Vyhláška o zdravotnické dokumentaci

Příloha č. 1

účinné od 1. 1. 2025Obsah jednotlivých částí zdravotnické dokumentace

1. účinné od 1. 1. 20251. Výpis ze zdravotnické dokumentace

   účinné od 1. 1. 2025Výpis ze zdravotnické dokumentace obsahuje

   1. účinné od 1. 1. 2025a) základní údaje z anamnézy doplněné o údaje nezbytné k účelu, pro který je výpis vydáván,
   2. účinné od 1. 1. 2025b) informace o posledně zjištěném zdravotním stavu pacienta a rozpis jím užívaných léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a používaných zdravotnických prostředků,
   3. účinné od 1. 1. 2025c) diagnostický souhrn,
   4. účinné od 1. 1. 2025d) stručné zhodnocení dosavadního vývoje zdravotního stavu pacienta, včetně reakcí na dosavadní léčbu a dynamiky vývoje výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření,
   5. účinné od 1. 1. 2025e) další podstatné informace včetně informací z posudkové péče.

1. účinné od 1. 1. 20252. Vyžádání dalších zdravotních služeb (žádanka)
   1. účinné od 1. 1. 2025A. Vyžádání dalších zdravotních služeb obsahuje
      1. účinné od 1. 1. 2025a) požadované zdravotní služby,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) zdůvodnění požadavku,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) naléhavost požadavku,
      4. účinné od 1. 1. 2025d) údaje o posledně zjištěném zdravotním stavu, včetně těch výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření, které jsou podstatné pro poskytnutí vyžádaných zdravotních služeb,
      5. účinné od 1. 1. 2025e) údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ni,
      6. účinné od 1. 1. 2025f) pracovní diagnózu,
      7. účinné od 1. 1. 2025g) uvedení zásadních anamnestických údajů souvisejících s požadovanými zdravotními službami.
   1. účinné od 1. 1. 2025B. V případě vyžádání odborných vyšetření spočívajících v laboratorním vyšetření, nebo v použití přístrojového vybavení, je-li to z odborného hlediska dostačující, žádanka obsahuje pouze informace podle části A písm. a).
   2. účinné od 1. 1. 2025C. Poskytovatel pracovnělékařských služeb uvede v žádosti o odborné vyšetření vedle informací o zjištěném zdravotním stavu vždy údaje o výskytu rizikových faktorů a zdravotní náročnosti práce a podmínkách, za kterých je posuzovaná činnost vykonávána.

1. účinné od 1. 1. 20253. Zpráva o poskytnutých zdravotních službách
   1. účinné od 1. 1. 2025A. Zpráva o poskytnutých zdravotních službách obsahuje
      1. účinné od 1. 1. 2025a) údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ní,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) doporučení k dalšímu poskytování zdravotních služeb, včetně doporučení v posudkové péči, to se netýká posuzování pro účely sociálního zabezpečení.
   1. účinné od 1. 1. 2025B. V případě jednorázového poskytnutí zdravotních služeb zpráva obsahuje údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření a doporučení k dalšímu poskytování zdravotních služeb.
   2. účinné od 1. 1. 2025C. V případě vyžádaných odborných vyšetření spočívajících v laboratorním vyšetření nebo v použití přístrojového vybavení, zpráva o poskytnutých zdravotních službách, je-li to z odborného hlediska dostačující, obsahuje informace pouze podle části A písm. a).

1. účinné od 1. 1. 20254. Informace o ukončení jednodenní nebo lůžkové péče (propouštěcí zpráva)
   1. účinné od 1. 1. 2025A. Propouštěcí zpráva obsahuje
      1. účinné od 1. 1. 2025a) stručný údaj o anamnéze a současné nemoci,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) dobu a průběh jednodenní nebo lůžkové péče vystihující, proč byl pacient hospitalizován a jaký byl výsledek diagnostického úsilí, ošetřování a léčby,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) souhrn diagnóz, pro které byla v průběhu hospitalizace pacientovi poskytována zdravotní péče,
      4. účinné od 1. 1. 2025d) záznam o dosavadní léčbě a zprávy z provedených vyšetření, které jsou podstatné pro poskytování dalších zdravotních služeb,
      5. účinné od 1. 1. 2025e) přehled zdravotních výkonů provedených v průběhu hospitalizace, které jsou významné pro další poskytování zdravotních služeb, včetně jejich výsledků a informace o nastalých komplikacích,
      6. účinné od 1. 1. 2025f) doporučení k poskytnutí potřebných zdravotních služeb, včetně léčebně rehabilitační a ošetřovatelské péče a doporučení dietního režimu, léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a jejich dávkování a doporučení zdravotnických prostředků určené poskytovateli, který bude další zdravotní služby poskytovat, záznam o vystavení rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti nebo dlouhodobém ošetřovném, a doporučení pro posudkovou zdravotní péči.
   1. účinné od 1. 1. 2025B. Předběžná propouštěcí zpráva obsahuje
      1. účinné od 1. 1. 2025a) základní údaje o průběhu hospitalizace,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) souhrn diagnóz, pro které byla v průběhu hospitalizace pacientovi poskytována zdravotní péče,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) stručný záznam o dosavadní léčbě, léčebně rehabilitační a ošetřovatelské péči, dietním režimu, včetně uvedení léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, jimiž je pacient vybaven,
      4. účinné od 1. 1. 2025d) doporučení dalšího postupu při poskytování zdravotních služeb a záznam o vystavení rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti nebo dlouhodobém ošetřovném.

1. účinné od 1. 1. 20255. Lékařský posudek

   účinné od 1. 1. 2025Lékařský posudek obsahuje vždy

   1. účinné od 1. 1. 2025a) identifikační údaje
      1. účinné od 1. 1. 20251. posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince,
      2. účinné od 1. 1. 20252. poskytovatele, který lékařský posudek vydal, a to jméno, popřípadě jména, a příjmení poskytovatele v případě fyzické osoby, obchodní firma nebo název poskytovatele v případě právnické osoby, adresa místa poskytování zdravotních služeb, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno,
      3. účinné od 1. 1. 20253. posuzujícího lékaře, a to jméno, popřípadě jména, a příjmení,
      4. účinné od 1. 1. 20254. pořadové číslo nebo jiné evidenční označení posudku,
   1. účinné od 1. 1. 2025b) účel vydání posudku,
   2. účinné od 1. 1. 2025c) posudkový závěr,
   3. účinné od 1. 1. 2025d) poučení o možnosti podat návrh na přezkoumání a o možnosti vzdání se práva na přezkoumání,
   4. účinné od 1. 1. 2025e) datum vydání posudku,
   5. účinné od 1. 1. 2025f) datum ukončení platnosti posudku, pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost, nebo pokud tak stanoví jiný právní předpis.

1. účinné od 1. 1. 20256. Dokumentace poskytovatele zdravotnické záchranné služby

   účinné od 1. 1. 2025Dokumentaci poskytovatele zdravotnické záchranné služby tvoří soubor dokumentů a záznamů vztahujících se ke konkrétnímu pacientovi nebo konkrétní události, a to včetně zvukových nahrávek (záznamů) zdravotnického operačního střediska s časovými údaji.

   1. účinné od 1. 1. 2025A. Záznam operátora obsahuje
      1. účinné od 1. 1. 2025a) datum, čas a pořadové číslo tísňového volání,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) identifikační údaje pacienta, a to v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit, a údaje potřebné k určení místa zásahu,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) telefonní číslo nebo jiný údaj o možnosti spojení na volajícího, pokud lze tyto údaje zjistit,
      4. účinné od 1. 1. 2025d) identifikační údaje operátora, který přijal tísňové volání,
      5. účinné od 1. 1. 2025e) čas předání tísňové výzvy k výjezdu výjezdové skupině zdravotnické záchranné služby,
      6. účinné od 1. 1. 2025f) indikace výjezdu.

      účinné od 1. 1. 2025Záznam operátora je veden v elektronické podobě a uchovává se na médiu s životností delší 5 let.

   1. účinné od 1. 1. 2025B. Záznam o výjezdu obsahuje

      účinné od 1. 1. 2025Kromě náležitostí uvedených v části A také

      1. účinné od 1. 1. 2025a) místo, odkud je výjezd realizován,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) datum a čas výjezdu výjezdové skupiny, typ výjezdové skupiny,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) datum a čas příjezdu výjezdové skupiny na místo události,
      4. účinné od 1. 1. 2025d) stručný popis klinického stavu a anamnestické údaje pacienta, jsou-li známy,
      5. účinné od 1. 1. 2025e) pracovní diagnózu pacienta,
      6. účinné od 1. 1. 2025f) popis poskytnuté přednemocniční neodkladné péče,
      7. účinné od 1. 1. 2025g) čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů přijímajícího poskytovatele a zdravotnického pracovníka nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán poskytovateli,
      8. účinné od 1. 1. 2025h) jméno, popřípadě jména, a příjmení zdravotnických pracovníků, kteří přednemocniční neodkladnou péči poskytli.

      účinné od 1. 1. 2025Záznam o výjezdu je předán cílovému poskytovateli akutní lůžkové péče, popřípadě pacientovi, v listinné podobě, nedohodnou-li se na předání v elektronické podobě, kopie záznamu je uchovávána v listinné nebo elektronické podobě u poskytovatele zdravotnické záchranné služby.

   1. účinné od 1. 1. 2025C. Identifikační a třídicí karta obsahuje
      1. účinné od 1. 1. 2025a) jedinečné registrační číslo pacienta (kombinace písmene označujícího kraj a pořadové číslo karty),
      2. účinné od 1. 1. 2025b) stupeň naléhavosti ošetření pacienta,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) čas vytřídění pacienta,
      4. účinné od 1. 1. 2025d) pracovní diagnózu,
      5. účinné od 1. 1. 2025e) čas předání pacienta odsunovému prostředku,
      6. účinné od 1. 1. 2025f) čas předání pacienta poskytovateli akutní lůžkové péče,
      7. účinné od 1. 1. 2025g) druh transportu zdravotnické přepravy v návaznosti na složení výjezdové skupiny podle zákona o zdravotnické záchranné službě,
      8. účinné od 1. 1. 2025h) stav životních funkcí, zejména hodnocení stavu pacienta v kómatu (GCS), krevní tlak, pulsová a dechová frekvence a graficky znázorněná lokalizace poranění,
      9. účinné od 1. 1. 2025i) záznam léčby, zejména podané léčivé přípravky, použité zdravotnické prostředky, případně provedení dekontaminace,
      10. účinné od 1. 1. 2025j) stupeň naléhavosti odsunu.
   1. účinné od 1. 1. 2025D. Záznam o hromadném odsunu pacientů obsahuje
      1. účinné od 1. 1. 2025a) jedinečné registrační číslo pacienta (kombinace písmene a pořadového čísla opsaná z identifikační a třídicí karty),
      2. účinné od 1. 1. 2025b) prioritu odsunu,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) čas předání pacienta odsunovému prostředku.

1. účinné od 1. 1. 20257. Pitevní protokol
   1. účinné od 1. 1. 2025A. Pitevní protokol obsahuje
      1. účinné od 1. 1. 2025a) číslo pitevního protokolu,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) identifikační údaje zemřelého, v rozsahu stanoveném v § 2 písm. b), jsou-li známy,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) místo, datum a čas úmrtí, jsou-li známy,
      4. účinné od 1. 1. 2025d) jméno, popřípadě jména, příjmení a titul zdravotnických pracovníků účastnících se pitvy,
      5. účinné od 1. 1. 2025e) datum a čas zahájení pitvy,
      6. účinné od 1. 1. 2025f) anamnestické údaje a informace o významných okolnostech souvisejících s úmrtím, jsou-li známy,
      7. účinné od 1. 1. 2025g) klinickou diagnózu ošetřujícího lékaře nebo lékaře provádějícího prohlídku těla zemřelého,
      8. účinné od 1. 1. 2025h) záznam o provedené pitvě členěný na
         1. účinné od 1. 1. 20251. zevní prohlídku s popisem těla zemřelého,
         2. účinné od 1. 1. 20252. vnitřní prohlídku s makroskopickým popisem nálezu jednotlivých orgánů tělních dutin,
         3. účinné od 1. 1. 20253. údaje o provedeném odběru biologického materiálu k dalším vyšetřením; písemný výsledek těchto vyšetření je nedílnou součástí protokolu,
      1. účinné od 1. 1. 2025i) záznam o povinných hlášeních.

      účinné od 1. 1. 2025K pitevnímu protokolu se připojí kopie části A listu o prohlídce zemřelého, kopie příkazu k přepravě těla zemřelého z pitvy a originál průvodního listu k pitvě.

   1. účinné od 1. 1. 2025B. V případě patologicko-anatomické pitvy je dále obsahem pitevního protokolu pitevní diagnóza členěná na
      1. účinné od 1. 1. 2025a) základní onemocnění,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) komplikace základního onemocnění,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) bezprostřední příčina smrti,
      4. účinné od 1. 1. 2025d) vedlejší patologické nálezy.
   1. účinné od 1. 1. 2025C. V případě zdravotní pitvy jsou dále obsahem pitevního protokolu
      1. účinné od 1. 1. 2025a) pitevní diagnóza členěná na:
         1. účinné od 1. 1. 20251. základní onemocnění nebo úraz,
         2. účinné od 1. 1. 20252. bezprostřední příčina smrti,
      1. účinné od 1. 1. 2025b) identifikační údaje jiných osob přítomných pitvě, v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení; u jiných přítomných osob se také uvede pracovní nebo služební zařazení a důvod přítomnosti.

1. účinné od 1. 1. 20258. Průvodní list k pitvě
   1. účinné od 1. 1. 2025A. Průvodní list k pitvě obsahuje
      1. účinné od 1. 1. 2025a) identifikační údaje
         1. účinné od 1. 1. 20251. poskytovatele, jehož lékař provedl prohlídku těla zemřelého, v rozsahu stanoveném v § 2 písm. a),
         2. účinné od 1. 1. 20252. lékaře provádějícího prohlídku těla zemřelého v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis, v případě vedení v elektronické podobě také identifikátor lékaře,
         3. účinné od 1. 1. 20253. zemřelého v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení, rodné číslo, datum narození, není-li rodné číslo přiděleno, jsou-li známy,
      1. účinné od 1. 1. 2025b) datum a čas úmrtí, a to i odhad,
      2. účinné od 1. 1. 2025c) datum a čas provedení prohlídky těla zemřelého,
      3. účinné od 1. 1. 2025d) navrhovaný druh pitvy, která má být provedena.
   1. účinné od 1. 1. 2025B. Průvodní list k patologicko–anatomické pitvě dále obsahuje
      1. účinné od 1. 1. 2025a) klinickou diagnózu, a to
         1. účinné od 1. 1. 20251. základní onemocnění,
         2. účinné od 1. 1. 20252. bezprostřední příčinu smrti,
         3. účinné od 1. 1. 20253. komplikace,
      1. účinné od 1. 1. 2025b) anamnestické údaje, zejména informace o prodělaných onemocněních, operacích, transfuzi krve nebo plazmy,
      2. účinné od 1. 1. 2025c) stručný popis průběhu onemocnění, které bylo příčinou smrti,
      3. účinné od 1. 1. 2025d) popis léčby (například ozařování, léčba antibiotiky a jakými, aplikace radioizotopů),
      4. účinné od 1. 1. 2025e) návrhy na zvláštní zjištění při provádění pitvy, je-li to k objasnění příčiny úmrtí nebo ověření léčebných postupů žádoucí.
   1. účinné od 1. 1. 2025C. Průvodní list k patologicko-anatomické pitvě dětí dále obsahuje
      1. účinné od 1. 1. 2025a) údaje podle části B,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) zaměstnání nebo povolání rodičů, popřípadě profesi, jsou-li známy,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) anamnestické údaje, zejména
         1. účinné od 1. 1. 20251. porodní hmotnost,
         2. účinné od 1. 1. 20252. porod spontánní nebo operativní,
         3. účinné od 1. 1. 20253. kříšení po porodu,
         4. účinné od 1. 1. 20254. údaj o vícečetném těhotenství,
         5. účinné od 1. 1. 20255. výživa novorozence (kojení, umělá výživa),
         6. účinné od 1. 1. 20256. informace o počtu, věku a zdravotním stavu sourozenců,
         7. účinné od 1. 1. 20257. informace o prodělaných onemocněních, operacích, transfuzi krve nebo plazmy,
         8. účinné od 1. 1. 20258. údaje o provedeném očkování.
   1. účinné od 1. 1. 2025D. Průvodní list ke zdravotní pitvě dále obsahuje
      1. účinné od 1. 1. 2025a) místo nálezu těla a jeho popis, včetně údajů o nálezech v okolí těla (například léčivé přípravky, lékovky, zdravotnické prostředky, tekutiny, elektrické nebo plynové spotřebiče, zvířata),
      2. účinné od 1. 1. 2025b) údaje o vnějších faktorech majících vliv na tělo (například teplota prostředí, vítr, vlhkost, přímý svit slunce, požár),
      3. účinné od 1. 1. 2025c) popis polohy těla před zásahem zdravotnické záchranné služby,
      4. účinné od 1. 1. 2025d) údaje o oblečení (například ponecháno v původním stavu, rozstřiženo – kde, odstraněno a pokud ano, které součásti),
      5. účinné od 1. 1. 2025e) popis posmrtných změn, a to
         1. účinné od 1. 1. 20251. skvrny; uvede se, na které části těla a jaké (vytlačitelné, jak),
         2. účinné od 1. 1. 20252. ztuhlost; uvede se, zda nastala na celém těle nebo na které části těla, její síla,
         3. účinné od 1. 1. 20253. rektální teplota, byla-li zjištěna,
         4. účinné od 1. 1. 20254. hnilobné změny; uvede se, zda jsou nepřítomné, počínající nebo pokročilé, přítomnost hmyzu (jakého), velikost larev,
      1. účinné od 1. 1. 2025f) nemoci, jsou-li známy,
      2. účinné od 1. 1. 2025g) popis potíží před úmrtím, pokud jsou známy, popřípadě údaj o náhlém úmrtí,
      3. účinné od 1. 1. 2025h) popis případných známek zevního násilí,
      4. účinné od 1. 1. 2025i) údaj o provádění resuscitace (laická, rozšířená),
      5. účinné od 1. 1. 2025j) údaj o invazivním zásahu při poskytování přednemocniční neodkladné péče (například kanylace žíly, drenáž hrudníku),
      6. účinné od 1. 1. 2025k) záznam o oznámení nálezu těla Policii České republiky podle záznamu operátora,
      7. účinné od 1. 1. 2025l) záznam subjektu, který se na místo nálezu těla dostavil jako první, a to
         1. účinné od 1. 1. 20251. výjezdová skupina zdravotnické záchranné služby,
         2. účinné od 1. 1. 20252. Policie České republiky,
         3. účinné od 1. 1. 20253. Hasičský záchranný sbor České republiky, nebo
         4. účinné od 1. 1. 20254. jiné osoby; v takovém případě se zaznamenají jejich identifikační údaje, pokud jsou známy, a to v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení, popřípadě také jejich vztah k zemřelé osobě, a kontaktní údaje.

Příloha č. 2

účinné od 1. 1. 2025Obsah a struktura pacientského souhrnu

1. účinné od 1. 1. 2025A. Identifikační a kontaktní údaje pacienta
   1. účinné od 1. 1. 2025a) jméno, popřípadě jména, a příjmení pacienta,
   2. účinné od 1. 1. 2025b) rodné číslo, je-li přiděleno,
   3. účinné od 1. 1. 2025c) číslo a druh identifikačního dokladu,
   4. účinné od 1. 1. 2025d) datum narození,
   5. účinné od 1. 1. 2025e) pohlaví určené po narození,
   6. účinné od 1. 1. 2025f) státní občanství,
   7. účinné od 1. 1. 2025g) adresa místa trvalého pobytu na území České republiky, jde-li o cizince, místo hlášeného pobytu na území České republiky,
   8. účinné od 1. 1. 2025h) adresa pro doručování, není-li totožná s adresou podle písmene g),
   9. účinné od 1. 1. 2025i) telefonní číslo, adresa elektronické pošty,
   10. účinné od 1. 1. 2025j) jazyk nebo jazyky, v nichž pacient komunikuje,
   11. účinné od 1. 1. 2025k) identifikátor pacienta

1. účinné od 1. 1. 2025B. Identifikační a kontaktní údaje registrujícího poskytovatele v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie
   1. účinné od 1. 1. 2025a) obchodní firma nebo název registrujícího poskytovatele, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno,
   2. účinné od 1. 1. 2025b) telefonní číslo, adresa elektronické pošty.

1. účinné od 1. 1. 2025C. Identifikační a kontaktní údaje zákonných zástupců nebo opatrovníků anebo kontaktních osob podle § 33 zákona o zdravotních službách
   1. účinné od 1. 1. 2025a) jméno, popřípadě jména, a příjmení osoby,
   2. účinné od 1. 1. 2025b) vztah k pacientovi,
   3. účinné od 1. 1. 2025c) telefonní číslo, adresa elektronické pošty.

1. účinné od 1. 1. 2025D. Informace o zdravotním pojištění

   účinné od 1. 1. 2025Kód zdravotní pojišťovny a číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo.

1. účinné od 1. 1. 2025E. Urgentní informace
   1. účinné od 1. 1. 2025a) alergie
      1. účinné od 1. 1. 20251. slovní popis,
      2. účinné od 1. 1. 20252. strukturovaný kódovaný popis, a to
         1. účinné od 1. 1. 20252.1. datum zjištění,
         2. účinné od 1. 1. 20252.2. typ agens,
         3. účinné od 1. 1. 20252.3. druh agens,
         4. účinné od 1. 1. 20252.4. projev alergické reakce,
         5. účinné od 1. 1. 20252.5. stupeň závažnosti,
   1. účinné od 1. 1. 2025b) ostatní rizikové faktory
      1. účinné od 1. 1. 20251. slovní popis,
      2. účinné od 1. 1. 20252. strukturovaný a kódovaný popis, a to
         1. účinné od 1. 1. 20252.1. datum zjištění,
         2. účinné od 1. 1. 20252.2. typ rizikového faktoru,
         3. účinné od 1. 1. 20252.3. stupeň závažnosti.

1. účinné od 1. 1. 2025F. Souhrnná anamnéza
   1. účinné od 1. 1. 2025a) slovní popis obsahující informace o
      1. účinné od 1. 1. 20251. provedených očkováních,
      2. účinné od 1. 1. 20252. minulých zdravotních problémech a diagnózách,
      3. účinné od 1. 1. 20253. významných chirurgických výkonech se vztahem k minulým zdravotním problémům a diagnózám,
   1. účinné od 1. 1. 2025b) strukturovaný kódovaný popis obsahující informace o
      1. účinné od 1. 1. 20251. očkování, a to
         1. účinné od 1. 1. 20251.1. název očkovací látky,
         2. účinné od 1. 1. 20251.2. kód látky,
         3. účinné od 1. 1. 20251.3. datum očkování,
      1. účinné od 1. 1. 20252. minulých zdravotních problémech a diagnózách, a to
         1. účinné od 1. 1. 20252.1. datum nebo jiné časové určení vzniku,
         2. účinné od 1. 1. 20252.2. datum nebo jiné časové určení ukončení,
         3. účinné od 1. 1. 20252.3. kód zdravotního problému nebo diagnózy,
      1. účinné od 1. 1. 20253. provedených významných chirurgických výkonech, a to
         1. účinné od 1. 1. 20253.1. kód výkonu,
         2. účinné od 1. 1. 20253.2. datum provedení,
         3. účinné od 1. 1. 20253.3. počet provedení.

1. účinné od 1. 1. 2025G. Současné zdravotní problémy a diagnózy a související údaje
   1. účinné od 1. 1. 2025a) současné zdravotní problémy a diagnózy
      1. účinné od 1. 1. 20251. datum nebo jiné časové určení vzniku,
      2. účinné od 1. 1. 20252. datum nebo jiné časové určení ukončení,
      3. účinné od 1. 1. 20253. popis zdravotního problému nebo diagnózy volným textem,
      4. účinné od 1. 1. 20254. kód zdravotního problému nebo diagnózy,
   1. účinné od 1. 1. 2025b) významné chirurgické výkony se vztahem k současným zdravotním problémům a diagnózám
      1. účinné od 1. 1. 20251. popis chirurgického výkonu volným textem,
      2. účinné od 1. 1. 20252. kód výkonu,
      3. účinné od 1. 1. 20253. datum provedení,
      4. účinné od 1. 1. 20254. počet provedení,
   1. účinné od 1. 1. 2025c) zdravotnické prostředky, na kterých závisí nebo může záviset pacientův zdravotní stav:
      1. účinné od 1. 1. 20251. název zdravotnického prostředku a další informace popisující zdravotnický prostředek,
      2. účinné od 1. 1. 20252. datum implantace nebo počátku používání,
      3. účinné od 1. 1. 20253. kód zdravotnického prostředku podle evropské specifikace a primární identifikátor modelu zdravotnického prostředku (UDI-DI), byl-li přidělen,
   1. účinné od 1. 1. 2025d) léčebná doporučení, která nezahrnují medikamentózní léčbu, datum záznamu, doporučení volným textem,
   2. účinné od 1. 1. 2025e) slovní popis soběstačnosti nebo invalidity pacienta, její stupeň a datum vzniku.

1. účinné od 1. 1. 2025H. Užívané léky
   1. účinné od 1. 1. 2025a) název a kód léku,
   2. účinné od 1. 1. 2025b) síla, forma, způsob podání, a to kódem,
   3. účinné od 1. 1. 2025c) množství/dávka, dávkování,
   4. účinné od 1. 1. 2025d) počátek a doba podávání nebo datum ukončení podávání,
   5. účinné od 1. 1. 2025e) příslušná diagnóza v souvislosti s předepsaným léčivým přípravkem, včetně kódu diagnózy.

1. účinné od 1. 1. 2025I. Faktory životního stylu
   1. účinné od 1. 1. 2025a) slovní popis faktoru,
   2. účinné od 1. 1. 2025b) kód faktoru,
   3. účinné od 1. 1. 2025c) datum nebo jiné časové působení určení začátku působení faktoru,
   4. účinné od 1. 1. 2025d) množství nebo měrná jednotka.

1. účinné od 1. 1. 2025J. Těhotenství

   účinné od 1. 1. 2025Kód způsobu stanovení těhotenství a předpokládaný termín porodu.

1. účinné od 1. 1. 2025K. Fyzikální nález
   1. účinné od 1. 1. 2025a) krevní tlak systolický a diastolický, tepová frekvence a datum jejich měření,
   2. účinné od 1. 1. 2025b) výška a hmotnost, a to hodnota, jednotka a datum měření.

1. účinné od 1. 1. 2025L. Diagnostické testy

   účinné od 1. 1. 2025Krevní skupina a Rh faktor textem a kódem, datum stanovení.

1. účinné od 1. 1. 2025M. Doprovodné údaje
   1. účinné od 1. 1. 2025a) datum vytvoření pacientského souhrnu,
   2. účinné od 1. 1. 2025b) datum poslední aktualizace pacientského souhrnu,
   3. účinné od 1. 1. 2025c) identifikační údaje poskytovatele, který pacientský souhrn vytvořil, a to obchodní firma nebo název, adresa sídla nebo adresa místa podnikání, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, případně další identifikátory poskytovatele,
   4. účinné od 1. 1. 2025d) jméno, popřípadě jména, a příjmení lékaře, který pacientský souhrn vypracoval; pokud jde o pacientský souhrn doplňovaný průběžně více lékaři nebo vzniklý agregací dat, tato položka se neuvádí.

1. účinné od 1. 1. 2025N. Laboratorní výsledky
   1. účinné od 1. 1. 2025a) Laboratorní výsledky za poslední 2 roky, zahrnující
      1. účinné od 1. 1. 20251. biochemické vyšetření,
      2. účinné od 1. 1. 20252. hematologické vyšetření,
      3. účinné od 1. 1. 20253. mikrobiologické vyšetření,
      4. účinné od 1. 1. 20254. imunologické vyšetření,
      5. účinné od 1. 1. 20255. molekulárně-genetické vyšetření,
      6. účinné od 1. 1. 20256. endokrinologické vyšetření,
      7. účinné od 1. 1. 20257. toxikologické vyšetření,
      8. účinné od 1. 1. 20258. výsledky zobrazovacích metod, pokud jsou relevantní pro diagnostiku,
      9. účinné od 1. 1. 20259. výsledky dalších specifických laboratorních testů podle klinické potřeby.
   1. účinné od 1. 1. 2025b) Datum provedení každého laboratorního testu.

      účinné od 1. 1. 2025Poznámka k příloze č. 2 této vyhlášky

      účinné od 1. 1. 2025Poskytovatel v pacientském souhrnu uvede v případech, kdy nemá k dispozici některý z údajů, které se v něm zaznamenávají, že tento údaj mu není znám.

Příloha č. 3

účinné od 1. 1. 2025Doby uchování zdravotnické dokumentace nebo jejích částí

účinné od 1. 1. 2025Společná ustanovení

1. účinné od 1. 1. 2025A. Je-li v této příloze uvedeno u jednoho druhu zdravotnické dokumentace vícero událostí rozhodných pro počítání běhu doby uchovávání zdravotnické dokumentace, použije se pro počátek běhu této doby událost, která nastane nejdříve, pokud je poskytovateli známa.
2. účinné od 1. 1. 2025B. Zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let, pokud není dále stanoveno jinak.
3. účinné od 1. 1. 2025C. V případě, že se doba uchovávání počítá ode dne úmrtí pacienta a poskytovatel nezná datum úmrtí pacienta, považuje se za den úmrtí pacienta den, ve kterém pacient dosáhl 100 let věku, nebo od posledního záznamu ve zdravotnické dokumentaci uplynulo 5 let podle toho, co nastane později.
   1. účinné od 1. 1. 20251. Zdravotní péče poskytovaná registrujícím poskytovatelem
      1. účinné od 1. 1. 2025a) 10 let od změny registrujícího poskytovatele nebo 10 let od úmrtí pacienta v případě registrujícího poskytovatele v oboru všeobecné praktické lékařství,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) 10 let od změny registrujícího poskytovatele nebo 10 let od úmrtí pacienta nebo 10 let od dosažení 19 let věku pacienta, v případě registrujícího poskytovatele v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) 5 let po posledním poskytnutí zdravotních služeb pacientovi, v případě registrujícího poskytovatele v oboru zubní lékařství nebo v oboru gynekologie a porodnictví.
   1. účinné od 1. 1. 20252. Ostatní ambulantní péče 5 let po posledním poskytnutí zdravotních služeb pacientovi.
   2. účinné od 1. 1. 20253. Dispenzární péče
      1. účinné od 1. 1. 2025a) 10 let od vyřazení pacienta z dispenzární péče nebo ukončení této péče nebo 10 let od úmrtí pacienta,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) 10 let od úmrtí dialyzovaného pacienta,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) 10 let od úmrtí pacienta, který je podle jiného právního předpisu¹⁸) nosičem infekčního onemocnění.
   1. účinné od 1. 1. 20254. Ambulantní péče poskytnutá v souvislosti s léčbou duševních poruch a poruch chování 10 let po posledním poskytnutí zdravotních služeb pacientovi, v případě pacienta s nařízeným ochranným léčením v souvislosti s léčbou duševních poruch a poruch chování 30 let po posledním poskytnutí zdravotních služeb.
   2. účinné od 1. 1. 20255. Lůžková péče
      1. účinné od 1. 1. 2025a) 40 let od ukončení poslední hospitalizace pacienta nebo 10 let od úmrtí pacienta,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) 20 let od ukončení poslední hospitalizace pacienta nebo 10 let od úmrtí pacienta v případě následné a dlouhodobé lůžkové péče.
   1. účinné od 1. 1. 20256. Jednodenní péče 10 let od posledního poskytnutí jednodenní péče nebo 10 let od úmrtí pacienta.
   2. účinné od 1. 1. 20257. Lázeňská léčebně rehabilitační péče 5 let od ukončení lázeňské léčebně rehabilitační péče.
   3. účinné od 1. 1. 20258. Pracovnělékařské služby
      1. účinné od 1. 1. 2025a) 10 let od úmrtí pacienta s uznanou nemocí z povolání, pokud dále není stanoveno jinak,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) 15 let od data uznání ohrožení nemocí z povolání nebo 10 let od úmrtí pacienta, pokud dále není stanoveno jinak,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) 10 let od ukončení zaměstnání osoby vykonávající práci zařazenou podle zákona o ochraně veřejného zdraví do kategorie první nebo druhé a předání informace o vývoji zdravotního stavu v době výkonu práce a charakteristice zdravotní náročnosti vykonávané práce, včetně uvedení kategorie práce podle jednotlivých faktorů pracovních podmínek a délku jejich expozice, a předání dalšímu příslušnému poskytovateli pracovnělékařských služeb, nebo 10 let od úmrtí této osoby,
      4. účinné od 1. 1. 2025d) 15 let od ukončení zaměstnání osoby vykonávající rizikovou práci podle zákona o ochraně veřejného zdraví, není-li dále stanoveno jinak, a předání informace o vývoji zdravotního stavu v době výkonu práce a charakteristice zdravotní náročnosti vykonávané práce, včetně uvedení kategorie práce podle jednotlivých faktorů pracovních podmínek, jejich míru a délku jejich expozice, a předání dalšímu příslušnému poskytovateli pracovnělékařských služeb, nebo 10 let od úmrtí této osoby,
      5. účinné od 1. 1. 2025e) 40 let od ukončení zaměstnání osoby vykonávající rizikovou práci ve smyslu jiného právního předpisu¹⁹), pokud to jiný právní předpis požaduje, a předání informace o vývoji zdravotního stavu v době výkonu práce a charakteristice zdravotní náročnosti vykonávané práce, včetně uvedení kategorie práce podle jednotlivých faktorů pracovních podmínek, jejich míru a délku jejich expozice, a předání dalšímu příslušnému poskytovateli pracovnělékařských služeb, nebo 10 let po úmrtí této osoby,
      6. účinné od 1. 1. 2025f) u zaměstnance kategorie A²⁰) do doby, kdy zaměstnanec dosáhl nebo by dosáhl věku 75 let, vždy však nejméně 30 let od ukončení pracovní činnosti v kategorii A,
      7. účinné od 1. 1. 2025g) 30 let od vzniku pracovního úrazu spojeného s hospitalizací přesahující 5 kalendářních dnů nebo 10 let po úmrtí osoby, která utrpěla takový úraz; 10 let od vzniku ostatních pracovních úrazů.

      účinné od 1. 1. 2025Písmena a), b) a g) se vztahují na zdravotnickou dokumentaci vedenou registrujícím poskytovatelem v oboru všeobecné praktické lékařství, poskytovatelem pracovnělékařských služeb a poskytovatelem příslušným k posuzování a uznávání nemocí z povolání; písmena c) až f) se vztahují na zdravotnickou dokumentaci vedenou poskytovatelem pracovnělékařských služeb.

   1. účinné od 1. 1. 20259. Zdravotnická záchranná služba
      1. účinné od 1. 1. 2025a) záznam podle § 4 odst. 2 písm. a) 2 roky od příjmu tísňového volání, pokud nedošlo k výjezdu výjezdové skupiny,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) záznam podle § 4 odst. 2 písm. a) až e) 10 let od posledního záznamu, pokud došlo k výjezdu výjezdové skupiny.
   1. účinné od 1. 1. 202510. Patologická anatomie a soudní lékařství
      1. účinné od 1. 1. 2025a) kopie části A listu o prohlídce zemřelého nebo pokud není pitva provedena, 10 let od úmrtí,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) pitevní protokol včetně kopie části A listu o prohlídce zemřelého, informace o provedení a výsledku bioptického vyšetření, popřípadě dalšího souvisejícího vyšetření, 40 let ode dne jejich vystavení,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) žádanky o bioptické nebo cytologické vyšetření 5 let od provedení vyšetření.
   1. účinné od 1. 1. 202511. Záznam o provedení zdravotního výkonu léčebné nebo paliativní péče, jehož součástí je lékařské ozáření, s výjimkou intervenčních nebo zobrazovacích metod podle bodu 12, ozařovací protokol a ozařovací plán
      1. účinné od 1. 1. 2025a) 100 let od provedení posledního výkonu s využitím lékařského ozáření jde-li o provádění výkonů v oboru radiační onkologie,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) 40 let od provedení posledního výkonu s využitím lékařského ozáření, jde-li o provádění výkonů v oboru nukleární medicíny, nebo
      3. účinné od 1. 1. 2025c) 10 let od úmrtí pacienta.
   1. účinné od 1. 1. 202512. Zobrazovací metody
      1. účinné od 1. 1. 2025a) grafický nebo audiovizuální záznam nebo jiný obrazový záznam (například digitální) 10 let od ukončení posledního vyšetření pacienta souvisejícího s poskytnutím zdravotních služeb, nebo s ověřováním podmínek vzniku nemoci z povolání (ohrožení nemocí z povolání) podle jiného právního předpisu¹⁷), pro jejichž potřeby byl záznam vyhotoven, pokud se nejedná o pacienta v dispenzární nebo jiné péči pro onemocnění sledované zobrazovací metodou,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) informace o průběhu a výsledku vyšetření pacienta zobrazovací metodou 5 let po předání informace poskytovateli, který vyšetření zobrazovací metodou vyžádal,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) grafický nebo jiný obrazový záznam (například digitální) 1 rok od obdržení záznamu v případě poskytovatele, který záznam nepořídil, ale pouze obdržel za účelem zajištění návaznosti zdravotních služeb,
      4. účinné od 1. 1. 2025d) grafický nebo jiný obrazový záznam (například digitální) 30 let od ukončení posledního vyšetření pacienta souvisejícího s poskytnutím zdravotních služeb u pacienta v dispenzární nebo obdobné péči pro onemocnění sledované zobrazovací metodou, nebo 10 let od úmrtí pacienta,
      5. účinné od 1. 1. 2025e) veličiny a parametry umožňující stanovení dávky z lékařského ozáření 10 let od provedení lékařského ozáření.

      účinné od 1. 1. 2025Na grafické nebo audiovizuální záznamy nebo jiné obrazové záznamy pořízené nebo vyžádané ambulantním poskytovatelem zdravotních služeb v oboru zubní lékařství se tento bod nevztahuje.

   1. účinné od 1. 1. 202513. Ověřování nových poznatků na živém člověku použitím metod dosud nezavedených v klinické praxi, klinické zkoušky zdravotnických prostředků, klinické hodnocení humánních léčivých přípravků, studie funkční způsobilosti diagnostických zdravotnických prostředků in vitro
      1. účinné od 1. 1. 2025a) nejméně 15 let od ukončení ověřování nových poznatků,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) nejméně 30 let od ukončení ozařování, jestliže byly při ověřování nových poznatků použity metody, které jsou spojeny s ozářením, včetně metod dosud nezavedených v klinické praxi a těch ozáření, kde není přímý zdravotní přínos pro fyzické osoby podstupující ozáření,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) nejméně 10 let po ukončení klinické zkoušky s daným zdravotnickým prostředkem nebo, pokud je prostředek následně uveden na trh, po dobu nejméně 10 let poté, co byl poslední prostředek uveden na trh; v případě implantabilních zdravotnických prostředků činí tato doba 15 let,
      4. účinné od 1. 1. 2025d) nejméně 10 let po ukončení studie funkční způsobilosti diagnostického zdravotnického prostředku in vitro nebo, pokud je tento prostředek uveden na trh, po dobu nejméně 10 let poté, co byl prostředek uveden na trh,
      5. účinné od 1. 1. 2025e) nejméně 25 let od ukončení klinického hodnocení humánního léčivého přípravku.
   1. účinné od 1. 1. 202514. Lékařské předpisy označené modrým pruhem a jejich průpisy - nejméně doba uchování lékařského předpisu stanovená jiným právním předpisem upravujícím zacházení s návykovými látkami²¹).
   2. účinné od 1. 1. 202515. Zprávy z laboratorních a dalších pomocných vyšetření 5 let od provedení vyšetření.
   3. účinné od 1. 1. 202516. Žádanka
      1. účinné od 1. 1. 2025a) 3 roky od provedení vyšetření; týká se poskytovatele, který poskytl vyžádanou zdravotní službu,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) 5 let od provedení vyšetření v případě karty pro novorozenecký screening,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) 5 let od provedení vyšetření zobrazovací metodou využívající ionizující záření, s výjimkou provedení tohoto vyšetření poskytovatelem ambulantní péče v oboru zubní lékařství; týká se poskytovatele, který poskytl vyžádanou zdravotní službu.
   1. účinné od 1. 1. 202517. Záznam o podání transfuzního přípravku 30 let od podání transfúzního přípravku nebo 10 let od úmrtí pacienta.
   2. účinné od 1. 1. 202518. Záznam o podání léčivého přípravku pro moderní terapii, o dárcovství tkání a buněk pro použití u člověka a o použití tkání nebo buněk u člověka 30 let od podání léčivého přípravku pro moderní terapii, od odběru tkání a buněk pro použití u člověka a od použití tkání nebo buněk u člověka nebo 10 let od úmrtí pacienta.
   3. účinné od 1. 1. 202519. Zdravotnická dokumentace převzatá příslušným správním orgánem
      1. účinné od 1. 1. 2025a) 10 let od převzetí zdravotnické dokumentace převzaté od registrujícího poskytovatele v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie,
      2. účinné od 1. 1. 2025b) 2 roky od převzetí zdravotnické dokumentace od registrujícího poskytovatele v oboru zubní lékařství,
      3. účinné od 1. 1. 2025c) 5 let od převzetí zdravotnické dokumentace v ostatních případech.
   1. účinné od 1. 1. 202520. Zdravotnická dokumentace o osobách ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence vedená Vězeňskou službou České republiky 40 let od data propuštění pacienta z výkonu vazby, výkonu trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence nebo 10 let od úmrtí pacienta.