Nález Ústavního soudu ze dne 26. dubna 2022 sp. zn. Pl. ÚS 49/18 ve věci návrhu na zrušení některých ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, vyhlášky č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, a vyhlášky č. 201/2018 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2019
2. Počet senátorů podepsaných na plné moci vystavené ke dni 19. 12. 2018 byl 51, avšak později senátoři Ing. T. Czernin (15. 2. 2019), Mgr. Herbert Pavera (28. 2. 2019) a MUDr. Lumír Kantor, Ph.D., (7. 5. 2019) vzali svůj podpis na této plné moci zpět.
3. Navrhovatel má za to, že napadená ustanovení právních předpisů jsou rozporná s čl. 21, 26, 31 a 36Listiny základních práv a svobod (dále též jen „Listina“). Souhrnně řečeno tvrdí, že 1. v přístupu k solidárně hrazené zdravotní péči vznikají značné rozdíly v kvalitě a čekacích dobách v závislosti na místu bydliště, druhu onemocnění a sociálním postavení; 2. pravidla úhrad jsou neetická, kdy jsou zdravotníci „finančně trestáni za poskytování medicínsky žádoucí péče, a tím jsou vedeni k protiprávnímu odmítání nemocných pacientů a také k poskytování zbytečné péče pacientům zdravým“; 3. cenotvorné mechanismy nezohledňují náklady a přiměřený zisk, neboť jsou výsledkem korporativistických dohod zájmových skupin, a 4. úhradový systém je nepředvídatelný, jelikož úspěch podnikatele ve zdravotnictví není dán jeho úsilím, kvalitou či etickým přístupem k pacientům, nýbrž schopností vyjednat si v netransparentním prostředí ekonomické výhody s pojišťovnami. Důsledkem toho je permanentní krize zdravotnictví. Ta je zapříčiněna v důsledku spolupůsobení všech napadených prvků smluvní a úhradové regulace jako celku. Samotné zrušení úhradové vyhlášky by proto mohlo situaci ještě zhoršit. Navrhovatel zdůrazňuje, že po Ústavním soudu nežádá přebírat politickou roli zákonodárce, protože požaduje pouze odstranění těch prvků regulace, které zasahují do základních práv poskytovatelů zdravotní péče a pojištěnců nepřezkoumatelně, nepředvídatelně a v závislosti pouze na aktuální politické či úřednické garnituře. Nastíněné možnosti řešení nemají ambici situovat Ústavní soud do role pozitivního zákonodárce, nýbrž mají představovat pouze podklady pro test rozumnosti.
I.1 Vytváření smluvní sítěI.1
4. První okruh námitek se týká ustanovení § 46 a násl. ZVZP, která upravují výběr poskytovatelů tvořících smluvní síť zdravotní pojišťovny. Uchazečem o zařazení do této sítě je poskytovatel, který získal tzv. registraci, tzn. oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle § 15 a násl. zákona o zdravotních službách („ZoZS“), v jehož rámci musel doložit příslušné předpoklady. Registrace sice opravňuje k poskytování zdravotní péče; pro její poskytování bezplatné však musí být poskytovatel vybrán do sítě zařízení, která mají smlouvu se zdravotní pojišťovnou.
5. Tento výběr je dvoufázový: nejprve se koná výběrové řízení před komisí (jejím členem je zástupce kraje, zdravotní pojišťovny, profesní komory a odborník), které končí případným doporučením, a teprve poté rozhoduje o uzavření smlouvy pojišťovna, která však tímto doporučením není vázána. Není-li doporučení dáno, smlouva uzavřena být nesmí. Navíc, protože zdravotních pojišťoven je sedm [dominantní je Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále též jen „VZP“) s více než 60 % pojištěnců], musí poskytovatel aspirující na poskytování bezplatné péče všem pojištěncům uspět v obou procesech sedmkrát. Ke složení komise navrhovatel uvádí, že je překonané a zrcadlí nejistotu zákonodárce, jelikož u zástupce vyhlašovatele není zřejmé, podle čeho má hodnotit žádosti (krajský úřad péči nefinancuje), účast zástupce zdravotní pojišťovny je duplicitní (pojišťovna sama rozhoduje o uzavření smlouvy), profesní komora nehraje žádnou roli ve financování hrazené péče a osoba „odborníka“ je zcela bezkriteriální (Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně je soukromoprávním spolkem, uznávaným právně-historicky, a nikoliv platnou legislativou).
6. Dochází tak k zásahu do práva poskytovatele podnikat podle čl. 26Listiny a práva občanů na zdravotní péči podle čl. 31Listiny, jelikož časová a místní dostupnost hrazené péče je ovlivněna hustotou smluvní sítě. Pro uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou totiž neplatí žádná zákonem stanovená objektivní kritéria, která by byla nestranná a přezkoumatelná. Navrhovatel namítá rovněž porušení čl. 36Listiny, neboť je relevantní, „zda má pojištěnec jako uživatel možnost procesní účasti v rozhodování o tom, kdo jej bude bezplatně léčit“, což má dopady též na čl. 21 odst. 1Listiny, tzn. na právo občana podílet se na správě věcí veřejných. Mezi občanem a členy komise stejně jako zdravotní pojišťovnou neexistuje žádná demokratická zpětná vazba. Občan-pojištěnec tak nemá žádnou možnost spolurozhodovat o tom, který poskytovatel bude zařazen do smluvní sítě jeho zdravotní pojišťovny, a v důsledku toho může být i neobnovena či vypovězena smlouva s lékařem, ke kterému má důvěru, resp. může dojít ke zhoršení dostupnosti lékařské péče.
7. Navrhovatel se domnívá, že proces výběru smluvních poskytovatelů je svojí povahou blízký zadávání veřejných zakázek (zákon č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, ve znění pozdějších předpisů – dále jen „ZZVZ“) a na poskytovatele zdravotních služeb by mělo být nazíráno jako na soutěžitele, zatímco zdravotní pojišťovny jsou spíše veřejnými fondy. Z porovnání obou zákonných úprav se však podává, že poskytovatel nemá žádnou možnost napadnout nevyhlášení či účelové stanovení kritérií výběrového řízení, přičemž kritéria obsažená v § 51ZVZP jsou nepřiměřeně vágní a subjektivní. Problematická je přitom okolnost, že mezi nimi není uvedena cena. Ze zákona přitom není zřejmé, jak jsou tato kritéria vážena, zpravidla nejsou zveřejňována odůvodnění, a jak se sestavuje pořadí uchazečů a ani jaký vliv má toto pořadí na ne/uzavření smlouvy. Zákon nepamatuje ani na možnost uplatnění námitky podjatosti vůči členům komise. Neexistuje tak žádná překážka zabránění zvůli a korupci.
8. Navíc, s poskytovatelem úspěšným v první fázi výběrového řízení následně není povinna uzavřít smlouvu zdravotní pojišťovna, a to opět zcela bezkriteriálně, bez ohledu např. na nabízenou cenu či definovanou kvalitu. Oproti postupu podle ZZVZ poskytovatel nemá žádnou právní možnost vymoci si uzavření smlouvy. Zdravotní pojišťovna není povinna svoje rozhodnutí odůvodnit, a pokud tak učiní, nelze přezkoumat jeho pravdivost. Důsledkem napadené zákonné úpravy je proto absence cenové konkurence, což způsobuje koexistenci poskytovatelů s až několikanásobně rozdílnými úhradami za tytéž služby, a dále „prodej smluv“, kdy pro začínajícího lékaře je velmi obtížné sám si „zasmluvnit“ novou praxi, a je tak nucen si „kupovat“ smlouvy s pojišťovnami. Vzniká tak absurdní stav nevratného pokřivení tržního prostředí, srovnatelný snad jen s obchodem s nájemními dekrety v prostředí regulovaného nájemného. Důsledkem je pak absence konkurenčního prostředí, kdy pacienti musí chodit tam, kde byla s jejich pojišťovnou uzavřena smlouva, byť chování personálu shledávají neetickým a nevstřícným.
I.2 Centra specializované péčeI.2
9. Další problém spatřuje navrhovatel v centrech specializované péče, která vyžadují rozsáhlé a dlouhodobé investice. Jejich současná právní úprava je však neuspokojivým kompromisem mezi koncepcí státem řízené sítě a koncepcí soutěžní. Ustanovení § 112 a 113 zákona o zdravotních službách totiž sice upravují podmínky pro získání statusu centra specializované péče pro státní i soukromé uchazeče, nicméně na přidělení a udržení statusu centra není právní nárok, a jde tak o „libovůli státu“. Ani státem uznaná centra pak nemají nárok na smlouvu se zdravotními pojišťovnami a tyto mohou naopak uzavřít smlouvu na specializovanou péči s „ne-centrem“, tzn. poskytovatelem oprávněným poskytovat daný typ péče dle § 15 a násl. ZoZS, ovšem bez statusu centra podle § 112 zákona o zdravotních službách. Získání statusu centra je tak formálně právně bezvýznamné, avšak přináší jim v soutěži faktickou výhodu („ministerský glejt“). Rovněž specializovaná péče je proto sice podnikáním, avšak vstup na tento velmi výnosný trh s praktickou absencí cenové konkurence je umožněn pouze těm, kteří „si dokáží zajistit politický souhlas se zřízením centra specializované péče, s pořízením přístrojů (optimálně z dotace), se zasmluvněním centra u zdravotních pojišťoven a přiznáním úhrady“. Pro tyto kroky totiž neexistují žádná kritéria ani procesní rámec. Rovněž v tomto případě se proto navrhovatel domnívá, že dochází k porušování čl. 26 a 31Listiny. Zvolené řešení totiž vyvolává výrazné regionální nerovnosti v přístupu ke specializované péči, což navrhovatel blíže rozvádí. Navíc, je-li mezi požadovanými kritérii pro získání statusu centra též počet prováděných zákroků, jedná se o zjevnou překážku vstupu nových poskytovatelů na trh, což má negativní dopad na regiony, kde specializovaná péče chybí.
10. S právě uvedeným souvisí též činnost Komise pro posuzování rozmístění přístrojových zdravotnických prostředků („přístrojová komise“), jejíž existence a činnost nemají žádnou právní oporu a která byla zřízena příkazem ministra ze dne 10. 4. 2014. Přesto však její doporučení zvyšují šance na uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou a na přiznání dotací. Přístrojová komise je složena převážně ze soukromých osob a u některých z nich je dána pochybnost o jejich nepodjatosti. Ani v tomto případě neexistuje žádná procesní možnost bránit se proti nedoporučení této komise. Navrhovatel si je vědom okolnosti, že Ústavní soud v tomto řízení nemůže zrušit instituci, která není právně upravena, nicméně daná argumentace má význam ve vztahu právě k navrhovanému zrušení ustanovení o tvorbě smluvní sítě a výběrových řízeních (§ 46 a násl. ZVZP).
11. Navrhovatel (v rámci problematiky tvorby smluvní sítě) zpochybňuje rovněž oblast léčivých přípravků, jejichž úhrada je podmíněna používáním na specializovaném pracovišti. Předepisování a výdej léčivých přípravků upravuje zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů, (dále též jen „zákon o léčivech“). Výše a podmínky úhrady léčiv upravuje § 15 odst. 5 a část šestáZVZP, podstatná část regulace je však obsažena ve vyhlášce č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, přičemž však neexistuje žádné kritérium, podle kterého je u některých léčiv stanoveno preskripční omezení symbolem „S“, které představuje podmínění úhrady použitím na specializovaném pracovišti (tzv. centrové léky). Tyto centrové léky jsou ovšem obtížněji dostupné, jelikož je nemůže předepisovat běžná ordinace, a navíc pojišťovny stanoví smluvním pracovištím omezené rozpočty na tyto léky. V některých regionech tak pojištěnci fakticky nemohou získat potřebnou péči, což je v rozporu s čl. 31Listiny. Navrhovatel si je vědom okolnosti, že „léková část“ ZVZP byla přijata zákonem č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, kdy se Ústavní soud procesem schvalování tohoto zákona již zabýval v nálezu ze dne 20. 6. 2013 sp. zn. Pl. ÚS 36/11 (N 111/69 SbNU 765; 238/2013 Sb.) a konstatoval jeho ústavní souladnost, nicméně přesto je třeba připomenout řadu neobvyklých postupů.
I.3 Centrové léky a léková centraI.3
12. Další námitky se týkají nedostatečnosti kritérií úhrady léčivých přípravků (§ 39b odst. 2ZVZP), která jsou velmi vágní (např. závažnost onemocnění, nákladová efektivita, veřejný zájem, doporučené postupy odborných institucí a odborníků). Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále též jen „SÚKL“) má v tomto směru široký prostor uvážení pro stanovení podmínek úhrady. Vzniká tak situace, že lékař sice řádně předepíše lék, nicméně nejsou-li splněna preskripční či indikační omezení úhrady, musí pacienta poučit o ceně nehrazené péče. K oprávnění lék předepsat tak fakticky dochází rozhodnutím o výši a podmínkách úhrady dle ZVZP, a toto omezení je tedy čistě ekonomické, nikoliv odborné či bezpečnostní. Tím ovšem dochází ke zhoršení dostupnosti zdravotní péče pro pojištěnce a tomu odpovídajícímu snížení nákladů zdravotních pojišťoven. Tato omezení porušují ústavní princip výhrady zákona, protože nejsou popsána v zákoně, nýbrž ve vyhlášce č. 376/2011 Sb. V tomto případě přitom nejde o nějakou medicínskou technikálii, nýbrž o „ekonomickou regulaci vymezující práva pojištěnců, poskytovatelů, pojišťoven a výrobců a zasahující silně do hospodářské soutěže mezi poskytovateli i mezi výrobci“. Participace pojištěnců je při tomto rozhodování vyloučena, a nemohou tak např. ani navrhnout zařazení některého léku do úhrad.
13. Úhradové předpisy rozlišují tři režimy účtování léčivých přípravků a zdravotnických prostředků:
- receptový režim: lékař lék předepíše, lékárna jej nakoupí, poskytne pojištěnci a vykáže zdravotní pojišťovně;
- režim léčivých přípravků a zdravotnického materiálu zahrnutého přímo v hodnotě výkonu, který lékař nakoupil, při výkonu spotřeboval a dále jej nevykazuje (zpravidla levnější spotřební materiál);
- režim zvlášť účtovaného materiálu a léčivých přípravků („ZUM“, „ZULP“), které lékař odebere od lékárny na žádanku, spotřebuje při výkonu a pojišťovně přiúčtuje nad rámec platby za výkon.
14. Centrové léky (symbol „S“) sice vyhláška č. 376/2011 Sb. řadí mezi ZULP (§ 39 odst. 2), nicméně často se jedná jen o tablety, které nejsou spotřebovávány „při výkonu“ za nezbytné asistence lékaře. Proto se tato úprava obchází tím, že lékaři tyto léky vydávají sami a vykazují je v režimu ZULP, a dochází tak k „institucionalizovanému baťůžkaření“. Protože však tyto léky nakupuje lékař, je omezen ročním limitem pojišťovny, a ekonomicky proto „nadpočetné“ pacienty k léčbě neindikuje anebo jejich léčbu odkládá do dalšího roku, má-li již vyčerpaný rozpočet. To ovšem poškozuje vážně nemocné pacienty. Existenci těchto „stop stavů“ lze doložit kazuisticky i statisticky. Na tyto léky se navíc nevztahuje ochranný limit (§ 16bZVZP).
15. Shora popsaný systém má dopady rovněž na podnikání poskytovatelů lékařské péče, jelikož vyloučí-li je preskripční omezení z možnosti předepisovat svým pacientům potřebné léky jako hrazené, tito pacienti přejdou k poskytovatelům jiným (např. od „obyčejného“ ambulantního specialisty ke specialistovi s centrovým dodatkem). V případě specializovaných center ZVZP neobsahuje žádná kritéria ani proces pro stanovení toho, kterým poskytovatelům pojišťovna umožní uzavření tzv. centrového dodatku, což jim teprve umožní poskytovat nákladnou péči jako hrazenou.