Vyhláška o zdravotnické dokumentaci

Příloha č. 1

účinné od 1. 4. 2012MINIMÁLNÍ OBSAH SAMOSTATNÝCH ČÁSTÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE

1. účinné od 1. 4. 20121. VÝPIS ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE

   účinné od 1. 4. 2012Výpis ze zdravotnické dokumentace obsahuje:

   1. účinné od 1. 4. 2012a) základní údaje z anamnézy doplněné o údaje nezbytné k účelu, pro který je výpis vydáván,
   2. účinné od 1. 4. 2012b) informace o posledně zjištěném zdravotním stavu pacienta a rozpis jím užívaných léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a používaných zdravotnických prostředků,
   3. účinné od 1. 4. 2012c) diagnostický souhrn,
   4. účinné od 1. 4. 2012d) stručné zhodnocení dosavadního vývoje zdravotního stavu pacienta, včetně reakcí na dosavadní léčbu a dynamiky vývoje výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření,
   5. účinné od 1. 4. 2012e) další podstatné informace včetně informací z posudkové péče.

1. účinné od 1. 4. 20122. VYŽÁDÁNÍ DALŠÍCH ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (ŽÁDANKA)

   účinné od 1. 4. 2012Vyžádání dalších zdravotních služeb obsahuje:

   1. účinné od 1. 4. 2012a) požadované zdravotní služby a jejich odůvodnění, včetně naléhavosti jejího poskytnutí,
   2. účinné od 1. 4. 2012b) údaje o posledně zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření,
   3. účinné od 1. 4. 2012c) údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ni,
   4. účinné od 1. 4. 2012d) pracovní diagnózu,
   5. účinné od 1. 4. 2012e) stručné zhodnocení údajů z anamnézy, pokud mají souvislost s požadovanými zdravotními službami.

   účinné od 1. 4. 2012V případě vyžádání odborných vyšetření spočívajících v laboratorním vyšetření, nebo v použití přístrojového vybavení, zejména ekg, ultrazvuk, rentgen, žádanka obsahuje informace podle písmene a) a e).

   účinné od 1. 4. 2012Poskytovatel pracovnělékařské služby uvede v žádosti o odborné vyšetření vedle informací o zjištěném zdravotním stavu vždy údaje o výskytu rizikových faktorů a zdravotní náročnosti práce a podmínkách, za kterých je posuzovaná činnost vykonávána.

1. účinné od 1. 4. 20123. ZPRÁVA O POSKYTNUTÝCH ZDRAVOTNÍCH SLUŽBÁCH

   účinné od 1. 4. 2012Zpráva o poskytnutých zdravotních službách obsahuje:

   1. účinné od 1. 4. 2012a) údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření,
   2. účinné od 1. 4. 2012b) údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ní,
   3. účinné od 1. 4. 2012c) doporučení k dalšímu poskytování zdravotních služeb, včetně doporučení v posudkové péči.

   účinné od 1. 4. 2012V případě jednorázového poskytnutí zdravotních služeb zpráva obsahuje údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření a doporučení k dalšímu poskytování zdravotních služeb.

   účinné od 1. 4. 2012V případě vyžádaných odborných vyšetření spočívajících v laboratorním vyšetření nebo v použití přístrojového vybavení, zejména ekg, ultrazvuk, rentgen, zpráva o poskytnutých zdravotních službách obsahuje informace podle písmene a).

1. účinné od 1. 4. 20124. INFORMACE O UKONČENÍ JEDNODENNÍ NEBO LŮŽKOVÉ PÉČE (PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVA)
   1. účinné od 1. 4. 2012A. Propouštěcí zpráva obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 20121. stručný údaj o anamnéze a současné nemoci,
      2. účinné od 1. 4. 20122. dobu a průběh jednodenní nebo lůžkové péče vystihující, proč byl pacient hospitalizován a jaký byl výsledek diagnostického úsilí, ošetřování a léčby,
      3. účinné od 1. 4. 20123. hlavní diagnózu, vedlejší diagnózy,
      4. účinné od 1. 4. 20124. záznam o dosavadní léčbě a výsledky provedených vyšetření, které jsou podstatné pro poskytování dalších zdravotních služeb,
      5. účinné od 1. 4. 20125. přehled provedených zdravotních výkonů, včetně jejich výsledků a případných komplikací,
      6. účinné od 1. 4. 20126. doporučení k poskytnutí potřebných zdravotních služeb, včetně léčebně rehabilitační a ošetřovatelské péče a doporučení dietního režimu, léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a jejich dávkování a doporučení zdravotnických prostředků určené poskytovateli, který bude další zdravotní služby poskytovat, a doporučení pro posudkovou zdravotní péči.
   1. účinné od 1. 4. 2012B. Předběžná propouštěcí zpráva obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 20121. základní údaje o průběhu hospitalizace,
      2. účinné od 1. 4. 20122. hlavní diagnózu, vedlejší diagnózy,
      3. účinné od 1. 4. 20123. stručný záznam o dosavadní léčbě, léčebně rehabilitační a ošetřovatelské péči, dietním režimu, včetně uvedení léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, jimiž je pacient vybaven,
      4. účinné od 1. 4. 20124. doporučení dalšího postupu při poskytování zdravotních služeb.

1. účinné od 1. 4. 20125. PÍSEMNÝ SOUHLAS S POSKYTNUTÍM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ)
   1. účinné od 1. 4. 2012A. Písemný souhlas obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 20121. údaje o účelu, povaze, předpokládaném prospěchu, následcích a možných rizicích zdravotních služeb,
      2. účinné od 1. 4. 20122. poučení o tom, zda navrhované zdravotní služby mají nějakou alternativu a pacient má možnost zvolit si z několika alternativ,
      3. účinné od 1. 4. 20123. údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po poskytnutí příslušných zdravotních služeb, lze-li takové omezení předpokládat, a v případě změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní způsobilosti,
      4. účinné od 1. 4. 20124. údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, a o poskytnutí dalších zdravotních služeb,
      5. účinné od 1. 4. 20125. poučení o právu pacienta svobodně se rozhodnout o postupu při poskytování zdravotních služeb, pokud jiné právní předpisy toto právo nevylučují,
      6. účinné od 1. 4. 20126. záznam o poučení pacienta, jemuž byl implantován zdravotnický prostředek, formou poskytnutí podrobné informace o implantovaném zdravotnickém prostředku podle zvláštního právního předpisu,
      7. účinné od 1. 4. 20127. datum a podpis pacienta a zdravotnického pracovníka, který pacientovi údaje a poučení poskytl.
   1. účinné od 1. 4. 2012B. Jde-li o nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, musí z písemného souhlasu vyplývat, že příslušné údaje podle části A byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a též pacientovi; pokud pacientovi nebyly takové údaje poskytnuty, uvede se důvod jejich neposkytnutí¹⁰).

1. účinné od 1. 4. 20126. ZÁZNAM O ODMÍTNUTÍ POSKYTNUTÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (REVERS)
   1. účinné od 1. 4. 2012A. Záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb pacientem obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 20121. údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebných zdravotních službách,
      2. účinné od 1. 4. 20122. údaj o možných následcích odmítnutí potřebných zdravotních služeb pro zdraví pacienta,
      3. účinné od 1. 4. 20123. záznam vyjádření pacienta, že údaje podle bodu 1 a 2 mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny,
      4. účinné od 1. 4. 20124. písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebné zdravotní služby odmítá,
      5. účinné od 1. 4. 20125. místo, datum, hodina a podpis pacienta,
      6. účinné od 1. 4. 20126. podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl,
      7. účinné od 1. 4. 20127. nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli.
   1. účinné od 1. 4. 2012B. Jde-li o nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, musí z prohlášení o odmítnutí zdravotních služeb vyplývat, že příslušné informace podle části A byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a též pacientovi; pokud pacientovi nebyly takové údaje poskytnuty, uvede se důvod jejich neposkytnutí¹⁰).
   2. účinné od 1. 4. 2012C. Záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb poskytovatelem nebo zdravotnickým pracovníkem nebo nepřijetí do péče obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 20121. důvod odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb, včetně popisu odmítnuté zdravotní služby nebo nepřijetí do péče,
      2. účinné od 1. 4. 20122. datum a čas odmítnutí nebo nepřijetí do péče.
   1. účinné od 1. 4. 2012D. Pro odvolání písemného souhlasu se použije část A a B obdobně.

1. účinné od 1. 4. 20127. ZÁZNAM O DŘÍVE VYSLOVENÉM PŘÁNÍ

   účinné od 1. 4. 2012Pro záznam o dříve vysloveném přání učiněném při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace se obdobně použije:

   1. účinné od 1. 4. 2012a) část A dílu 5. této přílohy, je-li předmětem dříve vysloveného přání souhlas s poskytnutím zdravotních služeb,
   2. účinné od 1. 4. 2012b) část A dílu 6. této přílohy, je-li předmětem dříve vysloveného přání nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb.

1. účinné od 1. 4. 20128. ZÁZNAM O SOUHLASU S POSKYTOVÁNÍM INFORMACÍ

   účinné od 1. 4. 2012Záznam o souhlasu pacienta nebo zákonného zástupce s poskytováním informací o zdravotním stavu pacienta obsahuje:

   1. účinné od 1. 4. 2012a) určení osob, kterým lze informace sdělit, popřípadě určení osob, kterým informace sdělit nelze,
   2. účinné od 1. 4. 2012b) rozsah informace, kterou lze sdělit,
   3. účinné od 1. 4. 2012c) sdělení, zda má určená osoba nebo osoby právo nahlížet do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi a právo na pořízení její kopie nebo výpisu,
   4. účinné od 1. 4. 2012d) sdělení, zda má určená osoba nebo osoby právo vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb pacientovi, pokud tak nemůže učinit sám pacient,
   5. účinné od 1. 4. 2012e) sdělení, jakým způsobem mohou být informace poskytovány (například písemně, ústně, telefonicky, faxem, e-mailem, SMS), včetně odpovídajícího kontaktního spojení,
   6. účinné od 1. 4. 2012f) místo, datum a podpis pacienta nebo zákonného zástupce a podpis zdravotnického pracovníka, který záznam zpracoval.

1. účinné od 1. 4. 20129. LÉKAŘSKÝ POSUDEK

   účinné od 1. 4. 2012Lékařský posudek obsahuje vždy:

   1. účinné od 1. 4. 2012a) identifikační údaje
      1. účinné od 1. 4. 20121. posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince,
      2. účinné od 1. 4. 20122. poskytovatele, jehož jménem posuzující lékař lékařský posudek vydal, a to identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání, razítko poskytovatele,
      3. účinné od 1. 4. 20123. lékaře, který posudek jménem poskytovatele vydal, a to jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře,
      4. účinné od 1. 4. 20124. pořadové číslo nebo jiné evidenční označení posudku,
   1. účinné od 1. 4. 2012b) účel vydání posudku,
   2. účinné od 1. 4. 2012c) posudkový závěr,
   3. účinné od 1. 4. 2012d) poučení o možnosti podat návrh na přezkoumání,
   4. účinné od 1. 4. 2012e) datum vydání posudku,
   5. účinné od 1. 4. 2012f) datum ukončení platnosti posudku, pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost, nebo pokud tak stanoví jiný právní předpis.

1. účinné od 1. 4. 201210. DOKUMENTACE POSKYTOVATELE ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY

   účinné od 1. 4. 2012Dokumentaci poskytovatele zdravotnické záchranné služby tvoří soubor dokumentů a záznamů vztahujících se ke konkrétnímu pacientovi nebo konkrétní události, a to včetně zvukových nahrávek (záznamů) zdravotnického operačního střediska s časovými údaji.

   1. účinné od 1. 4. 2012A. Záznam operátora obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 2012a) datum, čas a pořadové číslo tísňového volání,
      2. účinné od 1. 4. 2012b) osobní údaje pacienta, a to v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit, a údaje potřebné k určení místa zásahu,
      3. účinné od 1. 4. 2012c) telefonní číslo nebo jiný údaj o možnosti spojení na volajícího, pokud lze tyto údaje zjistit,
      4. účinné od 1. 4. 2012d) osobní údaje operátora, který přijal tísňové volání,
      5. účinné od 1. 4. 2012e) čas předání tísňové výzvy k výjezdu výjezdové skupině zdravotnické záchranné služby,
      6. účinné od 1. 4. 2012f) indikace výjezdu.

      účinné od 1. 4. 2012Záznam operátora je veden v elektronické podobě a archivuje se na médiu s životností delší 5 let.

   1. účinné od 1. 4. 2012B. Záznam o výjezdu obsahuje:

      účinné od 1. 4. 2012Kromě náležitostí uvedených v části A také

      1. účinné od 1. 4. 2012a) místo, odkud je výjezd realizován,
      2. účinné od 1. 4. 2012b) datum a čas výjezdu výjezdové skupiny, typ výjezdové skupiny,
      3. účinné od 1. 4. 2012c) datum a čas příjezdu výjezdové skupiny na místo události,
      4. účinné od 1. 4. 2012d) stručný popis klinického stavu,
      5. účinné od 1. 4. 2012e) pracovní diagnózu,
      6. účinné od 1. 4. 2012f) popis poskytnuté přednemocniční neodkladné péče,
      7. účinné od 1. 4. 2012g) čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů přijímajícího poskytovatele nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán poskytovateli,
      8. účinné od 1. 4. 2012h) jméno, popřípadě jména a příjmení zdravotnických pracovníků, kteří přednemocniční neodkladnou péči poskytli.

      účinné od 1. 4. 2012Záznam o výjezdu je předán cílovému poskytovateli akutní lůžkové péče, popřípadě pacientovi v listinné podobě, kopie záznamu je archivována v listinné nebo elektronické podobě u poskytovatele zdravotnické záchranné služby.

   1. účinné od 1. 4. 2012C. Identifikační a třídící karta obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 2012a) jedinečné registrační číslo pacienta (kombinace písmene označujícího kraj a pořadové číslo karty),
      2. účinné od 1. 4. 2012b) stupeň naléhavosti ošetření pacienta,
      3. účinné od 1. 4. 2012c) čas vytřídění pacienta,
      4. účinné od 1. 4. 2012d) pracovní diagnózu,
      5. účinné od 1. 4. 2012e) čas předání pacienta odsunovému prostředku,
      6. účinné od 1. 4. 2012f) čas předání pacienta poskytovateli akutní lůžkové péče,
      7. účinné od 1. 4. 2012g) druh transportu zdravotnické přepravy v návaznosti na složení výjezdové skupiny podle zákona o zdravotnické záchranné službě,
      8. účinné od 1. 4. 2012h) stav životně důležitých funkcí, zejména hodnocení stavu pacienta v kómatu (GCS), krevní tlak, pulsová a dechová frekvence a graficky znázorněná lokalizace poranění,
      9. účinné od 1. 4. 2012i) záznam léčby, zejména podané léčivé přípravky, použité zdravotnické prostředky, případně provedení dekontaminace,
      10. účinné od 1. 4. 2012j) stupeň naléhavosti odsunu.
   1. účinné od 1. 4. 2012D. Záznam o hromadném odsunu pacientů obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 2012a) jedinečné registrační číslo pacienta (kombinace písmene a pořadového čísla opsaná z identifikační a třídící karty),
      2. účinné od 1. 4. 2012b) prioritu odsunu,
      3. účinné od 1. 4. 2012c) čas předání pacienta odsunovému prostředku.

1. účinné od 1. 4. 201211. DOKUMENTACE OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
   1. účinné od 1. 4. 2012A. Záznam o ošetřovatelské péči obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 2012a) ošetřovatelskou anamnézu pacienta a zhodnocení zdravotního stavu pacienta,
      2. účinné od 1. 4. 2012b) ošetřovatelský plán, ve kterém se uvede:
         1. účinné od 1. 4. 20121. popis ošetřovatelského problému pacienta nebo stanovení ošetřovatelských diagnóz,
         2. účinné od 1. 4. 20122. stanovení předpokládaných ošetřovatelských činností a výkonů, včetně záznamu o jejich provedení a poučení pacienta; podle povahy ošetřovatelského výkonu se uvede též časový údaj o jeho provedení,
         3. účinné od 1. 4. 20123. hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče a průběžné změny v ošetřovatelském plánu,
      1. účinné od 1. 4. 2012c) průběžné záznamy o vývoji zdravotního stavu pacienta, o předání informací a poučení pacienta,
      2. účinné od 1. 4. 2012d) ošetřovatelskou propouštěcí nebo překladovou zprávu s doporučením k další ošetřovatelské péči, v níž se zejména uvedou souhrnné údaje o poskytnuté ošetřovatelské péči včetně časových údajů; může obsahovat doporučení k dalším ošetřovatelským postupům; ošetřovatelská překladová zpráva se zpracuje pouze tehdy, pokud je předem plánovaná hospitalizace nebo umístění do jiného zdravotnického zařízení nebo zařízení sociálních služeb.
   1. účinné od 1. 4. 2012B. Rozsah jednotlivých obsahových součástí záznamu o ošetřovatelské péči podle části A písmen a) až d) může poskytovatel zdravotních služeb přizpůsobit charakteru poskytované ošetřovatelské péče, zpravidla pokud celková doba jejího trvání u téhož pacienta nepřesahuje 3 dny.

1. účinné od 1. 4. 201212. PITEVNÍ PROTOKOL
   1. účinné od 1. 4. 2012A. Pitevní protokol obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 2012a) číslo pitevního protokolu,
      2. účinné od 1. 4. 2012b) identifikační údaje zemřelého, v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. b), jsou-li známy,
      3. účinné od 1. 4. 2012c) místo, datum a čas úmrtí, jsou-li známy,
      4. účinné od 1. 4. 2012d) jméno, popřípadě jména, příjmení a titul zdravotnických pracovníků účastnících se pitvy,
      5. účinné od 1. 4. 2012e) datum a čas zahájení pitvy,
      6. účinné od 1. 4. 2012f) anamnestické údaje a informace o významných okolnostech souvisejících s úmrtím, jsou-li známy,
      7. účinné od 1. 4. 2012g) klinickou diagnózu ošetřujícího lékaře nebo lékaře provádějícího prohlídku těla zemřelého,
      8. účinné od 1. 4. 2012h) zápis o provedené pitvě členěný na
         1. účinné od 1. 4. 20121. zevní prohlídku s popisem těla zemřelého,
         2. účinné od 1. 4. 20122. vnitřní prohlídku s makroskopickým popisem nálezu jednotlivých orgánů tělních dutin,
         3. účinné od 1. 4. 20123. údaje o provedeném odběru biologického materiálu k dalším vyšetřením; písemný výsledek těchto vyšetření je nedílnou součástí protokolu,
      1. účinné od 1. 4. 2012i) záznam o povinných hlášeních.

      účinné od 1. 4. 2012K pitevnímu protokolu se připojí kopie listu o prohlídce zemřelého, kopie příkazu k přepravě těla zemřelého z pitvy a originál průvodního listu k pitvě.

   1. účinné od 1. 4. 2012B. V případě patologicko-anatomické pitvy je dále součástí pitevního protokolu pitevní diagnóza členěná na:
      1. účinné od 1. 4. 20121. základní onemocnění,
      2. účinné od 1. 4. 20122. komplikace základního onemocnění,
      3. účinné od 1. 4. 20123. bezprostřední příčina smrti,
      4. účinné od 1. 4. 20124. vedlejší patologické nálezy.
   1. účinné od 1. 4. 2012C. V případě zdravotní pitvy jsou dále součástí pitevního protokolu
      1. účinné od 1. 4. 2012a) pitevní diagnóza členěná na:
         1. účinné od 1. 4. 20121. základní onemocnění nebo úraz,
         2. účinné od 1. 4. 20122. bezprostřední příčina smrti,
      1. účinné od 1. 4. 2012b) identifikační údaje jiných osob přítomných pitvě, v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení; u jiných přítomných osob se též uvede pracovní nebo služební zařazení a důvod přítomnosti.

1. účinné od 1. 4. 201213. PRŮVODNÍ LIST K PITVĚ
   1. účinné od 1. 4. 2012A. Průvodní list k pitvě obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 2012a) identifikační údaje
         1. účinné od 1. 4. 20121. poskytovatele, jehož lékař provedl prohlídku těla zamřelého, v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. a),
         2. účinné od 1. 4. 20122. lékaře provádějícího prohlídku těla v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení,
         3. účinné od 1. 4. 20123. zemřelého v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení, rodné číslo, datum narození, není-li rodné číslo přiděleno,
      1. účinné od 1. 4. 2012b) datum a čas úmrtí, a to i odhad,
      2. účinné od 1. 4. 2012c) datum a čas provedení prohlídky těla,
      3. účinné od 1. 4. 2012d) navrhovaný druh pitvy, která má být provedena.

      účinné od 1. 4. 2012Průvodní list se opatří podpisem lékaře, který prováděl prohlídku těla zamřelého a otiskem razítka poskytovatele.

   1. účinné od 1. 4. 2012B. Průvodní list k patologicko - anatomické pitvě dále obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 2012a) klinickou diagnózu, a to
         1. účinné od 1. 4. 20121. základní onemocnění,
         2. účinné od 1. 4. 20122. bezprostřední příčinu smrti,
         3. účinné od 1. 4. 20123. komplikace,
            1. účinné od 1. 4. 2012b) anamnestické údaje, zejména informace o prodělaných onemocněních, operacích, transfuzi krve nebo plazmy,
            2. účinné od 1. 4. 2012c) stručný popis průběhu onemocnění, které bylo příčinou smrti,
            3. účinné od 1. 4. 2012d) popis léčby (například ozařování, léčba antibiotiky a jakými, aplikace radioizotopů),
            4. účinné od 1. 4. 2012e) záznam o trestním oznámení, bylo-li podáno,
            5. účinné od 1. 4. 2012f) návrhy na zvláštní zjištění při provádění pitvy, je-li to k objasnění příčiny úmrtí nebo ověření léčebných postupů žádoucí.
   1. účinné od 1. 4. 2012B. Průvodní list k patologicko-anatomické pitvě dětí dále obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 2012a) údaje podle části B,
      2. účinné od 1. 4. 2012b) zaměstnání nebo povolání rodičů, popřípadě profesi,
      3. účinné od 1. 4. 2012c) anamnestické údaje, zejména
         1. účinné od 1. 4. 20121. porodní hmotnost,
         2. účinné od 1. 4. 20122. porod spontánní nebo operativní,
         3. účinné od 1. 4. 20123. kříšení po porodu,
         4. účinné od 1. 4. 20124. údaj o vícečetném těhotenství,
         5. účinné od 1. 4. 20125. výživa novorozence (kojení, umělá výživa),
         6. účinné od 1. 4. 20126. informace o počtu, věku a zdravotním stavu sourozenců,
         7. účinné od 1. 4. 20127. informace o prodělaných onemocněních, operacích, transfuzi krve nebo plazmy,
         8. účinné od 1. 4. 20128. údaje o provedeném očkování.
   1. účinné od 1. 4. 2012D. Průvodní list ke zdravotní pitvě dále obsahuje:
      1. účinné od 1. 4. 2012a) místo nálezu těla a jeho popis, včetně údajů o nálezech v okolí těla (například léčivé přípravky, lékovky, zdravotnické prostředky, tekutiny, elektrické nebo plynové spotřebiče, zvířata),
      2. účinné od 1. 4. 2012b) údaje o vnějších faktorech majících vliv na tělo (například teplota prostředí, vítr, vlhkost, přímý svit slunce, požár),
      3. účinné od 1. 4. 2012c) popis polohy těla před zásahem zdravotnické záchranné služby,
      4. účinné od 1. 4. 2012d) údaje o oblečení (například ponecháno v původním stavu, rozstřiženo - kde, odstraněno a pokud ano, které součásti),
      5. účinné od 1. 4. 2012e) popis posmrtných změn, a to
         1. účinné od 1. 4. 20121. skvrny; uvede se, na které části těla a jaké (vytlačitelné, jak),
         2. účinné od 1. 4. 20122. ztuhlost; uvede se, zda nastala na celém těle nebo na které části těla, její síla,
         3. účinné od 1. 4. 20123. rektální teplota,
         4. účinné od 1. 4. 20124. hnilobné změny; uvede se, zda jsou nepřítomné, počínající nebo pokročilé, přítomnost hmyzu (jakého), velikost larev,
      1. účinné od 1. 4. 2012f) nemoci, jsou-li známy,
      2. účinné od 1. 4. 2012g) popis potíží před úmrtím, pokud jsou známy, popřípadě údaj o náhlém úmrtí,
      3. účinné od 1. 4. 2012h) popis případných známek zevního násilí,
      4. účinné od 1. 4. 2012i) údaj o provádění resuscitace (laická, rozšířená),
      5. účinné od 1. 4. 2012j) údaj o invazivním zásahu při poskytování přednemocniční neodkladné péče (například kanylace žíly, drenáž hrudníku),
      6. účinné od 1. 4. 2012k) zápis o oznámení nálezu těla Policii České republiky podle záznamu operátora,
      7. účinné od 1. 4. 2012l) záznam subjektu, který se na místo nálezu těla dostavil jako první, a to
         1. účinné od 1. 4. 20121. výjezdová skupina zdravotnické záchranné služby,
         2. účinné od 1. 4. 20122. Policie České republiky,
         3. účinné od 1. 4. 20123. Hasičský záchranný sbor, nebo
         4. účinné od 1. 4. 20124. jiné osoby; v takovém případě se zaznamenají jejich identifikační údaje, pokud jsou známy, a to v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, popřípadě též jejich vztah k zemřelé osobě, a kontaktní údaje.

Příloha č. 2

účinné od 1. 4. 2012ZÁSADY PRO UCHOVÁNÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE A POSTUP PŘI JEJÍM VYŘAZOVÁNÍ A ZNIČENÍ PO UPLYNUTÍ DOBY UCHOVÁNÍ