13. Poněkud nejasně formulovaná úvaha v bodě 98 odůvodnění nálezu, že snad při formulování článku 31 Listiny nastal rozpor „mezi vůlí zákonodárce a dobovou politickou realitou“ není rozhodně žádným ústavněprávním argumentem ve prospěch zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví.
14. Nemohu souhlasit s tím, jak se v odůvodnění nálezu hodnotí některé skutkové okolnosti zavádění regulačních poplatků a výsledky dokazování provedeného před Ústavním soudem výpověďmi premiéra Mirka Topolánka a ministra zdravotnictví Tomáše Julínka.
Já osobně jsem nenabyl přesvědčení, že „z provedeného dokazování“ vyplynulo, že regulační poplatky zamezují nadužívání zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, jak se tvrdí v bodech 107 a 124 odůvodnění nálezu. Teze o „nadužívání“ sociálních práv patří k oblíbeným, ideologicky zabarveným floskulím kritiků sociálních práv, avšak nezaznamenal jsem, že by o oprávněnosti tohoto tvrzení byl Ústavnímu soudu předložen jakýkoliv přesvědčivý důkaz (např. statistická data opřená o signifikantní vzorek populace a o dostatečně dlouhé sledované období). Předkládaná tvrzení o zmenšeném počtu návštěv u lékaře či počtu vyzvednutých léků po zavedení regulačních poplatků vycházejí z velmi krátkého sledovaného období, nezohledňují faktor „předzásobení“ léčivy na konci roku 2007 a nevylučují takovou interpretaci, že pokles četnosti návštěv a odběru léků může mít též příčiny nežádoucí („přecházení“ skutečné choroby, neléčení skutečně potřebných osob).
Také tvrzení obsažené v bodě 130 odůvodnění nálezu, že „lze zaznamenat efekt hospodárnějšího nakládání s léčivy“ nebo že „účinky této formy solidarity již v praxi od účinnosti napadené právní úpravy v konkrétních případech závažně nemocných občanů nastaly“, pokládám za důkazně nedoložené. Tato tvrzení dokládají nanejvýše to, že léků bylo odebráno méně a že někteří občané již splnili podmínky pro vrácení plateb nad rámec 5 000 korun, nikoliv však to, že je to projevem zvýšené hospodárnosti nebo toho, že vyšší platby byly nebo budou pacientům skutečně vráceny.
15. Nejsem přesvědčen o tom, že provedené dokazování opravňuje k tvrzení, že zavedení regulačních poplatků zajišťuje „kvalitnější faktickou realizaci článku 31 Listiny“ (bod 110 odůvodnění nálezu), což je mj. vyvozováno ze zavedení limitu na regulační poplatky ve výši 5 000 Kč ročně.
Teze o „prohloubení solidarity mezi pacienty“, vyslovená v bodě 124 odůvodnění nálezu, vnáší do celého konceptu sociálních práv pro mě poněkud překvapivý aspekt. Domníval jsem se doposud (patrně naivně), že sociální práva jsou spíše výrazem solidarity zdravých s nemocnými, mladých se starými, silných se slabými, nikoliv projevem solidarity nemocných s ještě nemocnějšími.
16. Výklad pojmu „bezplatná lékařské péče“ uskutečnil Ústavní soud již ve dvou svých plenárních nálezech (sp. zn. Pl. ÚS 35/95aPl. ÚS 14/02). Interpretace tohoto pojmu obsažená v nyní projednávané věci je odchylná od těchto předchozích nálezů.
Změna předchozího právního názoru je sice možná, avšak musí být dodržena podmínka vyjádřená v ustanovení § 13 zákona o Ústavním soudu, tj. vysloví-li se pro změnu alespoň devět přítomných soudců Ústavního soudu. To se v této věci nestalo, protože pro přijetí nálezu hlasovalo toliko osm soudců.
17. Z legislativně-technického hlediska pokládám za nonsens označovat zavedené regulační platby jako poplatek. Zavedená platba je příjmem zdravotnického zařízení, vzniklý právní vztah mezi pacientem a zdravotnickým zařízením je nikoliv veřejnoprávním, nýbrž soukromoprávním vztahem. Jde tedy spíše o cenu, postrádající však jakýkoliv ekvivalent k zaplacené zdravotní službě nebo léku.
Veřejnoprávní charakter nezískává tato platba ani tvrzenými transfery peněz mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními nebo lékárnami. Tvrzená regulace toku peněz mezi těmito subjekty, která by údajně měla příjmy z regulačních poplatků zohledňovat, je natolik složitá a netransparentní, že přijatá právní úprava porušuje maximu určitosti, srozumitelnosti a jasnosti právní normy, patřící do rámce právního státu podle článku 1 odst. 1 Ústavy. Též tato ústavní norma byla dle mého názoru v dané věci porušena.
18. Za protiústavní pokládám rovněž novelizovaná ustanovení § 16a odst. 6 až 8 zákona č. 48/1997 Sb. V těchto ustanoveních je zakotvena povinnost zdravotnických zařízení a lékáren regulační poplatek vybírat a sdělovat zdravotním pojišťovnám příslušné evidenční a účetní údaje; v případě, že tyto povinnosti nebudou plnit, může jim zdravotní pojišťovna uložit pokutu až do výše 50 000 Kč.
Tato ustanovení jsou podle mého názoru v rozporu s článkem 1 Listiny, zakotvujícím rovnost v právech, a s článkem 11 odst. 1 Listiny, chránícím právo vlastnit majetek, přičemž vlastnické právo všech vlastníků má stejný zákonný obsah a ochranu.
Zdravotní pojišťovny na straně jedné a zdravotnická zařízení a lékárny na straně druhé jsou soukromoprávními subjekty, jejichž právní vztahy jsou upraveny smluvně. Z uzavřených smluv nevyplývá závazek vybírat regulační poplatek, určený navíc pro samotného příjemce poplatku, ani právo zdravotní pojišťovny ukládat pokuty za nevybírání těchto částek.
Nemohu souhlasit s názorem vysloveným v bodě 131 odůvodnění nálezu, že „je na vůli zákonodárce, který subjekt vybaví pravomocí veřejnoprávní sankce“. Odporuje logice věci a principům právního státu, aby pravomoc ukládat veřejnoprávní sankci ve formě poměrně citelné peněžité pokuty byla zákonem svěřována jednomu z účastníků občanskoprávního vztahu, který je samozřejmě zainteresován na obsahu tohoto vztahu.
19. Nemohu sdílet „respekt k práci expertů připravujících záměr reformy“, vyjádřený v bodě 111 odůvodnění nálezu. Tito experti (možná ?) předložili zákonodárci a veřejnosti posléze realizovaný nápad, že jednou z cest vedoucích k řešení problémů financování českého zdravotnictví je také zpoplatnění péče o nedonošené kojence v inkubátorech, zdravotní péče o malé děti či seniory; dosáhlo se tím příjmů, které z hlediska celkového rozsahu financování zdravotní péče jsou vcelku zanedbatelné. Občané by patrně dali přednost tomu, kdyby tito experti poskytli uspokojivé vysvětlení zásadních makrostrukturálních problémů českého zdravotnictví, např. otázky, proč podíl výdajů na léky v řádu desítek miliard korun činí v České republice téměř třetinu celkových výdajů na zdravotnictví z veřejných zdrojů a proč je tento podíl zhruba dvojnásobný oproti situaci v jiných vyspělých západních státech.
To vše jsou ovšem otázky, jejichž posuzování nepatří do kompetence Ústavního soudu, stejně jako do textu nálezu Ústavního soudu nepatří slova o respektu k práci expertů.
5. Odlišné stanovisko soudce Jiřího Nykodýma
V odůvodnění zamítavého výroku nálezu postrádám ústavněprávní argumentaci, která by se důsledně vypořádávala s návrhem navrhovatelů na zrušení tzv. regulačních poplatků pro jejich rozpor z ustanovením čl. 31 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“). V textu se sice konstatuje, že: „Meritum věci je v otázce, zda – řečeno slovy navrhovatelů – „zpoplatnění téměř veškeré zdravotní péče“ je či není ústavně konformní“, avšak takto nastolenou otázku s ústavněprávní úpravou nekonfrontuje a uchyluje se k historickému exkursu, jehož nosným tématem je nikým nezpochybňovaná skutečnost, že lékařská péče byla i v minulosti vždy hrazená.
Přitom Ústavní soud ve své praxi vyložil pojem „bezplatnost“ z hlediska hlavy čtvrté Listiny, upravující hospodářská, sociální a kulturní práva. Učinil tak především v nálezusp. zn. Pl. ÚS 35/93(viz výše), ve kterém se zabýval návrhem na zrušení ustanovení článku I zákona č. 190/1993 Sb., jímž bylo novelizováno ustanovení § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb., o soustavě základních a středních škol (školský zákon), ve znění pozdějších předpisů. Tímto článkem se v § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb. věta „Výchova a vzdělávání jsou bezplatné.“, nahrazovala větou „Ve školách, které jsou součástí soustavy základních a středních škol, mají občané právo na bezplatné vzdělání, nestanoví-li zákon jinak.“. Ústavní soud rušil toto ustanovení v části „nestanoví-li zákon jinak“, přičemž jako hlavní důvod uvedl, že i když podle čl. 41 odst. 1 Listiny práva uvedeného v čl. 33 odst. 2 Listiny, tj. práva na bezplatné vzdělání v základních a středních školách, možno se domáhat pouze v mezích zákonů, které tato ustanovení provádějí, lze sotva mít za to, že s šetřením mezí základních práv a svobod by ještě byla slučitelná zákonnou výjimkou zpochybněná nepodmíněnost práva na bezplatné základní a středoškolské vzdělání. V na to navazujícím nálezusp. zn. Pl. ÚS 25/94(viz výše) se Ústavní soud zabýval návrhem na zrušení nařízení vlády č. 15/1994 Sb., o bezplatném poskytování učebnic, učebních textů a základních školních potřeb. Tímto nařízením vláda stanovila rozsah, ve kterém se žákům poskytují bezplatně učebnice, učební texty a základní školní potřeby. Tento návrh zamítl a v odůvodnění uvedl, že bezplatnost vzdělání nemůže spočívat v tom, že stát ponese veškeré náklady, které občanům v souvislosti s realizací práva na vzdělání vzniknou. Stát tedy může požadovat úhradu části nákladů v souvislosti s realizací práva na vzdělání a vláda má k takovému postupu bezpochyby oprávnění. To v žádném případě nezpochybňuje principy bezplatného vzdělání na základních a středních školách. Těmito dvěma nálezy Ústavní soud vymezil pojem bezplatnosti v obecné rovině tak, že podmíněnost tohoto práva zákonem neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není.
V intencích tohoto názoru pak rozhodoval Ústavní soud i v dalších svých nálezech, které se již přímo týkaly zdravotnictví, a to v nálezusp. zn. Pl. ÚS 35/95(viz výše), kterým rozhodoval o zrušení § 11 odst. 4 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění zákona ČNR č. 548/1991 Sb., § 1, § 2 odst. 2 a 3 a § 13 odst. 3 a 5 zákona ČNR č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, ve znění zákonů č. 161/1993 Sb. a č. 59/1995 Sb., zdravotního řádu vydaného nařízením vlády České republiky č. 216/1992 Sb., ve znění nařízení č. 50/1993 Sb. a č. 149/1994 Sb., vyhlášky č. 467/1992 Sb., o zdravotní péči poskytované za úhradu, ve znění vyhlášky č. 155/1993 Sb. a vyhlášky č. 426/1992 Sb., o úhradě léčiv a prostředků zdravotnické techniky, ve znění vyhlášky č. 150/1994 Sb., a v nálezusp. zn. Pl. ÚS 14/02(viz výše), kterým rozhodoval o zrušení části věty druhé ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, vyjádřené slovy „ani v souvislosti s poskytnutím této péče“. Nález se přitom nevypořádává s důvody, proč se Ústavní soud odchýlil od svého dosavadního právního názoru, kterým je vázán, a podle ustanovení § 13 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, dále jen „zákon o Ústavním soudu“, se od něho může odchýlit jen tak, že se proto vysloví alespoň devět přítomných soudců.
V této souvislosti je v odůvodnění odkaz na nálezsp. zn. Pl. ÚS 11/02(publikován ve Sbírce zákonů pod č. 198/2003 Sb.) a je citována část jeho právní věty ve znění: „První možností, kdy Ústavní soud může překonat vlastní judikaturu, je změna sociálních a ekonomických poměrů v zemi, nebo změna v jejich struktuře, anebo změna kulturních představ společnosti. Další možností je změna či posun právního prostředí tvořeného podústavními právními normami, které v souhrnu ovlivňují nahlížení ústavních principů a zásad, aniž by z nich ovšem vybočovaly, a především neomezují princip demokratické právní státnosti (čl. 1 odst. 1 Ústavy). Další možností pro změnu judikatury Ústavního soudu je změna, resp. doplnění těch právních norem a principů, které tvoří závazná referenční hlediska pro Ústavní soud, tj. takových, které jsou obsaženy v ústavním pořádku České republiky, nejde-li samozřejmě o změny odporující limitům stanoveným čl. 9 odst. 2 Ústavy, tj. nejde-li o změny podstatných náležitostí demokratického právního státu.“. Poněkud cudně se zamlčuje, že této v nálezu citované části věty předchází věta tohoto znění: „Nemá-li se sám Ústavní soud jako ústavní orgán, tj. orgán veřejné moci, dopouštět libovůle, jejímuž zákazu je sám také podroben, neboť i Ústavní soud, či právě on, je povinen respektovat rámec ústavního státu, v němž je výkon libovůle orgánům veřejné moci striktně zapovězen, musí se cítit vázán svými vlastními rozhodnutími, která může svou judikaturou překonat jen za určitých podmínek. Tento postulát lze přitom charakterizovat jako podstatnou náležitost demokratického právního státu (čl. 1 odst. 1 ve spojení s čl. 9 odst. 2 Ústavy).“. Přitom tento nález nic nemění a ani nemůže měnit na zákonné podmínce vyjádřené v uvedeném ustanovení § 13 zákona o Ústavním soudu.
Ústavní soud se ocitl ve specifické situaci, která zřejmě v jeho dosavadní praxi nenastala – většina se chtěla odchýlit od již vysloveného stanoviska (což nález připouští, když odkazuje na nálezsp. zn. Pl. ÚS 11/02), ale nedisponovala kvalifikovanou většinou ke změně dosavadního stanoviska Ústavního soudu. Menšina byla pro derogaci napadených ustanovení, ale pro takové rozhodnutí rovněž neměla kvalifikovanou většinu. V této situaci ovšem nebylo možné než návrh zamítnout, ale pokud jde o odůvodnění, nebyl zde prostor pro zaujímání konkrétních stanovisek k souladnosti zákonné úpravy s ústavním pořádkem. Byl zde prostor pouze pro konstatování, že dosavadní stanovisko Ústavního soudu k posuzovanému základu předestřeného problému nebylo možné změnit, a současně nebylo možné dosáhnout kvalifikované většiny pro zrušení zákona, a právě jen tato skutečnost byla důvodem pro zamítnutí návrhu. Jedině tak by snad bylo možné dovozovat, že by Ústavní soud mohl někdy v budoucnu proti posuzované úpravě derogačním rozhodnutím zasáhnout, jak je naznačováno v bodech 113 a 115 nálezu, neboť jinak platí překážka rei iudicatae vyjádřená v ustanovení § 35 zákona o Ústavním soudu. Pokud jsou v odůvodnění nálezu zaujímána konkrétní stanoviska z hlediska ústavnosti posuzované právní úpravy, jde sice o stanoviska většiny, nikoliv však kvalifikované, a proto nemohou mít žádnou právní závaznost, a jsou jen vyjádřením názoru soudců hlasujících pro zamítnutí návrhu, stejně jako jsou disenty vyjádřením názoru soudců hlasujících proti tomuto návrhu.
Odůvodnění nálezu je přitom vnitřně rozporné. Na jedné straně se v něm konstatuje, že „stávající přezkum zákonné úpravy však umožňuje založit odůvodnění toliko na abstraktních ústavněprávních argumentech, nikoliv na faktických účincích zákona, které v řízení před Ústavním soudem není možno individuálně zjišťovat“ (bod 112 odůvodnění nálezu), a na druhé straně se vyvrací námitky navrhovatelů ohledně protiústavnosti posuzované úpravy individuálními zjištěními, jako je výpověď ministra zdravotnictví či předsedy vlády. V odůvodnění se hovoří o tom, že Ústavní soud „neshledal, že by regulační poplatky měly všeobecně „rdousící efekt“ a činily by reálně pro kohokoliv zdravotní péči či zdravotní pomůcky nedostupnými“ (bod 118 odůvodnění nálezu), aniž je zodpovězena otázka, na základě jakých podkladů bylo možné k takovému závěru dospět, a naopak se zde konstatuje, jak vyplývá ze shora citované věty, že odůvodnění nelze založit na faktických účincích zákona. Totéž lze říci i o argumentaci ve vztahu k poplatkům za položku na receptu, kde se argumentuje výpovědí ministra zdravotnictví, že se dostavil „očekávaný efekt hospodárnějšího nakládání s léčivy“ (bod 130 odůvodnění nálezu), aniž se v abstraktní rovině zkoumá, zda toto opatření je či není v souladu s ústavně garantovanou bezplatnou péčí, zejména za situace, kdy plošné zavedení poplatků za položku na recept ve skutečnosti zcela eliminovalo možnost, že by pacient měl nárok z každé kategorie léků alespoň na jeden, který by byl plně hrazen z veřejného pojištění.
Rovněž tak vypořádávání se s argumentem navrhovatelů, že právo na zdravotní péči zakotvuje v různém rozsahu i řada ústav evropských států, nepřináší žádnou zásadní argumentaci ve vztahu k námitce navrhovatelů, že zavedení poplatků ve zdravotnictví je v rozporu s ústavním pořádkem České republiky. V žádné z ústav vyspělých států Evropské unie není garantováno občanům právo na bezplatnou zdravotní péči. Pokud se v těchto zemích platí poplatky, pak je tomu tak proto, že tyto státy svým občanům zcela bezplatnou zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění ústavně negarantují. V tom je situace v těchto zemích zásadně odlišná od situace naší. Je pak nerozhodné, jak v tomto směru argumentují navrhovatelé.
Ani úvahy nálezu z hlediska lékařské etiky, odvolávající se na Hippokratovu přísahu, která neobsahuje závazek k bezplatné lékařské péči, přinejmenším nevyznívá přesvědčivě proto, že otázku úhrady neřeší, ale lze z ní zcela jistě dovodit, že lékař se zavazuje lékařskou péči poskytnout a nemůže ji podmiňovat zaplacením jakéhosi regulačního poplatku, jak se v mnoha zdravotnických zařízeních, kde zavedly turnikety, děje. Troufám si říci, že něco takového Hippokrata ani nenapadlo. V tomto kontextu stojí za to si Hippokratovu přísahu připomenout, neboť ve vztahu k materii, kterou se nález zabývá, to jistý význam, především etický, má: „Nemocné budu léčit podle svého vědění a svých znalostí k jejich užitku a prospěchu. Nikomu nepodám, i kdybych o to byl žádán, smrtící lék ani mu neudělím takovou radu; právě tak nedám ženě lék, aby potratila. Do všech domů, do kterých vstoupím, chci vejít jenom ku prospěchu a abych léčil nemocné. Co uvidím a uslyším při léčení nebo se dozvím mimo léčení, pomlčím a budu to považovat za tajemství, jestliže to nemá být veřejně známo.“. Jde totiž o to, že z ní lze dovodit, že poskytnutí zdravotní péče nelze podmiňovat předem zaplaceným poplatkem.
Souhlasím s tím, že „Ekonomie státu je limitujícím faktorem dostupné medicíny, nikoliv jediným, avšak nepochybně výrazným. Bohatý stát má zkrátka prostředky na to, aby snížil rozpor mezi ideální a dostupnou medicínou na nejnižší možnou míru.“. To ostatně vyjádřil nález Ústavního soudusp. zn. Pl. ÚS 14/02, který nález cituje, avšak jeho závěry a ani závěry k němu disentujících soudců, s nimiž plně souhlasím, nepodporují myšlenku zavedení paušální platby za zdravotní péči a za léčebné prostředky, jak se to dále pokusím vysvětlit.
Nález shledává zásadní rozpor mezi stanoviskem navrhovatelů, kteří připouštějí, že zpoplatnění „hotelových služeb“, tedy stanovení poplatku za nocleh a stravu v nemocnici, „nemusí vybočovat z mezí ústavnosti“, a tím, že současně navrhují zrušit ustanovení § 16a odst. 1 písm. f). Argumentace nálezu však celý problém zjednodušuje. Podle citovaného ustanovení se má poplatek hradit mimo jiné i za ústavní péči, do které patří např. pobyt na anesteziologicko-resuscitačním oddělení nebo pobyt dítěte v inkubátoru, kde ani v jednom případě nejde o hotelové služby.
V obecné rovině lze souhlasit s tím, že pro posouzení skutečné povahy platby není rozhodující název platby, ale její účel, avšak název použitý v právním předpise by měl respektovat v právu zavedené pojmy, jak se o tom dále zmíním. Ovšem za zcela nepřijatelné považuji vysvětlení účelu regulačního poplatku jako platby na jiné výdaje zdravotnického zařízení. Nález doslova uvádí, že v „této souvislosti Ústavní soud vzal v úvahu jistou paralelu mezi lékařstvím a dalšími svobodnými povoláními (např. advokacie, daňové poradenství, zvěrolékařství, činnost architektů atp.) či uměleckými profesemi (hudební kompozice, výtvarné umění, herectví apod.), a dospěl k závěru, že i lékař, resp. zdravotnické zařízení vykonává související činnosti, bez nichž by se neobešel a bez nichž by nebyl s to lékařskou péči vůbec poskytovat. Takové činnosti, jako např. administrativní práce, právní pomoc, pojištění odpovědnosti, doprava, úklid atp.“. Domnívám se, že Ústavní soud nedospívá k samozřejmostem, které jsou obecně známé. Příjmem zdravotnického zařízení je především příjem od zdravotní pojišťovny a ten samozřejmě slouží k pokrytí provozních nákladů tohoto zařízení, takže lze zcela jistě dovodit, že je-li poplatek příjmem zdravotnického zařízení, jistá jeho část, stejně jako jistá část příjmů od zdravotních pojišťoven, je použita na tyto náklady. Navíc tato argumentace zcela vybočuje z rámce právní úpravy. Uvedené náklady jsou totiž kalkulovány ve vyhlášce ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, takže jsou zahrnuty do odměny, kterou zdravotnické zařízení inkasuje z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Většinový názor pléna Ústavního soudu, podle kterého právní úprava regulačních poplatků co do základu není protiústavní, je podle mého názoru nepřijatelný. Pokusím se vysvětlit důvody, které mě vedou ke zcela opačnému stanovisku, než které je v odůvodnění nálezu vyjádřeno.
Pro celkové posouzení návrhu na zrušení regulačních poplatků je z hlediska ústavního nutno zkoumat, zda čl. 31 Listiny v plném znění představuje základní právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného pojištění, nebo zda se jedná o ústavní normu, která má odlišný normativní obsah. Odkazy na pouhé sémantické rozlišení v Listině samy o sobě nemohou obstát, i když sám nadpis hlavy druhé uvádí pouze „Lidská práva ...“, ale v podtitulu do oddílu prvního zahrnuje již „Základní lidská práva ...“. Pod každým pojmovým znakem nutno rozeznávat jeho normativní obsah. Z tohoto hlediska je skutečností, že Listina zahrnuje v sobě ustanovení o lidských právech, která co do normativního obsahu jsou odlišná.
V prvé řadě jsou to lidská práva, která vyvěrají přímo z lidského bytí, a pouze tato skutečnost je základem vymezení jejich ústavního obsahu a rozsahu. Jedná se o hodnoty, které obsahují základní práva pro uchování integrity člověka a zajištění jeho důstojnosti, jako jsou např. právo na život, nedotknutelnost osoby a osobní svoboda. Takováto práva jsou nezadatelná, nezcizitelná, nepromlčitelná a nezrušitelná (čl. 1 Listiny). Jejich meze mohou být upraveny za podmínek stanovených Listinou a pouze zákonem (čl. 4 odst. 2 Listiny). Jsou to práva základní.
Naproti tomu lidská práva a svobody obsažená v hlavě čtvrté jako „Hospodářská, sociální a kulturní práva“ (sémanticky již bez přívlastku „základní“) vyžadují ke své realizaci součinnosti dalších faktorů; nepůsobí bezprostředně jako práva výše zmíněná. Zcela evidentní je tento fakt u pojednávaného čl. 31 Listiny věty druhé. Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky je tu zúženo na rozsah veřejného pojištění, a je tedy odkázáno na úhradu pojistných částek. Celá tato hlava čtvrtá ve svém souhrnu je závislá na dosažené hospodářské a sociální úrovni státu a s tím spojené výši životní úrovně. Toto právo spadá pod režim čl. 4 odst. 1 Listiny, kdy povinnosti mohou být ukládány toliko na základě zákona a v jeho mezích a jen při zachování základních lidských práv.
Normativní obsah ústavní normy čl. 31 Listiny je dále omezen čl. 41 odst. 1 Listiny, protože se ho jako práva lze dovolat pouze v mezích zákonů, které tato ustanovení provádějí. Těmito zákony jsou zákon č. 20/1996 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění, a zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Zákon o péči o zdraví lidu v ustanovení § 11 odst. 2 a 3 pozitivně i negativně rámcově vymezuje rozsah bezplatné péče tak, že se poskytuje bez přímé úhrady na základě všeobecného zdravotního pojištění v rozsahu stanoveném zvláštními předpisy nebo na základě smluvního zdravotního pojištění. Za plnou nebo částečnou finanční úhradu jsou poskytovány zdravotní péče přesahující rámec stanovený zvláštními předpisy a uvádí se jejich demonstrativní výčet. Podle ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění má pojištěnec právo na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem. Přitom stanoví, že lékař či jiný odborný pracovník ve zdravotnictví ani zdravotnické zařízení nesmí za tuto zdravotní péči přijmout od pojištěnce žádnou úhradu, s čímž spojuje v zákoně uvedené sankce, a podle ustanovení § 11 odst. 1 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění má dále právo na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely bez přímé úhrady, jde-li o léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely hrazené ze zdravotního pojištění a předepsané v souladu s tímto zákonem.
Definovat zákonné vymezení obsahu a rozsahu podmínek a způsob poskytování práva občana na bezplatnou zdravotní péči je tedy možné zákonem. Přitom Listina každému občanovi zaručuje právo na bezplatnou péči hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Jde o ústavním pořádkem zaručené právo, aby v rozsahu zdrojů, kterými disponuje veřejné zdravotní pojištění, byla zdravotní péče poskytována za úhradu plně hrazenou z těchto prostředků. V tomto smyslu se k výkladu ustanovení čl. 31 Listiny Ústavní soud vyslovil ve svém nálezusp. zn. Pl. ÚS 35/95: „Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky je tu zúženo na rozsah veřejného pojištění, a je tedy odkázáno na retribuci pojistných částek.“.
Je tedy namístě se zabývat povahou platby, kterou upravuje návrhem napadené ustanovení. Zákon říká, že každý pojištěnec, případně jeho zákonný zástupce, je povinen v souvislosti s poskytováním vyjmenované hrazené péče, až na výjimky v zákoně uvedené, hradit zdravotnickému zařízení, které poskytlo péči, regulační poplatek ve stanovené výši. Pro označení této platby je použit termín „poplatek“. V právní terminologii se poplatkem rozumí platební povinnost fyzické nebo právnické osoby v souvislosti s činností orgánu veřejné moci (státu či obce) uskutečňovanou při výkonu veřejné moci v jejím zájmu. Článek 11 Listiny stanoví, že daně a poplatky lze ukládat pouze na základě zákona, přičemž je třeba zdůraznit, že určujícím znakem daní a poplatků je, že plynou do veřejných rozpočtů. Je evidentní, že o tento druh platby se nejedná. Zdravotnické zařízení ani lékárna nemají povahu státního orgánu a nejsou ani institucí, na kterou byla přenesena nějaká pravomoc státu při zajišťování jeho funkcí nebo zajišťování zdrojů (vybírání daní či poplatků) v oblasti správy veřejných rozpočtů. Jde o subjekty soukromého práva, které mimo jiné na základě smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou poskytují zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Lze tedy uzavřít, že uvedená platba není ve shora uvedeném smyslu poplatkem.
Podle zákona je regulační poplatek příjmem zdravotnického zařízení, které poplatek vybralo. Současně ale musí sdělit zdravotní pojišťovně v rámci vyúčtování poskytnuté zdravotní péče informace o jejich výši individualizované na konkrétního pojištěnce, ke kterému se vybraná platba váže. Kromě toho může být příslušnou zdravotní pojišťovnou sankcionováno za nevybírání poplatku pokutou až do výše 50 000 Kč. Dále pokud celková částka uhrazená pojištěncem za regulační poplatek ve zdravotnickém zařízení a za doplatky za léky převýší v běžném roce částku 5 000 Kč, je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci částku, o kterou je tento limit překročen. Jde tedy o platbu z veřejných prostředků. V důvodové zprávě, která byla připojena k původnímu návrhu Ministerstva zdravotnictví, který byl vládě předložen 27. 4. 2007, se uvádí, že náklady na vyplácení částek nad limitem a jejich administraci budou zdravotním pojišťovnám „více než kompenzovány omezením spotřeby zdravotní péče, která není potřebná z hlediska zdravotního stavu pojištěnce“. Dále se pak v téže důvodové zprávě uvádí, že nárůst příjmů jednotlivých zdravotnických zařízení bude v případě ambulantních a lůžkových zdravotnických zařízení zohledněn v dohodovacím řízení mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami o úhradách zdravotní péče v roce 2008.
Na jedné straně zákon označuje regulační poplatek za příjem zdravotnického zařízení, to jest soukromoprávního subjektu, na druhé straně, pokud bude těmto soukromým subjektům zaplaceno na poplatcích jediným pojištěncem více, jak je stanovený limit, vyplatí mu pojišťovna přeplatek nad tento limit z veřejných prostředků, do kterých tyto poplatky podle doslovné dikce zákona nemají plynout. Je-li poplatek příjmem zdravotnického zařízení, který není kompenzován snížením platby pojišťovny zdravotnickému zařízení, pak jde zcela nepochybně o hotovou platbu za zdravotní péči do rukou ryze soukromoprávního subjektu a v rámci ryze soukromoprávního vztahu, čemuž ostatně nasvědčuje i povinnost příjemce přijaté poplatky přiznávat a zdaňovat podle zákona o dani z příjmů. Takto zavedené „poplatky“ představují ve skutečnosti vrchnostenské opatření cenové povahy, kterým se zasahuje do soukromoprávního vztahu, a to navzdory tomu, že náklady na úhradu zdravotní péče poskytované v tomto vztahu jsou již hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Pro posouzení ústavnosti zavedení regulačních poplatků, které mají tuto povahu, je rozhodující jejich rozpor s dikcí ustanovení čl. 31 Listiny. Ta je jednoznačná v tom smyslu, že občan má na základě veřejného zdravotního pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek stanovených zákonem. To znamená, že ta péče, která je mu plně hrazená z veřejného zdravotního pojištění, mu musí být poskytnuta bezplatně, přičemž zákon může stanovit, která péče bude z veřejného pojištění hrazena jen zčásti, nebo vůbec ne.
Stejné stanovisko vyjádřil Ústavní soud v nálezusp. zn. Pl. ÚS 14/02, kterým vyložil obsah ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění slovy: »Péčí se rozumí „zdravotní péče bez přímé úhrady“ a žádná jiná. Zákaz se rovněž týká i souvislosti s poskytnutím této péče, tedy opět péče bezplatné. Ze znění zákona však současně vyplývá, že nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla.«. V témže nálezu pak dále vyložil i obsah čl. 31 Listiny takto: „Podle čl. 31 Listiny každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“. Tímto zákonem je zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, (dále jen „zákon“), jenž upravuje veřejné zdravotní pojištění a rozsah a podmínky, za nichž je na základě tohoto zákona zdravotní péče poskytována (§ 1 zákona). Ze zákona vzniká pro občana obligatorní pojišťovací vztah, jehož obsah je zákonem stanoven. Zákonodárce je při stanovení obsahu tohoto vztahu vázán ústavním pořádkem, především věcným rozsahem ústavního práva na ochranu zdraví. Při úpravě veřejného zdravotnického pojištění nemůže zákon tento věcný rámec „ochrany zdraví“ překročit a může upravit jen poskytování takové péče, která slouží k „ochraně zdraví“ (zákaz libovůle). Pojištěnec přenáší za úplatu na zdravotní pojišťovnu rizika, jež pro něj mohou vzniknout ohrožením zdraví nebo zásahem do zdraví. Z pojistného nelze naopak provádět platby za věci, postupy, zákroky či služby, jež neslouží k ochraně zdraví pojištěnce, ale k uspokojování jeho jiných potřeb, např. při zajišťování životních podmínek.
Zákon ovšem zavádí regulační poplatky plošně pro všechny pojištěnce veřejného zdravotního pojištění až na skupiny pojištěnců vyjmenovaných v zákoně, kteří tento poplatek platit nemusí. Toto plošné zavedení poplatku za poskytování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a poplatku za každou položku na receptu tak vylučuje naplnění ústavně garantovaného práva na poskytnutí bezplatné zdravotní péče v rozsahu stanoveném zákonem, neboť občanovi, který není uveden mezi osobami, které regulační poplatek neplatí, se nemůže dostat žádné zdravotní péče, na kterou by nemusel přispět ve formě regulačního poplatku. Této zdaleka největší skupině občanů-pojištěnců veřejného zdravotního pojištění je tak zavedenou právní úpravou ve skutečnosti ukládáno, aby kromě toho, že jsou plátci veřejného zdravotního pojištění, platili ještě další dávku, aby se jim vůbec nějakého ošetření dostalo. Přitom do této skupiny patří např. důchodci i děti do 18 let. Je nepřípustné, aby právo garantované ústavním předpisem bylo ve své podstatě popřeno zákonem, jako se to stalo napadenou právní normou. Ústavní soud se přitom již ve dvou svých plenárních nálezech (sp. zn. Pl. ÚS 35/95aPl. ÚS 14/02) jednoznačně vyjádřil k otázce výkladu pojmu „bezplatnosti lékařské péče“ v tom smyslu, že se jí rozumí zdravotní péče bez přímé úhrady.
Jsou to právě posledně jmenované skupiny občanů, které jsou posuzovanou úpravou nejvíce postiženy, přičemž muselo být dopředu jasné, že tomu tak bude. Tyto skupiny pojištěnců veřejného zdravotního pojištění jsou v důsledku uvedené úpravy vystaveny tíživé situaci v případě, že onemocní nemocí náročnou na lékařskou péči a především na léky a léčivé přípravky. Jejich situaci neřeší ani nanejvýš sporné ustanovení § 16b odst. 1, umožňující kompenzaci za náklady vynaložené na regulační poplatky a příplatky na léky, neboť musí nejprve prostředky vynaložit a zpět je dostanou se značným časovým zpožděním. Kromě toho se do kompenzace započítává pouze výše doplatku nejlevnějšího léčivého přípravku dostupného na trhu, přičemž právě doplatky na lécích činí nejvyšší výlohy. Stav, do kterého se dostávají tyto skupiny občanů, je porušením jejich základního práva na lidskou důstojnost, které je zakotveno v čl. 1 Listiny, podle kterého si jsou lidé rovni v důstojnosti. Navíc je třeba zdůraznit, že specifické situace důchodců i dětí, kteří nejsou z pochopitelného důvodu plátci do veřejného zdravotního pojištění, si byl stát plně vědom, když zákonem stanovil, že za tuto skupinu obyvatel hradí platby zdravotního pojištění stát samotný. Jejich zpoplatněním tak nyní tento princip popírá.
Pokud pak jde o poplatek za každou položku na receptu, není zcela jasné, proč má být tento poplatek placen u léků s doplatkem. Je snad lék tak odlišnou komoditou, že u něho cena neplní běžnou regulační funkci, a je proto nutno jeho prodej ještě regulovat zvláštním poplatkem? Léky nejsou jediným zbožím, u kterého jsou ceny regulovány na základě cenového rozhodnutí, avšak u žádného jiného zboží s regulovanou cenou se jeho prodej nereguluje poplatkem, který by měl paušálně zvýšit příjem prodejce. Výklady za použití složitých matematických vzorců nemají jiný cíl než ve skutečnosti zastřít fakt, že zákazník, který si kupuje lék zčásti hrazený z veřejného zdravotního pojištění, má prodejci doplatit především zvýšení daně z přidané hodnoty. Podnikatelé v oblasti lékárenství tak mají výsadní postavení proti jiným podnikatelům, kteří se musí sami vypořádat se zvýšením daně třeba zčásti na úkor své obchodní přirážky. Ostatní podnikatelé se tak ve vztahu k nim dostávají do nerovného postavení.
Nelze akceptovat ani argumentaci, která ospravedlňuje zavedení poplatků za položku na receptu snížením čerpání prostředků z veřejného zdravotního pojištění na léky, jejichž cena je nižší, než je výše regulačního poplatku, nebo se této výši blíží. Takový efekt bylo možné dosáhnout velmi snadno vyjmutím léků této cenové kategorie ze seznamu léků plně či částečně hrazených z veřejného pojištění, což by samo o sobě nebylo v rozporu s ústavně garantovanou bezplatností, neboť takové opatření by se týkalo jen určitých druhů léků, tedy nemělo by za následek plošné zrušení bezplatnosti.