Nález Ústavního soudu ze dne 22. října 2013 sp. zn. Pl. ÚS 19/13 ve věci návrhu na zrušení vyhlášky č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013

V. A) Posouzení, zda byla napadená vyhláška vydána na základě a v mezích zákona V. A)

1. 37. V souladu s § 68 odst. 2 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění zákona č. 48/2002 Sb., se Ústavní soud v projednávané věci zabýval nejdříve otázkou, zda byla napadená vyhláška přijata a vydána ústavně konformním způsobem a v mezích Ústavou stanovené kompetence. Zatímco při posuzování procedury jejího přijetí se Ústavní soud z povahy věci zabýval vyhláškou jako celkem, v případě otázky, zda byla vydána v mezích zákonného zmocnění, se omezil toliko na ty její části, na které dopadá navrhovatelem uplatněná argumentace.
2. 38. Ustanovení čl. 79 odst. 3 Ústavy svěřuje ministerstvům a jiným správním úřadům pravomoc k vydávání podzákonných právních předpisů, k její realizaci však může dojít jen na základě a v mezích zákona, jsou-li k tomu zákonem zmocněny. Uvedené ustanovení je třeba vykládat restriktivně v tom smyslu, že toto zmocnění musí být konkrétní, jednoznačné a jasné [nález. sp. zn. Pl. ÚS 3/2000 ze dne 21. 6. 2000 (N 93/18 SbNU 287; 231/2000 Sb.)]. Pakliže tomu tak je, Ústavní soud zkoumá, zda byl podzákonný právní předpis vydán státním orgánem k tomu oprávněným a v mezích jeho kompetence, tedy zda se při výkonu této pravomoci pohyboval v mezích a na základě zákona (secundum et intra legem), a nikoliv mimo zákon (preater legem). Zjednodušeně řečeno, jde o to, aby v případě, kdy má být podle zákona X, tento předpis nestanovil, že má být Y, ale že má být X1, X2, X3. Ze zmocňovacího ustanovení musí být zřejmá vůle zákonodárce k úpravě nad zákonný standard. Ani v takovém případě však podzákonný právní předpis nesmí zasahovat do věcí vyhrazených k regulaci toliko zákonem (tzv. výhrada zákona) [srov. nález sp. zn. Pl. ÚS 7/03 ze dne 18. 8. 2004 (N 113/34 SbNU 165; 512/2004 Sb.)].
3. 39. Zmocnění Ministerstva zdravotnictví k vydání vyhlášky, kterou se stanoví hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení, vyplývá z § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Toto ustanovení zároveň předpokládá, že jejímu vydání bude předcházet dohodovací řízení zástupců Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a zástupců příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních poskytovatelů, které svolá ministerstvo. Bude-li výsledkem tohoto řízení dohoda na uvedených parametrech, ministerstvo ji vydá jako vyhlášku. Pokud by však obsah této dohody byl v rozporu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, jímž se ve smyslu § 17 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění rozumí zájem na zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění, nebo by k předmětné dohodě nedošlo do 120 dnů před skončením příslušného kalendářního roku, posoudí ministerstvo hodnotu bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulační omezení na následující kalendářní rok samostatně.
4. 40. Napadená vyhláška byla vydána právě na základě § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, a to státním orgánem k tomu oprávněným, přičemž, jak Ústavní soud zjistil z vyžádaných vyjádření, v souladu s tímto ustanovením se uskutečnilo i předmětné dohodovací řízení, byť v jeho rámci došlo ke včasné dohodě účastníků pouze ohledně tří z jedenácti segmentů zdravotní péče [k otázce významu dohodovacího řízení pro využití zmocnění a závaznosti eventuální dohody srov. nález sp. zn. Pl. ÚS 6/07 ze dne 9. 2. 2010 (N 20/56 SbNU 207; 66/2010 Sb.), bod 77]. Protože byla napadená vyhláška zároveň uveřejněna ve Sbírce zákonů, a to konkrétně pod č. 475/2012 v částce 178, jež byla rozeslána dne 31. prosince 2012, lze konstatovat, že k jejímu přijetí a vydání došlo ústavně konformním způsobem.
5. 41. Pokud jde o otázku, zda napadená vyhláška byla vydána v mezích zákonného zmocnění, předmětné zmocňovací ustanovení nevymezuje, co přesně se rozumí hodnotou bodu, výší úhrad hrazených služeb a regulačního omezení. Ústavní soud má za to, že pojem výše úhrad je širší a že pravomoc k jejich stanovení bez dalšího zahrnuje i stanovení hodnoty bodu a regulačních omezení, jež jsou v podstatě toliko prostředky k jejímu určení. Tím, že je zákonodárce přesto považoval za potřebné výslovně zmínit, dal najevo především svou představu o způsobu výpočtu těchto úhrad, který sice má být založen na tzv. bodovém systému, a tedy výše úhrad se v něm má odvíjet od počtu bodů za jednotlivé zdravotní výkony, avšak s možností jejich celkového omezení, které by současně zohledňovalo i jiné skutečnosti relevantní zejména z hlediska stability systému zdravotnictví. S ohledem na poslední větu § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění je zřejmé, že toto zmocnění zahrnuje i možnost stanovení způsobu úhrad, byť nikoliv způsobu provedení úhrad (§ 17 odst. 2 tohoto zákona a contrario). Způsobem úhrad je přitom třeba rozumět především jejich časové rozložení, např. formou poskytování měsíčních úhrad.
6. 42. Podstata regulace výše úhrad spočívá v tom, že ve stanovených případech jsou poskytovatelé povinni poskytovat zdravotní služby právě za úhradu (cenu) v určité výši. Tato povinnost má s ohledem na svůj obsah povahu podmínek nebo omezení výkonu práva na podnikání (viz níže), a podléhá tak výhradě zákona podle čl. 26 odst. 2 Listiny, což však nevylučuje, aby podzákonným právním předpisem - jak tomu nakonec je i v případě napadené vyhlášky - došlo k zpřesnění zákonem stanovených omezení a vymezení jejich podrobností [srov. nález sp. zn. Pl. ÚS 5/01 ze dne 16. 10. 2001 (N 149/24 SbNU 79; 410/2001 Sb.)]. Konkrétní výše úhrad, k jejímuž stanovení dochází vyhláškou, se pak musí odvíjet od celkové (předpokládané) výše příjmů systému veřejného zdravotního pojištění a současně reflektovat rozsah hrazené zdravotní péče a již zmíněné kritérium veřejného zájmu podle § 17 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Lze jen dodat, že vůle zákonodárce k úpravě nad zákonný standard je ze zmocňovacího ustanovení § 17 odst. 5 uvedeného zákona zřejmá.
7. 43. Zatímco při posuzování procedury přijetí se Ústavní soud z povahy věci zabýval vyhláškou jako celkem, v případě otázky, zda byla vydána v mezích zákonného zmocnění, se omezil toliko na ty její části, na které podle jeho názoru dopadá navrhovatelem uplatněná argumentace. Nedospěl přitom k závěru, že by některá z těchto části nebyla vydána v mezích zmocnění podle § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

V. B) Východiska přezkumu zejména z hlediska práva poskytovatelů zdravotních služeb na podnikání (čl. 26 odst. 1 Listiny) a principu předvídatelnosti práva (čl. 1 odst. 1 Ústavy) V. B)

1. 44. Napadená vyhláška podle navrhovatele nepřípustným způsobem zasahuje do postavení poskytovatelů zdravotních služeb, v důsledku čehož není v souladu s jejich právem podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny. Stěžejní část jeho námitek se týká její nepředvídatelnosti (resp. porušení principu předvídatelnosti a zákazu svévole ve smyslu čl. 1 odst. 1 Ústavy), a to jednak s ohledem na celkové snížení výše úhrad, jednak s ohledem na složitost jejich výpočtu. Rovněž je této vyhlášce vytýkáno, že z hlediska výše úhrad zakládá v několika směrech nerovnost mezi jednotlivými poskytovateli, ať už mezi smluvními a nesmluvními nebo pouze mezi smluvními navzájem, a že z důvodu nepoměru mezi jejich povinností poskytovat některé výkony a výší úhrad, na které mají nárok, působí ve vztahu k některým z nich nepřiměřeně zatěžujícím způsobem. Tyto nedostatky se mají negativně promítat i do dostupnosti zdravotní péče, a být tak z tohoto důvodu v rozporu s právem pacientů na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného zdravotního pojištění podle čl. 31 Listiny.
2. 45. Ústavní soud považoval za žádoucí, aby ještě předtím, než přistoupil k vlastnímu přezkumu napadené vyhlášky, vymezil alespoň v obecné rovině jeho základní východiska.
3. 46. Z čl. 1 odst. 1 Ústavy, podle něhož je Česká republika právním státem, vyplývají základní principy vztahující se obecně na normotvorbu. Jejich součástí je i princip předvídatelnosti práva, jeho srozumitelnosti a vnitřní bezrozpornosti [srov. nález sp. zn. Pl. ÚS 21/01 ze dne 12. 2. 2002 (N 14/25 SbNU 97; 95/2002 Sb.) nebo nález sp. zn. Pl. ÚS 77/06 ze dne 15. 2. 2007 (N 30/44 SbNU 349; 37/2007 Sb.), bod 36]. Jakákoliv právní úprava může dostát tomuto požadavku pouze za předpokladu, že je adekvátně přístupná tak, aby osoby byly schopné seznat, že pravidlo, které vytvořila, dopadá na konkrétní věc. Současně však musí být formulována dostatečně precizně, aby umožnila osobám přizpůsobit jí své chování. Osoba musí být schopna, jsouc eventuálně vybavena vhodnou odbornou radou, předvídat důsledky, jež může vyvolat určité (její) chování, a to se stupněm jistoty, který odpovídá okolnostem [srov. nález sp. zn. Pl. ÚS 29/11 ze dne 21. 2. 2012 (N 34/64 SbNU 361; 147/2012 Sb.), též rozsudek Evropského soudu pro lidská práva ze dne 26. 4. 1979 ve věci stížnosti Sunday Times proti Spojenému království č. 6538/74, § 49].
4. 47. Při posuzování, zda právní úprava obstojí z hlediska požadavku na vnitřní koherenci právního řádu a na jeho určitost a srozumitelnost [srov. např. nález sp. zn. Pl. ÚS 9/95 ze dne 28. 2. 1996 (N 16/5 SbNU 107; 107/1996 Sb.) nebo nález sp. zn. Pl. ÚS 2/97 ze dne 2. 7. 1997 (N 91/8 SbNU 325; 186/1997 Sb.)], nelze obecně upřít relevanci poukazům na možné složitější nebo nejednoznačné případy její aplikace. Samotná skutečnost, že tyto případy mohou nastat, však ještě neodůvodňuje závěr o její protiústavnosti. Ten by přicházel v úvahu toliko tehdy, pokud by znění právního předpisu neumožňovalo určit jeho normativní obsah ani pomocí obvyklých interpretačních metod [k tomu blíže zejména nález sp. zn. Pl. ÚS 2/97, rovněž nález sp. zn. Pl. ÚS 83/06 ze dne 12. 3. 2008 (N 55/48 SbNU 629; 116/2008 Sb.), bod 186; nález sp. zn. Pl. ÚS 1/12 ze dne 27. 11. 2012 (č. 437/2012 Sb.), body 338 a 339].
5. 48. Napadená vyhláška má povahu cenové regulace (srov. právní závěry obsažené v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 24/99), která tím, že na základě § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví výši úhrad hrazených služeb, zásadním způsobem ovlivňuje celkové podmínky pro podnikání v oblasti poskytování zdravotních služeb, a zasahuje tak do práva poskytovatelů podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny. V jejím důsledku jsou totiž jednotliví poskytovatelé ve stanovených případech povinni poskytovat zdravotní služby právě za úhradu stanovenou na základě této vyhlášky. Ústavní soud již v minulosti vyslovil, byť formou obiter dicti, že „nezbytnou součástí demokratického právního státu je i ochrana svobody smluvní vůle, jež je derivátem ústavní ochrany práva vlastnického dle čl. 11 odst. 1 Listiny (jehož základním komponentem je ius disponendi). Cenová regulace je proto opatřením výjimečným a akceptovatelným pouze za zcela omezených podmínek“, přičemž „vycházejíc ze zohlednění důležitých faktorů (v dané oblasti výše vybraného pojistného, výše nákladů při poskytování zdravotní péče atd.), musí při stanovení ceny zohlednit i možnost tvorby zisku. Důsledkem absence této maximy při regulaci cen se“ totiž „může stát znemožnění určité oblasti podnikatelské aktivity a vytvoření státního monopolu, tj. dotčení podstaty a smyslu základního práva, plynoucího z čl. 26 Listiny.“ Je namístě zdůraznit, že smyslem podnikání je právě dosažení zisku. Z ústavně zaručeného práva podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost sice neplyne právo mít zisk, stát je však povinen vytvářet takové podmínky, které umožní jednotlivcům reálně usilovat o jeho dosažení. Ve vztahu k předmětu přezkoumávané regulace to znamená nastavit spravedlivě podmínky nákupu zdravotních služeb, a to z hlediska jejich ceny i rovného postavení subjektů smluvního vztahu, chránit svobodnou soutěž mezi nimi a adekvátně vyrovnávat případné deformace.
6. 49. Práva podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny se může jednotlivec ve smyslu čl. 41 odst. 1 Listiny domáhat pouze v mezích zákonů, které jej provádějí. Ustanovení čl. 26 odst. 2 Listiny současně předpokládá možnost omezení výkonu některých povolání nebo činností zákonem, aniž by specifikovalo účel takovéhoto omezení [srov. nález sp. zn. Pl. ÚS 38/04 ze dne 20. 6. 2006 (N 125/41 SbNU 551; 409/2006 Sb.), bod 29]. Zákonodárce má tedy relativně širokou dispozici pro konkrétní vymezení obsahu a způsobu realizace tohoto článku, leč ani ta není absolutní. Ve svém uvážení je vázán především čl. 4 odst. 4 Listiny, který brání tomu, aby se omezení základního práva podnikat dotýkalo samotné jeho podstaty a smyslu [srov. nález sp. zn. Pl. ÚS 24/99, též nález sp. zn. Pl. ÚS 11/2000 ze dne 12. 7. 2001 (N 113/23 SbNU 105; 322/2001 Sb.), část VIII písm. H]. Rovněž je však povinen respektovat zásadu rovnosti v právech ve smyslu čl. 1 Listiny, resp. čl. 3 odst. 1 Listiny [nález sp. zn. Pl. ÚS 1/12, bod 278].
7. 50. Ústavní soud při posouzení souladu napadené právní úpravy s právem podnikat, jež má povahu práva hospodářského, postupuje obdobně jako v případě práv sociálních, k jejichž přezkumu byl v dosavadní judikatuře konstruován a rozvinut tzv. test rozumnosti [srov. nálezy sp. zn. Pl. ÚS 61/04 ze dne 5. 10. 2006 (N 181/43 SbNU 57; 16/2007 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 83/06 či sp. zn. Pl. ÚS 54/10 ze dne 24. 4. 2012 (č. 186/2012 Sb.), bod 48], sestávající ze čtyř následujících kroků:
   1. 1. vymezení smyslu a podstaty hospodářského nebo sociálního práva, tedy jeho esenciálního obsahu,
   2. 2. zhodnocení, zda se zákon nedotýká samotné existence hospodářského nebo sociálního práva nebo skutečné realizace jeho esenciálního obsahu,
   3. 3. posouzení, zda zákonná úprava sleduje legitimní cíl, tedy zda není svévolným zásadním snížením celkového standardu základních práv, a
   4. 4. zvážení otázky, zda zákonný prostředek použitý k jeho dosažení je rozumný (racionální), byť nikoliv nutně nejlepší, nejvhodnější, nejúčinnější či nejmoudřejší.

1. 51. Dospěje-li Ústavní soud ve druhém kroku tohoto testu k závěru, že napadená právní úprava se dotýká samotné existence některého z těchto práv nebo skutečné realizace jeho esenciálního obsahu, posoudí přípustnost zásahu do tohoto práva v rámci testu proporcionality. To znamená, že bude v následujícím pořadí hodnotit, zda
   1. a) předmětný zásah sleduje legitimní (ústavně aprobovaný) cíl jeho omezení,
   2. b) je tento zásah k dosažení tohoto cíle vhodný (požadavek vhodnosti),
   3. c) tohoto cíle nelze dosáhnout jiným způsobem, jenž by byl k dotčenému základnímu právu šetrnější (požadavek potřebnosti), a
   4. d) zájem na dosažení tohoto cíle v rámci určitého právního vztahu převáží nad dotčeným základním právem (požadavek proporcionality v užším smyslu).

   Nebude-li přitom splněna některá z těchto podmínek, Ústavnímu soudu nezbude než konstatovat nesoulad s ústavním pořádkem. Stejným způsobem Ústavní soud postupuje i v případech, kdy by důvod porušení práva měl spočívat současně v porušení principu rovnosti.

1. 52. Pokud jde o právo občanů na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného zdravotního pojištění podle čl. 31 Listiny, Ústavní soud v minulosti vymezil podstatu tohoto práva v tom smyslu, že mu odpovídá povinnost státu vytvořit systém veřejného zdravotního pojištění a jeho prostřednictvím zajistit občanům spravedlivý, tedy i vznik možných nerovností vylučující způsob přístupu ke zdravotní péči přiměřené kvality [usnesení sp. zn. Pl. ÚS 23/98 ze dne 5. 5. 1999 (U 33/14 SbNU 319)]. Všichni pojištěnci by tak měli mít nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky [srov. nález sp. zn. Pl. ÚS 14/02 ze dne 4. 6. 2003 (N 82/30 SbNU 263; 207/2003 Sb.)]. I v případě tohoto sociálního práva aplikuje Ústavní soud výše uvedený test rozumnosti. Zároveň si je vědom, že napadená vyhláška přímo nestanoví práva a povinnosti pacientů, a tedy i její případný nesoulad by bylo možné konstatovat toliko v případě, pokud by v jejím důsledku byla fakticky ohrožena nebo dokonce znemožněna samotná realizace tohoto práva.
2. 53. Závěrem obecné části svého odůvodnění Ústavní soud poznamenává, že navrhovatel namítal rovněž nesoulad napadené vyhlášky s právem zaměstnanců na spravedlivou odměnu podle čl. 28 Listiny. Této námitce nicméně nelze přisvědčit již z toho důvodu, že poskytovatelé zdravotních služeb mají standardně postavení podnikatelů nebo neziskových organizací, a tedy z povahy věci nelze jejich příjmu poskytnout takový stupeň ochrany, jaký se předpokládá v případě zaměstnanců. Stejně tak se nebylo třeba dál zabývat námitkou rozporu napadené vyhlášky s právem na spravedlivý proces podle čl. 36 odst. 1 Listiny, neboť její obsah je v podstatě shodný s námitkou nepředvídatelnosti právní úpravy. Její průmět do aktuálně probíhajících soudních sporů v tomto řízení posuzovat nelze.