Nález Ústavního soudu ze dne 22. října 2013 sp. zn. Pl. ÚS 19/13 ve věci návrhu na zrušení vyhlášky č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013
V. C) Předvídatelnost výše úhrad hrazených služeb, na které vznikne poskytovatelům nárokV. C)
54. Ústavní soud přistoupil k posouzení jednotlivých námitek, přičemž jako první se zabýval námitkou složitosti a nepředvídatelnosti vyhláškou stanoveného způsobu výpočtu výše úhrad, na které vznikne poskytovateli nárok vůči zdravotní pojišťovně za poskytnuté hrazené služby.
55. Předně je třeba uvést, že výše těchto úhrad se v případě jednotlivých výkonů odvíjí od počtu bodů, kterými je tento výkon ohodnocen, a hodnoty bodu vyjádřené peněžní částkou, která je stanovena rozdílně pro jednotlivé skupiny výkonů, vymezené zpravidla taxativním výčtem nebo podle odborností. Přesný seznam výkonů a jejich ohodnocení počtem bodů, které by mělo reflektovat jejich finanční i odbornou náročnost, stanoví na základě zmocnění podle § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro všechny druhy zdravotní péče vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Na jí provedenou klasifikaci pak navazuje vyhláška podle § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, která stanoví konkrétní hodnoty bodu vždy pro příslušný kalendářní rok. Výpočet výše úhrad za určitý výkon přitom zásadně spočívá ve vynásobení hodnoty bodu příslušným počtem bodů.
56. Nastíněný způsob výpočtu se v takto jednoduché podobě uplatní jen výjimečně, neboť napadená vyhláška jej v různých směrech doplňuje a modifikuje. Především tak činí prostřednictvím snížení hodnoty bodu nad určitý objem poskytnuté zdravotní péče nebo regulačních srážek v případě překročení stanovené výše úhrad. Smyslem obou omezení je působit na jednotlivé poskytovatele v tom smyslu, aby dodrželi uvedené limity, neboť v případě jejich překročení by se jim poskytování dalších zdravotních služeb již ekonomicky nevyplatilo. Z tohoto důvodu je v jejich vlastním zájmu, aby v průběhu celého roku dbali o to, že zdravotní péče a jiné služby budou poskytovat jen tehdy, kdy je to potřebné. V opačném případě se totiž vystavují riziku, že na konci tohoto období sami ponesou náklady poskytnutých zdravotních služeb. Další modifikace způsobu výpočtu mohou spočívat v jeho doplnění o nástroje umožňující promítnout do výše úhrad některé rozdíly mezi jednotlivými poskytovateli, které mají vliv na výši jejich nákladů a jejichž nezohlednění by mohlo představovat překážku při zajišťování kvalitní a dostupné zdravotní péče.
57. Navrhovatelem tvrzená nepředvídatelnost napadené vyhlášky, ze které dovozuje její nesoulad s čl. 1 odst. 1Ústavy a potažmo také s čl. 26 odst. 1Listiny, má několik rovin. Je zřejmé, že zjištění celkové výše úhrad, na kterou vznikne poskytovateli nárok v roce 2013, vyžaduje aplikaci více či méně složitých matematických operací. Její výpočet může v závislosti na druhu zdravotních služeb sestávat dokonce z desítek dílčích výpočtů zahrnujících velký počet proměnných. Ústavní soud nicméně nedospěl k závěru, že by samotná tato charakteristika postačovala pro závěr o neurčitosti napadené vyhlášky (srov. body 46 a 47). Vzal přitom v úvahu, že jde o právní předpis dopadající na velmi specifický okruh právních vztahů, u jejichž subjektů se předpokládá určitá odborná znalost, a že jeho složitost je v míře nikoliv nepodstatné důsledkem složitosti samotné materie, kterou upravuje. Aniž by Ústavní soud na tomto místě zaujímal stanovisko k vyhlášce jako celku, a v tomto směru tak do budoucna obecně zakládal překážku věci rozhodnuté, v případě těch jejích částí, kterými se v tomto řízení zabýval, bylo normativní vyjádření jednotlivých výpočtů vždy dostatečně určité na to, aby je po dosazení vstupních hodnot (proměnných) bylo možné provést. Jestliže proto lze uvažovat o nepředvídatelnosti napadené vyhlášky, její hlavní důvod nelze spatřovat v její pouhé složitosti, nýbrž je nezbytné zabývat se podrobně samotnou strukturou výpočtu výše úhrad, včetně uvedených limitací a regulačních omezení, které výši úhrad umožňují snižovat. Právě na posouzení těchto dvou typů omezení se v této části zaměřil i Ústavní soud, a to konkrétně v tom smyslu, zda jsou s ohledem na svou regulační funkci, kdy je překročení stanovených limitů fakticky sankcionováno snížením hodnoty bodu nebo možností snížení výše úhrad, ve vztahu k poskytovatelům zdravotních služeb dostatečně určitá a předvídatelná.
58. Podstata limitace poskytování některých zdravotních služeb spočívá v tom, že pro výpočet výše úhrad za výkony poskytnuté nad stanovený objem se použije snížená hodnota bodu. Tento objem je nicméně vymezen prostřednictvím vzorce, pro jehož použití nejsou relevantní jen souhrnné údaje o poskytnutých zdravotních službách za referenční období roku 2011, nýbrž také za hodnotící období roku 2013, jež z povahy věci nemohou být poskytovatelům známy již v jeho průběhu. Tuto skutečnost lze ilustrovat např. na hodnotě bodu v případě specializované ambulantní péče podle části A odst. 1 písm. g) přílohy č. 3 napadené vyhlášky (podrobně viz bod 68), kde se uvedený objem vypočte tím způsobem, že se počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za rok 2011, které byly uhrazeny v plné hodnotě bodu, vynásobí podílem počtu unikátních pojištěnců ošetřených poskytovatelem v dané odbornosti v roce 2013 a jejich počtu v roce 2011. Ústavní soud se proto zabýval otázkou, zda tito poskytovatelé vůbec mohou přizpůsobit své chování takovéto regulaci, když stanovený objem, který by měli dodržet v průběhu roku, bude možné přesně určit až po jeho skončení. Dospěl přitom k závěru, že na ni i přes některé výhrady lze odpovědět kladně. Poskytovatelé totiž mohou a měli by mít přehled o rozsahu jimi poskytované zdravotní péče a počtu unikátních pojištěnců a z tohoto důvodu mohou v průběhu roku také sledovat, jakým způsobem se vyvíjí hodnota předmětného limitu. Určitou představu o tomto vývoji nakonec mohou mít již z toho důvodu, že tento způsob limitace používaly i úhradové vyhlášky pro minulé roky. Nic na tom nemění ani navrhovatelem tvrzená skutečnost, že v praxi došlo k situacím, kdy někteří poskytovatelé neměli ani počátkem roku 2013 k dispozici souhrnné údaje za rok 2011, neboť ta není nedostatkem právní úpravy, nýbrž pochybením příslušné zdravotní pojišťovny.
59. Je třeba dodat, že tyto závěry aprobují toliko samotný způsob stanovení limitu prostřednictvím souhrnného údaje o počtu unikátních pojištěnců za rok 2013, neznamenají však, že Ústavní soud považuje konkrétní úpravu limitace objemu poskytované zdravotní péče za ústavně konformní. Problému, že nezohledňuje rozsah poskytnuté neodkladné péče, respektive obecně péče, k jejímuž poskytnutí je poskytovatel bez ohledu na jakékoliv limity povinen, a jeho ústavněprávním důsledkům je věnována část V. E) tohoto nálezu.
60. Za problematickou z hlediska předvídatelnosti shledal Ústavní soud naopak právní úpravu tzv. regulačních srážek. Podle části B odst. 2 přílohy č. 3 úhradové vyhlášky může zdravotní pojišťovna poskytovateli, jemuž v roce 2013 vznikne za předepsané léčivé přípravky a zdravotní prostředky nárok na úhradu, jejíž průměrná výše na jednoho unikátního pojištěnce bude vyšší než 100 % této úhrady v roce 2011, po skončení roku 2013 snížit úhradu o 50 % částky, o niž celková úhrada za tyto prostředky v roce 2013 překročila celkovou úhradu v roce 2011. Obdobným způsobem, byť toliko v rozsahu 40 %, lze uplatnit tuto srážku v případě překročení předmětného limitu u zvlášť účtovaných léčivých přípravků (odst. 1) nebo vyžádané péče v některých odbornostech (odst. 3). Tyto srážky uplatňuje zdravotní pojišťovna ve vztahu k výši úhrad, na které vznikne poskytovatelům nárok za rok 2013. Ve své podstatě jde přitom o sankci za překročení uvedených limitů, která má bránit tomu, aby nedocházelo k nadbytečné preskripci léků nebo vyžadování péče po jiných poskytovatelích. Tuto úpravu v obecné rovině dotváří odstavec 4, podle něhož se uvedená regulační omezení nepoužijí, pokud poskytovatel odůvodní poskytnuté hrazené služby, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad. V praxi dostávají za tímto účelem poskytovatelé informaci od zdravotní pojišťovny, v jakém rozsahu vůči nim budou uplatněny regulace s tím, že se k tomuto rozsahu mohou vyjádřit a uplatnit námitky, které pojišťovna buď uzná, nebo neuzná.
61. První problém této právní úpravy spatřuje Ústavní soud již v tom, že předmětné limity nejsou v žádné souvztažnosti s výše uvedenými limity pro celkový roční objem poskytované zdravotní péče, resp. jsou mnohem restriktivnější. To znamená, že vyhláška na jedné straně umožňuje poskytovatelům poskytnout bez jakýchkoliv restrikcí určitý objem zdravotních služeb, na straně druhé však stanoví výrazně menší limity pro preskripci léčiv, která však s poskytováním zdravotních služeb neoddělitelně souvisí. Tím přitom zákonitě dochází k tomu, že u podstatné části poskytovatelů vzniká prostor pro uplatnění regulačních srážek (čili pro uplatnění sankce!) již v důsledku toho, že poskytovatel při poskytování zdravotních služeb v nasmlouvaném objemu či objemu, u něhož se neuplatní limitace prostřednictvím snížené hodnoty bodu, plní svou povinnost a předepisuje léčiva, aby byla léčba účinná. Obdobná situace vzniká i v případě vyžádané péče, kde navíc poskytovatel nemá možnost ovlivnit, zda si jiný poskytovatel, od něhož byla zdravotní péče vyžádána, nevyúčtuje péči ve větším rozsahu, než o jakou byl žádán, což by šlo z hlediska možnosti uplatnění regulačních srážek zas jen k tíži prvně uvedeného poskytovatele. Další a z hlediska otázky předvídatelnosti stejně závažný problém se pak týká toho, že nejde-li o případy, kdy uplatnění regulační srážky brání to, že poskytovatel ve smyslu části B odst. 4 přílohy č. 3 odůvodnil poskytnutí hrazené služby (což v praxi závisí především na posouzení zdravotní pojišťovny), nebo případně jiný vyhláškou stanovený důvod, není zdravotní pojišťovna nijak omezena ve své úvaze, zda a v jakém rozsahu (v rámci procentuálního vymezení) regulační srážky uplatní. To znamená, že pojišťovna může tyto srážky uplatňovat selektivně a podle své vlastní úvahy některé poskytovatele (jejich uplatněním) znevýhodňovat a jiné zase (jejich neuplatněním) zvýhodňovat. Rovněž tak je může pojišťovna bez jakkoliv formulovaných kritérií využívat ke snižování vlastních výdajů, a tím fakticky jednostranně modifikovat výši úhrad oproti tomu, jak ji stanoví vyhláška. Dotčeným poskytovatelům, kteří nemají možnost rozsah, v jakém dojde k uplatnění regulačních srážek, předvídat, tak zůstává jen možnost akceptovat v roce 2014 dodatečné rozhodnutí zdravotní pojišťovny o tom, v jaké výši jim vlastně za rok 2013 vznikl nárok na úhradu, a se skloněnou hlavou doufat, že za rok bude pojišťovna při nakládání s jí svěřenými veřejnými prostředky o něco vstřícnější.
62. Takovýto stav činí právní úpravu regulačních srážek v rozporu se zásadou předvídatelnosti a zákazem svévole podle čl. 1 odst. 1Ústavy a též se zásadou rovnosti podle čl. 1Listiny. Tento rozpor má přitom zjevný přesah do práva poskytovatelů zdravotních služeb podnikat podle čl. 26 odst. 1Listiny, neboť umožňuje zdravotní pojišťovně bez jakýchkoliv kritérií jednostranně měnit výši úhrad za poskytnuté zdravotní služby, a tím i podmínky pro podnikání v této oblasti. V tomto smyslu se tato úprava dotýká samotné podstaty práva podnikat. Lze jen dodat, že uvedený derogační důvod se uplatní ve vztahu k celé části B přílohy č. 3 vyhlášky, jakož i ve vztahu k části D přílohy č. 2 a k části B přílohy č. 4 vyhlášky.
V. D) Snížení celkové výše úhrad zdravotních služebV. D)
63. Navrhovatel dále brojí proti tomu, že napadená vyhláška překvapivě (celkově) snižuje výši úhrad poskytnutých zdravotních služeb o 2 %, a to navzdory tomu, že se v tomto roce předpokládá oproti roku předchozímu jak nárůst nákladů poskytovatelů zdravotních služeb, tak nárůst výběru pojistného. Tato skutečnost podle jeho názoru zakládá nesoulad s právem podnikat podle čl. 26 odst. 1Listiny a s ohledem na předpokládané důsledky tohoto stavu (omezení rozsahu a kvality zdravotní péče) také s právem na bezplatnou zdravotní péči ve smyslu čl. 31Listiny.
64. Z důvodové zprávy k napadené vyhlášce Ústavní soud zjistil, že jako základní parametr výše úhrad pro rok 2013 určilo Ministerstvo zdravotnictví sazbu ve výši 98 % objemu referenčního období (roku 2011) s výraznou degresí nad tento objem. Tímto snížením chtělo ministerstvo vyvinout tlak na zvýšení efektivity celého systému veřejného zdravotního pojištění a zabránit nepotřebné nadprodukci péče, a to i s ohledem na předpokládané nominální snížení příjmů zdravotního pojištění o 1,4 % v tomto roce. V textu vyhlášky je přitom vyjádřeno použitím koeficientu 0,98 pro výpočet počtu bodů, kterým je limitována úhrada zdravotní péče při plné hodnotě bodu.
65. Je třeba zdůraznit, že konkrétní nastavení výše úhrad zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění závisí především na politickém rozhodnutí, k němuž je v rámci své zákonodárné kompetence příslušný Parlament a v rozsahu a mezích jím přijatého zákonného zmocnění také Ministerstvo zdravotnictví. Ústavnímu soudu naopak zásadně nepřísluší vstupovat do jejich kompetence a nahrazovat nebo přehodnocovat jejich rozhodnutí toliko z důvodu odlišného názoru na jeho správnost či účelnost, a proto se musí i v řízení o kontrole norem, jejichž předmětem je právním předpisem vyjádřené snížení výše těchto úhrad, omezit na posouzení jejich souladu s ústavním pořádkem. Základní otázka, kterou tak musel v dané věci zodpovědět, zní, zda povinnost poskytovatelů poskytovat zdravotní služby za úhradu v takto snížené výši obstojí z hlediska jejich práva podnikat podle čl. 26Listiny.
66. Ústavní soud takovéto posouzení samozřejmě nemůže provést paušálně ve vztahu ke všem poskytovatelům, neboť výše úhrad se liší v závislosti na konkrétní specializaci nebo segmentu zdravotních výkonů, a stejně tak se liší i dopad jejich případného snížení. Pro závěr o tom, že byla takovýmto snížením dotčena podstata a smysl práva podnikat, by přitom nepostačovalo pouhé zjištění, že se pro jednotlivé poskytovatele ztížily podmínky pro dosažení zisku, nebo že se dokonce snížil počet poskytovatelů. Musela by reálně vzniknout situace, kdy stát na jedné straně formálně umožňuje podnikání v určité oblasti, na straně druhé však pro něj stanoví takové podmínky, které fakticky vylučují jeho smysl. Důvod domnívat se, že takovýto stav nastal nebo může nastat v důsledku vyhláškou provedeného snížení úhrad, však Ústavní soud, aniž by v tomto směru po stránce věcné jakkoliv relativizoval související argumentaci navrhovatele a vyjádření Asociace nemocnic, neshledal. Stejně tak neměl důvod učinit závěr, že by v důsledku tohoto snížení došlo k takovým změnám v systému zdravotnictví, jež by vedly k ohrožení dostupnosti a kvality poskytované zdravotní péče. Za této situace nelze dospět k závěru o tom, že by byly tímto snížením dotčeny podstata a smysl práv podle čl. 26 odst. 1 a čl. 31Listiny. Protože je toto opatření navíc způsobilé dosáhnout sledovaného účelu (viz bod 64) a nelze jej považovat za nerozumné, neshledal ani nesoulad napadené vyhlášky s těmito ustanoveními.
67. Nad rámec uvedeného je žádoucí poznamenat, že argumentace navrhovatele nebyla v obecné rovině nezpůsobilá odůvodnit tvrzený nesoulad s ústavním pořádkem. Realizace práva podle čl. 31Listiny závisí na objemu finančních prostředků, které jsou prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění vynakládány na zdravotní péči. Tento objem přitom musí reflektovat i případný nárůst nákladů vznikajících v souvislosti s jejím poskytováním, neboť v opačném případě by dřív nebo později vedl ke ztížení přístupu pacientů ke zdravotní péči nebo dokonce k jejich ohrožení. Jak již bylo uvedeno, nalezení optimálního způsobu financování zdravotnictví je v plné kompetenci Parlamentu a exekutivy. Náleží-li proto Ústavnímu soudu v rámci řízení o kontrole norem možnost určité ingerence, pak jejím smyslem není nahrazovat uvedené orgány při hledání věcného řešení, nýbrž dbát o to, aby si tyto řádně plnily svou z ústavního pořádku vyplývající povinnost a aktivně využívaly své pravomoci k zajištění ochrany života, zdraví a důstojnosti jednotlivce. Prostor pro zásah Ústavního soudu tak v zásadě může vzniknout i tehdy, pokud by se tyto orgány při výkonu své normotvorné pravomoci nezabývaly okolnostmi, které by mohly mít dopad z hlediska práva na bezplatnou zdravotní péči podle čl. 31Listiny, mezi něž nárůst nákladů na poskytování zdravotních služeb nepochybně patří. Takovéto posouzení lze přitom od nich očekávat ve vztahu ke všem segmentům hrazené zdravotní péče. Zbývá jen dodat, že realizace uvedeného práva může za určitých okolností vyžadovat i navýšení prostředků veřejného zdravotního pojištění.
V. E) Limitace výše úhrad objemem poskytnutých zdravotních služebV. E)
68. V příloze č. 3 napadené vyhlášky je stanovena hodnota bodu pro specializovanou ambulantní péči, a to zvlášť pro jednotlivé druhy výkonů. V případě výkonů, jež jsou taxativně uvedeny v části A odst. 1 písm. a) až f) této přílohy, jde o částky 0,68 až 1,08 Kč za bod, přičemž výše úhrad za každý z nich se vypočte jako násobek hodnoty bodu, vyjádřeného počtem bodů. Tento výpočet se však již neuplatní v případě výkonů uvedených pod písm. g), tedy všech ostatních výkonů specializované ambulantní péče. Základní hodnota bodu ve výši 1,02 Kč se zde totiž použije jen do vypočteného objemu poskytnuté zdravotní péče v dané odbornosti, zatímco pro výkony, které ho přesahují, je určující snížená hodnota bodu ve výši 0,30 Kč. Tento objem se vypočte podle matematického vzorce tak, že se celkový počet těch poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů, které nebyly za referenční období uhrazeny ve snížené hodnotě bodu, vynásobí podílem počtu unikátních pojištěnců ošetřených poskytovatelem v dané odbornosti v roce 2013 a jejich počtu v roce 2011, a pak se vynásobí číslem 0,98. Jinými slovy, lze jej vyjádřit počtem bodů, které byly poskytovateli zdravotní služby hrazeny v plné výši již v roce 2011, zvýšeným nebo sníženým poměrně podle toho, o kolik se v roce 2013 zvýšil nebo snížil počet unikátních pojištěnců ošetřených poskytovatelem v dané odbornosti oproti roku 2011, a současně sníženým o 2 %.
69. Dosažení uvedeného objemu se významným způsobem dotýká výše úhrady, na kterou vznikne poskytovatelům specializované ambulantní péče nárok vůči zdravotní pojišťovně, nemá však vliv na rozsah, v jakém jsou povinni poskytovat zdravotní péči. Ti totiž ani po jeho dosažení nemohou odmítnout poskytnutí neodkladné péče, a nestanoví-li zákon jinak, tak v případě pojištěnců, s jejichž zdravotní pojišťovnou mají uzavřenou smlouvu, ani poskytnutí péče jiné [srov. § 48zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)]. Za těchto okolností vzniká otázka, zda uvedené rozlišování dvou hodnot bodu za stejné výkony vůbec může z ústavněprávního hlediska obstát.
70. Je evidentní, že plná hodnota bodu ve výši 1,02 Kč neumožňuje, aby zisk poskytovatelů z každého bodu dosahoval výše až dvou třetin této částky, což zároveň znamená, že jeho snížená hodnota ve výši 0,30 Kč nemůže být postačující k pokrytí nákladů poskytované péče nebo jejich podstatné části. Účel jejího zavedení je proto třeba spatřovat v působení na jednotlivé poskytovatele, aby při poskytování zdravotních služeb postupovali efektivně, a zamezovali tak plýtvání s prostředky veřejného zdravotního pojištění. Pokud by tak totiž nepostupovali, dostali by se do situace, kdy se s ohledem na objem jimi poskytnuté zdravotní péče stane její další poskytování (po zbytek kalendářního roku) ekonomicky nevýhodným.
71. Ústavní soud se při posuzování této části návrhu zabýval otázkou, zda povinnost poskytovat zdravotní péči za úhradu vypočtenou ze snížené hodnoty bodu podle části A odst. 1 písm. g) přílohy č. 3 napadené vyhlášky není v rozporu s čl. 26 odst. 1Listiny, jenž zaručuje dotčeným poskytovatelům právo na podnikání. K jejímu zodpovězení přitom aplikoval již zmíněný test rozumnosti, v jehož rámci v první řadě zkoumal, co je třeba z hlediska projednávané věci považovat za podstatu a smysl uvedeného práva (krok 1).
72. Výše bylo uvedeno, že ačkoliv z práva podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost neplyne právo na zisk, stát je povinen vytvářet takové podmínky, které umožní jednotlivcům usilovat o jeho dosažení. Tento závěr se v plné míře uplatní i ve specifických poměrech podnikání v oblasti poskytování zdravotní péče, kde jsou v některých odbornostech hrazeny zdravotní výkony převážně nebo dokonce výlučně z veřejného zdravotního pojištění. Důsledkem jsou tak požadavky ve vztahu k regulaci úhrad za poskytnuté výkony, které by při normálním běhu věcí, odhlédnuv od případných rizik přirozeně spojených s podnikáním, měly umožňovat (nikoliv zajišťovat) víc než jen pokrytí nákladů poskytovaných služeb. Z hlediska práva na podnikání by naopak byla nepřijatelná taková úprava, která by tyto náklady, byť jen částečně, systémově přenášela na poskytovatele. Právní závěr, podle něhož „cenová regulace, nemá-li přesáhnout meze ústavnosti, nesmí evidentně snížit cenu tak, aby tato vzhledem ke všem prokázaným a nutně vynaloženým nákladům eliminovala možnost alespoň jejich návratnosti“ (nález sp. zn. Pl. ÚS 3/2000), se zde uplatní přiměřeně.
73. Pro posouzení, zda se napadená povinnost dotýká takto vymezené podstaty a smyslu práva na podnikání (krok 2), bylo rozhodující, že předmětné snížení hodnoty bodu může vést ke vzniku situace, kdy celková roční výše úhrad, na kterou vznikne poskytovateli nárok, nebude pokrývat ani jen nezbytné náklady poskytované zdravotní péče. To by znamenalo, že po určitou část roku bude její poskytování tímto poskytovatelem fakticky dotováno. Ústavní soud opětovně zdůrazňuje, že takovýto stav není sám o sobě problémem v případech, kdy příčinou vzniku ztráty jsou vlastní podnikatelská rozhodnutí poskytovatele, nelze jej však akceptovat tehdy, pokud vzniká jako nezbytný důsledek nastavení výše úhrad. Poskytovatelé nemohou předvídat celkový rozsah zdravotních služeb, které budou v průběhu roku nuceni poskytnout, a stejně tak nemohou ovlivnit, zda nedojde k jejich výraznému navýšení v důsledku mimořádných událostí, typicky např. hromadných nehod, přírodních katastrof nebo epidemií. Hlavní důvod, pro který je třeba na otázku druhého kroku prováděného testu odpovědět kladně, nicméně spočívá v tom, že vyhláška nepřiznává takto dotčeným poskytovatelům ani jen dodatečný nárok na kompenzaci takto vzniklé ztráty. Pouhou možnost, že zdravotní pojišťovna takovouto částku poskytne ze svých zdrojů dobrovolně (tj. na základě individuálního ujednání mezi ní a poskytovatelem podle poslední věty § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění), nelze považovat ve vztahu k poskytovatelům za relevantní garanci nebo systémové řešení problému. Podle Ústavního soudu je totiž problematická již samotná možnost uzavírání těchto individuálních dohod, jež nemá žádná transparentní pravidla a z podstaty věci umožňuje nerovný přístup vůči poskytovatelům ze strany zdravotní pojišťovny. Napadená vyhláška tak zcela nepřijatelně platí pro jednoho adresáta méně a pro jiného více.
74. Vzhledem k tomu, že napadenou povinností byly dotčeny podstata a smysl práva na podnikání, přistoupil Ústavní soud v rámci tohoto kroku testu rozumnosti k posouzení, zda předmětná povinnost obstojí jako přípustný zásah do ústavně zaručeného práva na podnikání i v testu proporcionality. V této souvislosti neměl pochybnosti o tom, že cíl sledovaný touto povinností, jímž je zajištění efektivního poskytování zdravotní péče, resp. zamezení plýtvání prostředky veřejného zdravotního pojištění, lze považovat z hlediska možnosti omezení práva na podnikání za legitimní a že napadená povinnost je vhodným (způsobilým) prostředkem k jeho dosažení. Ústavní soud ale neshledal splnění podmínky potřebnosti, jež se posuzuje s ohledem na případnou existenci jiných, k ústavně zaručenému právu šetrnějších prostředků. I když totiž lze v některých směrech připustit větší efektivnost limitace výše úhrad před jinými způsoby kontroly hospodárného vynakládání prostředků veřejného zdravotního pojištění, neexistuje žádný důvod, aby stanovení výše úhrad zcela abstrahovalo od možnosti, že k překročení stanoveného objemu zdravotní péče nedojde jen v důsledku plýtvání či jejího nadužívání, nýbrž také v důsledku řádného plnění zákonných povinností ze strany poskytovatele. Základním problémem předmětné právní úpravy je tak absence nároku na dorovnání či kompenzaci, který by dopadal na tuto situaci. Již dnes nakonec judikatura soudů přiznává nárok na úhradu neodkladné péče i v případech, kdy byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán [srov. nález sp. zn. I. ÚS 2785/08 ze dne 13. 9. 2011 (N 157/62 SbNU 373) nebo rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 3507/2008 ze dne 27. 4. 2011], přičemž to, že tak činí nad rámec, a nikoliv na základě úhradové vyhlášky, samo o sobě vypovídá o jejím obsahovém deficitu. Právě z tohoto důvodu napadená povinnost neobstála v tomto kroku testu proporcionality, a tudíž je v rozporu s právem dotčených poskytovatelů na podnikání podle čl. 26 odst. 1Listiny.
75. Tato argumentace nezpochybňuje ústavnost povinnosti poskytovat zdravotní služby podle § 48zákona o zdravotních službách obecně, nýbrž pouze za podmínek, kdy poskytovateli za výkony poskytnuté nad objem stanovený napadenou vyhláškou náleží úhrada vypočtená nikoliv podle hodnoty bodu ve výši 1,02 Kč, nýbrž ve snížené výši 0,30 Kč. Zjištěný derogační důvod proto dopadá pouze na ustanovení části A odst. 1 písm. g) přílohy č. 3 napadené vyhlášky, a to jako na celek. Ústavnímu soudu totiž zásadně nepřísluší, aby zrušením toliko části tohoto ustanovení, upravující předmětnou limitaci a sníženou hodnotu bodu, měnil vyhláškou stanovený systém úhrad pro určitou část zdravotní péče, a ve své podstatě tak ve vztahu k některým výkonům poskytovatelů specializované ambulantní péče navýšil jejich úhrady.
76. Ústavní soud dále konstatuje, že uvedené derogační důvody se mutatis mutandis vztahují i na limitace úhrad podle ustanovení části B bodu 2 písm. b) přílohy č. 1 napadené vyhlášky, které se týká zvláštní ambulantní péče poskytované podle § 22 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění, podle bodů 1 a 2 přílohy č. 4 napadené vyhlášky, které se týkají odborností 603 (gynekologie a porodnictví) a 604 (dětská psychologie), podle bodů 2 až 5 přílohy č. 5, bodů 1, 2 a 4 přílohy č. 6 a bodů 1 a 3 přílohy č. 7 napadené vyhlášky, které se týkají hrazených služeb poskytovaných poskytovateli ambulantní zdravotní péče v některých odbornostech, a bodů 1 a 2 přílohy č. 8 napadené vyhlášky, které se týkají hrazených služeb poskytovaných poskytovateli zdravotnické dopravní služby.
77. Uvedené nedostatky napadené právní úpravy nejsou neutrální ani z hlediska čl. 31Listiny. Vyhláškou nastavené limitace totiž pro nedostatek garancí jakéhokoliv dorovnání fakticky nutí jednotlivé poskytovatele k tomu, aby ve vlastním ekonomickém zájmu omezovali poskytovanou zdravotní péči (např. odkládali operace či jiné výkony na příští rok) nebo se jejímu poskytování v maximální přípustné míře vyhýbali. V situaci, kdy to, zda jde v určitém případě o neodkladnou péči, nelze před poskytnutím zdravotní služby zcela jednoznačně zjistit, tak tento stav může vést k obecně restriktivnímu přístupu ze strany lékařů při tomto posuzování, a v konkrétních případech tak i k ohrožení života jednotlivých pacientů, došlo-li pod tímto tlakem k tomu, že jim bylo poskytnutí zdravotní péče odmítnuto z důvodu nesprávného posouzení neodkladnosti. Ústavní soud se domnívá, že i na tuto negativní stránku napadené právní úpravy musí brát ministerstvo do budoucna zřetel.