Zdravotnickému zařízení se ukládá povinnost regulační poplatek vybírat a v případě, že tuto povinnost nebude plnit, může mu zdravotní pojišťovna uložit pokutu až do výše 50 000 Kč. S návrhem na zrušení tohoto ustanovení pro rozpor s ústavním pořádkem se nález vůbec nevypořádává. Přitom je evidentní, že toto ustanovení je v rozporu z čl. 11 odst. 1 Listiny, podle kterého má každý právo vlastnit majetek. Jde tedy o právo, a nikoliv povinnost. Proto má-li někdo podle zákona právo získat majetek, nelze ho sankcionovat za to, že se tohoto práva vzdá. Toto ustanovení je navíc v rozporu s čl. 1 Listiny, podle kterého jsou si lidé rovni v právech. V soukromoprávním vztahu proto nelze zákonem založit jednostrannou povinnost jedné smluvní strany vůči druhé smluvní straně, sankcionovanou navíc vysokou pokutou, která nemá oporu ve smluvním vztahu. Zdravotní pojišťovny na straně jedné a zdravotnická zařízení na straně druhé jsou soukromoprávními subjekty, které mezi sebou mají uzavřenu smlouvu o poskytování zdravotní péče. Z této smlouvy nevyplývá závazek zdravotnického zařízení vybírat poplatek za zdravotní péči čistě pro sebe. Je tedy porušením rovnosti smluvních stran, pokud zákon jedné smluvní straně ukládá vybírat určité finanční částky, které jsou čistě jejím příjmem, a druhé straně smluvního vztahu dává právo ukládat pokuty za nevybírání těchto částek, s nimiž ovšem nemá vůbec nic společného, protože nejsou jejím příjmem, a jedinou vazbou je zde právo pojištěnce požadovat při překročení limitu stanoveného zákonem vrácení přeplatku nad tento limit z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Jde ovšem o právo jiného subjektu, než je zdravotnické zařízení, a není tudíž žádný důvod zatěžovat na základě zákona zdravotnické zařízení povinnostmi, které se váží k oprávnění třetích osob. Stejně tak by ovšem bylo porušením práva rovného postavení, jestliže by zdravotnickému zařízení bylo uloženo, aby ve prospěch zdravotních pojišťoven vybíralo poplatky pro tyto pojišťovny, jako další platbu ze strany pojištěnců do systému veřejného zdravotního pojištění, ledaže by tento výběr byl na základě smluvního vztahu s pojišťovnou a byl jí honorován.
Vůbec nechci tvrdit, že veškerá zdravotní péče musí být poskytována bezplatně. V nálezusp. zn. Pl. ÚS 35/95se k této otázce Ústavní soud vyjádřil takto: „Pokud je namítán navrhovateli rozpor s Listinou v tom, že byl protiústavně ustanoven druhý limitující faktor, tj. objem finančních zdrojů na úhradu zdravotní péče, je tento limitující faktor přímo obsažen v čl. 31 větě druhé Listiny, kdy je nárok občanů na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky vázán na ústavní požadavek a rámec veřejného pojištění. Systém veřejného pojištění je jako každý pojišťovací systém limitován objemem finančních prostředků, který se získává na základě povinnosti platit pojistné na všeobecné zdravotní pojištění.“. Péče hrazená z veřejného pojištění však musí být bezplatná pro každého, kdo je účasten tohoto pojištění. V tomtéž nálezu současně uvedl, že „Definovat zákonné vymezení obsahu a rozsahu podmínek a způsob poskytování práva občana na bezplatnou zdravotní péči je možné jen zákonem.“. Zákonem je tedy možné stanovit, které úkony lékařské péče jsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny plně, které částečně a které vůbec ne, stejně jako je tomu u úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní účely. Současně ale musí být vytvořena možnost dobrovolného pojištění, ze kterého by bylo možné hradit náklady na léčbu, které nebudou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny. Okolnost, že stát přinejmenším od roku 1995 nebyl schopen připravit zákon, který by určil zdravotní péči plně nebo částečně hrazenou ze zdravotního pojištění, a tím i vymezil péči z těchto prostředků vůbec nehrazenou, tak aby rozpočet veřejného zdravotního pojištění byl vyrovnaný, ačkoliv po celou řadu let je zřejmé, že výdaje jsou vyšší než příjmy, nemůže být důvodem k porušení ústavního pořádku. V nálezusp. zn. Pl. ÚS 35/93vymezil možnosti této zákonné úpravy tak, že podmíněnost tohoto práva zákonem neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není.
Ustanovení § 16a a 16b zákona, kterými se zavádí regulační poplatky za poskytování zdravotní péče, jsou v rozporu s ustanovením čl. 31 Listiny, a to proto, že drtivou většinu pojištěnců veřejného zdravotního pojištění vylučují z bezplatného poskytování této péče hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění, ačkoliv jim je toto právo ústavním pořádkem garantováno. Jsou dále v rozporu s čl. 11 odst. 1 Listiny, neboť sankcionuje právo vzdát se majetku, a s čl. 1 Listiny, neboť zakládá nerovnost v právech mezi smluvními partnery soukromoprávního vztahu, a podstatné skupiny občanů, konkrétně důchodce a děti do 18 let, staví do nedůstojných podmínek. Je tedy namístě je zrušit.
Navrhovatelé dále napadli ustanovení § 17 odst. 5 zákona, kterým se Ministerstvo zdravotnictví zmocňuje k vydání seznamu zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami formou vyhlášky. Seznamem výkonů s bodovým ohodnocením se stanovuje cena, kterou poskytovatelé účtují pojišťovnám za provedenou lékařskou péči jejich klientů, a to na základě smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče uzavřené mezi poskytovateli zdravotní péče a příslušnou zdravotní pojišťovnou. K této smlouvě, která se uzavírá na dobu určitou, se podle nové úpravy vždy na příslušný rok sjednává cenový dodatek, kde se výše odměny stanoví podle ceny v seznamu výkonů.
Podle úpravy platné do konce roku 2007 se seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami sestavoval v dohodovacím řízení se zástupci Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven, příslušných profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení, profesních organizací zřízených zákonem, odborných vědeckých společností, zájmových sdružení pojištěnců. Pokud došlo k uzavření dohody, byl seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami předkládán Ministerstvu zdravotnictví k posouzení z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Byl-li výsledek dohody v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydalo jej Ministerstvo zdravotnictví jako vyhlášku. Nedošlo-li k dohodě nebo shledalo-li Ministerstvo zdravotnictví, že dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, rozhodlo o seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami Ministerstvo zdravotnictví a poté jej vydalo ve formě vyhlášky.
Současně platná úprava se liší od předchozí v tom, že obsahuje zmocňovací ustanovení pro ministra zdravotnictví vydat seznam ve formě vyhlášky, aniž tomuto vydání předchází jeho rozhodnutí. V konečném důsledku to znamená, že Ministerstvo zdravotnictví ve formě obecně závazného předpisu může určovat cenu za lékařské výkony, aniž účastníci soukromoprávního vztahu, jimiž jsou poskytovatelé na straně jedné a zdravotní pojišťovny na straně druhé, se mohou jakkoliv bránit. Zákon sice zachovává dohodovací řízení, avšak nová úprava umožňuje Ministerstvu zdravotnictví ji nerespektovat, protože jeho závěr, že případná dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, nepodléhá žádnému přezkumu, neboť o tom nemusí vydat žádné rozhodnutí, a rovnou vydat seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami formou obecně závazného právního předpisu. Otevírá se tak prostor pro naprostou libovůli a korupci, neboť jednotliví účastníci smluvních vztahů mohou zákulisně ovlivňovat úředníky ministerstva, případně i samotného ministra, při stanovování ceny bodu za jednotlivé zdravotní výkony. Dotčené subjekty se také nemohou za stávajícího právního stavu domoci soudní ochrany.
Na základě zmocnění obsaženého v ustanovení § 17 odst. 5 zákona ministerstvo reguluje vyhláškou, tj. obecně závazným právním předpisem, práva a povinnosti přesně individualizovaných subjektů, což je typické pro akty aplikace práva. Tímto vybočuje z jednoho ze základních materiálních znaků pojmu zákon (právní předpis), jímž je jeho obecnost. K otázce vyloučení soudního přezkumu v případě individuální právní regulace Ústavní soud v nálezusp. zn. Pl. ÚS 40/02(Sbírka rozhodnutí, svazek 30, nález č. 88, vyhlášen pod č. 199/2003 Sb.) uvedl: „Individuální regulaci obsaženou v právním předpisu zbavující adresáty možnosti soudního přezkumu naplnění obecných podmínek normativní úpravy u konkrétního subjektu, jíž schází transparentní a akceptovatelné odůvodnění ve vztahu k možnosti regulace obecné, nutno považovat za rozpornou s principem právního státu (čl. 1 Ústavy), jemuž je imanentní dělba moci a soudní ochrana právům (čl. 81 a 90 Ústavy).“.
Podle čl. 36 Listiny se každý může domáhat stanoveným postupem svého práva u nezávislého a nestranného soudu a ve stanovených případech u jiného orgánu, a kdo tvrdí, že byl na svých právech zkrácen rozhodnutím orgánu veřejné správy, může se obrátit na soud, aby přezkoumal zákonnost takového rozhodnutí, nestanoví-li zákon jinak. Z pravomoci soudu však nesmí být vyloučeno přezkoumávání rozhodnutí týkajících se základních práv a svobod podle Listiny. Stanovení ceny bodu za lékařský výkon je zásahem do individuálního práva subjektů, kteří spolu uzavírají smlouvu, podle níž si poskytují vzájemná plnění. Jde tedy o zásah do soukromoprávního vztahu, který je odůvodnitelný legitimním požadavkem udržet pod kontrolou veřejné prostředky, avšak nemůže být uplatňován způsobem, který vytváří podmínky pro úplné potlačení práva dotčených soukromoprávních subjektů alespoň v nějaké formě se obrátit na soud. Uvedené zmocňovací ustanovení je proto v rozporu s čl. 36 Listiny.
6. Odlišné stanovisko soudce Pavla Rychetského
Odlišné stanovisko, které podle § 14 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, uplatňuji, směřuje jak proti výroku, kterým byl zamítnut návrh na zrušení části zákona č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, vyčleněné k samostatnému řízení podsp. zn. Pl. ÚS 1/08(tzv. zdravotnická část „sběrného zákona“), tak proti argumentaci většiny pléna Ústavního soudu, pokud tvrdí, že zavedení tzv. regulačních poplatků ve zdravotnictví je ústavně konformní. Zde jsou důvody mého odlišného stanoviska:
1. Standardním postupem Ústavního soudu při abstraktní kontrole norem je test ústavnosti napadené normy, jehož prvním krokem je pravidelně zkoumání ústavnosti procedury, kterou byla norma přijata. Pouze pokud napadená norma obstojí v tomto prvním přezkumném kroku, posuzuje Ústavní soud meritorní obsah normy z hlediska její souladnosti s ústavním pořádkem za pomoci testu proporcionality, účelnosti, nedotknutelnosti základních lidských práv a svobod atd. V daném případě neobstál napadený zákon podle mého soudu již v prvním kroku standardního testu a měl být zrušen. Podrobné důvody svého odlišného stanoviska jsem již rozvedl ve svém společném odlišném stanovisku se soudcem Janem Musilem k nálezusp. zn. Pl. ÚS 24/07, a proto na ně v plném rozsahu odkazuji.
2. I kdyby však napadený zákon jako celek obstál při kontrole ústavnosti procedury přijímání, měl podle mého názoru Ústavní soud zrušit jak všechna ustanovení týkající se zavedení tzv. regulačních poplatků ve zdravotnictví, tak novelizované ustanovení § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Povinností Ústavního soudu bylo v daném případě především ústavněprávní posouzení zavedení zákonné povinnosti k poskytování hotovostních plateb za každý úkon zdravotní péče, plošné zavedení regulačních poplatků za pobyt v léčebném zdravotním zařízení, jakož i zavedení povinné platby do rukou provozovatele lékárny za každou položku na lékařském předpisu. Přes značný rozsah odůvodnění zamítavého nálezu se argumentace v něm obsažená koncentruje výlučně do polohy obecných úvah o použitelnosti testů proporcionality a racionality s akcentem na princip zdrženlivosti a minimalizace zásahů do zákonodárné vůle. Tyto obecné úvahy v odůvodnění nálezu posléze vyúsťují do závěru, že „Ústavní soud vychází i z faktu, že účinky reformy lze hodnotit až poté, kdy již vytvořené mechanismy mohly začít fungovat, a dodává, že z pohledu posouzení ústavnosti napadených ustanovení mu přísluší pouze rozhodnout o základních principech, nikoliv již o konkrétní fakticitě.“ (viz bod 91). Tato úvaha jde ovšem mimo poslání (a odpovědnost) Ústavního soudu, který má naopak přesně vymezit ústavní mantinely, ve kterých se musí legislativa pohybovat a jejichž překročení je důvodem pro jeho derogační zásah. Tak se nález, kterému tímto disentem oponuji, vyhýbá tomu podstatnému – rozporu s čl. 31 Listiny základních práv a svobod a veškeré dosavadní judikatuře Ústavního soudu, kterou navíc nelze bez aplikace § 13 zákona o Ústavním soudu (ke které v daném případě plénum Ústavního soudu nepřistoupilo) úspěšně překlenout. Pokud nález vede polemiku s ústavní kategorií bezplatné zdravotní péče za pomoci historizujících úvah v rovině Chamurappiho zákoníku, přes středověké prameny po citace z dějin lékařství (ve svém souhrnu dokazující, že za lékařskou činnost se vždycky platilo), činí tak zcela nemístně a zbytečně (viz body 96 a 97) – žádný z účastníků ani soudců Ústavního soudu nezpochybňuje, že lékařská péče je hrazená, a to nikoliv v míře zanedbatelné, ovšem v podmínkách českého právního řádu výlučně v rámci veřejného zdravotního pojištění. Základ argumentace, o kterou většina pléna Ústavního soudu opírá svůj zamítavý výrok a závěr, že napadená část zákona není protiústavní, je koncentrován v bodech 103 až 108 odůvodnění. Správně je zde konstatováno, že právní normy zasahující do sféry práv sociálních musí respektovat smysl a podstatu sociálního práva (jeho esenciální obsah) a nemohou překročit takto vymezený ústavní limit natolik, že by toto právo anebo možnost jeho realizace eliminovaly. Teprve poté nastupuje test legitimity (účelnosti) cíle a rozumnosti (racionality) posuzované právní úpravy. Právě takový postup mne ovšem vede k závěru zcela odlišnému – k závěru o zjevné protiústavnosti napadené normy. Esenciálním jádrem věty druhé článku 31 Listiny je „právo každého na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného zdravotního pojištění“, jehož výklad podal Ústavní soud již opakovaně. Ve svém nálezusp. zn. Pl. ÚS 35/95explicitně konstatoval, že „nárok občanů na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky je vázán na ústavní požadavek a rámec veřejného pojištění“. Tuto ústavní kautelu Ústavní soud zopakoval ve svém nálezusp. zn. Pl. ÚS 14/02, když uznal za ústavně konformní ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, které zakazovalo všem zdravotnickým zařízením i lékařům přijímat jakoukoli úhradu za zdravotní péči, a to „ani v souvislosti s poskytováním této péče“. Nyní jsme však svědky závěru, že „esenciálním obsahem čl. 31 věty druhé Listiny je ústavní zakotvení obligatorního systému veřejného zdravotního pojištění, který vybírá a kumuluje prostředky od jednotlivých subjektů (plátců), aby je mohl na základě principu solidarity přerozdělit a umožnit jejich čerpání potřebným, nemocným, chronikům. Ústavní garanci, na základě které se bezplatná zdravotní péče poskytuje, požívá pouze a jenom suma takto shromážděných prostředků.“ (bod 106). Tak se dozvídáme, že ústavní pořádek již negarantuje právo každého na bezplatnou zdravotní péče (slovy Listiny), ale naopak ústavní garance je poskytována výlučně (pouze a jenom) veřejnoprávnímu systému zdravotního pojištění jako patrně novému subjektu ústavně zaručených práv a svobod. Pozornému čtenáři nálezu ovšem nemůže uniknout, že ani autoři tohoto nového a neotřelého názoru o něm patrně nejsou zcela přesvědčeni, neboť po závěru, že zákon se nedotýká esenciálního obsahu sociálního práva (za jehož jediného nositele označili systém zdravotního pojištění), přikročili i ke zbývajícím třem krokům testu ústavnosti. Doktrínu o nezrušitelnosti garantovaného sociálního práva pak lehce překonávají, neboť toto nezrušitelné právo přiznávají pouze subjektu nazvanému „systém pojištění“, a nikoliv těm, kteří mají podle první věty čl. 31 Listiny právo na ochranu zdraví a podle věty druhé právo na bezplatnou zdravotní péči. Zavedením jejich zákonné povinnosti platit regulační poplatky za zdravotní péči se skutečně nezrušilo právo systému vybírat a kumulovat prostředky ani jeho skutečná realizace. Beze zbytku se ovšem zrušilo právo všech účastníků systému zdravotního pojištění na bezplatnou zdravotní péči, jak jim byla dosud poskytována. Legitimita cíle je pak spatřována v „akcentu na takovou organizaci zdravotnictví, která by zajistila kvalitnější faktickou organizaci zdravotnictví“, což „Ústavní soud pokládá za zjištěné“ (viz bod 110). S tímto tvrzením lze ovšem těžko vést ústavněprávní polemiku a poukazuji pouze na již zmíněné opačné tvrzení téhož nálezu v bodě 91, že „účinky reformy lze hodnotit až poté, kdy již vytvořené mechanismy mohly začít fungovat“. Pokud pak dnešní argumentace těsné většiny pléna Ústavního soudu ve svém odůvodnění (viz zejména body 112 až 115) dokonce dospívá k závěru, že Ústavní soud nemůže v rámci abstraktního přezkumu zákona posuzovat jeho dopady na adresáta normy, pak ve skutečnosti zbavuje Ústavní soud jeho elementární a nezastupitelné role. Co jiného při abstraktní kontrole norem Ústavní soud činí než to, zda posuzovaná norma svou aplikací neporušuje základní principy ústavního pořádku a zejména ústavně garantovaná lidská práva a svobody. Autoři většinového stanoviska v daném případě na jedné straně přistupují ke všem čtyřem krokům tradičního testu posuzování ústavnosti či protiústavnosti napadené normy, avšak díky této úvaze „vykostěným“ o substancionální metodu ústavního soudnictví. Výsledný závěr se zákonitě jeví jako ryze účelový. Jinak by nález musel analyzovat u každého regulačního poplatku jeho právní formu, účel a především povahu platby – za jaké úkony je poplatek stanoven. A samozřejmě i dopad poplatku na sféru ústavně garantovaných práv subjektů, kterým byl uložen. Místo toho k těmto krokům vyzývá zákonodárce a exekutivu (viz body 113 až 115). V rámci testu účelnosti mohla většina pléna Ústavního soudu zjistit, že v důvodové zprávě k vládnímu návrhu napadeného zákona se jako jediný účel zavedení tzv. regulačních poplatků ve zdravotnictví explicitně uvádí snaha o „omezení zneužívání zdravotní péče“ ze strany pojištěnců. Tento závěr byl potvrzen i v rámci dokazování, provedeného při ústním jednání výslechem svědka ministra zdravotnictví Tomáše Julínka, který jako svědek uvedl, že „regulativní charakter poplatků působí i psychologicky, aby si lidé rozmysleli, či návštěva lékaře či hospitalizace není nadbytečná“. Listina základních práv a svobod ve svém čl. 31 konstituuje každému právo na ochranu zdraví s tím, že „občané mají na základě veřejného zdravotního pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“. Zákon o zdravotním pojištění pak ukládá povinnost k platbám na zdravotní pojištění s tím, že u přesně pojmenovaných skupin občanů – plátců (např. nezaopatřené děti, důchodci a další) stanoví v ustanovení § 7, že plátcem jejich příspěvku na veřejné zdravotní pojištění je stát. Přesto nejsou v napadené části zákona ani tito plátci od povinnosti hradit regulační poplatky osvobozeni, ačkoliv v logice platného systému zdravotního pojištění by měl v jejich případě poplatky platit též stát. Povinnost plateb regulačních poplatků by tedy obstála jedině v případě poplatků za tzv. hotelové služby při pobytu v lůžkových zdravotnických zařízeních, avšak i v tomto případě měl zákonodárce v duchu ústavního pokynu podle čl. 31 Listiny odlišit případy, kdy je poskytována pacientovi výlučně zdravotní péče, a nikoli hotelové služby (např. v případě pobytu na jednotce intenzivní péče nebo umístění kojence v inkubátoru). Ustanovení čl. 31 Listiny stanoví jednoznačně, že „občan má právo na bezplatnou zdravotní péči v rámci veřejného zdravotního pojištění“. To znamená, že ta péče, která je mu hrazena plně z veřejného zdravotního pojištění, mu musí být poskytnuta bezplatně. Zákon pak může stanovit, která péče bude z veřejného pojištění hrazena plně, která částečně a která vůbec ne. Místo toho v daném případě zákonodárce přijal normu, která paušálně a bez rozdílu stanoví poplatkovou povinnost prakticky na všechny druhy poskytované zdravotní péče a na všechny pojištěnce bez rozdílu.Všechny formy výkladu (gramatický, systematický, logický i teleologický) napadené části zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů, stejně jako výsledek dokazování, tedy potvrdily, že poplatky se hradí za zdravotní péči a jejich účelem je zamezit zneužívání této péče ze strany pojištěnců. Taková úprava je ovšem zjevně protiústavní a povinností Ústavního soudu ji bylo zrušit bez ohledu na deklarovanou zásadu zdrženlivosti a minimalizace zásahů.
Pod bodem 119 pak nález konstatuje, že „lze tedy shrnout, že všeobecně z pohledu čl. 31 a čl. 4 odst. 4 Listiny regulační poplatky stanovené zákonem jsou v limitu, který šetří podstatu a smysl přístupu k lidsky důstojné zdravotní péči hrazené z veřejného zdravotního pojištění, a tyto poplatky nevytvářejí bariéru tento přístup omezující (nemají rdousící efekt) i v kontextu s dávkami poskytovanými ze systému sociálního zabezpečení“. Jak se k tomuto dospělo, se ovšem z nálezu nedozvíme, ačkoliv na Ústavní soud se již obrátily desítky jednotlivců i organizací (např. Národní rada osob se zdravotním postižením, Svaz tělesně postižených) dokládajících přinejmenším u specifických skupin obyvatelstva přesný opak. Plošné zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví je navíc v rozporu s čl. 1 odst. 2 Ústavy, podle něhož je česká republika povinna dodržovat své mezinárodní závazky. Plénu Ústavního soudu přitom bylo známo stanovisko veřejného ochránce práv, z něhož cituji:
»V souvislosti se zavedením regulačních poplatků za lékařskou péči dle ustanovení § 16a odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“) ve vztahu k žadatelům o udělení mezinárodní ochrany byly ze strany veřejného ochránce práv, nevládních organizací a lékařů, kteří přichází s touto klientelou do styku, zaznamenány vážné problémy s dostupností lékařské péče, resp. léků pro tuto skupinu. Lze považovat za nepřípustné, aby objektivní nemožnost úhrady poplatků v individuálních případech limitovala žadatele ve využívání lékařské péče, zároveň aby byli lékaři, kteří poplatky nevybírají (opět v situaci, kdy žadatel objektivně finanční prostředky na úhradu poplatku nemá) vystaveni riziku postihu ve smyslu ustanovení § 16a odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
V přijímacích střediscích na letišti a v přijímacích střediscích, vůči nimž se uplatňuje fikce letištního přijímacího střediska (dnes PrS Velké Přílepy), by dle zákona o azylu nemělo být vůbec vypláceno kapesné (87a odst. 3 zákona o azylu). Zároveň v těchto zařízeních mohou být žadatelé drženi až 120 dnů. Při pobytu v pobytovém středisku pak kapesné dostávají pouze ti žadatelé, kterým je poskytována strava (v současnosti vyplácené ve výši 16 Kč na osobu a den). Novela č. 379/2007 Sb. pak přijetím ustanovení § 46a rozšířila zákonné možnosti pro držení žadatelů v přijímacím středisku. Zároveň však kapesné není vypláceno za dobu, kdy se žadatel nachází mimo pobytové středisko, např. za dobu hospitalizace v nemocnici. Žadatelům, kteří místo stravy dostávají finanční příspěvek ve výši životního minima, pak kapesné poskytováno není. Legálně smí žadatelé pracovat až po uplynutí jednoho roku od zahájení řízení o udělení mezinárodní ochrany. Při pobytu na soukromí pak mohou dostávat žadatelé finanční příspěvek ve výši 1,3 až 1,6násobku životního minima maximálně po dobu tří měsíců.
S ohledem na popsané limity legálního příjmu žadatelů nejsou určité kategorie schopny si poplatky za lékařskou péči hradit. Za nešťastné lze považovat, že se to týká zejména právě žadatelů dlouhodobě vyžadujících z nejrůznějších důvodů (chronická choroba, vážné onemocnění vyžadující hospitalizaci, vysoký věk apod.) zvýšenou lékařskou péči, popř. skupin objektivně ohrožených zvýšenou nemocností (kam lze obecně zařadit i děti navštěvující školní zařízení). Zdravotnická zařízení mají povinnost poplatky vybírat, resp. následně vymáhat, a to případně i soudní cestou (jinak se vystavují riziku uložení správní sankce), kdy se původní dlužná částka může mnohonásobně navýšit o další položky. Nelze považovat za etické, aby se do problémů s úhradou poplatků (a za stávající situace to nelze vyloučit) dostaly osoby, které z objektivních důvodů nemohou získat prostředky na jejich uhrazení z legálních zdrojů.
V této souvislosti je zapotřebí zmínit i závazky vyplývající pro Českou republiku z práva EU, zejména ze Směrnice Rady 2003/9/ES (dále jen „směrnice 2003/9/ES“), kterou se stanoví minimální normy pro přijímání žadatelů o azyl. Dle čl. 15 (Zdravotní péče) odst. 1 této směrnice: „Členské státy zajistí, aby byla žadatelům poskytnuta potřebná zdravotní péče, a to přinejmenším nutná a neodkladná péče.“. Dle čl. 13 (Obecná ustanovení o materiálních podmínkách přijetí a zdravotní péči) pak: 1. Členské státy zajistí, aby žadatelům byly dány k dispozici materiální podmínky přijetí, jakmile podají žádost o azyl. 2. Členské státy přijmou taková opatření, aby materiální podmínky přijetí umožňovaly odpovídající životní úroveň pro zajištění zdraví a živobytí žadatelů. … Členské státy dbají na to, aby tato odpovídající životní úroveň byla zajištěna i osobám se zvláštními potřebami, které se nacházejí ve zvláštních situacích ve smyslu článku 17, a zadrženým osobám.«.
3. Pouze na okraj je třeba poukázat i na skutečnost, že v rozporu s ustálenou doktrínou zákonodárce používá pro zavedené platby termín poplatek, který je po staletí vžitým názvem pro veřejnoprávní platbu orgánu veřejné moci v souvislosti s výkonem jeho veřejné moci. V daném případě však je pod termínem poplatek skryta platba mezi dvěma subjekty soukromého práva ve vztahu, kdy jedna strana (subjekt podnikající v oblasti zdravotnictví) poskytuje jistý druh služby (zdravotní péči) za úhradu, kterou za příjemce této služby hradí na základě uzavřené smlouvy zdravotní pojišťovna. Ve skutečnosti tedy jde o plošné jednostranné cenové opatření, kterým se – bez ohledu na princip volné tvorby cen a autonomie vůle smluvních stran a navíc pod sankcí – stanoví paušální cenová přirážka ke zdravotní péči, poskytované podle ústavního pořádku na základě veřejného pojištění bezplatně. S touto skutečností se většinové stanovisko pléna vypořádává pod body 116 a 117 odůvodnění nálezu způsobem, který se zcela vymyká elementárním ústavněprávním kritériím, a proto stojí za to z něj zde výslovně citovat: „Hypoteticky si lze představit variantu, že by regulační poplatek byl ve stejné výši koncipován jako část pojistného na zdravotní pojištění a platebním místem by byla zdravotní pojišťovna, která by posléze o toto pojistné navýšila platbu příslušnému lékařskému zařízení.“. Ano, hypoteticky si lze představit téměř cokoliv – Ústavní soud by ovšem musel – též hypoteticky – připustit, že za ty pojištěnce, za něž platí pojistné stát, by v daném případě hradil i zvýšené platby (byť zřejmě jen hypoteticky). Protože tak nečiní, musel by Ústavní soud i v takovém případě regulační poplatky zrušit a dát zákonodárci prostor pro ústavně konformní naplnění této hypotetické konstrukce. Nález se navíc snaží popřít logický závěr, že de facto jde o opatření cenové povahy. Přitom argumentuje analogií s vyhláškou ministerstva spravedlnosti, kterou se stanoví tarify mimosmluvních odměn advokáta za právní služby. Odměny právních služeb advokáta mají přitom zcela nepochybně charakter ceny.
4. Samostatnou kapitolou – kterou ovšem nelze vůbec logicky vysvětlit – je zavedení povinnosti platit regulační poplatek lékárně za každou lékovou položku předepsanou na receptu. Tento poplatek přirozeně není za úkon zdravotní péče, ale platbou v čistě soukromoprávním vztahu, který je totožný s prodejem v obchodě. Většina pléna se v daném případě vyhýbá ústavněprávní argumentaci a usuzuje, že „z provedeného dokazování je přitom zřejmé, že lékárenskému zařízení, přestože je platebním místem, zůstává z vybraného regulačního poplatku v zásadě minimální částka“ (bod 130). Když pominu, že z dokazování nic podobného nevyplynulo, nemohu se vyhnout otázce, jakou ústavněprávní relevanci by takové zjištění mělo? Samozřejmě, že žádnou! Zbývající argumentace nálezu ve vztahu k tomuto poplatku se pak omezuje na význam regulační funkce, která má vést pacienty k „odpovědnému přístupu k opatřování léků na recept“. Logicky se vnucuje závěr, že lékaři předepisující recepty jsou nesvéprávné osoby a k odpovědnému výkonu lékařské praxe je přivede jen pacient – patrně pod efektem poplatku, který však Ústavní soud neshledal „rdousícím“ – viz body 118 a 130 (opět bez doložené argumentace), aniž by přihlédl ke kumulaci zavedených poplatků a zejména k ústavně zaručenému základnímu právu každého na zachování jeho lidské důstojnosti podle čl. 10 odst. 1 Listiny.
5. Soudím, že povinností Ústavního soudu bylo zrušit i ustanovení § 17 odst. 5 vložené do zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Tímto ustanovením se Ministerstvo zdravotnictví zmocňuje k vydání seznamu zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami formou vyhlášky. Podle předchozí právní úpravy se však seznam zdravotních výkonů a jejich bodové ohodnocení sestavovalo v dohodovacím řízení mezi zdravotními pojišťovnami, profesními sdruženími poskytovatelů zdravotní péče, odbornými vědeckými společnostmi a zájmovými sdruženími pojištěnců. Teprve po skončení dohodovacího řízení mohlo Ministerstvo zdravotnictví vydat rozhodnutí, kterým buď takovou dohodu schválilo, nebo naopak konstatovalo, že dohoda odporuje právním předpisům nebo veřejnému zájmu, a následně vydat seznam zdravotnických výkonů formou vyhlášky. Rozhodnutí ministerstva podléhalo nezávislému soudnímu přezkumu, kterého se mohly domáhat dotčené subjekty. Nová právní úprava naplňuje znaky protiústavnosti, neboť odstraňuje možnost soudního přezkumu v tak významné oblasti, jakou je stanovení ceny bodu za lékařský výkon. Taková úprava je ovšem v rozporu s čl. 36 odst. 1 Listiny, podle něhož se každý může domáhat svého práva u nezávislého soudu. Argumentace většiny pléna v odůvodnění nálezu, podle níž jde o analogickou situaci s vyhláškou ministerstva spravedlnosti o určení odměn a náhrad advokátovi (viz bod 133) je nepřípadná – uvedená úprava totiž ponechává stanovení výše odměn advokáta smluvní volnosti účastníků a pouze subsidiárně nabízí odměny tarifní tam, kde k dohodě mezi advokátem a klientem nedojde.
7. Odlišné stanovisko soudkyně Elišky Wagnerové
1. Moje odlišné stanovisko směřuje jak k výroku, tak k odůvodnění nálezu. V plném rozsahu i dnes odkazuji na svá odlišná stanoviska podaná k předchozím dvěma nálezům vztahujícím se k tzv. reformě veřejných financí – tj. ve věcechsp. zn. Pl. ÚS 24/07aPl. ÚS 2/08. Připojuji se rovněž k těm částem odlišného stanoviska kolegy J. Nykodýma, v nichž jednak rekapituluje dosavadní judikaturu Ústavního soudu k otázce „bezplatnosti“ vážící se k těm „právům“ garantovaným ve hlavě čtvrté Listiny, která stojí pod výhradou zákona přijímaného ve smyslu čl. 41 odst. 1 Listiny, a dále k jeho argumentaci týkající se posouzení ústavnosti § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a připojuji se i k odlišnému stanovisku kolegy P. Holländera, které se týká posouzení § 17 odst. 6 uvedeného zákona, a dále v rozsahu níže uvedených částí, a to s laskavým svolením obou respektovaných kolegů. I.
Aktivismus popírající závaznou proceduru
2. Mám za to, že dosavadní judikatura Ústavního soudu k výkladu bezplatnosti ve svrchu uvedeném smyslu, jejíž přehled podává odlišné stanovisko kolegy J. Nykodýma, mohla být dnešním nálezem dále rozvíjena ve směru bližšího zkoumání povahy práv hospodářských, sociálních a kulturních, a pokud by k dalšímu rozvíjení nedošlo, měla být respektována v dosavadní podobě. Na tomto požadavku nemůže nic změnit tvrzení uvedené v bodu 121 nálezu o tom, že Ústavní soud „problematiku řeší takto vymezenou poprvé“, které nelze označit ani za apodiktické, neboť jednoduše neodpovídá reálným a ověřitelným faktům. K vyslovení požadavku respektu k dosavadní judikatuře mě vede skutečnost, že pro změnu judikatury nebyly vytvořeny ani procesní podmínky ve smyslu ustanovení § 13 zákona o Ústavním soudu (nález byl přijat toliko osmi hlasy, ačkoli pro změnu právního názoru dříve vysloveného v nálezu žádá zákon devět hlasů), ani nebyla shledána (či spíše ani hledána) žádná z podmínek ústavně materiálních, vyjádřených v nálezusp. zn. Pl. ÚS 11/02, které mají bránit samotnému Ústavnímu soudu ve výkonu ústavně zakázané libovůle. Ač většinové stanovisko na tento nález v bodu 121 odkazuje, neuvádí, kteráže situace, jež by dovolila opustit dosavadní judikaturu, nastala. Navíc procesní zákonnou podmínkou pro změnu judikatury se osmičlenná většina pléna vůbec nezabývala.
3. Zmíněný aktivismus pro mě zavání až účelovostí, která namísto požadavku na ústavnost postupu pléna Ústavního soudu staví na jakémsi „nejvyšším referenčním bodu“, jímž je reforma zdravotnictví promítnutá do zákona, který jen proto, že je součástí „reformy“, získává imunitu před řádným zkoumáním z hlediska ústavního pořádku (viz níže). Pozoruhodné přitom je, že se osmičlenná většina odříká aktivismu a vydává svůj postoj za vyjádření disciplinovaného sebeomezení (viz body 88, 92 a další). Pokusím se prokázat opak slovy někdejší hlavy izraelského Nejvyššího soudu Aharona Baraka: „(…) definuji aktivistického soudce jako soudce, který z množiny možností, jež má k dispozici, vybere tu, která mění existující právo více než ostatní dané možnosti, a soudce, který pěstuje sebeomezení, definuji jako soudce, který vybere ze všech možností tu, která více než ostatní konzervuje existující situaci. (…) Tak např. v situaci, kdy existuje precedent, aktivistickým soudcem je ten, který se od něj odchýlí, zatímco sebeomezující se soudce bude ten, který jej zachová.“. A o pár stran dál čteme „Postrádá význam tvrdit, že aktivistickým soudcem je z definice liberální soudce a že sebeomezujícím se soudcem je soudce konzervativní. Ať již je výrazům liberální a konzervativní přikládán jakýkoli význam, aktivistickým soudcem může být konzervativní soudce, pokud změna, kterou činí, produkuje nové konzervativní pozice. Podobně může být sebeomezující se soudce liberálem, pokud při zachovávání toho, co existuje, konzervuje liberální hodnoty, vtělené do existujícího pravidla.“. V závěru práce autor vyslovuje přesvědčení, dle něhož při „volbě mezi pravdou a pravdou“ je třeba jednoznačně dát přednost stabilitě judikatury. Odůvodnění tohoto závěru vidí mj. v tom, že soudce musí zvažovat své rozhodnutí jak z hlediska jeho přínosu, tak z hlediska rozsahu škod. Přitom se musí sám sebe tázat, zda výhoda přijatého řešení (byť i teoreticky spravedlivějšího) vyváží škody způsobené frustrací z nenaplněných očekávání ve vztahu k rozhodnutí (Barak, Aharon, Judicial Discretion, Yale University Press, 1987, s. 148, 150–151, 259).
4. Ze shora naznačených důvodů, ve spojení s citlivostí materie dnes projednávané, a také proto, že předchozí judikaturu lze, měřeno počtem dřívějších rozhodnutí, považovat již za bohatou a setrvalou, tvrdím, že dnešním rozhodnutím utrpěla důvěryhodnost Ústavního soudu jako instituce budované patnáct let, která má dbát na dodržování ústavnosti, jejímž imanentním znakem je i usilování o prosazování elementární obecné spravedlnosti, přičemž nelze dnes ještě odhadnout, o jak hlubokou škodu půjde. Pro všechny zmíněné vážné nedostatky nelze dle mého soudu názory v nálezu vyslovené považovat za precedentně působící a vytvářející překážku v podobě rei iudicatae
II.
Nejsou sociální práva institucionálními garancemi?