespoň určení pohlaví postiženého a odhad věku pacienta,
      3. účinné od 1. 4. 2007c) stupeň naléhavosti kategorie třídění (I – červená, II – žlutá, III – zelená, IV – černá),
      4. účinné od 1. 4. 2007d) čas zahájení třídění pacientů,
      5. účinné od 1. 4. 2007e) pracovní diagnóza,
      6. účinné od 1. 4. 2007f) čas zahájení a ukončení převozu pacientů,
      7. účinné od 1. 4. 2007g) druh transportu, a to například podle složení výjezdové posádky nebo letecký transport,
      8. účinné od 1. 4. 2007h) identifikační údaje přijímajícího zdravotnického zařízení,
      9. účinné od 1. 4. 2007i) stav životně důležitých funkcí – GCS, krevní tlak a pulsová a dechová frekvence (možnost opakovaného hodnocení v čase),
      10. účinné od 1. 4. 2007j) podané léčivé přípravky, příp. provedení dekontaminace.
   1. účinné od 1. 4. 2007D. Záznam třídícího lékaře obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 2007a) jedinečné registrační číslo postiženého,
      2. účinné od 1. 4. 2007b) volací znak radiostanice vozidla provádějícího transport,
      3. účinné od 1. 4. 2007c) prioritu odsunu,
      4. účinné od 1. 4. 2007d) čas zahájení třídění.
   1. účinné od 1. 4. 2007E. Záznam o hromadném odsunu postižených osob obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 2007a) jedinečné registrační číslo postiženého,
      2. účinné od 1. 4. 2007b) volací znak radiostanice vozidla provádějícího transport,
      3. účinné od 1. 4. 2007c) prioritu odsunu,
      4. účinné od 1. 4. 2007d) čas zahájení a ukončení převozu pacientů,
      5. účinné od 1. 4. 2007e) identifikační údaje přijímajícího zdravotnického zařízení.

1. účinné od 1. 4. 200710. DOKUMENTACE LÉKAŘSKÉ SLUŽBY PRVNÍ POMOCI (KNIHA DENNÍCH ZÁZNAMŮ)

   účinné od 1. 4. 2007Kniha denních záznamů obsahuje:

   1. účinné od 1. 4. 2007a) pořadové číslo záznamu,
   2. účinné od 1. 4. 2007b) datum a čas hlášení,
   3. účinné od 1. 4. 2007c) osobní údaje pacienta, a to v rozsahu § 1 odst. 1 písm. b) a c), minimálně však jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit,
   4. účinné od 1. 4. 2007d) osobní údaje zdravotnického pracovníka, který hlášení přijal, a v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. d),
   5. účinné od 1. 4. 2007e) čas a místo poskytnutí zdravotní péče,
   6. účinné od 1. 4. 2007f) stručnou anamnézu a popis klinického stavu,
   7. účinné od 1. 4. 2007g) diagnózu,
   8. účinné od 1. 4. 2007h) popis poskytnuté zdravotní péče,
   9. účinné od 1. 4. 2007i) doporučení k dalšímu poskytování zdravotní péče, popřípadě doporučení dočasné pracovní neschopnosti, pokud to zdravotní stav pacienta vyžaduje,
   10. účinné od 1. 4. 2007j) osobní údaje a podpis zdravotnického pracovníka, který zdravotní péči poskytoval; osobní údaje se uvedou v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. c),
   11. účinné od 1. 4. 2007k) jiné významné okolnosti; jinými významnými okolnostmi se například rozumí předání pacienta do péče zdravotnické záchranné služby nebo do ústavní péče.

1. účinné od 1. 4. 200711. DOKUMENTACE OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

   účinné od 1. 4. 2007Záznam o ošetřovatelské péči obsahuje:

   1. účinné od 1. 4. 2007a) ošetřovatelskou anamnézu pacienta, a zhodnocení zdravotního stavu pacienta a posouzení jeho potřeb pro stanovení postupů ošetřovatelské péče a ošetřovatelského plánu,
   2. účinné od 1. 4. 2007b) ošetřovatelský plán, v němž se zejména uvedou
      1. účinné od 1. 4. 20071. popis ošetřovatelského problému a stanovení ošetřovatelské diagnózy pacienta,
      2. účinné od 1. 4. 20072. postupy poskytování ošetřovatelské péče a podle povahy postupů datum a časový údaj o poskytnutí ošetřovatelské péče nebo četnost poskytnutí jednotlivých ošetření nebo jiných postupů ošetřovatelské péče,
      3. účinné od 1. 4. 20073. hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče,
      4. účinné od 1. 4. 20074. změny v ošetřovatelském plánu,
   1. účinné od 1. 4. 2007c) ošetřovatelskou propouštěcí zprávu nebo doporučení k dalšímu ošetřovatelskému postupu v případě předání pacienta do další ošetřovatelské péče, v níž se zejména uvede
      1. účinné od 1. 4. 20071. shrnutí ošetřovatelské anamnézy,
      2. účinné od 1. 4. 20072. aktuální údaje o poskytnuté ošetřovatelské péči včetně časových údajů o poslední poskytnuté péči, poslední podání léčivých přípravků a použití zdravotnických prostředků,
      3. účinné od 1. 4. 20073. aktuální údaje o zdravotním stavu pacienta,
      4. účinné od 1. 4. 20074. záznam o rozsahu podané informace v rámci ošetřovatelské péče při propuštění z ústavní péče.

Příloha č. 2

účinné od 1. 4. 2007Skartační řád

účinné od 1. 4. 2007Tento skartační řád upravuje postup zdravotnických zařízení při vyřazování zdravotnické dokumentace nepotřebné nadále k poskytování zdravotní péče a při posuzování její trvalé hodnoty.

účinné od 1. 4. 2007Průběh skartačního řízení

Příloha č. 3

účinné od 1. 4. 2007SKARTAČNÍ PLÁN

účinné od 1. 4. 2007Skartační lhůty zdravotnické dokumentace se stanoví takto:

1. účinné od 1. 4. 20071. primární zdravotní péče – S

   účinné od 1. 4. 200710 let od změny lékaře primární péče a předání písemné informace v rozsahu potřebném k zajištění návaznosti zdravotní péče o pacienta nově zvolenému lékaři primární péče, nebo 10 let od úmrtí pacienta.

1. účinné od 1. 4. 20072. specializovaná ambulantní zdravotní péče a zvláštní ambulantní péče – S

   účinné od 1. 4. 20075 let po posledním vyšetření pacienta a předání informace o průběhu a výsledku tohoto vyšetření příslušnému lékaři primární zdravotní péče, nebo 10 let od úmrtí pacienta, pokud není dále stanoveno jinak.

1. účinné od 1. 4. 20073. dispenzární péče – V
   1. účinné od 1. 4. 2007a) 10 let od vyřazení pacienta z dispenzární péče nebo ukončení dispenzární péče a předání informace obsahující veškerá podstatná data o výsledcích vyšetření, léčení a vývoji onemocnění příslušnému lékaři primární péče, nebo 10 let od úmrtí pacienta,
   2. účinné od 1. 4. 2007b) 100 let od data narození dialýzovaného pacienta, nebo 10 let od jeho úmrtí,
   3. účinné od 1. 4. 2007c) 100 let od data narození pacienta, který je podle zvláštního právního předpisu¹⁴) nosičem infekčního onemocnění, nebo 10 let od jeho úmrtí.

1. účinné od 1. 4. 20074. zdravotní péče poskytnutá v souvislosti s léčbou duševních poruch a poruch chování, včetně zdravotní péče poskytnuté v souvislosti s protialkoholní nebo protitoxikomanickou léčbou – S

   účinné od 1. 4. 2007100 let od data narození pacienta, nebo 10 let od jeho úmrtí.

1. účinné od 1. 4. 20075. ústavní péče – hospitalizace – S

   účinné od 1. 4. 200740 let od poslední hospitalizace pacienta ve zdravotnickém zařízení poskytujícím ústavní péči, nebo 10 let od úmrtí pacienta.

1. účinné od 1. 4. 20076. lázeňská péče – S

   účinné od 1. 4. 200710 let od ukončení lázeňské péče o pacienta a předání informace obsahující veškerá podstatná data o průběhu lázeňské péče.

1. účinné od 1. 4. 20077. závodní preventivní péče
   1. účinné od 1. 4. 2007a) – S

      účinné od 1. 4. 2007100 let od data narození pacienta s uznanou nemocí z povolání, nebo 10 let od jeho úmrtí, pokud dále není stanoveno jinak,

   1. účinné od 1. 4. 2007b) – S

      účinné od 1. 4. 20075 let od ukončení zaměstnání osoby vykonávající práci zařazenou podle zvláštního právního předpisu do kategorie prvé a předání informace o vývoji zdravotního stavu v době výkonu práce a charakteristiku zdravotní náročnosti vykonávané práce dalšímu příslušnému zdravotnickému zařízení závodní preventivní péče, nebo 5 let od úmrtí této osoby,

   1. účinné od 1. 4. 2007c) – V

      účinné od 1. 4. 200710 let od ukončení zaměstnání osoby vykonávající práci zařazenou podle zvláštního právního předpisu do kategorie druhé a předání informace o vývoji zdravotního stavu v době výkonu práce a charakteristiky zdravotní náročnosti vykonávané práce, včetně uvedení kategorie práce podle jednotlivých faktorů pracovních podmínek a délku jejich expozice, a předání dalšímu příslušnému zdravotnickému zařízení závodní preventivní péče, nebo 10 let od úmrtí této osoby,

   1. účinné od 1. 4. 2007d) – S

      účinné od 1. 4. 200740 let od ukončení zaměstnání osoby vykonávající rizikovou práci ve smyslu zvláštního právního předpisu a předání informace o vývoji zdravotního stavu v době výkonu práce a charakteristiku zdravotní náročnosti vykonávané práce, včetně uvedení kategorie práce podle jednotlivých faktorů pracovních podmínek a délku jejich expozice, a předání dalšímu příslušnému zdravotnickému zařízení závodní preventivní péče, nebo 10 let po úmrtí této osoby,

   1. účinné od 1. 4. 2007e) – S

      účinné od 1. 4. 2007u zaměstnance kategorie A¹⁵) alespoň do dosažení věku 75 let, vždy však po dobu nejméně 30 let po ukončení pracovní činnosti v kategorii A,

   1. účinné od 1. 4. 2007f) – S

      účinné od 1. 4. 2007u zaměstnance s uznaným pracovním úrazem alespoň do dosažení věku 75 let nebo 10 let od jeho úmrtí,

   1. účinné od 1. 4. 2007Písmeno a) se vztahuje na zdravotnickou dokumentaci vedenou zdravotnickým zařízením primární zdravotní péče, závodní preventivní péče a zdravotnickým zařízením příslušným podle zvláštního právního předpisu¹⁶) k posuzování a uznávání nemocí z povolání; písmeno b) až f) se vztahuje na zdravotnickou dokumentaci vedenou zdravotnickým zařízením závodní preventivní péče.

1. účinné od 1. 4. 20078. záchranná služba a lékařská služba první pomoci – S
   1. účinné od 1. 4. 2007a) záznam operátora nebo deník operačního střediska nejméně 10 let od posledního záznamu,
   2. účinné od 1. 4. 2007b) záznam o výjezdu 10 let od výjezdu zdravotnické záchranné služby,
   3. účinné od 1. 4. 2007c) záznam o zdravotní péči poskytnuté lékařskou službou první pomoci nejméně 10 let od ošetření pacienta,
   4. účinné od 1. 4. 2007d) zvukový záznam o výzvě (žádosti) k výjezdu záchranné služby nebo lékařské služby první pomoci 24 měsíců od obdržení výzvy.

1. účinné od 1. 4. 20079. vyšetření dárce krve a odběr krve transfúzní službou – V

   účinné od 1. 4. 2007100 let od data narození pacienta, nebo 10 let od jeho úmrtí.

1. účinné od 1. 4. 200710. patologická anatomie a soudní lékařství
   1. účinné od 1. 4. 2007a) – S

      účinné od 1. 4. 2007list o prohlídce zemřelého, jestliže není rozhodnuto o pitvě nebo pokud není pitva nařízena, 10 let od úmrtí,

   1. účinné od 1. 4. 2007b) – A

      účinné od 1. 4. 2007pitevní protokol včetně listu o prohlídce zemřelého, informace o provedení a výsledku bioptického vyšetření, popřípadě dalšího souvisejícího vyšetření, mají trvalou hodnotu.

1. účinné od 1. 4. 200711. zobrazovací metody – S
   1. účinné od 1. 4. 2007a) grafický nebo audiovizuální záznam nebo jiný obrazový záznam (například digitální) 5 let od ukončení posledního vyšetření pacienta souvisejícího s poskytnutím zdravotní péče a ověřováním podmínek vzniku nemoci z povolání (ohrožení nemocí z povolání) podle zvláštního právního předpisu, pro jejíž potřeby byl záznam vyhotoven, pokud se nejedná o pacienta v dispenzární nebo jiné péči pro onemocnění sledované zobrazovací metodou,
   2. účinné od 1. 4. 2007b) informace o průběhu a výsledku vyšetření pacienta zobrazovací metodou 10 let po předání informace lékaři, který vyšetření zobrazovací metodou vyžádal.

1. účinné od 1. 4. 200712. ověřování nových poznatků na živém člověku použitím metod dosud nezavedených v klinické praxi, klinické zkoušky zdravotnických prostředků a klinické hodnocení humánních léčiv – V
   1. účinné od 1. 4. 2007a) nejméně 15 let od ukončení ověřování nových poznatků a předání informace obsahující veškerá podstatná data o výsledcích vyšetření, léčení a vývoji onemocnění pacienta příslušnému lékaři primární péče, jestliže byla nová metoda na základě výsledků ověřování nových poznatků zavedena do klinické praxe; 10 let od úmrtí pacienta, jestliže ověřovaná metoda nebyla z odborných důvodů do klinické praxe zavedena,
   2. účinné od 1. 4. 2007b) nejméně 30 let od ukončení ozařování, jestliže bylo při ověřování nových poznatků použity metody, které jsou spojeny s ozářením, včetně metod dosud nezavedených v klinické praxi a těch ozáření, kde není přímý zdravotní přínos pro fyzické osoby podstupující ozáření,
   3. účinné od 1. 4. 2007c) nejméně 15 let od ukončení klinické zkoušky zdravotnického prostředku a předání informace obsahující veškerá podstatná data o výsledcích vyšetření, léčení a vývoji onemocnění pacienta příslušnému lékaři primární péče; 10 let od úmrtí pacienta, jestliže zdravotnický prostředek nebyl z odborných důvodů zaveden do praxe,
   4. účinné od 1. 4. 2007d) nejméně 15 let od ukončení klinického hodnocení humánního léčiva a předání informace obsahující veškerá podstatná data o výsledcích vyšetření, léčení a vývoji onemocnění pacienta příslušnému lékaři primární péče; 10 let od úmrtí pacienta, jestliže humánní léčivo nebylo z odborných důvodů zavedeno do praxe.

1. účinné od 1. 4. 200713. záznamy spojené s nežádoucími příhodami v souvislosti s použitím zdravotnického prostředku – V

   účinné od 1. 4. 2007Nejméně 15 let od vzniku nežádoucí příhody; v případě nežádoucí příhody spojené s újmou na zdraví nejméně 30 let od vzniku nežádoucí příhody, pokud je tato újma spojena s úmrtím pacienta 10 let od jeho úmrtí.

1. účinné od 1. 4. 200714. lékařské předpisy označené modrým pruhem a jejich průpisy – S

   účinné od 1. 4. 2007Nejméně doba uchování lékařského předpisu stanovená zvláštním právním předpisem upravujícím zacházení s návykovými látkami¹⁷).

1. účinné od 1. 4. 200715. žádanky na laboratorní a další pomocná vyšetření – S
   1. účinné od 1. 4. 2007a) 3 roky v případě žádanky k vyšetření nebo léčbě s využitím ionizujícího záření,
   2. účinné od 1. 4. 2007b) 1 rok v ostatních případech.