Vyhláška o zdravotnické dokumentaci

§ 1

účinné od 1. 1. 2025Předmět právní úpravy

účinné od 1. 1. 2025Tato vyhláška stanoví

1. účinné od 1. 1. 2025a) obsah a náležitosti zdravotnické dokumentace,
2. účinné od 1. 1. 2025b) způsoby zpracování zdravotnické dokumentace,
3. účinné od 1. 1. 2025c) pacientský souhrn a další části zdravotnické dokumentace, které lze prostřednictvím Národního kontaktního místa předat národnímu kontaktnímu místu státu Evropské unie,
4. účinné od 1. 1. 2025d) lhůty pro provádění záznamů a autorizaci zdravotnické dokumentace,
5. účinné od 1. 1. 2025e) dobu uchování zdravotnické dokumentace a
6. účinné od 1. 1. 2025f) postup při vyřazování zdravotnické dokumentace.

§ 2

účinné od 1. 1. 2025Zdravotnická dokumentace obsahuje údaje o zdravotním stavu pacienta a skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb pacientovi, a to

1. účinné od 1. 1. 2025a) identifikační údaje poskytovatele, kterými jsou
   1. účinné od 1. 1. 20251. jméno, popřípadě jména, a příjmení poskytovatele, jde-li o fyzickou osobu,
   2. účinné od 1. 1. 20252. v případě právnické osoby obchodní firma nebo název a adresa sídla, v případě právnické osoby se sídlem mimo území České republiky také místo usazení závodu nebo organizační složky závodu právnické osoby na území České republiky,
   3. účinné od 1. 1. 20253. identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno,
   4. účinné od 1. 1. 20254. adresa místa poskytování zdravotních služeb,
   5. účinné od 1. 1. 20255. název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení poskytovatele takto členěno (dále jen „oddělení zdravotnického zařízení“),

1. účinné od 1. 1. 2025b) identifikační a kontaktní údaje pacienta, kterými jsou
   1. účinné od 1. 1. 20251. jméno, popřípadě jména, a příjmení pacienta,
   2. účinné od 1. 1. 20252. datum narození, případně rodné číslo, číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění a kód zdravotní pojišťovny, číslo a druh identifikačního dokladu; informace o čísle a druhu identifikačního dokladu se neuvádí u dětí, kterým nebyl doklad vydán, a u osob omezených na svobodě,
   3. účinné od 1. 1. 20253. adresa místa trvalého pobytu na území České republiky, jde-li o cizince, místo hlášeného pobytu na území České republiky, a v případě osoby bez trvalého pobytu na území České republiky také adresa bydliště mimo území České republiky, je-li takový údaj znám,
   4. účinné od 1. 1. 20254. adresa pro doručování, pokud není totožná s adresou podle bodu 3, a pokud je pacientem sdělena,
   5. účinné od 1. 1. 20255. telefonní číslo, adresa elektronické pošty, případně další kontaktní údaje, pokud jsou pacientem sděleny,
   6. účinné od 1. 1. 20256. identifikátor pacienta,

1. účinné od 1. 1. 2025c) pohlaví pacienta určené po narození,
2. účinné od 1. 1. 2025d) jméno, popřípadě jména, a příjmení zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který provedl záznam do zdravotnické dokumentace; to neplatí v případě poskytovatele, který je fyzickou nebo právnickou osobou a který provádí záznamy do zdravotnické dokumentace jako jediná osoba v rámci poskytovatele,
3. účinné od 1. 1. 2025e) datum a čas poskytnutí neodkladné zdravotní péče nebo vykonání návštěvní služby u pacienta,
4. účinné od 1. 1. 2025f) v případě poskytování jednodenní nebo lůžkové péče
   1. účinné od 1. 1. 20251. datum a čas přijetí pacienta do péče a datum a čas ukončení péče o pacienta,
   2. účinné od 1. 1. 20252. informace o způsobu vyrozumění osoby, která by měla zajistit další péči o pacienta, který se s ohledem na svůj zdravotní stav neobejde bez pomoci další osoby, nebo o způsobu a čase podání informace o zamýšleném propuštění tohoto pacienta příslušnému obecnímu úřadu,
   3. účinné od 1. 1. 20253. datum a čas přeložení pacienta k jinému poskytovateli, popřípadě jeho přeložení na jiné oddělení zdravotnického zařízení, nebo
   4. účinné od 1. 1. 20254. datum a čas úmrtí pacienta, došlo-li k úmrtí při poskytování jednodenní nebo lůžkové péče,

1. účinné od 1. 1. 2025g) informace o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb, včetně anamnestických údajů potřebných pro poskytování zdravotních služeb a pro vypracování posudků pro účely sociálního zabezpečení,
2. účinné od 1. 1. 2025h) informace o tom, zda jde o pacienta s omezenou svéprávností tak, že má omezenou způsobilost posoudit poskytnutí zdravotních služeb, popřípadě důsledky jejich poskytnutí, a rozsah tohoto omezení,
3. účinné od 1. 1. 2025i) identifikační a kontaktní údaje zákonného zástupce pacienta, opatrovníka pacienta nebo jiné osoby oprávněné udělit souhlas za pacienta, identifikační a kontaktní údaje důvěrníka nebo podpůrce pacienta,
4. účinné od 1. 1. 2025j) identifikační a kontaktní údaje registrujícího poskytovatele pacienta v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie, pokud jsou poskytovateli známy,
5. účinné od 1. 1. 2025k) u pacienta se zdravotním postižením informace o nezbytných zdravotnických prostředcích, popřípadě zvláštních pomůckách, které pacient používá,
6. účinné od 1. 1. 2025l) u pacienta a zákonného zástupce se sluchovým postižením, kombinovaným sluchovým a zrakovým postižením nebo těžkými komunikačními problémy zapříčiněnými zdravotními důvody informace o formách komunikace, které pacient preferuje, a o poskytovatelem zvolené formě komunikace s pacientem,
7. účinné od 1. 1. 2025m) údaj o dorozumívacím jazyku pacienta, pokud je odlišný od českého nebo slovenského jazyka, a o poskytovatelem zvoleném způsobu nebo prostředku komunikace,
8. účinné od 1. 1. 2025n) u osob vykonávajících činnosti epidemiologicky závažné¹) záznam o vykonávané činnosti,
9. účinné od 1. 1. 2025o) informace o užívání návykových látek a o provedení krátké intervence podle zákona o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek²),
10. účinné od 1. 1. 2025p) informace o tom, že pacient je držitelem řidičského průkazu,
11. účinné od 1. 1. 2025q) informace o tom, že pacient je držitelem zbrojního průkazu,
12. účinné od 1. 1. 2025r) informace o tom, že pacient je osobou se zdravotním postižením podle jiného právního předpisu³),
13. účinné od 1. 1. 2025s) u pacienta ve výkonu ochranného léčení v ústavní formě
    1. účinné od 1. 1. 20251. záznam o individuálně stanovených rizicích a protektivních faktorech podkládajících jeho společenskou nebezpečnost a záznam o jejich pravidelném přehodnocování, a to alespoň jednou každých 6 měsíců,
    2. účinné od 1. 1. 20252. zprávy o průběhu ochranného léčení zpracované poskytovatelem pro soud.

§ 3

účinné od 1. 1. 2025(1) Zdravotnická dokumentace v návaznosti na zjištěné informace o zdravotním stavu pacienta dále obsahuje

1. účinné od 1. 1. 2025a) pracovní závěry a konečnou diagnózu,
2. účinné od 1. 1. 2025b) doporučení dalšího léčebného postupu a informace o průběhu poskytování zdravotních služeb, jestliže to zdravotní stav pacienta vyžaduje,
3. účinné od 1. 1. 2025c) záznam o rozsahu poskytnutých nebo vyžádaných zdravotních služeb,
4. účinné od 1. 1. 2025d) záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález,
5. účinné od 1. 1. 2025e) záznam o
   1. účinné od 1. 1. 20251. předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, včetně dávkování a počtu předepsaných balení, nebo zdravotnických prostředků⁴),
   2. účinné od 1. 1. 20252. podání léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely, včetně podaného množství; v případě podání transfuzního přípravku jednoznačné evidenční číslo transfuzního přípravku, včetně kódu identifikujícího zařízení transfuzní služby, datum a čas podání transfuzního přípravku a podpis zdravotnického pracovníka v případě zdravotnické dokumentace vedené v listinné podobě, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě identifikátor zdravotnického pracovníka, který transfuzní přípravek podal,
   3. účinné od 1. 1. 20253. vybavení pacienta léčivými přípravky, potravinami pro zvláštní lékařské účely, včetně uvedení jejich množství, nebo zdravotnickými prostředky,

1. účinné od 1. 1. 2025f) záznam o aplikaci lidských tkání a buněk⁵) pacientovi, včetně data provedení, uvedení označení jednotným evropským kódem a kódem tkáňového zařízení, které produkt propouštělo do oběhu,
2. účinné od 1. 1. 2025g) záznam o vystavení příkazu ke zdravotnické přepravě, včetně druhu dopravního prostředku; za takový záznam se považuje i stejnopis nebo kopie příkazu ke zdravotnické přepravě,
3. účinné od 1. 1. 2025h) záznamy o poskytnuté ošetřovatelské péči, včetně záznamů o poskytnuté léčebně rehabilitační péči,
4. účinné od 1. 1. 2025i) záznam o provedení očkování, včetně data provedení očkování, uvedení názvu očkovací látky a čísla šarže, a to v případě poskytovatele, který provedl očkování,
5. účinné od 1. 1. 2025j) písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce, opatrovníka nebo další osoby oprávněné udělit za pacienta souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, jestliže povinnost písemné formy souhlasu stanoví jiný právní předpis⁶) nebo jestliže s ohledem na charakter zdravotního výkonu byl souhlas v písemné formě poskytovatelem vyžádán,
6. účinné od 1. 1. 2025k) záznam o souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb a o způsobu jeho poskytnutí v případě pacienta nebo zákonného zástupce, opatrovníka nebo další osoby oprávněné udělit za pacienta souhlas s poskytnutím zdravotních služeb se sluchovým postižením nebo kombinovaným sluchovým a zrakovým postižením,
7. účinné od 1. 1. 2025l) záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb,
8. účinné od 1. 1. 2025m) záznam o poskytnutí neodkladné péče bez souhlasu, který obsahuje záznam o indikaci neodkladné péče, včetně uvedení konkrétního důvodu a účelu poskytnutí této péče a postoje pacienta k jejímu poskytnutí,
9. účinné od 1. 1. 2025n) záznam o hospitalizaci pacienta bez souhlasu⁷), který obsahuje
   1. účinné od 1. 1. 20251. záznam o indikaci hospitalizace bez souhlasu, důvodu a účelu hospitalizace,
   2. účinné od 1. 1. 20252. čas zahájení a ukončení hospitalizace bez souhlasu,
   3. účinné od 1. 1. 20253. v případě hospitalizace pacienta bez souhlasu podle § 38 odst. 1 písm. b) zákona o zdravotních službách popis ohrožení a uvedení mírnějších postupů, jejichž použití bylo zvažováno, a důvodu, proč nebyly použity, případně proč nebyly účinné, pokud byly použity,
   4. účinné od 1. 1. 20254. záznamy o průběžném hodnocení trvání důvodů hospitalizace bez souhlasu a o průběžném hodnocení zdravotního stavu pacienta v průběhu hospitalizace bez souhlasu,
   5. účinné od 1. 1. 20255. jméno, popřípadě jména, příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor lékaře, který hospitalizaci pacienta bez souhlasu indikoval,
   6. účinné od 1. 1. 20256. záznam o datu a čase podání informace o hospitalizaci pacienta bez souhlasu osobám, které je poskytovatel podle zákona o zdravotních službách povinen o této skutečnosti informovat⁸),
   7. účinné od 1. 1. 20257. písemný dodatečný souhlas s hospitalizací, byl-li takový souhlas udělen⁹),

1. účinné od 1. 1. 2025o) záznam o použití omezovacích prostředků¹⁰) vůči pacientovi, který obsahuje
   1. účinné od 1. 1. 20251. záznam o indikaci omezení včetně specifikace druhu, důvodu a účelu omezení, včetně popisu ohrožení, za účelem jehož odvrácení byl omezovací prostředek použit, a stanovení intervalů kontrol a jejich rozsahu; z uvedení důvodu také musí vyplývat, jaký mírnější postup byl neúspěšně použit nebo proč nepostačovalo použít mírnější postup, než je použití omezovacích prostředků,
   2. účinné od 1. 1. 20252. čas zahájení a ukončení použití omezovacího prostředku,
   3. účinné od 1. 1. 20253. záznamy o průběžném hodnocení trvání důvodů použití omezovacího prostředku,
   4. účinné od 1. 1. 20254. záznamy o průběžném hodnocení zdravotního stavu pacienta v průběhu omezení,
   5. účinné od 1. 1. 20255. v případě výskytu komplikací jejich popis a způsob řešení,
   6. účinné od 1. 1. 20256. jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který použití omezovacího prostředku indikoval; v případě, že použití omezovacího prostředku neindikoval lékař, také jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor lékaře, který byl o použití omezovacího prostředku dodatečně informován,
   7. účinné od 1. 1. 20257. v případě, že použití omezovacího prostředku neindikoval lékař, záznam lékaře o vyhodnocení odůvodněnosti omezení, včetně času, kdy ji potvrdil,
   8. účinné od 1. 1. 20258. jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který použití omezovacího prostředku ukončil,
   9. účinné od 1. 1. 20259. záznam o datu, čase a způsobu informování pacienta o důvodech použití omezovacího prostředku,
   10. účinné od 1. 1. 202510. záznam o datu a čase podání informace o použití omezovacích prostředků osobám, které je poskytovatel podle zákona o zdravotních službách povinen o této skutečnosti informovat¹¹),
   11. účinné od 1. 1. 202511. záznam o prokazatelném dodatečném souhlasu s použitím omezovacích prostředků, byl-li takový souhlas vysloven,

1. účinné od 1. 1. 2025p) záznam o uplatnění dohledu příslušníka Vězeňské služby a jeho formě v případě poskytování zdravotních služeb osobám ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence a osobám omezeným na svobodě,
2. účinné od 1. 1. 2025q) stejnopisy lékařských posudků; to se netýká posudků pro účely sociálního zabezpečení,
3. účinné od 1. 1. 2025r) v případě poskytnutí vyžádaných zdravotních služeb také žádanku vystavenou jiným poskytovatelem,
4. účinné od 1. 1. 2025s) záznam o provedení a průběhu konzilia, včetně identifikačních údajů poskytovatele nebo zdravotnického pracovníka, který se na konziliu podílel,
5. účinné od 1. 1. 2025t) záznam o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi s uvedením, kdy, kým a v jakém rozsahu k nahlédnutí došlo, včetně záznamu o pořízení kopie nebo výpisu ze zdravotnické dokumentace, pokud byly pořízeny, záznam o zapůjčení¹²) zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi s uvedením, kdy, kým a v jakém rozsahu k zapůjčení došlo,
6. účinné od 1. 1. 2025u) záznam o vystavení rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti nebo rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnosti, výsledek posuzování zdravotního stavu v době jejího trvání, údaje o stanoveném režimu dočasně práce neschopného pojištěnce a jeho změnách, záznam o započetí potřeby ošetřování nebo péče a jeho délce; záznam o potřebě dlouhodobého ošetřovného včetně záznamu o vystavení odpovídajících rozhodnutí a potvrzení, o událostech souvisejících se vznikem nároku na peněžitou pomoc v mateřství a vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství, ukončení dočasné pracovní neschopnosti provede poskytovatel, který pacienta vedl v evidenci dočasně práce neschopných občanů před jejím ukončením; jestliže byl pacient v průběhu dočasné pracovní neschopnosti předán do evidence jiného poskytovatele nebo převzat od jiného poskytovatele, je obsahem zdravotnické dokumentace také záznam o dni jeho předání nebo převzetí,
7. účinné od 1. 1. 2025v) záznamy lékaře orgánu nemocenského pojištění související s kontrolou posuzování zdravotního stavu, dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování a dlouhodobého ošetřovného,
8. účinné od 1. 1. 2025w) záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, které byly zjištěny v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb,
9. účinné od 1. 1. 2025x) záznam o podezření lékaře na týrané, zneužívané a zanedbávané dítě, o přijatých opatřeních a o splnění oznamovací povinnosti v souladu s příslušnými právními předpisy¹³),
10. účinné od 1. 1. 2025y) záznam o podezření lékaře na oběť násilí a o přijatých opatřeních, který obsahuje
    1. účinné od 1. 1. 20251. popis událostí, zacházení a následných fyzických i psychických projevů, jak je udává pacient,
    2. účinné od 1. 1. 20252. záznam o objektivním nálezu s podrobným popisem zranění či jiných známek násilí a jejich umístění na těle, pokud možno včetně barevných fotografií,
    3. účinné od 1. 1. 20253. záznam o přijatých opatřeních,

1. účinné od 1. 1. 2025z) záznam o zjištění skutečností, které vypovídají o tom, že pacient, který je osobou omezenou na svobodě, mohl být podroben špatnému zacházení.

účinné od 1. 1. 2025(2) Požadavky na obsah a náležitosti jednotlivých částí zdravotnické dokumentace stanoví příloha č. 1 k této vyhlášce. Jednotlivé části zdravotnické dokumentace vždy obsahují i údaje a informace podle § 2 písm. a), b) a d), pokud není v příloze č. 1 stanoveno jinak.

účinné od 1. 1. 2025(3) Zdravotnická dokumentace poskytovatele, který rozhodl o vedení pacientského souhrnu, také obsahuje údaje a záznamy, které jsou podstatné pro vedení pacientského souhrnu, a to v rozsahu stanoveném v příloze č. 2 k této vyhlášce.

§ 4

účinné od 1. 1. 2025(1) Zdravotnická dokumentace dále obsahuje

1. účinné od 1. 1. 2025a) zprávy z vyšetření včetně laboratorních ve formě písemných popisů, grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření, operační protokol, anesteziologický záznam,
2. účinné od 1. 1. 2025b) informace o zjištěných skutečnostech o zdravotním stavu pacienta, průběhu a ukončení poskytování zdravotních služeb nebo doporučení a návrhy na poskytnutí dalších zdravotních služeb, případně sociálních služeb, které si o pacientovi předávají poskytovatelé v rámci zajištění návaznosti zdravotních služeb,
3. účinné od 1. 1. 2025c) v případě lůžkové péče epikrízu a plán dalšího léčebného postupu, pokud lůžková péče trvá déle než 7 dnů; epikríza a plán dalšího léčebného postupu se do zdravotnické dokumentace zaznamenává alespoň jednou za 7 dnů, v případě dlouhodobé lůžkové péče nebo následné lůžkové péče v oboru psychiatrie alespoň jednou za měsíc,
4. účinné od 1. 1. 2025d) v případě pracovnělékařských služeb údaje o obsahu a podmínkách výkonu práce, k níž je zdravotní stav zaměstnance sledován, a to včetně údajů o zařazení jednotlivých faktorů pracovního prostředí do příslušné kategorie¹⁴), výsledky biologických expozičních testů, dávky ionizujícího záření a další údaje podstatné pro hodnocení vlivu pracovních podmínek na zdraví zaměstnance a dále písemné informace o dosavadním zdravotním stavu nebo o jeho vývoji předané registrujícím poskytovatelem v oboru všeobecné praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie,
5. účinné od 1. 1. 2025e) záznamy o vyšetřovacích, léčebných nebo administrativních výkonech provedených podle jiných právních předpisů¹⁵), včetně záznamů o zdravotním stavu pacienta, a kopie zpráv, informací a údajů předaných podle těchto jiných právních předpisů,
6. účinné od 1. 1. 2025f) záznamy o výskytu nežádoucích událostí v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, s podáním léčivého přípravku, s použitím zdravotnického prostředku, o podání léčivého přípravku v rámci klinického hodnocení včetně identifikace klinického hodnocení EU číslem studie nebo použití zdravotnického prostředku v rámci klinické zkoušky a záznamy o radiologické události kategorie A nebo B, při níž tkáňové reakce způsobené chybným ozářením mohou negativně ovlivnit zdravotní stav pacienta nebo je z důvodu radiologické události nutné provést změny v jeho léčebném postupu, a to v rozsahu podle jiného právního předpisu¹⁶),
7. účinné od 1. 1. 2025g) záznamy o provádění ověřování nových postupů použitím metody, která dosud nebyla v klinické praxi na živém člověku zavedena¹⁷),
8. účinné od 1. 1. 2025h) záznam o hlášení infekčního onemocnění, podezření na infekční onemocnění, úmrtí na infekční onemocnění nebo vylučování původců infekčních onemocnění místně příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví k splnění povinnosti podle zákona o ochraně veřejného zdraví,
9. účinné od 1. 1. 2025i) záznam o předání zdravotnické dokumentace nebo její části, popřípadě její kopie, výpisu nebo informace z ní,
10. účinné od 1. 1. 2025j) záznam o absolvovaných preventivních prohlídkách, včetně data jejich provedení.

účinné od 1. 1. 2025(2) Zdravotnická dokumentace zdravotnické záchranné služby dále obsahuje

1. účinné od 1. 1. 2025a) písemný, zvukový, případně obrazový záznam o příjmu volání na národní číslo tísňového volání 155 a výzev předaných operačním střediskem jiné základní složky integrovaného záchranného systému (dále jen „tísňové volání“),
2. účinné od 1. 1. 2025b) písemný záznam operátora předávaný výjezdové skupině, pokud je vyhotoven, případně audio záznam hovoru operátora o předání pokynu k výjezdu výjezdové skupině,
3. účinné od 1. 1. 2025c) písemný, zvukový, případně obrazový záznam výjezdové skupiny pořízený v souvislosti s činností výjezdové skupiny na základě tísňového volání,
4. účinné od 1. 1. 2025d) identifikační a třídicí kartu,
5. účinné od 1. 1. 2025e) záznam o hromadném odsunu pacientů.

§ 5

účinné od 1. 1. 2025Způsob zpracovávání zdravotnické dokumentace vedené v listinné podobě

účinné od 1. 1. 2025Na každém listu zdravotnické dokumentace vedené v listinné podobě se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení a identifikátor pacienta, datum narození, popřípadě rodné číslo pacienta, dále identifikační údaje poskytovatele v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení poskytovatele v případě fyzické osoby, obchodní firma nebo název poskytovatele v případě právnické osoby a identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, popřípadě název oddělení zdravotnického zařízení.

§ 6

účinné od 1. 1. 2025Informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace v elektronické podobě, zaznamenává veškeré činnosti provedené ve zdravotnické dokumentaci a zajišťuje funkce nezbytné pro vyřazování zdravotnické dokumentace.

§ 7

účinné od 1. 1. 2025(1) K uložení záznamů v elektronické podobě je poskytovatel povinen použít technické prostředky, které zaručují, že v provedených záznamech nelze údaje dodatečně upravovat; technickými prostředky jsou organizačně-technická opatření, informační systémy, technické zařízení a vybrané pracovní postupy vylučující možnost následné úpravy uložených záznamů.

účinné od 1. 1. 2025(2) Informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace v elektronické podobě, eviduje seznam identifikátorů záznamů v elektronické dokumentaci pacientů vedené poskytovatelem.

účinné od 1. 1. 2025(3) Bezpečnostní kopie dat z informačních systémů jsou prováděny nejméně jednou denně, pokud v daný den došlo v informačním systému ke změně, a to na jiné technické prostředky, než na kterých jsou umístěna originální data.

účinné od 1. 1. 2025(4) Před uplynutím doby životnosti technického nosiče záznamu poskytovatel zajistí přenos záznamu na jiný technický nosič dat.

účinné od 1. 1. 2025(5) Uložení kopií dat pro dlouhodobé uchování musí být provedeno způsobem znemožňujícím provádět do těchto kopií dodatečné zásahy; tyto kopie jsou vytvářeny nejméně jednou za kalendářní rok.

účinné od 1. 1. 2025(6) Při uchovávání kopií pro dlouhodobé uchování na technickém nosiči dat je zajištěn přístup k těmto údajům pouze oprávněným osobám a je zajištěna jejich čitelnost nejméně po dobu, která je stanovena pro uchování zdravotnické dokumentace.

účinné od 1. 1. 2025(7) Dokumenty v listinné podobě, které jsou částmi zdravotnické dokumentace, musí být při převodu do elektronické podoby doplněny doložkou potvrzující převedení podepsanou resortním nebo uznávaným elektronickým podpisem osoby, která převod provedla, a časovým razítkem. Dokument v listinné podobě, který poskytovatel převedl na dokument v elektronické podobě, je poskytovatel oprávněn zničit.

účinné od 1. 1. 2025(8) Poskytovatel převede výstupy ze zdravotnické dokumentace na žádost pacienta do listinné podoby. Pokud došlo k převedení do listinné podoby, opatří se uvedením data převedení, podpisem zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, který převedení provedl, a uvedením jeho jména, popřípadě jmen, a příjmení.

účinné od 1. 1. 2025(9) Informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace, musí umožňovat zpracování zdravotnické dokumentace ve formátu čitelném a zpracovatelném i v jiném informačním systému stanoveném standardem elektronického zdravotnictví vydaným podle zákona o elektronizaci zdravotnictví.

§ 8

účinné od 1. 1. 2025(1) Pacientský souhrn je pro účel poskytnutí základních údajů o zdravotním stavu pacienta prostřednictvím Národního kontaktního místa jinému poskytovateli veden elektronicky a strukturovaně v kódových systémech, které umožňují komunikaci mezi Národním kontaktním místem a poskytovatelem, který pacientský souhrn vede a předává Národnímu kontaktnímu místu. Kódové systémy pro účel vedení pacientského souhrnu jsou veřejně přístupné na internetových stránkách Ministerstva zdravotnictví. Obsah a struktura pacientského souhrnu je stanovena v příloze č. 2 k této vyhlášce.

účinné od 1. 1. 2025(2) Pacientský souhrn lze vést za účelem předávání Národnímu kontaktnímu místu, pokud je u poskytovatele, který pacientský souhrn vede, zajištěna jeho nepřetržitá dostupnost. Pacientský souhrn je poskytován prostřednictvím individuálního rozhraní poskytovatele nebo výměnné platformy sdružující více poskytovatelů.

účinné od 1. 1. 2025(3) Poskytovatel, který rozhodne o vedení pacientského souhrnu, pro potřeby zřízení přístupu do Národního kontaktního místa, ohlásí správci Národního kontaktního místa prostřednictvím datové zprávy do datové schránky správce vedení pacientského souhrnu. Ohlášení obsahuje

1. účinné od 1. 1. 2025a) identifikační údaje poskytovatele v rozsahu obchodní firma nebo název a identifikační číslo osoby, je-li přiděleno,
2. účinné od 1. 1. 2025b) adresu rozhraní informačního systému poskytovatele pro komunikaci s Národním kontaktním místem,
3. účinné od 1. 1. 2025c) šifrovací certifikát poskytovatele určený pro komunikaci s Národním kontaktním místem a
4. účinné od 1. 1. 2025d) způsob poskytování pacientského souhrnu podle odstavce 2 věty druhé.

účinné od 1. 1. 2025(4) Poskytovatel k ohlášení podle odstavce 3 zároveň připojí protokol dokládající provedení testu shody rozhraní provozovaného informačního systému v souladu s provozní dokumentací Národního kontaktního místa. Provedení testu shody zajišťuje správce Národního kontaktního místa. Provozní dokumentace Národního kontaktního místa je veřejně přístupná na internetových stránkách Ministerstva zdravotnictví.

§ 9

účinné od 1. 1. 2025(1) Požadavek o pacientský souhrn podaný prostřednictvím Národního kontaktního místa poskytovateli, který Národnímu kontaktnímu místu ohlásil vedení a poskytování pacientského souhrnu, obsahuje

1. účinné od 1. 1. 2025a) identifikační údaje pacienta podle § 2 písm. b) bodů 1 a 2 a
2. účinné od 1. 1. 2025b) identifikační údaje poskytovatele jiného státu Evropské unie a jeho zdravotnického pracovníka, který o pacientský souhrn žádá.

účinné od 1. 1. 2025(2) Požadavek o pacientský souhrn je předáván prostřednictvím rozhraní informačního systému poskytovatele, které bylo podle § 8 odst. 3 písm. b) ohlášeno Národnímu kontaktnímu místu.

§ 10

účinné od 1. 1. 2025Další části zdravotnické dokumentace, které lze prostřednictvím Národního kontaktního místa předat národnímu kontaktnímu místu státu Evropské unie

účinné od 1. 1. 2025(1) Prostřednictvím Národního kontaktního místa lze národnímu kontaktnímu místu státu Evropské unie předat informace o ukončení jednodenní nebo lůžkové péče nebo zprávu o poskytnutých zdravotních službách.

účinné od 1. 1. 2025(2) Pro vedení a předávání dalších částí zdravotnické dokumentace podle odstavce 1 se použijí obdobně § 8 odst. 2 až 4 a § 9.

§ 11

účinné od 1. 1. 2025Lhůty pro provádění záznamů a autorizaci zdravotnické dokumentace v návaznosti na druhy a formy zdravotní péče

účinné od 1. 1. 2025(1) Záznam do zdravotnické dokumentace provede poskytovatel bezodkladně, pokud tato vyhláška nestanoví jinak.

účinné od 1. 1. 2025(2) Poskytovatel lůžkové péče provede záznam o poskytnuté zdravotní péči minimálně jednou za 24 hodin.

účinné od 1. 1. 2025(3) Autorizace záznamu se provede nejpozději v průběhu dne nebo směny, v níž byl záznam proveden.

§ 12

účinné od 1. 1. 2025Záznam ve zdravotnické dokumentaci může být pacientem, případně jeho zákonným zástupcem, podepsán vlastnoručně, kvalifikovaným elektronickým podpisem, zaručeným elektronickým podpisem, uznávaným elektronickým podpisem nebo dynamickým biometrickým podpisem.

§ 13

účinné od 1. 1. 2025Doba uchování zdravotnické dokumentace

účinné od 1. 1. 2025(1) Doby uchování zdravotnické dokumentace nebo jejích částí jsou stanoveny v příloze č. 3 k této vyhlášce. Před uplynutím doby uchování nesmí být zdravotnická dokumentace zničena.

účinné od 1. 1. 2025(2) Doba uchování zdravotnické dokumentace počíná běžet dnem 1. ledna následujícího kalendářního roku po dni, v němž byl proveden poslední záznam ve zdravotnické dokumentaci pacienta, pokud není v příloze č. 3 k této vyhlášce stanoveno jinak.

účinné od 1. 1. 2025(3) Pokud zdravotnická dokumentace, popřípadě její jednotlivé části, svým zařazením nebo věcným obsahem podléhají různým dobám pro její uchování podle přílohy č. 3 k této vyhlášce, určí se doba uchování a událost rozhodná pro počítání běhu této doby vždy podle nejdelší doby uchování. Jde-li o jednotlivé části obsahu zdravotnické dokumentace, lze určit dobu uchování a událost rozhodnou pro počítání běhu této doby pro každou jednotlivou část zdravotnické dokumentace zvlášť.

§ 14

účinné od 1. 1. 2025(1) Po uplynutí doby uchování zdravotnické dokumentace poskytovatel posoudí, zda je tato zdravotnická dokumentace potřebná pro další poskytování zdravotních služeb (dále jen „posouzení potřebnosti“).

účinné od 1. 1. 2025(2) Předmětem posouzení potřebnosti je veškerá zdravotnická dokumentace, u které uplynula doba uchování. Bez posouzení skutečností rozhodných pro uplynutí lhůty stanovené pro dobu uchování zdravotnické dokumentace a posouzení potřebnosti zdravotnické dokumentace nelze zdravotnickou dokumentaci zničit.

§ 15

účinné od 1. 1. 2025(1) Po posouzení potřebnosti vypracuje poskytovatel návrh na vyřazení zdravotnické dokumentace, který obsahuje identifikační údaje poskytovatele a identifikační údaje zdravotnického pracovníka, který návrh vypracoval.

účinné od 1. 1. 2025(2) K návrhu na vyřazení zdravotnické dokumentace se připojí seznam zdravotnické dokumentace k vyřazení. Návrh na vyřazení zdravotnické dokumentace podepisuje zdravotnický pracovník, který návrh vypracoval.

§ 16

účinné od 1. 1. 2025(1) Příslušný archiv po posouzení seznamu zdravotnické dokumentace navržené k vyřazení, který podle zákona o zdravotních službách zasílá poskytovatel příslušnému archivu, a po provedení výběru archiválií předá poskytovateli protokol o provedeném výběru archiválií. Protokol o výběru archiválií obsahuje soupis zdravotnické dokumentace nebo jejích částí, které byly vybrány za archiválie. Poskytovatel předá příslušnému archivu do péče zdravotnickou dokumentaci v listinné podobě vybranou jako archiválie ve lhůtě, kterou archiv stanovil; jedná-li se o zdravotnickou dokumentaci v listinné podobě evidovanou v elektronické podobě, poskytovatel předá také metadata k ní náležející. V případě, že je jako archiválie vybrána zdravotnická dokumentace v elektronické podobě, poskytovatel předá příslušnému archivu její repliky a k nim náležející metadata. Pokud příslušný archiv nevybere jako archiválii žádnou zdravotnickou dokumentaci nebo žádnou její část, v protokolu o výběru archiválií uvede tuto skutečnost.

účinné od 1. 1. 2025(2) Příslušný archiv sepíše o předání zdravotnické dokumentace vybrané jako archiválie úřední záznam, jehož součástí je soupis předávané zdravotnické dokumentace; u každého dokumentu v elektronické podobě se uvede jeho identifikátor záznamu. Úřední záznam podle věty první obsahuje alespoň

1. účinné od 1. 1. 2025a) identifikační údaje poskytovatele, u kterého byla odborná archivní prohlídka provedena,
2. účinné od 1. 1. 2025b) název archivu, kterému bude zdravotnická dokumentace vybraná jako archiválie svěřena do péče, a adresu sídla archivu,
3. účinné od 1. 1. 2025c) množství a popis stavu předávané zdravotnické dokumentace v listinné podobě vybrané jako archiválie a replik předávané zdravotnické dokumentace v elektronické podobě vybrané jako archiválie,
4. účinné od 1. 1. 2025d) datum předání,
5. účinné od 1. 1. 2025e) jméno, popřípadě jména, a příjmení a funkci fyzické osoby pověřené příslušným archivem k podpisu úředního záznamu a její podpis.

§ 17

účinné od 1. 1. 2025(1) Zdravotnická dokumentace určená k vyřazení, která nebyla vybrána za archiválie, musí být zničena. Poskytovatel postupuje při zničení zdravotnické dokumentace tak, že zdravotnickou dokumentaci v listinné podobě znehodnotí do podoby znemožňující její rekonstrukci a identifikaci obsahu. V případě zdravotnické dokumentace v elektronické podobě poskytovatel provede její zničení smazáním z elektronického systému poskytovatele a dalších úložišť. Obdobně poskytovatel postupuje při zničení zdravotnické dokumentace v elektronické podobě, která byla vybrána jako archiválie a jejíž repliku předal do digitálního archivu.

účinné od 1. 1. 2025(2) Poskytovatel pořídí a uchovává záznam, který obsahuje soupis zničené zdravotnické dokumentace společně s informací o tom, kdy, jak a kým byla zdravotnická dokumentace zničena; soupis může obsahovat identifikační údaje pacienta. Záznam se uchovává po dobu 40 let.

§ 18

účinné od 1. 1. 2025Správní orgán, který převzal podle zákona o zdravotních službách zdravotnickou dokumentaci, postupuje při vyřazování zdravotnické dokumentace, výběru archiválií a zničení zdravotnické dokumentace po uplynutí doby uchování podle § 15 až 17 obdobně.

§ 19

účinné od 1. 1. 2025Přechodné ustanovení